30 มกราคม 2557

โรคขาสองข้างยาวไม่เท่ากัน (leg length discrepency - LLD)

เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ

              ผมอายุ 65 ปี มีอาการปวดหลังเรื้อรัง ปวดคอเรื้อรังมานานกว่า 40 ปี อาการปวดคอของผมทำให้ผมนอนยากที่สุด ต้องทำหมอนเองแบบเจาะรูเป็นหลุมตรงกลางเพื่อหย่อนหัวทุยลงไปจึงจะนอนหลับได้ เวลาไปเมืองนอกต้องเอาหมอนนี้ไปด้วย ไม่งั้นนอนไม่หลับ อาการปวดหลังของผมก็ทำให้ผมต้องไปหาหมอบ่อย หมอทำ MRI แล้ววินิจฉัยว่าเป็นหมอนกระดูกสันหลังแลบที่ระดับ L1 และ L2 หมอกระดูกบางคนแนะนำให้ผมผ่าตัด แต่บางคนก็แนะนำว่ายังไม่ต้องผ่าก่อนก็ได้ ผมก็ทนอยู่กับอาการปวดหลังเรื่อยมา ตลอดสี่สิบปี
              เนื่องจากมีคนทักผมว่าทำไมเวลาผมเดินจึงตัวเอียงเหมือนคนขาสั้นข้างหนึ่ง  เวลาผมส่องกระจกดูตัวเองก็เห็นว่าตัวเองคอเอียงไปข้างหนึ่งเสมอ เรียกว่าเป็นคนทำคอตั้งตรงๆไม่ได้ ในที่สุดผมจึงตัดสินใจไปทำส้นรองเท้าข้างขวาให้สูงขึ้น โดยทำเอง เนื่องจากผมเป็นวิศกรอยู่แล้ว ผมเสริมให้ส้นรองเท้าขวาให้สูงขึ้นอีก 6 มม.แล้วเอาสีดำทาไม่ให้คนรู้ ปรากฏว่าอาการปวดหลังปวดคอที่ผมทนทรมานตลอด 40  ปีที่ผ่านมาหายไปได้
              หลังจากนั้นผมจึงเสาะหาอะไรมาเสริมเพื่อชดเชยกับขาข้างที่สั้นแบบที่มีทำขายสำเร็จโดยไม่ต้องทำเอง ผมได้รับคำแนะนำให้ไปร้าน Doctor Kong โดยตั้งต้นหาจากอินเตอร์เน็ท และได้ซื้อแผ่นรองในรองเท้าและซื้อแผ่นเสริมส้นของเขามาใช้ ซึ่งผมแนะนำว่าใช้ได้ดี มาก ผมเข้าใจว่าร้านนี้เขาเป็นสาขามาจากร้านแม่ที่ฮ่องกง ผมจึงอยากรบกวนคุณหมอสันต์เอาจดหมายของผมเผยแพร่เรื่องการแก้ปัญหาปวดหลังเพราะขายาวไม่เท่ากันด้วยครับ

..............................................

ตอบครับ

              รู้สึกว่าบล็อกของผมจะมีหน้าที่เพิ่มอีกอย่างแล้วหละ นอกจากผมจะเขียนบทความให้ความรู้ คือตอนนี้มีหน้าที่เป็นที่ “บอกข่าวเอาบุญ” ด้วย หมายความว่าใครมีประสบการณ์อะไรดีๆในเรื่องสุขภาพก็เขียนมาขอให้ผมบอกต่อ ส่วนใหญ่จะเป็นเรื่องการกินหญ้าแห้งอัดเม็ด  สมุนไพร สารพัดชนิดรักษาโรคซึ่งแพทย์แผนปัจจุบันไม่มีวิธีรักษา โดยที่ผมไม่มีความรู้จะไปวินิจฉัยแม้แต่น้อย  ว่าดีจริงหรือไม่ จึงไม่ได้เอาจดหมายลงให้ จึงต้องขอโทษท่านที่อุตสาห์บอกมาด้วยเจตนาดีเหล่านั้นด้วย แต่ก็มีบางกรณีเป็นการบอกเรื่องราวที่องค์ความรู้แพทย์มีอยู่แล้ว เพียงแต่การตีความหรือความเชื่อของแพทย์บางท่านตีความแคบเกินไป จดหมายแบบนี้ผมเห็นว่าน่าจะเอามาเผยแพร่

ยกตัวอย่างเช่นมีอยู่ท่านหนึ่งเล่าว่าปวดหลัง แพทย์บอกว่าเป็นหมอนรองกระดูกหลังเลื่อน แนะนำให้ผ่าตัด ตัวเขาไม่ยอมผ่า และเขาไปบอกหมอว่าเขาจะไปยกน้ำหนักเล่นกล้ามได้ไหม  แพทย์ผู้รักษาบอกว่า

"...อย่านะ.. ห้ามทำเด็ดขาด"

