20 มีนาคม 2557

หัวอกขุนทาส (Chief Resident)

     สวัสดีครับ อาจารย์ ผมเป็น resident General surgery ที่ รร แพทย์แห่งหนึ่ง ผมขอเรียนถามอาจารย์ ในฐานะที่อาจารย์เคยผ่านการ training มาก่อน ตอนที่อาจารย์เป็น chief resident อ. มีหลักในการ practice อย่างไรที่จะทำให้การปฏิบัติงานเป็นไปอย่าง smooth ลูกน้องอยู่ด้วยสบายใจ คนไข้ปลอดภัย ได้รับการดูแลอย่างถูกต้อง ตลอดจน staff ก็ไว้ใจ เพราะผมเห็นว่า chief รับผิดชอบสูงมาก เป็นไปได้หรือครับ ที่จะทำทุกอย่างได้ perfect หมด ผมเห็นพี่ๆ chief หลายคน depress กันเป็นแถวๆ บางคนทนไม่ไหว drop หรือ ออกไปเลยก็มี
                                   ด้วยความเคารพครับ

                                Resident ต๊อกต๋อย

....................................

ตอบครับ

ก่อนตอบคำถามของคุณหมอ ผมขอนิยามศัพท์ให้คนนอกวงการแพทย์เข้าใจก่อนนะ

Resident แปลว่า “แพทย์ประจำบ้าน” ไม่ได้หมายถึงแพทย์ที่นั่งหากินเป็นประจำอยู่ที่คลินิกในบ้านของตัวเองนะครับ แต่หมายถึงแพทย์ที่จบการเรียนแพทย์แล้วและได้รักษาคนไข้ในฐานะแพทย์ทั่วไปมาระยะหนึ่งแล้ว มาเข้าโปรแกรมฝึกอบรมเป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง ซึ่งกินเวลา 3-7 ปี สุดแล้วจะฝึกอบรมเรื่องง่ายหรือเรื่องยาก ในระหว่างนี้ต้องทำงานประจำอยู่ในแผนกหรือสาขานั้นเท่านั้น ในเมืองไทยเรียกสั้นๆว่า “เด้นท์” คำว่า resident นี้เป็นตำแหน่งในการฝึกอบรมสายอเมริกัน ถ้าเป็นสายอังกฤษเรียกว่า registrar สมัยที่อยู่ในเมืองนอกตำแหน่งนี้เราแปลตามหน้าที่ที่แท้จริงว่า “ขี้ข้า” บางคนแปลว่า “ทาส” ซึ่งก็สื่อถึงหน้าที่เดียวกัน

General Surgery แปลว่า “ศัลยกรรมทั่วไป” หมายถึงสาขาที่สอนเฉพาะการผ่าตัดทั่วไป เป็นโปรแกรมฝึกอบรมที่แพทย์ผ่าตัดเฉพาะสาขาย่อยเช่นศัลยกรรมหัวใจ ศัลยกรรมพลาสติก ต้องมาฝึกอบรมสาขานี้ก่อนด้วย

Chief resident เรียกสั้นๆว่า “ชีฟ” แปลว่า “หัวหน้าแพทย์ประจำบ้าน” หมายถึงแพทย์ประจำบ้านที่ทำการฝึกอบรมมาถึงปีสุดท้าย และได้รับผิดชอบให้ดูแลกิจการทั้งปวงของแผนกหรือของสาขานั้นแทนอาจารย์ รวมไปถึงการสอดส่องการดูแลรักษาคนไข้ในสายรับผิดชอบของตนทุกคนด้วย ในระบบอังกฤษตำแหน่งนี้เรียกว่า senior registrar คำแปลที่ใกล้เคียงกับหน้าที่จริงของตำแหน่งนี้มากที่สุดคือคำว่า “ขุนทาส” คือเป็นขี้ข้าที่ไร้เกียรติไร้สิทธิแต่ว่ามีหน้าที่ความรับผิดชอบสูงยิ่ง

Staff แปลว่า “อาจารย์” ไม่ได้หมายถึงอาจารย์ใหญ่ที่ผ่าได้เถือได้นะครับ แต่หมายถึงแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางที่ทำงานอยู่ในโรงเรียนแพทย์หรือในคณะแพทยศาสตร์ นอกจากการทำวิจัยซึ่งบางคนทำบางคนไม่ทำแล้ว อาจารย์ทุกคนมีจ๊อบหลักอยู่สองอย่าง คือ

