27 มีนาคม 2557

อ่อนเพลียเปลี้ยล้ามา 20 ปี (hyperparathyroidism)

คุณพ่ออายุ 67 ปี น้ำหนักตัว 80 กก. มีอาการไม่สบายมานานร่วม 20 ปี อาการหลักคือหมดเรี่ยวแรง ปวดไปทั่วตัว ทำอะไรเพียงเล็กน้อยเช่นทานอาหารก็จะหมดแรงไปนานต้องนอนพังพาบเฉยๆนานร่วม 20 นาที เคยมีอาการปวดท้องถ่ายเหลววันละ 7 ครั้งอยู่นาน ได้รับการส่องตรวจกระเพาะอาหารแล้วไม่พบสิ่งผิดปกติ เคยปัสสาวะออกมาเป็นเม็ดนิ่วบ่อย ชอบมีอาการปัสสาวะบ่อยถึงวันละประมาณ 50 หน ยกเว้นเวลานอนหลับกลางคืนจะปัสสาวะคืนละ 1-2 หนเท่านั้น เคยมีอาการปวดหัวแม่เท้าซ้าย ไปรักษารพ.... เจาะเลือดได้กรดยูริกสูง 12  หมอบอกว่าเป็นเก้าท์ได้รับยาเก้าท์แล้วดีขึ้น จึงหยุดยาไปเองโดยไม่ได้กินยาต่อเนื่อง เมื่อสองอาทิตย์ก่อนมีอาการขาซ้ายบวม ร้อนวูบวาบจนต้องเข้ารพ. แต่วัดไข้ไม่มี เคยเป็นโพรงไซนัสอักเสบแต่รักษาที่รพ.... จนหายไปแล้ว ตอนนี้คุณพ่อไม่ได้ทานยาอะไรอยู่ประจำ คุณปู่เป็นโรคเก้าท์ คุณย่าไม่มีโรคประจำตัว
คุณพ่อป่วยมานาน รักษามาแล้วทั้งหมอไทย จีน ฝรั่ง จนท่านเบื่อหน่ายชีวิต หมดอาลัยแล้วว่าโรคของท่านคงหมดหวังที่จะหาย รบกวนคุณหมอช่วยแนะนำด้วยครับ ถ้าจะให้พาไปหาคุณหมอผมก็จะบากบั่นพาท่านไป

………………………….

ตอบครับ

     ก่อนตอบจดหมายของคุณ ขอผมรำพึงรำพันนอกเรื่องเละเทะตามประสาคนแก่ที่เลอะเลือนหน่อยนะ

     คือพรรคนี้ไม่รู้เป็นอะไร ผมรู้สึกพิกลกับเหตุการณ์รอบตัว คล้ายกับว่าประสบการณ์เสียงปืน เลือด และน้ำตา จากอดีตอันไกลโพ้น จะกลับมาย้ำรอยเกวียนเกิดขึ้นต่อหน้าต่อตาในเวลาไม่ช้าไม่นานนี้ แต่ผมได้สัญญากับตัวเองแล้วว่าจะไม่พูดถึงมันอีก ก็ต้องไม่พูดตามสัญญา แต่ในอารมณ์อันเคว้งคว้างนี้ ขอร้องเพลงนี้ให้ท่านฟังแทน..   

            “…..There’s a grief that can’t be spoken,
There’s a pain goes on and on.
Empty chairs at empty tables
Now my friends are dead and gone.

           Here they talked of revolution.
Here it was the lit of flame.
Here they sang about tomorrow
And tomorrow never came.