 เพราะจะทำให้โรคของเขารุนแรงขึ้น แต่เขาไม่เชื่อ จึงไปเล่นกล้ามยกน้ำหนักโดยไม่สนใจคำทักท้วงของแพทย์ ผลปรากฏว่าอาการปวดหลังของเขาหายไปเลย เขามีความเชื่อมั่นในวิธีรักษาปวดหลังด้วยการออกกำลังกายนี้มาก จนถึงกับเลิกอาชีพเดิมหันมาตั้งฟิตเนสและไปเรียนเป็นคนสอนออกกำลังกายมาทำงานฟิตเนสแทนจนทุกวันนี้ เรื่องราวแบบนี้ฟังเผินๆเหมือนกับว่าคำแนะนำของแพทย์ผิด หรือหลักวิชาแพทย์ใช้ไม่ได้ แต่ความเป็นจริงไม่ใช่ ความเป็นจริงคือว่าแพทย์บางท่านมองมาจากมุมหนึ่งของปัญหา คือการเสื่อมของกระดูกจะเสื่อมมากขึ้นหากใช้งานมันมาก แต่หลักวิชาแพทย์ในภาพรวมนั้นเรื่องนี้มีหลายองค์ประกอบ มุมที่แพทย์มองคือความเสื่อมของกระดูกนั้นก็เป็นความจริงอยู่ แต่ยังมีองค์ประกอบอื่นเช่นความแข็งแรงของกล้ามเนื้อหน้าท้องและกล้ามเนื้อหลัง  (core muscle) เช่น rectus abdominis, erector spinae หากฝึกให้มันแข็งแรงพอแล้ว มันจะช่วยค้ำและรับน้ำหนักแทนกระดูกสันหลังได้ วงการแพทย์ไม่ใช่ไม่รู้  รู้มานานแล้ว ตัวอย่างเช่นสมัยก่อน สมัยที่ผมยังเป็นรักเรียนแพทย์ คนเป็นวัณโรคกระดูกสันหลังเราผ่าตัดควักกระดูกสันหลังที่ผุออกไปทีละหลายท่อน ปล่อยให้กระดูกสันหลังลอยเท้งเต้งขาดกลางอยู่อย่างนั้น แต่คนไข้ก็ยืนหรือนั่งตัวตรงอยู่ได้เพราะกล้ามเนื้อมันช่วยค้ำไว้ การเอาประเด็นแบบนี้มาบอกเล่าต่อและอธิบายให้เข้าใจแจ่มแจ้งผมเห็นว่ามีประโยชน์ตรงที่จะทำให้ท่านผู้อ่านใช้ความรู้แพทย์แก้ปัญหาให้ตัวเองได้เต็มที่มากขึ้น ไม่ใช่จำกัดอยู่เฉพาะคำแนะนำของแพทย์เฉพาะสาขาที่อาจจะจำกัดมุมมองไว้เพียงบางด้าน

กลับมาที่จดหมายของคุณดีกว่า พูดถึงคนทำคอเอียง สมัยผมเด็กๆมีดาราหนังอยู่สองคนซึ่งทำตัวคอเดียงจนดัง คนหนึ่งเป็นดาราฝรั่งเศสชื่อ อะเลน เดอ ลอง อีกคนเป็นดาราญี่ปุ่นจอมยียวน ชื่อ โย ชิชิโด สองคนนี้เขาจะคาบบุหรี่เผล่และคอเอียงกระเท่เร่ประจำ ไม่ทราบว่าเขาจะมีขาข้างขวาสั้นเหมือนคุณด้วยหรือเปล่า


เป็นความจริงที่ว่าแพทย์ส่วนใหญ่ไม่มีใครสนใจประเด็นคนปวดหลังเกิดจากขาไม่เท่ากัน แม้โรคที่เรียกว่า “โรคขาขวาสั้นกว่าขาซ้าย” หรือ Short Right Leg Syndrome แพทย์ก็ยังถกเถียงกันอยู่ว่าเป็นโรคที่มีอยู่จริงหรือไม่ หรือเป็นแค่จินตนาการ