(1) สอนนักเรียนแพทย์
(2) ด่าเรสิเด้นท์

แหะ..แหะ ขออธิบายตรงนี้เพิ่มหน่อยเพื่อความยุติธรรมกับคนเป็นอาจารย์แพทย์ ทั้งสองหน้าที่ก็เป็นการสอนนะแหละ เพียงแต่ว่านักศึกษาแพทย์ต้องสอนกันแบบบอกเล่าชี้แจง ส่วนแพทย์ประจำบ้านสอนกันแบบปล่อยให้ทำงานจริงแล้วให้เรียนรู้ผิดถูกเอาจากการทำงาน

เอาละ เมื่อได้นิยามศัพท์จนอ่านได้เข้าใจเจตนาตรงกันแล้ว คราวนี้มาตอบคำถามของคุณหมอ

1.. ถามว่า “ชีฟ” มีหน้าที่รับผิดชอบสูงมาก เป็นไปได้หรือครับ ที่จะทำทุกอย่างได้ perfect หมด ตอบว่า..

     "เป็นไปไม่ได้หรอกครับ" 

     ดังนั้นในการทำหน้าที่ชีฟในชีวิตจริง เราจึงต้องเอามือทำบ้าง เอาตีนทำบ้าง (ขอโทษ) เอาปากทำบ้าง อย่างหลังนี้เราเรียกว่าทำงานแบบ “โอร่อล เซอร์เจอรี่”

2. ถามว่าชีฟจะต้องทำอย่างไรจึงจะได้ทั้งคนไข้ปลอดภัย ลูกน้องสบายใจ เจ้านายแฮปปี้ ตอบว่าการทำหน้าที่ชีฟเป็นการทำสองอย่างพร้อมกัน คือการฝึกตัวเองเพื่อจะเป็นศัลยแพทย์ที่ดี และการเป็นผู้บริหารกิจการ คราวนี้เรามาว่ากันทีละประเด็น

     ประเด็นที่ 1. การจะเป็นศัลยแพทย์ที่ดี 
     มันมีองค์ประกอบที่สำคัญอยู่ห้าอย่าง คือ
1.      ความรู้ (knowledge)
2.      ดุลพินิจ (judgment)
3.      ทักษะ (skill)
4.      ความคิดสร้าง (creativity)
5.      การสื่อสาร (communication)

     ความรู้ (knowledge) มาถึงปีสุดท้ายแล้ว เวลาที่ผ่านมาในแผนกเดียวนี้ถึงสี่ปีน่าจะทำให้เรามีความรู้ติดหัวมาพอสมควร ผมจึงจะไม่พูดถึงเรื่องนี้มาก ขอย้ำแต่ว่านอกจากความรู้พื้นฐานของการเป็นแพทย์ อันได้แก่ความรู้กายวิภาคและสรีวิทยากับความรู้เรื่องโรคแล้ว ประเด็นสำคัญสำหรับศัลยแพทย์ก็คือการจดจำประวัติศาสตร์ ว่าในโลกใบนี้จากอดีตถึงปัจจุบันมีใครเคยทำผ่าตัดแบบไหนไว้ที่ไหนเมื่อไหร่บ้าง เพราะวิชาศัลยกรรมนี้เรียกอีกอย่างก็คือวิชาลองผิดลองถูก วิชาแพทย์ก้าวหน้ามาถึงขณะนี้ได้ส่วนหนึ่งเกิดจากความห่ามของศัลยแพทย์ คืออดีตมีคนลองผิดมาแยะ หากเราไม่แม่นยำประวัติศาสตร์ก็จะมีแต่ลองผิดซ้ำๆคนอื่นเขาร่ำไป โตขึ้นเราก็จะกลายเป็นศัลยแพทย์พันธุ์ซอยเท้าอยู่กับที่ คือไม่ได้สร้างสรรอะไรใหม่ๆที่มีคุณค่าให้กับวิชาชีพนี้