            Oh my friends, my friends forgive me,
That I live and you are gone.
There’s a grief that can’t be spoken.
There’s a pain goes on and on…”

เอาละ หายบ้าแล้ว มาตอบจดหมายของคุณดีกว่า

เห็นจดหมายของคุณแล้วนึกถึงความหลังสมัยเป็นนักเรียนแพทย์ สมัยโน้นการเรียนแพทย์คือการท่องจำ เราท่องจำโฉลกบทหนึ่งว่า

          painful bones, renal stones, abdominal groans, and psychic moans” แปลว่า

          “ปวดกระดูก มีนิ่วในไต ปวดท้อง และสติเพี้ยน”

          นั่นเป็นโฉลกที่นักเรียนแพทย์สมัยนั้นจำเอาไว้ตอบข้อสอบเรื่องอาการของโรคต่อมพาราไทรอยด์ผลิตฮอร์โมนมากเกินไป หรือโรคไฮเปอร์พาราไทรอยด์ (hyperparathyroidism) แต่ว่าตั้งแต่จบแพทย์มาจากหนุ่มจนแก่ผมหงอก ผมก็ยังไม่เคยเห็นคนไข้แม้แต่คนเดียวที่จะมีอาการครบถ้วนตามโฉลกนี้ เพิ่งจะมาเห็นจากจดหมายของคุณเนี่ยแหละ เรียกว่าคุณพ่อของคุณเป็นคนไข้คนแรกในชีวิตที่ผมวินิจฉัยว่าเป็นโรคไฮเปอร์พาราไทรอยด์เลยนะ

          คำวินิจฉัยนี้เป็นการวินิจฉัยทางไปรษณีย์ ย่อมมีโอกาสผิดเพี้ยนได้มาก สิ่งที่คุณพึงทำคือพาคุณพ่อไปหาหมอสาขาโรคต่อมไร้ท่อ (endocrinologist) หรือหมออะไรก็ได้ที่ยอมให้คุณตรวจยืนยันทางแล็บ ซึ่งต้องตรวจสิ่งสำคัญห้าอย่างคือ

1. ต้องตรวจระดับแคลเซียม (Ca) ในเลือด เพราะหากเป็นโรคนี้จริง ระดับแคลเซียมในเลือดจะต้องสูงผิดปกติ คือสูงเกิน 10.2 mg/dl ขึ้นไป

2. ต้องตรวจหาระดับฮอร์โมนของต่อมพาราไทรอยด์ (PTH) หากเป็นโรคนี้จริง ระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์ในเลือดต้องสูงผิดปกติ

3. ต้องตรวจระดับวิตามินดี.ในเลือด ทั้งนี้เพราะว่าโรคไฮเปอร์พาราไทรอยด์นี้มีหลายแบบ แบบแรกเรียกว่าแบบปฐมภูมิ (primary hyperparathyroidism) คือผิดปกติที่ตัวต่อมนั่นแหละ อีกแบบหนึ่งเรียกว่าแบบทุติยภูมิ (secondary hyperparathyroidism) คือต่อมไม่ได้ผิดปกติ แต่มีเหตุอื่นมากระตุ้นให้ต่อมผลิตฮอร์โมนมากผิดปกติ หนึ่งในเหตุเหล่านั้นก็เช่นคนเป็นโรคขาดวิตามินดี. ดังนั้นการเจาะดูระดับวิตามินดี.หากระดับวิตามินดีปกติ เราก็วินิจฉัยว่าเป็นโรคแบบปฐมภูมิ ถ้าวิตามินดีต่ำผิดปกติ ก็วินิจฉัยว่าเป็นโรคแบบทุติยภูมิ หมายความว่ารักษาการขาดวิตามินดีซะ โรคก็หาย

4. ต้องตรวจการทำงานของไตหรือ eGFR ด้วย เพราะ secondary hyperparathyroid ส่วนหนึ่งเกิดจากโรคไตเรื้อรังระยะท้ายๆ เพราะไตมีหน้าที่เปลี่ยนวิตามินดี.จากรูปแบบที่เงื่องหงอยให้เป็นรูปแบบที่แอคทีฟ เมื่อไตเสียการทำงาน วิตามินดีรูปแบบที่แอคทีฟก็ไม่พอใช้ พอไม่มีวิตามินดี ก็ยังผลให้แคลเซียมในเลือดต่ำ และฟอสเฟตสูง ต่อมพาราไทรอยด์ซึ่งมีหน้าที่รักษาระดับแคลเซียมก็จึงจำใจต้องผลิตฮอร์โมนมากขึ้น ซึ่งปัญหานี้จะหมดไปเมื่อผ่าตัดเปลี่ยนไต

