18 มีนาคม 2557

ชีวิตหนูจะจบแค่นี้ไหม

คุณหมอช่วยหนูด้วยค่ะ
     คือหนูเป็นนักศึกษาฝึกงาน พอดีวันนั้นมีแผลที่นิ้วมือคือหนังมันลอกค่ะ แต่ไม่มีเลือดออก แต่ตรงที่หนังลอกเป็นแผลเห็นเป็นหนังสีชมพู พอไปล้างมือด้วยแอลกอฮอเจลมันรู้สึกแสบๆค่ะ จากนั้นไป off IV ให้คนไข้ที่ติดเชื้อ hiv ค่ะ แล้วน้ำเกลือจากสายมันหยดใส่นิ้วที่เป็นแผลพอดีเลยค่ะ  หนูกลัวว่าสายน้ำเกลือนั้นก่อนหน้าที่จะไป off อาจมีเลือดผู้ป่วยย้อนสายก็เป็นได้ หรือในน้ำเกลือจะมีเชื้ออยู่
หนูมีโอกาสติดเชื้อไหมค่ะ ตอนนี้จิตตกมากค่ะ อนาคตหนูจะจบลงแค่นี้ไหมค่ะ รบกวนคุณหมอช่วยตอบด้วยนะค่ะ
ขอบคุณค่ะ

ส่งจาก iPhone ของฉัน
..................................................

ตอบครับ

ก่อนจะตอบคำถามของคุณ ผมขอตั้งคำถามแบบว่าตีวัวกระทบคราดสักหน่อยนะ เพราะคนอ่านบล็อกนี้ที่เป็นแพทย์และพยาบาลก็มีอยู่ไม่น้อย คำถามของผมก็คือว่าตามระเบียบปฏิบัติเรื่องมาตรฐานในการป้องกันการติดเชื้อแบบครอบจักรวาล (universal precaution procedure) ในการทำงานปกติ หากจะทำอะไรที่มีโอกาสสัมผัสกับสารคัดหลั่งของคนไข้อย่างเช่นการ off เข็มนี้ ต้องป้องกันตนเองเต็มยศ ไม่ว่าจะเป็นคนไข้เอดส์หรือคนไข้ทั่วไปก็ตาม อย่างน้อยก็ต้องใส่ถุงมือ มาตรฐานไม่ได้บังคับว่าต้องเป็นถุงมือสะเตอไรล์ ถุงมือสะอาดธรรมดาก็ได้ แต่แล้วทำมั้ย..ทำไม คุณไม่ใส่ถุงมือ 

มันเป็นเพราะว่าอาจารย์พี่เลี้ยงหรือพี่ๆที่คุมการฝึกงานของคุณเขาไม่เข้าใจ หรือเพราะว่าพี่ๆเข้าใจแต่ไม่ได้บอกน้อง หรือเพราะว่าพี่ๆเขาบอกแล้ว แต่น้องไม่ทำ มันเป็นกรณีไหนกันแน่

ถ้าเป็นกรณีที่พี่ๆไม่เข้าใจว่าเรื่องนี้เป็นเรื่องใหญ่ พี่ๆของคุณต้องกลับไปเรียนเรื่องนี้ใหม่ทันที เพราะเรื่องความปลอดภัยในการทำงานเป็นเรื่องความเป็นความตาย เป็นเรื่องสำคัญเรื่องแรกของการทำอาชีพนี้ คุณผ่านไซท์งานก่อสร้างคุณเห็นป้ายเบ้อเร่อเขียนเตือนกรรมกรว่า “Safety First” ใช่ไหม นั่นคนงานนะ เขายังให้ความสำคัญกันขนาดนั้น แต่นี่เราเป็น professional หากเราละเลยเรื่องสำคัญอันดับหนึ่ง เราจะเป็น professional อยู่ได้อย่างไร

ถ้าเป็นกรณีที่พี่ๆเขาเข้าใจ แต่เขาไม่ได้บอกน้อง มันก็เป็นประเด็นจริยธรรมวิชาชีพแล้วล่ะ ข้อที่ว่านักวิชาชีพพึงเอื้ออาทรช่วยหลือเพื่อนร่วมวิชาชีพ วงการของเรานี้อยู่มาได้หลายชั่วอายุคนเพราะมีวัฒนธรรมพี่ช่วยน้องมายาวนาน วันไหนที่พี่เลิกเป็นธุระช่วยเหลือปกป้องน้อง วันนั้นก็ตัวใครตัวมันแล้วครับ อาชีพนี้จะเป็นอาชีพที่ความเสี่ยงสูงจนไม่คุ้มประโยชน์ที่ใครๆจะเข้ามาทำมาหากิน

ถ้าเป็นกรณีที่พี่บอกน้องแล้ว แต่น้องไม่ทำ คราวนี้เป็นประเด็นของเด็กดื้อ ซึ่งหากเป็นกรณีนี้ ผมขออนุญาต No comment นะครับ เพราะไม่งั้นเดี๋ยวจิตคุณจะยิ่งตกหนักเข้าไปใหญ่

เอาละ คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

     1.. ถามว่าแผลที่นิ้วมือ หนังชั้นนอกลอกหลุดไปเหลือแต่หนังชั้นในสีชมพู เวลาล้างมือหรือทาเจลแล้วแสบ แผลแบบนี้ติดเอดส์ได้ไหม ตอบว่า “ติดเอดส์ได้ครับ” เพราะตามการจำแนกแผลขององค์การอนามัยโลกเรื่องการติดเชื้อไวรัสทางแผล แผลแบบนี้เรียกว่า transdermal wound มีโอกาสติดเชื้อไวรัสหลายชนิดรวมทั้งเอดส์และพิษสุนัขบ้าได้แน่นอน

