13 กุมภาพันธ์ 2557

พยาบาล กับความกลัววัณโรค (TB)

เรียนปรึกษาอาจารย์ค่ะ
ที่ส่งมานี้ เป็นผลเอ็กซเรย์และ CT ของหนูเอง รู้สึกวิตกกังวลมากๆค่ะ
หนูอายุ 39 ปี BW 56 kg. Ht 162 cm.เป็นพยาบาลประจำTB clinic ร.พ. ..... ตรวจสุขภาพประจำปีครั้งสุดท้าย มีค.56 CXR: normal เมื่อ 20 มค. 57 เริ่มไอมีเสมหะ น้ำมูก คัดจมูก Dx. AR. ทานยาแล้วดีขึ้นค่ะ 31 มค. 57 เริ่มไอ ไข้ 38' มีเสมหะ อ่อนเพลีย มาตรวจเมื่อ 3 กพ.ได้ Rulid x 5 วันแล้ว ยังไอบ่อยเจ็บหน้าอก เหนื่อย CxR เป็นอย่างที่ส่งมาให้อาจารย์ดู

หนูกังวลมากว่าจะติดเชื้อวัณโรค ควรจะต้องทำอย่างไรดี
......................................

ตอบครับ

     จดหมายของคุณไม่ได้มีสาระอะไรมาก แต่ผมลัดคิวตอบให้ เพราะคุณเป็นพยาบาล คือผมกับพยาบาลนี้เป็นอะไรที่ชอบกันมาก เอาช้างมาฉุดแยกจากกันก็ไม่สำเร็จ อาจเป็นเพราะในการทำอาชีพอันยาวนานของผมหลายสิบปีที่ผ่านมา พยาบาลเป็น “เพื่อนร่วมรบ” ที่เคียงบ่าเคียงไหล่ลำบากลำบนด้วยกันมาตลอด ผมเห็นอกเห็นใจพยาบาลมาตั้งแต่ตอนตัวเองเป็นแพทย์ฝึกหัด กลางดึกตีสองตีสาม ผมถูกตามขึ้นไปดูคนไข้บนวอร์ด ขึ้นไปถึงวอร์ดอันกว้างใหญ่ คนไข้ยี่สิบกว่าเตียงนอนเรียงกันเป็นตับ มีพยาบาลละอ่อนอายุไม่เกิน 22 - 23 ปี “อินชาร์จ” อยู่คนเดียว เธอยืนอยู่กลางทางเดินระหว่างเตียงที่มืดมิดและอ้างว้าง ใจก็ครุ่นคิดกังวลว่าคนไข้ของเธอคนไหนจะเป็นอะไรไปในค่ำคืนนี้บ้าง สำหรับผู้หญิงตัวเล็กๆคนหนึ่ง ช่างเป็นความรับผิดชอบที่ยิ่งใหญ่ล้นฟ้าเสียนี่กระไร ผมจึงเข้าใจและเห็นใจพยาบาลมากเป็นพิเศษมาตั้งแต่นั้น

เอาเถอะ เลิกเพ้อเจ้อมาตอบคำถามของคุณดีกว่า

     1.. ภาพเอ็กซเรย์และ CT ที่ส่งมานั้น ลักษณะเป็นปอดอักเสบ (pneumonitis) โดยไม่ทราบว่าอักเสบจากอะไร สิ่งที่พึงทำในขั้นต้นก็คือต้องให้ยาฆ่าเชื้อบักเตรีในปอดแบบครอบจักรวาลไปก่อน ยาอะไรก็ได้แล้วแต่หมอของคุณเขาอยากจะให้ แล้วก็รอดูไปสักหนึ่งเดือน ถ้าดีขึ้นหรือหายไปก็จบแค่นั้น ซึ่งกรณีของคุณนี้มันน่าจะจบที่ตรงนี้ซะเก้าสิบเก้าเปอร์เซ็นต์

     2. ถ้ามันไม่ดีขึ้น ก็มีความเป็นไปได้เหลืออีกสองอย่าง คือเป็นวัณโรค กับเป็นมะเร็งปอด (อะจ๊าก..ก)  เราก็ต้องสืบค้นไปทางวัณโรคก่อน คือ

     2.1 เอาเสมหะมาย้อมหาเชื้อวัณโรค ซึ่งผมเชื่อว่าจะได้ผลลบ หมายความว่าหาไม่เจอ ก็ต้องสะเต็พขึ้นไปทำขั้นต่อไป