พูดถึงคนไข้โรคไตเรื้อรังที่ผ่าตัดเปลี่ยนไต มีบ้างเหมือนกันที่ผ่าตัดไปแล้ว ระดับวิตามินดีที่แอคทีฟกลับมาเป็นปกติแล้ว แต่ต่อมพาราไทรอยด์แทนที่จะลดการผลิตฮอร์โมนลงกลับตะบันผลิตฮอร์โมนมากๆต่อไปอีกไม่รู้จบ เรียกว่าผลิตซะเพลิน จัดว่าเป็นอีกโรคอีกแบบหนึ่งเรียกว่าแบบตติยภูมิ (tertiary hyperparathyroidism) ตรงนี้ไม่สำคัญอะไรหรอก แต่ผมเล่าให้ฟังเรื่อยเจื้อยเพื่อให้ท่านเห็นว่าพวกหมอมีวิธีตั้งชื่อโรคเพื่อให้วิชามันสอบยากขึ้นอย่างไรแค่นั้นเอง

5.. ควรตรวจเอ็กซเรย์ความแน่นของกระดูก (DEXA) ด้วย เพราะการเกิดกระดูกพรุนมากหรือน้อยในโรคนี้ เป็นปัจจัยอันหนึ่งที่เราใช้เป็นเกณฑ์ตัดสินใจว่าควรจะรักษาด้วยการผ่าตัดหรือไม่

กล่าวโดยสรุป อาการที่เล่ามาน่าจะเป็นโรคไฮเปอร์พาราไทรอยด์มากที่สุด ให้คุณไปตรวจแล็บและเอ็กซเรย์เพิ่มเติมในห้าประเด็นข้างต้น ไม่ต้องตะเกียกตะกายเอาคนไข้มาให้ผมดูหรอก เพราะโรคนี้การดูโหงวเฮ้งไม่ช่วยในการวินิจฉัย ต้องวินิจฉัยจากประวัติควบคู่กับผลแล็บเท่านั้น

การรักษาโรคนี้ ถ้าเป็นชนิด primary hyperparathyroidism จริง ก็ต้องผ่าตัดลูกเดียวเท่านั้น วิธีอื่นไม่มี แต่ว่าคุณพ่อของคุณอายุหกสิบกว่าแล้ว จะผ่าหรือไม่ผ่าอันนี้คงต้องตัดสินใจเอง สถาบันสุขภาพแห่งชาติอเมริกัน (NIH) ได้ตั้งเกณฑ์หลายข้อว่าเมื่อใดควรเมื่อใดไม่ควรจะผ่าตัด ซึ่งมีเกณฑ์อายุด้วย คือถ้าอายุเกิน 50 ปีแล้ว NIH แนะนำว่าไม่ควรผ่าตัด (อีกสองเกณฑ์คือเกณฑ์ระดับแคลเซี่ยมในเลือดซึ่งต้องสูงกว่า 10.2 mg/dl และเกณฑ์ระดับกระดูกพรุน ซึ่งต้องมีคะแนนทีสกอร์ต่ำกว่า -2.5) แต่อย่างคุณพ่อของคุณนี้หากหมอผ่าตัดเห็นเข้ามีหวังถูกจับผ่าตัดค่อนข้างแน่ เพราะสถิติบอกว่าในบรรดาคนไข้ที่ถูกผ่าตัดทั้งหลาย มีเพียง 20% เท่านั้นที่มีเกณฑ์ควรผ่าครบถ้วนตามคำแนะนำของ NIH

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.      Coker LH, Rorie K, Cantley L, et al. Primary hyperparathyroidism, cognition, and health-related quality of life. Ann Surg. Nov 2005;242(5):642-50. [Full Text].
2. John P. Bilezikian, Aliya A. Khan, John T. Potts, Jr.  The Third International Workshop on the Management of Asymptomatic Primary Hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab. Feb 2009; 94(2): 335–339. doi:  10.1210/jc.2008-1763