ดุลพินิจ (judgment) หมายถึงความสามารถคิดวินิจฉัย คือความรู้ที่วิทยาศาสตร์เรามี บางกรณีมันก็น้อยนิดจนไม่พอใช้การได้ทันที ต้องอาศัยปะติดปะต่อข้อมูลคิดคาดเดาความเป็นไปได้แบบต่างๆแล้วตัดสินใจเลือกวิธีที่น่าจะมีประโยชน์มากที่สุดโดยขณะเดียวกันก็น่าจะมีความเสี่ยงน้อยที่สุด การใช้ดุลพินิจของศัลยแพทย์มีข้อแตกต่างจากการใช้ดุลพินิจของคนในอาชีพอื่นหรือแม้แต่แพทย์ด้วยกันแต่ในสาขาอื่น กล่าวคือการใช้ดุลพินิจของศัลยแพทย์ต้องทำในเวลาอันจำกัด ต้องมีการตัดสินใจที่หนักแน่นมั่นคง เดินหน้าแล้วถอยไม่ได้ ไม่ชักเช้าชักออก การจะตัดสินใจในข้อจำกัดอันนี้ได้ต้องมีสามอย่างคือ (1) มีความรู้หรือจดจำข้อมูลประกอบที่กว้างขวางไว้ในหัว ไม่ใช่มีแต่อยู่ในกูเกิ้ล (2) ได้ฝึกการคิดสะระตะโยงใยปะติดปะต่อแล้วหัดคาดเดาชั่งน้ำหนักเปรียบเทียบในสถานะการณ์  (scenario) แบบต่างๆมาแล้วอย่างช่ำชอง เรียกว่ามีทักษะในการคิดวินิจฉัย (3) ได้ฝึกความกล้าตัดสินใจมาแล้วโชกโชน ความกล้าตัดสินใจที่สำคัญที่สุดคือกล้าเสียหน้า เช่นในบางสถานการณ์ที่เราไม่รู้ แม้ดูเผินๆจะเป็นเรื่องคอมมอนเซ็นส์ ท่ามกลางสายตาน้องๆที่กำลังลุ้นให้พี่ชีฟลุยแบบฮีโร่อยู่ อย่ากลัวที่จะสารภาพว่าเรายังรู้ไม่พอ ต้องกล้าที่จะมอบตัวหรือสวามิภักดิ์เพื่อขอความช่วยเหลือจากอาจารย์หรือคนอื่นที่รู้มากกว่าเราโดยไม่อาย คุณหมอจำไว้อย่างหนึ่งเลยในการเป็นศัลยแพทย์ ว่า..

บางเรื่องเรารู้..ว่าเรารู้อะไรบ้าง (we know what we know)
บางเรื่องเรารู้..ว่าเราไม่รู้อะไรบ้าง (we know what we don't know) แต่ที่สำคัญที่สุดคือ 
บางเรื่องเราไม่รู้..ว่าเราไม่รู้อะไรบ้าง (we don't know what we don't know) 