     2.2 เนื่องจากคนไทยนี้ การตรวจภูมิคุ้มกันวัณโรค (tuberculin test) จะได้ผลบวกทุกคน เพราะเขาจับฉีดวัคซีนบีซีจี.มาตั้งแต่เกิดหมดทุกคนแล้ว แล้วยิ่งตรวจบ่อยก็ยิ่งได้ภูมิคุ้มกันแรง ดังนั้นการตรวจ tuberculin test จึงไม่มีประโยชน์ในการวินิจฉัยโรค จำเป็นต้องตรวจคัดกรองวัณโรคด้วยวิธี  QuantiFERON -TB Gold In-Tube test (QFT-GIT) ซึ่งเป็นการตรวจหาโมเลกุลภูมิคุ้มกันชื่อ interferon gamma (IFN-gamma) อันเป็นโมเลกุลที่ปล่อยออกมาจากเม็ดเลือดขาวขณะถูกกระตุ้นโดยเชื้อวัณโรค วิธีตรวจชนิดนี้เขาทำในห้องแล็บจึงทำซ้ำๆได้บ่อยครั้ง ไม่เหมือนตรวจทุเบอร์คุลินที่ทำในร่างกายคนและทำได้เพียงครั้งเดียว การตรวจ Gold In Tube test นี้ทำได้แต่แล็บขนาดใหญ่ จึงไม่ต้องแปลกใจถ้าคุณไปขอหมอตรวจแล้วหมอบอกว่า "ตรวจอะไรกันว่ะ ไม่รู้เรื่อง" แต่เนื่องจากคุณเป็นพยาบาล ผมแนะนำคุณว่าถ้าหมอเขาจะใช้วิธีทดลองรักษา (therapeutic diagnosis) ด้วยการให้ลองกินยาวัณโรคดูหกเดือนโดยไม่ได้ตรวจพิสูจน์ก่อนคุณอย่ายอม ต้องไปร้องเรียนกับผอ.ว่าจะต้องส่งคุณไปตรวจ Gold In Tube test ให้มีหลักฐานชัวร์ๆก่อนว่าคุณติดเชื้อวัณโรค จึงจะยอมกินยา แต่อย่าบอกผอ.ของคุณว่าผมเป็นคนยุนะ หิ..หิ 

      การตรวจ Gold In Tube test นี้มีความไวและความจำเพาะดีกว่าการตรวจด้วยวิธีทูเบอร์คูลินเทสท์ อีกทั้งการเคยฉีดหรือไม่เคยฉีดวัคซีนบีซีจี.มาก่อนก็ไม่มีผลต่อการตรวจชนิดนี้ เพราะโมเลกุลที่ Gold In Tube ตรวจหานี้ร่างกายสร้างขึ้นเพื่อสนองตอบต่อเชื้อวัณโรคของคน ส่วนวัคซีนบีซีจี.นั้นเป็นเชื้อวัณโรคของวัว (ตัว B ใน BCG ย่อมาจาก Bovine แปลว่า “งัว” อย่าลืม) โมเลกุลภูมิต้านทานมันจึงแตกต่างกัน ผลการตรวจ Gold In Tube test นี้จึงชัดแจ้งกว่า คือถ้าได้ผลลบก็แสดงว่าไม่มีเชื้อวัณโรคอยู่ในตัวแน่นอน ไม่ต้องกินยา แต่ถ้าได้ผลบวกก็ต้องถูกวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรคแหงๆ ก็ต้องกินยารักษาวัณโรคให้ครบ แล้วจบกันแค่นี้

แต่ถ้าผล Gold-In Tube ได้ผลลบ ก็หมายความว่าไม่ได้เป็นวัณโรคแน่นอน 100% เออ.. มันไม่เป็นวัณโรค แล้วมันจะเป็นอะไรละ เนี่ยสิ... เป็นเรื่อง หมายความว่าต้องมาลุ้นว่ามันเป็นมะเร็งปอดหรือเปล่า การจะพิสูจน์เรื่องนี้ก็ต้องสะเต็พไปทำอีกขั้นหนึ่ง

     3. ขั้นต่อไปคือการเอาเข็มจิ้มปอดตัดชิ้นเนื้อออกมาตรวจดู (needle biopsy) ซึ่งทำขณะดูภาพใน CT ก็จะตัดชิ้นเนื้อได้แม่นยำ ถ้าผลตรวจชิ้นเนื้อออกมาว่าเป็นอะไร ก็เป็นอันนั้นแน่นอน แต่ ณ ตอนนี้อย่าไปคิดไกลถึงขนาดนั้นเลย จิตเสื่อมเปล่าๆ เพราะโอกาสที่คุณจะไปถึงการต้องตัดชิ้นเนื้อนั้นมีน้อยมาก

     ไหนๆก็คุยกันเรื่องวัณโรคแล้ว ผมขอเล่าให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นๆได้มีความรู้ในเชิงการป้องกันวัณโรคไว้บ้างดังนี้นะครับ

     ประเด็นที่ 1. ความเสี่ยงเมื่อเราอยู่ใกล้คนเป็นวัณโรค ไม่ว่าจะเป็นพยาบาลในคลินิกวัณโรค หรือมีเพื่อนในที่ทำงานที่นั่งห้องแอร์เดียวกันเป็นวัณโรคแล้วไอโคล้กๆ เรามีความเสี่ยงแต่ไหน คือความชุกของเชื้อในอากาศในเมืองไทยนี้ยังไม่มีหลักฐานวิจัยรองรับว่ามันมากแค่ไหน ผมอ้างได้แต่คำพูดของ นพ.ชูชัย ศรชำนิ แห่ง สปสช.ซึ่งได้ให้ข่าวหนังสือพิมพ์ว่าคนเดินห้างสรรพสินค้าทุก 500 คนจะมีคนเป็นวัณโรคระยะติดต่อหนึ่งคน ซึ่งถ้าเป็นอย่างนั้นจริง เมืองไทยเรานี้ก็มีเชื้อวัณโรคล่องลอยอยู่ทั่วไปในชุมชนทุกหนทุกแห่ง อย่าว่าแต่ที่คลินิกวัณโรคหรือห้องแอร์ที่มีเพื่อนร่วมงานเป็นวัณโรคเลย

     ประเด็นที่ 2. กลไกการแพร่เชื้อวัณโรค ตั้งต้นด้วยต้องมีคนเป็นวัณโรคปอดหรือกล่องเสียงแบบจ๋าๆ ไม่ใช่วัณโรคแฝง หมายความว่ามีโพรงอยู่ที่ปอด ไอแล้วมีเชื้อออกมาในเสมหะ ย้อมเชื้อขึ้น แถมไม่ได้รับการรักษาใดๆอีกต่างหาก คนเป็นวัณโรคที่อื่นเช่นต่อมน้ำเหลือง หรือกระดูก ไม่เกี่ยว คนที่เป็นวัณโรคและได้กินยาแล้วก็ไม่เกี่ยว เมื่อคนเป็นวัณโรคจ๋าๆในข้อ 1 ไอ หรือจาม หรือฝอย(พูด)น้ำลายกระเซ็น หรือร้องเพลงคาราโอเกะ แบบว่าเสียงไม่ถึงก็โก่งคออยู่นั่นแล้ว เชื้อโรค TB ในปอดหรือกล่องเสียงจะเกาะออกมากับอนุภาค (particle) ของเสมหะหรือไอน้ำ ซึ่งมีขนาดเล็กมากระดับ 1-5 um อันเป็นขนาดเล็กเสียจนเบาหวิวและลอยละล่องไปไกลแสนไกลในอากาศได้นานแสนนาน ผ่านประตูห้อง วิ่งไปตามเฉลียง จากห้องนี้ ไปยังห้องโน้นขึ้นอยู่กับว่ากระแสลมหรือความแตกต่างของความดันบรรยากาศจะพาไป ณ ขั้นตอนนี้ งานวิจัยบอกว่าโอกาสที่จะแพร่เชื่อจะมากขึ้นถ้า (1) ในบรรยากาศมีความหนาแน่นของอนุภาคที่มีเชื้อโรคขี่มาด้วยอยู่มาก (2) คนป่วยไอหรือจามออกมาแรงได้ที่โดยไม่มีการปิดปาก (3) คนที่ป่วยนั้นไม่ได้รับยารักษา หรือได้แต่ยังไม่นานพอ (4) มีการแหย่ให้ฟุ้ง (aerosolization) เช่นเอาสายยางไปไชคอเพื่อดูดเสมหะ ส่องกล้องผ่านจมูกเข้าไปตรวจหลอดลม (5) เหตุเกิดในห้องแคบๆอับๆทึบๆ (7) ระบบระบายอากาศซึ่งเป็นกลไกเจือจางอนุภาค ไม่ดี

แล้วก็ผู้มีรับเชื้อ ผู้ซึ่งไม่รู้อิโหน่อิเหน่ เดินมาสูดเอาอนุภาคนี้เข้าไป ฟืด..ด...ด เนื่องจากอนุภาคนี้เล็กมากจึงผ่านฉลุยจากจมูก คอ หลอดลม ลงไปถึงถุงลมเล็กๆในปอด (alveoli) ไปจอดอยู่ที่ผิวของถุงลมได้แบบสะดวกโยธิน เมื่อมีสิ่งแปลกปลอมเข้ามา เซลเขมือบ (macrophage) ที่ลาดตระเวนอยู่แถวนั้นจะมาเก็บกวาดโดยงับเอาเชื้อวัณโรคเข้าไปไว้ในตัว จากตรงนี้ สถานะการณ์อาจจะแปรผันไปเป็นแบบใดแบบหนึ่งในสามแบบคือ

แบบที่ 1. เซล macrophage ทำลายเชื้อวัณโรคให้ตายได้สำเร็จ หมดเกลี้ยง เสร็จภารกิจ จบกันไป หายจากโรคเด็ดขาด ไม่มีโอกาสได้แพร่เชื้อให้ใคร

แบบที่ 2. เซล macrophage อมเชื้อไว้ แต่เชื้อนั้นยังไม่ตาย แต่ออกไปอาละวาดที่ไหนไม่ได้ แบบนี้เรียกว่าเป็นวัณโรแฝง latent TB infection ซึ่งกินเวลานานได้หลายปี หรือหลายสิบปี ไม่มีอาการอะไร แพร่เชื้อให้ใครไม่ได้ เพราะเชื้ออยู่ในห้องขัง อยู่ในเซลร่างกาย ไม่ได้อยู่ที่เสมหะ ถ้าตรวจ PPD (tuberculin skin test) จะได้ผลบวกเพราะร่างกายรู้จักเชื้อแล้ว

แบบที่ 3. เชื้อวัณโรคเหิมเกริม แบ่งตัวในเซลจนเซล macrophage แตก ส่งเม็ดเลือดขาวมาอีกก็ตายอีกจนกองพะเนิน เปื่อยสลายกลายเป็นฝีเป็นหนองอยู่ในปอด ก็คือระยะปอดอักเสบเนี่ยแหละ ร่างกายก็ทำความสะอาดเอาหนองออกไป เหลือเป็นโพรง (cavitation) อยู่ในปอด แต่พื้นที่นี้เลือดเข้าไม่ได้ซะแล้ว เพราะเป็นโพรง จึงส่งเม็ดเลือดขาวเข้าไปทำลายเชื้อไม่ได้ ร่างกายหันไปขับไล่เชื้อด้วยวิธีไอและจาม ซึ่งก็ได้ผล เชื้อส่วนหนึ่งถูกขับออกมาพร้อมกับอนุภาคเสมหะ ลอยไปในอากาศ เพื่อไปติดคนอื่นต่อไป เพราะฉะนั้นแบบที่สามนี้เป็นแบบเดียวที่ปล่อยเชื้อให้คนอื่นได้ 

     ประเด็นที่ 3. การป้องกันการติดเชื้อวัณโรค

ความกลัวไม่มีประโยชน์ แต่จะมีประโยชน์ถ้าคุณจัดการปัจจัยเสี่ยงต่อวัณโรคของตัวเอง ได้แก่

     3.1 คุณดูแลภูมิคุ้มกันของคุณเองดีหรือยัง ไม่ได้หมายความว่าคุณเป็นโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง แต่หมายถึงการเป็นพยาบาลเนี่ย คุณต้องได้พักผ่อนเพียงพอ ได้กินอาหารที่ดีมีผักผลไม้แยะ การออกกำลังกายถึงระดับมาตรฐานสม่ำเสมอ คุณได้ทำหรือยัง อย่าลืมหว่าวัณโรคเป็นเชื้อที่หากินบนภูมิคุ้มกันที่บกพร่อง พวกเราส่วนใหญ่ต่างมีเชื้อวัณโรคอยู่ในตัว ซุ่มอยู่รอว่าเมื่อไรเราอ่อนแอ ท่านก็จะออกอาละวาด และอย่าลืมว่าอาชีพของพวกเรานี้ ต้องเป็นคนที่มีร่างกายแข็งแรงที่สุด ในท่ามกลางคนที่มีร่างกายอ่อนแอที่สุด