ในแง่ของหลักฐานวิทยาศาสตร์ ได้มีงานวิจัยเรื่องนี้ไว้บ้างเหมือนกัน หลายสิบปีมาแล้วเคยมีคนทำวิจัยโดยตั้งเกณฑ์นิยาม กลุ่มอาการขาขวาสั้นขึ้นมา แล้วจับคนไข้สามร้อยกว่าคนที่มีอาการปวดหลังเรื้อรังมาเอ็กซเรย์ ก็ได้ผลว่า 66% เป็นโรคกลุ่มอาการขาขวาสั้น ต่อมาเมื่อไม่นานมานี้ ประมาณปี 2004 ก็มีคนทำวิจัยแบบนี้ซ้ำอีก และก็ได้ผลแบบเดียวกันอีก คือได้ผลว่า 68% ของคนไข้ปวดหลังเรื้อรัง เป็นโรคกลุ่มอาการขาขวาสั้น ข้อมูลเหล่านี้นำมาสู่การยอมรับแบบแกนๆว่าน่าจะมีโรคขาไม่เท่ากัน  (unequal leg length หรือ leg length discrepancy – LLD) อยู่ในโลกนี้จริง และได้ใส่ชื่อโรคนี้ไว้ในสาระบบการจำแนกโรค ICD โดยได้โค้ด ICD9 ว่าเป็นโรคเลขที่ 736.81 ซึ่งมีผลให้ใครก็ตามที่ป่วยด้วยโรคนี้ สามารถเบิกประกันสังคม (Blue Cross, Blue Shield) ได้ แต่ว่าโรคนี้ก็ยังเป็นโรคนอกกระแสหลักของความรู้แพทย์ และมีหมอที่สนใจหรือเชื่อว่ามีโรคนี้อยู่จริง มีอยู่เป็นจำนวนไม่มากนัก

การวินิจฉัยโรคขาไม่เท่ากันนี้ทำโดยวัดความยาวของขา (จากโหนกกระดูกหน้าตะโพก (ASIS) ไปยังตาตุ่มด้านใน (MM) หรือจากสะดือ ไปยังตาตุ่มด้านในของขาแต่ละข้าง  อีกวิธีหนึ่งคือให้ยืนด้วยขาข้างสั้นบนลังสบู่แล้วปล่อยขาอีกข้างลอยเท้งเต้งแล้ววัดความแตกต่างของความยาวที่ข้างลังสบู่ วิธีนี้ก็ถือว่าโอเค.


การยืนยันการวินิจฉัยด้วยภาพเอ็กซเรย์ตะโพกในท่ายืนซึ่งจะเห็นกระดูกตะโพก (pelvis) เอียงไปข้างขวา อันนี้ถือว่าเป็นการยืนยันการวินิจฉัยที่เชื่อถือได้ในปัจจุบัน

เมื่อขายาวไม่เท่ากัน ร่างกายสองข้างก็ไม่สมมาตร (asymmetry) การเคลื่อนไหวก็ถูกจำกัด และกล้ามเนื้อและเอ็นก็ผิดปกติไปเพราะต้องรับแรงกระทำที่ไม่เป็นธรรมชาติ ก่ออาการได้หลายแบบ ตั้งแต่ปวดหลัง ปวดคอ ปวดเชิงกราน (SI joint) หรือแม้กระทั่งปวดเข่า

งานวิจัยการรักษาโรคขาสองข้างไม่เท่ากันนี้ก็มีวิจัยไว้มากจนสรุปวิธีรักษาได้ชัดเจนแล้ว งานวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบคนเป็นโรคขาไม่เท่ากัน พบว่าการใส่ส้นเสริม หรือแผ่นรองในรองเท้า (insole) เสริมข้างที่สั้น มีผลลดอาการปวดหลังอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งก็ตรงกันกับข้อมูลจากประสบการณ์ของคุณที่เขียนจดหมายนี้มา

กล่าวโดยสรุป เมื่อปวดหลังเรื้อรังหรือปวดคอเรื้อรัง จะให้คิดถึงโอกาสที่จะเกิดจากขาสองข้างไม่เท่ากันด้วย วิธีที่ดีที่สุดก็คือถามคุณหมอกระดูกที่ดูแลอยู่ว่ามีโอกาสจะเป็นกรณีขาสองข้างยาวไม่เท่ากันได้ไหม จะตรวจพิสูจน์ได้ไหมว่าเป็นหรือไม่เป็น และถ้าเป็น คุณหมอมีแผนจะรักษาอย่างไร เพียงแค่นี้ก็จะเป็นการใช้ประโยชน์จากเรื่องที่คุณผู้อ่านท่านนี้เล่ามาได้เต็มที่แล้วครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

 บรรณานุกรม

1.    Juhl J. Prevalence of frontal plane pelvic postural asymmetry. J Am Acad Osteopath Assoc, October 2004;104(10):411-21.
2.       Aaron A, Weinstein D, Thickman D, Eilert R. Comparison of orthoroentgenography and computed tomography in the measurement of limb-length discrepancy. J Bone Joint Surg Am. 1992;74:897–902. [PubMed]
3.      Badii M, Shin S, Torreggiani WC, Jankovic B, Gustafson P, Munk PL, Esdaile JM. Pelvic bone asymmetry in 323 study participants receiving abdominal CT scans. Spine. 2003;28:1335–1339. [PubMed]
4.      Defrin R, Ben Benyamin S, Aldubi RD, Pick CG. Conservative correction of leg-length discrepancies of 10 mm or less for the relief of chronic low back pain. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:2075–2080. [PubMed]

5.      Fisk JW, Baigent ML. Clinical and radiological assessment of leg length. N Z Med J. 1975;81:477–480. [PubMed]