23 มกราคม 2557

หลอดเลือดเชื่อมกันผิดปกติในปอด (PAVM)

เรียน  คุณหมอสันต์   
ดิฉันรบกวนขอคำแนะนำจากคุณหมอสักเรื่องนะคะ  ดิฉันอายุ 50 ปี รับราชการอยู่ต่างจังหวัด  จากการตรวจสุขภาพประจำปีเมื่อปีที่แล้ว พบว่ามีความผิดปกติของเส้นเลือดที่ปอด ทำ ct scan 2 ครั้ง   มีกลุ่มเส้นเลือดปรากฎที่ปอดแยกทางออกมาจากทางปกติยาวประมาณ 2ซม.เศษ ไม่มีอาการอะไรเลยค่ะ ไม่ไอ แน่นอก เหนื่อยหอบ ไม่มีอาการทำนองนี้เลย  ควรจะทำอย่างไรต่อไป
          1. ถ้าจะผ่าตัดเอาเส้นเลือดนี้ออกไปขณะที่เราไม่มีอาการอะไรเลยนั้นเป็นวิธีที่สมควรเลือกมากแค่ไหน    ใช้เวลาผ่าประมาณกี่ชั่วโมง  จะต้องพักอยู่โรงพยาบาลนานแค่ไหนคะ  น่ากลัวมากๆ เลย ดูในการผ่าหัวใจหรือปอดในยูทูปแล้วยิ่งกลัวหนักขึ้นไปอีก
          2.ถ้าจะนำฟิล์มที่ x ray มาพบแพทย์ที่โรงพยาบาลใหญ่ๆในกทม. เช่น ศิริราช  รามาธิบดี เพื่อปรึกษาหาแนวทางการรักษา สามารถทำได้หรือไม่คะ
             3.การรักษาโดยวิธีสวนท่อตรงขาหนีบเพื่อไปอุดเส้นเลือดที่แยกออกมานี้   เป็นทางเลือกสมัยใหม่เพื่อเลี่ยงการผ่าตัดหรือคะ   การรักษาวิธีนี้อาจจะเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันได้ หมายถึงอาจจะเกิดขณะที่ทำการรักษาอยู่ช่วงนี้เท่านั้น หรือว่าหลังจากรักษาวิธีนี้ไปแล้วจะต้องเสี่ยงกับภาวะลิ่มเลือดอุดตันไปตลอดชีวิตคะ    วิธีนี้เสี่ยงน้อยกว่ากว่าผ่าตัดมากมั้ยคะแล้วรักษาได้ถาวรเลยหรือเปล่า
            4.ถ้าไม่ทำอะไรเลย แต่ตรวจสุขภาพไปทุกปีๆ ติดตามดูว่าเส้นเลือดนี้จะขยายออกไปอีกมั้ย  หรือถ้ามีอาการเมื่อไหร่ค่อยกลับมารักษาเป็นวิธีที่เหมาะมั้ยคะ   การทำ ct scan ทุกปีๆ จะทำให้มีผลเสียจากการรับอันตรายจากรังสีเกินไปหรือเปล่าคะ
           ดิฉันรู้สึกสับสน ลังเล  ยอมรับว่าเป็นคนขี้กลัวมากๆ  แค่อุดฟัน ถอนฟันยังน้ำตาร่วง กลัวจนจะหยุดหายใจ คิดเป็นปีๆถึงจะตัดใจไปทำได้  ในชีวิตก็ยังไม่เคยเป็นโรคอะไรที่ต้องนอนโรงพยาบาลเลย  พอมีเรื่องผ่าตัดมาเกี่ยวข้องทำให้เครียดมาก   อยู่กับแม่อายุ 77 ปีแล้ว  แม่อยากให้ผ่าหรือจะสอดท่อก็ได้ ไม่อยากให้รอมีอาการที่ไม่ทราบว่าจะมีในอีกกี่ปีกัน จะทำอะไรก็ทำตอนที่แม่ยังอยู่  ยังเฝ้าไข้ หรือดูแลได้บ้าง  ถ้าอีก 5-10 ปี มีอาการจนต้องผ่าตัด ดิฉันจะลำบากเพราะไม่มีใครอยู่ด้วย  แม่บอกว่าแม่คงอยู่ไม่นานขนาดนั้น  ก็เรามีกันสองคนแม่ลูกเท่านี้    รบกวนคุณหมอให้คำแนะนำด้วยนะคะ  คุณหมอจะตอบทาง mail ใช่มั้ยคะ  จะรอคำแนะนำ ขอขอบพระคุณมา ณ ที่นี้เป็นอย่างสูงค่ะ
(ชื่อ)
........................................................