     3.2 ในการทำงาน คุณปฏิบัติตามหลักการใช้เครื่องป้องกันส่วนบุคคล (personal protective equipment – PPE) อย่างเข้มงวดหรือยัง เช่นเวลาหมอเขาส่องหลอดลมคนไข้ไอโขกๆ คุณสวมหน้ากากมิดชิดดีหรือเปล่า เวลาคุณเอาคนไข้วัณโรคเข้าห้องแยก ประตูห้องแยกคุณคอยปิดมันไว้เสมอหรือเปล่า ถ้ามันแง้มอยู่ เชื้อก็จะลอยออกมาทักทายคุณที่เคาน์เตอร์ได้ เป็นต้น


     3.3 การควบคุมเชิงวิศวกรรมในห้องผ่าตัด เช่นระบบ air flow ระบบความแตกต่างของความดันระหว่างห้อง (positive-negative pressure) ระบบกรองอากาศ (filter) ได้มีการดูแลให้มันเวอร์คจริงหรือเปล่า โทษใครไม่ได้นะ เพราะบ้านคุณเองแท้ๆถ้าคุณไม่ดูแล้วใครจะดู อย่าหวังว่าผู้อำนวยการเขาจะดู ผมพูดอย่างนี้เพราะผมเคยเป็นผู้อำนวยการมาแล้ว หึ..หึ

     ประเด็นที่ 4. การขยันตรวจคัดกรองวัณโรคจำเป็นไหม

     ในคนที่ไม่มีอาการอะไรเลย ไม่มีวิธีตรวจคัดกรองวัณโรคที่ได้ผลคุ้มค่าการตรวจ อย่าไปเคารพนับถือการเอ็กซเรย์ปอดว่าจะช่วยคัดกรองวัณโรคได้เป็นตุเป็นตะนะครับ เพราะปัจจุบันนี้ทั่วโลกยอมรับกันว่าการเอ็กซเรย์ปอดไม่มีประโยชน์ในการคัดกรองวัณโรค สาเหตุที่เอ็กซเรย์ไม่ช่วยคัดกรองวัณโรคเพราะมันมีความไว (sensitivity) ต่ำเพียง 47% หมายความว่าถ้าเอาคนเป็นวัณโรคปอดมาเอ็กซเรย์ 100 คน หมอเอ็กซเรย์จะอ่านฟิลม์ว่าเป็นวัณโรคเพียง 47 คนเท่านั้น ที่เหลือถึงเป็นโรคจริงอยู่เห็นๆแต่หมอก็ไม่ได้อ่าน เรียกว่าแบบนี้โยนหัวก้อยเอาก็ได้ อีกอย่างหนึ่งการเอ็กซเรย์มีความจำเพาะ (specificity) เพียง 71% หมายความว่าถ้าเอาคนที่ไม่เป็นโรคเลยมาเอ็กซเรย์ 100 คน หมอเอ็กซเรย์จะอ่านฟิลม์ว่าปกติเพียง 71 คน อีก 29 คนถูกทึกทักว่าผิดปกติ ทั้งๆที่ไม่ได้ป่วยสักนิด แต่อนาคตก็มีหวังต้องโดนส่องกล้อง เอาเข็มดูดปอด หรือรักษาด้วยยาวัณโรคไปทั้งๆที่ไม่ได้เป็นโรค เรียกว่าเจ็บตัวฟรี ด้วยเหตุที่การเอ็กซเรย์ปอดมีความไวและความจำเพาะต่ำอย่างนี้ ทำให้ไม่มีคุณค่าอะไรในการใช้ตรวจคัดกรองวัณโรค
   

       การตรวจด้วย PPD (tuberculin test หรือ TT) ก็ไม่ได้ผลอย่างที่ผมบอกไปแล้ว เพราะทุกคนมีภูมิคุ้มกันตรวจได้ผลบวกหมด เพราะทุกคนเคยฉีดวัคซีนบีซีจี.มาแล้ว

การตรวจคัดกรองหาวัณโรคแฝงด้วยวิธี Gold In Tube test ในคนไม่มีอาการก็ไม่มีประโยชน์ เพราะแม้ตรวจได้ผลบวกรู้ว่าเป็นวัณโรคแฝง (คือมีเชื้อแต่ไม่มีอาการ) แต่ในคนไทยยังไม่มีข้อมูลเลยว่าการให้คนไทยที่ไม่มีอาการแต่เป็นวัณโรคแฝงกินยาจนครบ จะมีประโยชน์หรือไม่ เพราะปัจจุบันนี้คนไทยอาจเป็นวัณโรคแฝงอยู่ครึ่งประเทศอยู่แล้วก็ได้โดยที่ไม่เห็นมีใครเป็นอะไร หลักการนี้ใช้ได้เฉพาะกับคนซึ่งอยู่ในประเทศที่เป็นดงของเชื้อวัณโรคอย่างไทยแลนด์นี้เท่านั้นนะ ฝรั่งเขาใช้หลักคนละแบบ ของเขาหากพบว่าเป็นวัณโรคแฝงเขาจับกินยาหมดทุกคน เพราะประเทศเขาวัณโรคไม่ใช่โรคที่จะพบกันง่ายๆ

กล่าวโดยสรุป การตรวจคัดกรองวัณโรคในคนไทยที่ไม่มีอาการอะไรเลย ไม่จำเป็น

     ประเด็นที่ 5. ใครจะได้ประโยชน์จากการตรวจคัดกรองหรือค้นหาโรคอย่างจริงจัง
     
     อย่างน้อยหมอไทยเห็นพ้องกันว่าคนต่อไปนี้ต้องตรวจค้นหาวัณโรคอย่างจริงจัง และหากพบว่าเป็น แม้จะเป็นแค่วัณโรงแฝง ก็ต้องให้ยารักษา ได้แก่
         
4.1 คนที่มีอาการชวนสงสัยว่าเป็นวัณโรค ได้แก่อาการต่อไปนี้

(1)    ไอนานเกิน 3 สัปดาห์
(2) เสมหะมีเลือดปน
(3)เหงื่อออกกลางคืน
(4) น้ำหนักลด
(5) เบื่ออาหาร
(6) มีไข้ต่ำเป็นๆหายๆ เป็นต้น

4.2 คนที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง

4.3 คนที่หมอกำลังจะให้ยากดภูมิคุ้มกัน หรือยาเคมีบำบัด หรือหมอกำลังให้ยาพวกนี้อยู่

สำหรับคนเหล่านี้ ต้องตรวจค้นหาวัณโรคอย่างละเอียด รวมทั้งการตรวจ Gold tube test ถ้าจำเป็น และหากพบว่ามีเชื้อวัณโรคอยู่ในตัว ก็ต้องกินยาให้ครบ แม้ว่าจะเป็นแค่วัณโรคแฝงก็ตาม

     ประเด็นที่ 6. ถามว่าถ้าเคยได้รับเชื้อวัณโรคมา ต่อมาร่างกายกำจัดเชื้อวัณโรคได้หมด หากตรวจTB Gold In Tube test จะยังได้ผลบวกอยู่หรือไม่ ตอบว่า ณ ขณะนี้ยังไม่มีข้อมูลวิจัยในคนจริงๆว่าคนที่ตรวจ Gold In Tube ได้ผลบวกนี้เป็นคนที่เคยได้รับเชื้อแต่ร่างกายกำจัดเชื้อไปหมดแล้วอยู่กี่เปอร์เซ็นต์ เป็นคนที่มีเชื้อตัวเป็นๆอยู่ในตัวจริงๆกี่เปอร์เซ็นต์ ดังนั้น ณ ขณะนี้จึงยังไม่มีข้อมูลที่เชื่อถือได้มาตอบคำถามนี้ได้ครับ


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
                         
1.. Mazurek GH, LoBue PA, Daley CL, et al. Comparison of a Whole-Blood Interferon Gamma Assay with Tuberculin Skin Testing for Detecting Latent Mycobacterium tuberculosis Infection. JAMA 2001;286:1740-1747
2. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities, 1994. MMWR 1994; 43: 40-41.
3. Mangura BT, Reichman LB. Periodic chest radiography: unnecessary, expensive, but still pervasive. The Lancet 1999; 353:9149, 319-320.