      ทักษะ (skill) ไม่ว่าทักษะในเรื่องใดๆก็มีวิธีสร้างคล้ายๆกัน มันมีองค์ประกอบสามอย่าง คือ (1) ขั้นตอนปฏิบัติจากต้นจนจบที่ละเอียดยิบและเหมือนเดิมครั้งแล้วครั้งเล่า (2) สมาธิที่จดจ่อไปทีละขั้นตอนไม่วอกแวก และ (3)  การฝึกทำซ้ำๆ จนจังหวะในการจะเคลื่อนไหวตอนไหนอย่างไรกล้ามเนื้อมันจำได้ไม่ต้องรอให้สมองสั่ง อย่างที่พวกนักกีฬาโอลิมปิกเขาเรียกว่าการฝึกจนเกิด “muscle memory” 
      ตัวอย่างเช่น คุณเคยไปดูนักร้องเขาฝึกร้องเพลงไหม นอกจากการตั้งสมาธิแล้ว การจำขั้นตอนปฏิบัติมันจะละเอียดไม่เพียงแค่จำเนื้อร้อง จังหวะ และทำนองเท่านั้น เขาหรือเธอยังต้องจำว่าตอนไหนของประโยคจะหายใจเข้าสั้นๆ ปลายของเนื้อท่อนไหนจะหายใจเข้ายาวลึก ตอนไหนของเพลงที่ต้องแขม่วท้องไล่ลมออกช่วยเพื่อจะได้ไม่ต้องหายใจเข้าอันจะทำให้เสียความต่อเนื่องของเพลง การซ้อมก็ไม่ใช่ซ้อมแค่สิบยี่สิบครั้งนะ แต่ซ้อมกันเป็นร้อยๆครั้ง การผ่าตัดก็เช่นกัน ยกตัวอย่างเช่นการเย็บอวัยวะอะไรสักอย่าง เราจะต้องจำขั้นตอนได้ถึงว่าเมื่อเย็บมาถึงที่จุด 8.00 นาฬิกานี้ เราจะเอียงเข็มกี่องศา เย็บไปแล้วกี่ stitch เราจึงจะเริ่มดึงเชือกให้ตึง และเมื่อเราผูก สมมุติว่าเราผูกทั้งหมด 6 ปม ปมแรกเราจะผูกแบบไหน แรงเท่าไร ปมที่สองผูกแรงเท่าไร เป็นต้น ทั้งหมดนี้จะทำได้เหมือนเดิมทุกครั้งก็ต้องอาศัยสมาธิที่นิ่ง และการฝึกฝนที่มาก และต้องสามารถตัดความคิดให้สมองว่างและนิ่งก่อนเริ่มการผ่าตัดแต่ละครัั้งซึ่งเป็นทักษะพื้นฐานของการผ่าตัดทุกชนิด หากสมาธิไม่นิ่งเสียแล้ว การจะมาละเมียดละไมไล่ขั้นตอนไปทีละขั้นๆนั้นก็ย่อมเป็นไปไม่ได้ แล้วจะผ่าตัดให้ดีได้อย่างไร ตัวผมเองนั้นเป็นคนฟุ้งสร้านสติแตกมาตั้งแต่หนุ่ม ก่อนผ่าตัดผมต้องนั่งสมาธิสักห้านาทีทุกครั้งจนกลายเป็นนิสัยตั้งแต่หนุ่มจนแก่ ในเรื่องการฝึกทักษะการใช้มือ สมัยผมเป็นแพทย์ประจำบ้านอยู่กับฝรั่ง ผมต้องเก็บเศษหลอดเลือดที่เหลือใช้แช่ไว้ในตู้เย็นที่บ้านเรียงไว้เป็นตับ และยืมเครื่องมือห้องผ่าตัดกลับบ้านเพื่อฝึกเย็บหลอดเลือดเกือบทุกวัน ครูที่ดีที่สุดคือ complication ที่เกิดจาการผ่าตัดของเรา ศัลยแพทย์ที่ดีจะต้องถือไว้ก่อนว่าcomplication ที่เกิดขึ้นเป็นเพราะความบกพร่องในทักษะของตัวเราเองเสมอ จนกว่าเราจะพิสูจน์ได้อย่างแจ้งชัดว่าไม่ใช่ วันไหนผ่าตัดมาแล้วมี complication ผมก็จะกลับมาฝึกทบทวนทักษะทีละขั้นที่บ้าน ผมฝึกจนก่อนนอนผมนึกไล่เลียงเหตุการณ์ที่ผิดพลาดและวิธีแก้ไขตั้งแต่ต้นจนจบได้หมด ทุกคืนที่ผมนอนหลับฝัน 80% ของความฝันจะฝันเห็นแต่ field ผ่าตัด การจะเอาดีด้านทักษะ คุณต้องฝึกตัวเองประมาณนั้น

     ความคิดสร้าง (creativity) ถ้าจะให้ผมนิยามว่า creativity คืออะไร มันก็คือความสามารถที่จะแถกเหงือกเอาตัวรอดไปได้ทุกครั้งเมื่อคุณเผชิญสถานะการณ์ที่นอกเหนือตำรา นั่นเป็นเหตุผลว่าทำไมหมอผ่าตัดต้องมี creativity เพื่อจะได้เอาตัวรอดได้ไง อีกประการหนึ่ง การผ่าตัดที่เราออกแบบและทำกันอยู่ทุกวันนี้มันยังเป็นวิธีรักษาโรคที่มีความบกพร่องอยู่มาก วันข้างหน้าคนรุ่นหลานรุ่นเหลนคงเอาไว้อ่านเป็นประวัติศาสตร์และเล่าสู่กันฟังเพื่อความขบขันเท่านั้น มันยังจะต้องถูกพัฒนาปรับปรุงเปลี่ยนแปลงไปอีกมาก และการพัฒนานั้นจะไม่เกิดขึ้นเลยถ้าศัลยแพทย์ไม่มี creativity

     การสื่อสาร (communication) สมัยผมเป็นนักเรียนแพทย์ วิธีเลือกสาขาที่พูดกันเล่นๆก็คือคนที่พูดกับคนอื่นไม่รู้เรื่องควรเลือกเป็นศัลยแพทย์ เพราะเอามาสก์ปิดปากก็ทำงานได้โดยไม่ต้องพูดกับใครแล้ว แต่ในชีวิตจริงความสามารถในการสื่อสารกับคนอื่นให้ “เก็ท” นั้นเป็นคุณสมบัติที่คนจะเป็นหมอผ่าตัดขาดไม่ได้เลย นับตั้งแต่การให้ข้อมูลความเสี่ยงและประโยชน์ของการผ่าตัดให้คนไข้เข้าใจมันตามความเป็นจริงก่อนที่จะตัดสินใจผ่าหรือไม่ผ่า นอกจากจะพูดแล้วต้องบันทึกด้วย ศัลยแพทย์ที่ดีต้องเป็นนักเขียนที่ดี นายเคยบอกผมว่าเพียงแค่หยิบชาร์ตมาอ่าน “preoperative summary” ที่ศัลยแพทย์เขียนไว้ ก็บอกได้เลยว่าศัลยแพทย์คนนั้นเป็นคนมีความรู้และวิสัยทัศน์ต่องานของเขากว้างหรือแคบแค่ไหน ยิ่งถ้าได้อ่าน operative note ที่เขาเขียน ก็จัดอันดับได้เลยว่าเขาเป็นศัลยแพทย์ระดับใด

ประเด็นที่ 2. การจะเป็นผู้บริหารที่ดี

ขึ้นชื่อว่าผู้บริหาร ความรับผิดชอบหลักก็คือทำให้ผู้มีส่วนได้เสีย (stake holder) ทุกฝ่าย ได้ประโยชน์และพึงพอใจ ผู้มีส่วนได้เสียหลักๆในงานของชีฟก็มีตั้งแต่  (1) คนไข้ (2) ลูกน้อง อันหมายถึงบรรดาหมอน้อยที่อยู่ในสายงานของเรา และ (3) เจ้านาย อันหมายถึงอาจารย์ของเราเอง

การบริหารในส่วนของคนไข้นั้นผมจะไม่พูดถึง เพราะคุณหมอเป็นหมอมาตั้งหลายปีย่อมจะเจนจบระดับหนึ่งแล้ว การบริหารลูกน้องก็เช่นกัน ผมมั่นใจว่าคุณหมอใช้คอมมอนเซ็นส์หรือหลักเอาใจเขามาใส่ใจเราดำเนินการไปได้ แต่ที่ผมอยากเน้นในเวลาที่ผมมีจำกัดนี้คือการบริหารเจ้านาย 

ปีเตอร์ ดรั๊กเกอร์ ปรมาจารย์วิชาบริหารได้เขียนหนังสือเป็นศาสตร์ไว้แขนงหนึ่งชื่อว่า “ความรับผิดชอบต่อความสัมพันธ์  (Relationship Responsibility)" ซึ่งในหนังสือนี้เขามุ่งเน้นวิธีสัมพันธ์กับเจ้านายโดยเฉพาะ สาระหลักของเขาก็คือเจ้านายทุกคน มีจุดอ่อน จุดแข็ง และสไตล์ของตัวเอง ลูกน้องก็มีจุดอ่อน จุดแข็ง และสไตล์ของตัวเอง ลูกน้องมีหน้าที่ (1) เข้าหาเจ้านาย (2) เปิดเผยให้เจ้านายทราบจุดอ่อนจุดแข็งของตัวเอง (3) รับทราบหรือทดลองจนทราบสไตล์การทำงานของเจ้านาย (4) ทำทุกอย่างเพื่อเสริมจุดเด่นของนาย ชดเชยจุดด้อยของนาย เพื่อให้เจ้านายดู “ดี” ซึ่งนั่นย่อมหมายความว่างานในความรับผิดชอบทั้งมวลของเจ้านาย รวมทั้งงานของตัวลูกน้องเอง จะออกมาดีด้วย