ตอบครับ

โรคที่คุณเป็นอยู่ เรียกว่าภาวะมีหลอดเลือดแดงต่อกับหลอดเลือดดำอย่างผิดปกติในปอด หรือ PAMV ซึ่งย่อมา pulmonary arterio-venous malformation  กล่าวคือปกติหลอดเลือดแดง (artery) จะค่อยๆลดขนาดจนถึงขนาดเล็กมาก (arteriole) แล้วไปปล่อยเลือดเข้าหลอดเลือดฝอย (capillary) เพื่อแลกเปลี่ยนออกซิเจนกับถุงลมของปอด แล้วจึงไปต่อเข้ากับหลอดเลือดดำขนาดเล็ก (venule) แล้วจึงไปต่อเข้าหลอดเลือดดำขนาดใหญ่ (vein) เพื่อพาเลือดไหลกลับไปหัวใจ แต่กรณีของคุณนี้ หลอดเลือดแดง (artery) สวมจุ๊บเข้ากับหลอดเลือดดำ (vein) ดื้อๆ ทำให้เลือดลัดปอดโดยไม่ได้เปลี่ยนออกซิเจน และเลือดไหลแรง ไหลเร็ว และไหลมั่ว (turbulent flow) ด้านหนึ่งทำให้ร่างกายขาดออกซิเจน อีกด้านหนึ่งทำให้เกิดลิ่มเลือดหรือติดเชื้อที่ตรงจุดต่อผิดปกตินี้ได้ง่าย ถ้าเป็นน้อยอย่างคุณนี้ก็ไม่มีอาการอะไร แต่คนที่เป็นมากก็จะมีอาการเช่น  หอบเหนื่อยเพราะออกซิเจนไม่พอใช้  ไอเป็นเลือด  เกิดอัมพาต  เกิดฝีในสมอง เป็นต้น

เอาละ คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

     1.. ถามว่าจะผ่าตัดเอาเส้นเลือดนี้ออกไปขณะที่เราไม่มีอาการอะไรเลยนั้นดีไหม ผมแยกตอบเป็นสองประเด็นนะครับ

     ประเด็นแรก ถ้าจะรักษา จะเลือกวิธีผ่าตัดดีไหม ตอบว่าไม่ดีครับ สมัยนี้โรคนี้แทบไม่ได้รักษาด้วยการผ่าตัดกันแล้วนะครับ การรักษาหลักสมัยนี้คือการแทงเข็มทะลุผิวหนัง (ที่ขาหนีบหรือแขน) แล้วร่อนสายสวนเข้าไปปล่อยขดลวดหรือลูกกลมอะไรสักอย่างเข้าไปอุดหลอดเลือด (embolization) เป็นวิธีที่สมควรเลือกมากที่สุด เพราะเป็นวิธีที่ถือได้ว่าไม่มีอัตราตาย โอกาสอุดได้สำเร็จสูง (98%) บรรเทาอาการหอบได้ดี (80%) แต่จะผลในระยะยาวในการป้องกันอัมพาตได้แค่ไหน ยังไม่มีใครทราบ ในรายงานการติดตามผู้ป่วยกลุ่มหนึ่งติดตามนายอยู่ 5 ปี พบว่าอัตราการเกิดอัมพาตยังมีอยู่ระดับ 2% คือพูดง่ายๆว่าโอกาสเดี้ยงลดลง แต่ก็ยังมีอยู่ในระดับสูงกว่าคนทั่วไป ในแง่ของภาวะแทรกซ้อนก็มีบ้าง เช่น บางรายมีเจ็บเยื่อหุ้มปอด (pleurisy) บางรายมีความดันในปอดสูงขึ้น (PH) บางรายที่อุดไปแล้วกลับโล่งขึ้นอีกต้องมาอุดกันใหม่