     2.. ถามว่าน้ำเกลือที่เพิ่งถอดจากคนไข้ เลือดของคนไข้จะย้อนเข้าไปอยู่ในน้ำเกลือได้ไหม ตอบว่า “ได้ครับ” งานวิจัยเกี่ยวกับการระบาดของผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบซี.ขนาดใหญ่ครั้งหนึ่งทำให้เราทราบว่าน้ำเกลือแถวใกล้ๆเข็มที่ให้น้ำเกลือคนไข้นั้น มีเชื้อไวรัสจากคนไข้ได้ และการใช้ก๊อกสามทาง (three way stopcock) ก็ไม่สามารถป้องกันการแพร่กระจายของไวรัสขึ้นมาถึงตรงนี้ได้ นั่นเป็นเหตุผลที่ CDC ออกข้อกำหนดห้ามใช้กระบอกฉีดยาอันเดียวฉีดยาให้คนโน้นทีคนนี้ทีแม้ว่าจะเป็นการฉีดแบบไปทางเดียวหรือฉีดผ่าน stop clock ก็ตาม

     3.. ถามว่าหนูมีโอกาสติดเชื้อเอดส์ไหม ตอบว่า “มีครับ” แต่ว่าโอกาสนั้นจะมากแค่ไหนไม่ทราบ ถ้าเป็นการเอาแผลไปสัมผัสเลือดของคนเป็นเอดส์เหน่งๆเลย โอกาสติดเอดส์มี 0.3% หรือสามในพัน แต่กรณีของคุณนี้แผลสัมผัสน้ำเกลือในสายใกล้หัวเข็มซึ่งอาจมีเลือดคนไข้หรือไวรัสของคนไข้ โอกาสย่อมน้อยกว่าการสัมผัสเลือดโดยตรงโขอยู่ แต่ว่าน้อยแค่ไหน.. ผมไม่ทราบ และผมว่าพระเจ้าก็ไม่ทราบ เพราะการคำนวณโอกาสต้องมีสถิติในอดีตมาคำนวณ แต่สถิติไม่มี แม้พระเจ้าก็จะไปทราบได้อย่างไรละครับ

ผมให้ข้อคิดว่าคุณเป็นนักวิทยาศาสตร์ อย่าไปตีอกชกหัวกับอะไรที่ “เป็นไปได้” แต่้ไม่รู้เปอร์เซ็นต์ของโอกาส เพราะในทางการแพทย์ อะไรก็เป็นไปได้ ในกรณีที่ไม่รู้เปอร์เซ็นต์ของโอกาสนี้ คุณควรให้ความสำคัญกับข้อมูลความจริงในรูปของ “ประวัติศาสตร์” หรือสถิติ ดีกว่า กล่าวคือจากอดีตตั้งแต่มีการค้นพบโรคเอดส์มาถึงปัจจุบัน ยังไม่เคยมีใครรายงานไว้เลยว่ามีคนติดเชื้อเอดส์เพราะถูกน้ำเกลือราดลงบนแผล ไม่เคยมีแม้แต่ครั้งเดียว คุณคงไม่ใช่คนแรกของโลกหรอกน่า

     4.. ถามว่าควรจะทำอย่างไรต่อไปดี ตอบว่าคุณต้องทำ 4 อย่าง คือ

     4.1 ต้องรายงานให้อาจารย์หรือพี่ที่คุมการฝึกงานทราบเรื่องนี้ทันที รายงานเป็นตัวหนังสือนะ (incident report)

     4.2 เจาะเลือดเพื่อตรวจหาภูมิคุ้มกันโรคเอดส์ทันที เพื่อเก็บไว้เป็นหลักฐานว่าคุณไม่ได้ติดเชื้อมาก่อนเกิดเหตุการณ์ครั้งนี้ หลักฐานนี้ทำเผื่อไว้หากคุณต้องขอเงินชดเชยตามกฎหมาย..เผื่อเฉยๆ

     4.3 ปรึกษาแพทย์โรคติดเชื้อทันที กรณีของคุณนี้เป็นกรณีที่ต้องทำการป้องกันเอดส์หลังสัมผัสเชื้อ (post exposure prophylaxis – PEP) นั่นหมายความว่าคุณต้องกินฆ่าเชื้อเอดส์อย่างน้อย 2 ตัว นานอย่างน้อย 4 สัปดาห์

     4.4 ครบสี่สัปดาห์แล้วเจาะเลือดตรวจหาภูมิคุ้มกัน HIV อีกครั้ง หากได้ผลลบก็เป็นอันเสร็จภารกิจ หมดเคราะห์ไปที

     5. ถามว่าอนาคตของหนูจะจบลงแค่นี้ไหม ตอบว่าอนาคตในอาชีพของคุณเพิ่งเริ่มต้นจริงจังก็ตอนนี้แหละครับ ผมเดาเอาว่าคุณเป็นพยาบาล ในอาชีพนี้ด้านบวกของมันคือความรู้สึกว่าชีวิตนี้มีค่าที่ได้ช่วยเหลือคนอื่น แต่ด้านลบของมันก็คือความปลอดภัยจากโรคทางกายและโรคทางใจที่มันมากับอาชีพนี้ 

     นี่เป็นบทเรียนที่สำคัญที่สุดของการจะมีอาชีพนี้ต่อไป คือบทเรียนที่ว่า.. Safety First

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1.      Greene ES. Hepatitis C outbreak: more than 50 infected by reused needles and syringes. ASA Newsl. 2002;66(12):22-23.

2.      CDC’s Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). 2011 Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. Accessed on March 18, 2014 at http://www.cdc.gov/hicpac/BSI/04-bsi-background-info-2011.html