          ตีวงแคบเข้ามาหาการเป็นเจ้านายและลูกน้องในงานศัลยกรรม ศัลยแพทย์ใหญ่ทุกคนต้องการรับรู้ทุกอย่างเกี่ยวกับคนไข้ของตัวเอง (keep me adequately informed) และจะโกรธมากหากมีการหมกเม็ดใดๆขึ้นในเขตอำนาจของตัวเองโดยที่ตัวเองไม่ได้รับรู้หรือให้คำอนุญาต นี่เป็นจุดร่วมของเจ้านายทุกคน ในนี้ย่อมมีความแตกต่างในสไตล์ปลีกย่อยอยู่บ้าง บางรายต้องการเกาะติดรับรู้ตลอดทุกย่างก้าวจนถึงวันสุดท้ายที่ชีฟจบการฝึกอบรม บางรายต่อบางเรื่องเมื่อเห็นว่าชีฟแข็งแรงพอจะรับมือเองได้ก็จะเป็นผู้ออกปากเองว่า “เรื่องอย่างนี้ทีหลังไม่ต้องเรียกข้า” เราซึ่งเป็นขี้ข้า มีหน้าที่ทำความเข้าใจกับสไตล์ของนายและทำตัวให้กลมกลืน อย่าพยายามพิสูจน์ว่า “กูก็แน่” โดยที่นายไม่ได้รู้เห็นเป็นใจด้วย การทำเช่นนั้นเป็นการฆ่าตัวตายในเส้นทางการฝึกอบรมเป็นศัลยแพทย์ ในทางตรงกันข้าม การบริหารเจ้านายที่ดี จะทำให้การเป็นชีฟประสบความสำเร็จ ได้เรียนรู้จากเจ้านายมากอย่างคาดไม่ถึง และจะเป็นความทรงจำที่ดีจนถึงวันที่เรากลายเป็นเจ้านายเอง

 หลังจากเป็นขี้ข้าฝรั่งอยู่หลายปี วันกินเลี้ยงส่งผมกลับเมืองไทย เมียของนายพูดกับเมียของผมว่า

“วันไหนที่เห็นสามีรีแล็กซ์ไม่หงุดหงิดงุ่นง่าน วันนั้นฉันรู้เลยว่าแซนท์เป็นเรสิเด้นท์เวร”
   
เพราะผมรู้ว่านายซึ่งเป็นศัลยแพทย์หัวใจเด็กเป็นคนละเอียดยิบและตัดสินใจทุกเรื่องอย่างรอบคอบไม่ซี้ซั้ว การทำงานของผมจึงมุ่งค้นหาความจริงให้ครบถ้วนก่อนแล้วโทรศัพท์รายงานนาย ให้นายตัดสินใจ แม้ว่าเรื่องนั้นผมจะรู้อยู่แล้วว่าควรจะทำอะไร แต่ผมจะไม่ทำอะไรไปเองเว้นเสียแต่มันเป็นเรื่องฉุกเฉิน จนเมื่อไหร่ที่นายบอกว่า “แซนท์ ทำไมคุณไม่ลงมือไปเลยละ” เมื่อนั้นแหละที่ผมจะลงมือทำเอง แต่ก็ต้องเป็นหลังจากที่ผมได้รายงานนายแล้วว่าเรื่องเป็นอย่างนี้นะ ผมจะทำอย่างนี้นะ ดังนั้นเมื่อผมอยู่เวรนายไม่ต้องผวาว่านอกเวลาจะมีชีฟคนเก่งคนใดคนหนึ่งจะทำเซอร์ไพรส์ให้หงุดหงิดใจในวันรุ่งขึ้น

ผมไม่รู้ว่าผมตอบคำถามของคุณหมอครบถ้วนหรือเปล่า และผมก็ง่วงแล้ว ขอจบนะครับ


นพ. สันต์ ใจยอดศิลป์