ส่วนการผ่าตัดสงวนไว้ใช้กรณีที่รักษาด้วยวิธี embolization ไม่ได้หรือไม่สำเร็จเท่านั้น การผ่าตัดใช้เวลาราว 2 -4 ชั่วโมง นอนรพ.ประมาณ 5 – 7 วัน แต่ว่านั่นไม่ใช่ข้อมูลที่สำคัญ ข้อมูลสำคัญอยู่ที่โอกาสที่จะตายเพราะการผ่าตัดมีอยู่ 0.5 – 1% อนึ่งทั้งการทำ embolization ก็ดี การผ่าตัดก็ดี ล้วนไม่มีวิธีไหนป้องกันการเกิดอัมพาตระยะยาวได้ชะงัดทั้งคู่
    โดยสรุป ชั่งประโยชน์และความเสี่ยงแล้ว การรักษาด้วยวิธี embolization เป็นทางเลือกที่ดีกว่าการผ่าตัด และควรเลือกทำวิธีนี้ก่อนเสมอ

   ประเด็นที่สอง ขณะไม่มีอาการอะไรเลยอย่างนี้ ควรจะรักษาไหม ตอบว่า แหะ..แหะ ไม่มีใครรู้หรอกครับว่าควรรักษาหรือไม่ควรรักษา เพราะไม่มีหลักฐานข้อมูลใดๆมาบอกได้ ไม่มีใครรู้ว่าเป็นโรคอย่างคุณนี้ (PAMV) ถ้าไม่ผ่าตัดรักษา จะมีอัตราตายในอนาคตต่างจากคนธรรมดามากน้อยเพียงใด อนาคตของคนเป็นโรคนี้หากไม่รักษา พวกหมอผ่าตัดที่เมโยคลินิก (เมโยที่อเมริกานะ ไม่ใช่ที่ลาดพร้าว) เป็นพวกที่เก็บข้อมูลไว้มากที่สุด ซึ่งการวิเคราะห์รวมผลวิจัยติดตามซึ่งมีระยะติดตามตั้งแต่ 1 – 13 ปี พบว่าคนเป็นโรคนี้โอกาสเกิดอัมพาตมี 13% ในจำนวนนี้เกิดฝีในสมอง 11 % ถ้ารวมโอกาสตายและทุพลภาพเข้าด้วยกันก็มีโอกาส 22 % เรียกว่ามีโอกาสตายและเดี้ยงสูงกว่าคนธรรมดามากพอสมควร ในอีกด้านหนึ่ง การรักษาก็ไม่ได้ป้องกันการเกิดอัมพาตได้ทั้งหมด กล่าวคือการติดตามผู้ที่รักษาแล้วไปนาน 5 ปีก็ยังมีเป็นอัมพาตประมาณ 2% คือพูดง่ายๆว่ารักษาอาจลดโอกาสเดี้ยงลง แต่ก็ยังมีโอกาสเดี้ยงสูงกว่าคนทั่วไป ข้อมูลทั้งหมดนี้ต่างคนต่างเก็บ ไม่ใช่งานวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบ จึงไม่ใช่หลักฐานที่หนักแน่นถึงขั้นเอามาเปรียบเทียบกันแบบลุ่นๆแล้วตัดสินใจได้

     เมื่อไม่มีข้อมูลหลักฐานให้อ้างอิง การตัดสินใจทุกวันนี้จึงทำกันไปตามขี้ปากของหมอที่คิดว่าตัวเองรู้ดี (expert’s opinion) ซึ่งพวกเขาแนะนำว่าควรรักษาถ้าเป็น PAMV ชนิดที่มีอาการ หรือไม่มีอาการแต่มีขนาดของเส้นเลือดแดงที่เข้าไปเลี้ยงใหญ่กว่า  2 – 3 มม. คุณจะเชื่อเขาหรือไม่ก็แล้วแต่ ถ้าคุณเชื่อเขาก็กลับไปดู CT (คุณไม่ได้ส่งมาด้วย) ว่าหลอดเลือดมันใหญ่กี่มม. ถ้าใหญ่กว่า 2-3 มม.ก็ไปรักษา ส่วนตัวของผมนั้นผมไม่เชื่อ expert เพราะผมก็เป็น expert เหมือนกัน ผมจึงรู้น้ำยาของ expert ด้วยกันดี ถ้าตัวผมเป็นคนไข้ ผมจะไม่รักษาหากตัวผมไม่มีอาการผิดปกติอะไร 
          
     2. ถามว่าจะนำฟิล์มที่ x ray มาพบแพทย์ที่โรงพยาบาลใหญ่ๆในกทม. เช่น ศิริราช  รามาธิบดี ดีไหม ตอบว่าคุณต้องกลับไปดูหรือถามหมอที่ทำ CT ก่อนว่าหลอดเลือดแดงที่เข้าไปเลี้ยง PAVM มันขนาดใหญ่กว่า 2-3 มม.หรือไม่ ถ้ามันขนาดเล็กกว่า 2-3 มม. ก็จบเลย ไม่ต้องไปหาใครที่ไหนอีก กลับบ้านไปดูดนมแม่ได้เลย แต่ถ้าขนาดมันใหญ่กว่า 2-3 มม. คุณก็ต้องตัดสินใจด้วยตัวคุณเองก่อนว่าจะทำการรักษาหรือไม่ ข้อมูลประกอบก็มีเท่าที่ผมให้คุณไปแล้วนะแหละ ไปหาหมอที่ไหนคุณก็จะไม่ได้ข้อมูลอะไรมากกว่านี้ เพราะงานวิจัยโรคนี้ที่ทั่วโลกทำกันไว้มันมีอยู่เท่านี้ ถ้าคุณตัดสินรักษา ค่อยมาชั่งใจว่าจะมา กท. ดีหรือไม่ ถ้าเป็นผม เนื่องจากการรักษาวิธีนี้ (embulotherapy) มันมีการทำกันน้อย มีคนทำเป็นไม่กี่คน และเกือบทั้งหมดปักหลักอยู่ในกรุงเทพ ถ้าผมเป็นคนไข้ผมก็จะมากรุงเทพ ส่วนจะไปหาใครที่รพ.ไหน อันนี้เป็นเรื่องของคุณแล้วครับ ผมแนะนำไม่ได้เพราะแพทยสภาเขาห้ามแพทย์ปากโป้งอวดอ้างว่าเพื่อนของตัวเองคนนั้นเก่งคนนี้เก่ง

3. ถามว่าถ้าทำ CT ติดตามดูทุกปี จะได้รับอันตรายจากรังสีมากไหม ตอบว่าปริมาณรังสีที่ได้จาก CT แต่ละครั้งประมาณเท่ากับการถ่ายเอ็กซเรย์ธรรมดา 600 ครั้ง คือพูดง่ายๆว่าได้รังสีมากแน่นอน ถามว่าได้ปริมาณรังสีมากมายอย่างนี้อันตรายไหม ตอบว่าไม่ทราบครับ เพราะยังไม่มีหลักฐานยืนยันว่าผู้ที่ทำ CT บ่อยจะมีอุบัติการณ์เป็นมะเร็งหรือโรคอื่นๆมากกว่าคนที่ไม่ทำ CT แต่อย่างใด

4.. ถามว่าถ้าไม่ทำอะไรเลย ขอทำแค่ไปตรวจติดตามดูว่าเส้นเลือดนี้จะขยายออกไปอีกมั้ยทุกปีๆ เป็นวิธีที่เข้าท่าไหม ตอบว่าไม่เข้าท่าหรอกครับ เพราะงานวิจัยพบว่าการขยายตัวของหลอดเลือด PAMV ไม่สัมพันธ์กับการเกิดอัมพาตหรือการตายหรือทุพลภาพจากเหตุใดๆ ดังนั้นประเด็นสำคัญจึงไม่อยู่ที่การตรวจติดตาม แต่อยู่ที่หากหลอดเลือดโตกว่า 2-3 มม. คุณจะตัดสินใจรักษาหรือไม่รักษา หากคุณตัดสินใจไม่รักษา ก็ไม่ต้องทำอะไร นอนเกาสะดืออยู่ที่บ้านดีกว่า รอจนกว่ามีอาการผิดปกติให้เห็นแล้วก็ค่อยไปรักษา

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม