01 มกราคม 2557

พยาธิตัวตืดดื้อยา (drug resistant tapeworm)

(จดหมายฉบับที่ 4 จากผู้ถามคนเดิม เรื่องเดิม)

ผมเป็นโรคพยาธิมานานตั้งประมาณ 4-5 เดือนแล้วผมกินยาถ่ายพยาธิเบนดา 500 ก็ไม่หายไม่รู้จะทำยังไง กินไปแล้วประมาณ 7-8 กล่องก็ถ่ายออกไม่หมด  ผมไปโรงพยาบาล เขาให้กินยาชนิด ALBENDAZOLE TAB.200 MGประมาณ 1สัปดาห์กะอีก 4 วัน ผมยังถ่ายออกมาเป็นพยาธิตัวตืดเหมือนเดิม ผมยากรู้ตัวยาตัวเนี่ยว่าวันเป็นยาชนิดอะไร แล้วมีผลอันตรายข้างเคียงแค่ไหน หรืออาจจะไปฝังไข่อยู่ในสมองอย่างที่หมออ้างอิงหรือป่าว ผมอยากให้หมอเก่งๆอย่างคุณช่วยให้คำปรึกษา ช่วยตอบด้วยนะครับ มันอาจจะช่วยชีวิตใครหลายๆคนก็เป็นได้

……………………………………………….

ตอบครับ

     ฮู่ย..ย ดุดันเชียว เค้ากลัวนะ จน..ขนแขน สะแตนอัพ..สะแตนอัพ..สะแตนอัพ ฮี่..อย่าดุสิ 
     พูดถึงกลัว ตัวเองเคยได้ยินเพลงนี้หรือเปล่า

“..ปล่อยหน่อยเถอะนะ  ฉันนี้กลัว
ใจระรัว ดูซิฉันทนไม่ได้
หากคุณขืนกอดรัดไว้ แล้วฉันคงสิ้นใจตาย
แล้วใครจะอยู่ใกล้คุณ

จะกอดจะจูบลูบไล้
ขอให้เพียงเบาเบา เรานี้คงอบอุ่น
คุณขืนกอดฉันแน่นแน่น
แขนฉันจะกอดตอบคุณ
จะจูบตอบคุณได้อย่างไร

ถ้าหากคุณกอดฉันเบาเบา
เรานี้คง..กอดกันไปจนวันตาย
หากเรานี้ต่างจูบกัน
แล้วเราก็กอดกันไว้
กอดไว้แต่เพียง..เบาเบา..”

     นั่นเป็นเพลงของพิทยา บุณยรัตนพันธ์ นักร้องเรทอาร์ของยุคซิกซ์ตี้ เธอเป็นนักร้องในดวงใจของผม สมัยผมเริ่มแตกหนุ่ม (ราว พ.ศ. 2511)

เลิกคุยเล่นๆ มาคุยกันเรื่องจริงๆของคุณดีกว่า รู้สึกว่าคุณจะเขียนมาหลายครั้งแล้ว (ผมนับได้ 4 ครั้ง) แต่ผมเห็นว่าเคยเขียนเรื่องการถ่ายพยาธิไปบ่อยแล้วจึงไม่ได้ตอบ ต้องขอโทษด้วยที่ทำตัวเป็นไทยเฉย แต่อย่างว่าแหละครับ จม.มันแยะตอบหมดไม่ไหว อันไหนที่เนื้อหาซ้ำก็เป็นที่รู้กันว่าขออำไพแปลว่าขอไม่ตอบ แต่ฉบับสุดท้ายของคุณนี้มีประเด็น “พยาธิตัวตืดดื้อยา” ซึ่งเป็นประเด็นที่ผมไม่เคยเขียนถึงมาก่อน วันนี้เรามาพูดถึงเรื่องนี้ก็ดีเหมือนกัน เอาเฉพาะเรื่องดื้อยานะ ส่วนเรื่องทั่วไปของพยาธิให้หาอ่านเอาเองจากบทความเก่าของผมเช่นที่ http://visitdrsant.blogspot.com/2012/11/blog-post.html และ http://visitdrsant.blogspot.com/2011/11/albendazole.html

     เอาละมาตอบคำถามของคุณ

1.. การถ่ายพยาธิตัวตืดมาตรฐานที่ใช้กันทั่วโลกมีสองวิธี คือ

1.1 กินยา niclosamide (Yomesan) 2 กรัม กินครั้งเดียวหลังอาหารเช้า แล้วกินยาระบายตามหลังจากนั้น 2 ชั่วโมง
1.2 กินยา praziquantel ขนาด 5-10 มก./กก. กินครั้งเดียว

ส่วนวิธีกินยาเบนด้า (mebendazole) มันไม่ใช่วิธีถ่ายพยาธิตัวตืดครับ ครั้งหลังที่ร้านขายยาเขาจัดให้คุณกิน albendazole มันก็เป็นยารักษาพยาธิตัวตืดในรูปของเม็ดสาคูที่ฝังในเนื้อ (cysticerci) ไม่ใช่ยารักษาพยาธิตัวแม่ในลำไส้ นั่นเป็นเหตุผลว่ากินเท่าไหร่มันก็ยังไม่หายไงครับ ดังนั้นคุณต้องเปลี่ยนมากินยาแบบมาตรฐานอย่างใดอย่างหนึ่งในสองอย่างข้างบนนี้ดูก่อน ก่อนที่จะเอะอะโวยวายว่าพยาธิดื้อยา

2. ติ๊งต่างว่าคุณกินยาทั้งสองตัวที่ถูกต้องครบโด้สแล้ว พยาธิยังดื้ออีก ผมแนะนำให้คุณไปลงทะเบียนเป็นคนไข้ของรพ.อายุรศาสตร์เขตร้อนที่ถนนราชวิถีเพื่อให้เขารักษาคุณอย่างเป็นกิจลักษณะ เพราะเขาทำเรื่องรบรากับพยาธิโดยเฉพาะ ย่อมจะดีกว่าไปพึ่งร้านขายยาหรือพึ่งรพ.ทั่วไปแน่นอน

ในเรื่องพยาธิดื้อยานี้ ผมยังไม่เคยเห็นรายงานทางการแพทย์ว่าในเมืองไทยนี้มีพยาธิตัวตืดที่ดื้อทั้งยา niclosamide และยา praziquantel เห็นก็แต่คนไปซื้อยาร้านขายยาซึ่งส่วนใหญ่ผู้ขายจะหยิบยา mebendazole บ้าง ยา albendazole บ้าง ซึ่งเป็นการจ่ายยาผิดพยาธิ มันก็เลยไม่เวอร์ค ส่วนพยาธิดื้อยาของแท้อย่างเป็นทางการตามหลักวิชาในเมืองไทยนี้ผมยังไม่เคยเห็นไม่เคยได้ยินว่ามี 

แต่ที่อินเดียมีพยาธิตัวแบนดื้อยาแน่นอน คือดื้อทั้ง niclosamide และ praziquantel เพราะอินเดียเป็นแหล่งเพาะพันธ์พยาธิตัวตืดแหล่งใหญ่แห่งหนึ่งของโลก ผมเคยอ่านงานวิจัยที่หมออินเดียรักษาพยาธิดื้อยามาตรฐานด้วยวิธีเอายานอกตำราชื่อ nitazoxanide ขนาด 20 มก/กก./วัน แบ่งกินวันละ 2 ครั้งนาน 3 วัน  เขาทดลองกับคนไข้ที่มีพยาธิดื้อยา 52 คน แล้วพบว่าได้ผล 98.1%

3. ไหนๆก็เขียนแล้ว ขอเขียนถึงการป้องกันพยาธิตัวตืดสำหรับสาธุชนทั่วไปที่ยังไม่มีพยาธิอยู่ในท้องเอาไปใช้ประโยชน์ได้บ้างอีกสักสองสามประเด็นนะ 

ประเด็นที่ 1. ความปลอดภัยพยาธิที่จะติดมากับผัก (จากการเอา “อึคน” มาทำปุ๋ยรดผัก) การเลือกแหล่งที่มาของผัก หมายถึงผักที่ปลูกโดยเกษตรกรที่มีความรับผิดชอบไม่เอาขี้รดผักเป็นสิ่งสำคัญอันดับหนึ่ง การล้างผักด้วยตนเองจนผักมองเห็นด้วยตาว่าสะอาดแล้วเป็นสิ่งสำคัญอันดับสอง ส่วนการใช้น้ำยาแช่ผักที่นิยมกันเช่นโซเดียมไบคาร์บอเนตที่ใช้จับสารเคมีตกค้างนั้น ไม่สามารถฆ่าไข่พยาธิตัวตืดได้ การจะฆ่าไข่พยาธิด้วยน้ำยาเคมีนั้นต้องใช้น้ำยาโซเดียมไฮโปคลอไรท์  (1% sodium hypochlorite) และหรือไม่ก็กลูตาราลดีไฮด์ (2% glutaraldehyde) ซึ่งเป็นสารเคมีกลิ่นแรงที่เหมาะจะใช้ล้างพื้นห้องน้ำมากกว่านำมาล้างผัก ดังนั้นอย่าหวังพึ่งการล้างผักด้วยสารเคมี ไปพิถีถิถันที่การเลือกแหล่งผลิตและการล้างผักด้วยมือตัวเองดีกว่า

ประเด็นที่ 2. การทำลายพยาธิในรูปแบบของเม็ดสาคู (cysticerci) ในเนื้อหมู เนื้อวัว เนื้อปลา ไม่สามารถทำลายด้วยการใส่ตู้เย็นธรรมดา (4 องศาซี) เพราะแม้เย็นขนาดนั้นพยาธิเม็ดสาคูก็ยังมีชีวิตอยู่ได้นานเป็นเดือน การจะทำลายต้องแช่เนื้อไว้ในห้องเย็นแช่แข็งที่อุณหภูมิต่ำกว่า -10 องศาซี. เป็นเวลานาน 4 วัน หรือไม่ก็เอาเนื้อนั้นมาฉายรังสีแกมม่า หรือไม่ก็เอาเนื้อนั้นมาต้มหรือให้ความร้อนจนอุณหภูมิสูงเกิน 60 องศาซี.ขึ้นไป 

ดังนั้น อยู่เมืองไทย หากนิยมกินลาบดิบ ก้อย ปลาส้ม แหนม โดยไม่ทำให้สุกด้วยตัวเองก่อน อย่างไรก็เสี่ยงที่จะได้พยาธิตัวตืดแหงๆ เพราะเนื้อที่ขายในเมืองไทยนี้ หากไม่ใช่เนื้อที่เตรียมส่งออกไปยังประเทศที่เข้มงวดแล้ว อย่าไปหวังว่าเขาจะเอาเนื้อนั้นเข้าห้องเย็นจนครบกำหนดก่อนเอาออกมาขายให้คุณ เพราะที่นี่ประเทศไทย ใครๆก็สามารถขายเนื้อยัดตัวตืดเม็ดสาคูแบบตัวเป็นๆให้ผู้บริโภคได้ 

ประเด็นที่ 3. ในแง่ของการตรวจคัดกรองโรคพยาธิตัวตืด การวินิจฉัยด้วยการตรวจอุจจาระมักไม่เวอร์ค เพราะผลตรวจมักเป็นลบแม้จะมีพยาธิอยู่ ทั้งนี้เนื่องจากพยาธิไม่ได้ไข่ออกมาในอุจจาระทุกวัน บางวันก็ตรวจพบ บางวันก็ตรวจไม่พบ การตรวจคัดกรองที่ดีอีกวิธีหนึ่งคือวิธีตรวจเลือดหรือตรวจน้ำไขสันหลัง (กรณีเม็ดสาคูขึ้นหัว) เพื่อดูภูมิคุ้มกันต่อพยาธิชนิดนี้ด้วยเทคนิคที่เรียกว่า enzyme-linked immunoeclectrotransfer blot (EITB) ซึ่งเป็นเทคนิคที่โรงพยาบาลทั่วไปทำไม่ได้ ต้องส่งไปทำที่รพ.ขนาดใหญ่เช่น รพ.รามา หรือรพ.เฉพาะโรคเช่น รพ.อายุรศาสตร์เขตร้อน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.     Rajshekhar V; Purging the worm: management of Taenia solium taeniasis. Lancet. 2004 Mar 20;363(9413):912.
2.     Cestodes. (2007). In L. S. Garcia, J. A. Jimenez & H. Escalante (Eds.), Manual of Clinical Microbiology (9th ed., pp. 2166). Washington, D.C.: ASM Press.
3.     Craig, P., & Ito, A. (2007). Intestinal cestodes. Current Opinion in Infectious Diseases, 20(5), 524-532. doi:10.1097/QCO.0b013e3282ef579e
4.     Block, S. S. (Ed.). (2001). Disinfection, Sterilization, and Preservation (5th ed.). Philidelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
5.     Gajadhar, A. A., Scandrett, W. B., & Forbes, L. B. (2006). Overview of food- and water-borne zoonotic parasites at the farm level. Revue Scientifique Et Technique (International Office of Epizootics), 25(2), 595-606.
6.     Krauss, H., Weber, A., Appel, M., Enders, B., Isenberg, H. D., Schiefer, H. G., Slenczka, W., von Graevenitz, A., & Zahner, H. (2003). Parasitic Zoonoses.Zoonoses: Infectious Diseases Transmissible from Animals to Humans. (3rd ed., pp. 261-403). Washington, DC.: ASM press.
7.     Block, S. S. (Ed.). (2001). Disinfection, Sterilization, and Preservation (5th ed.). Philidelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
8.     Fan, P. C., Ma, Y. X., Kuo, C. H., & Chung, W. C. (1998). Survival of Taenia solium cysticerci in carcasses of pigs kept at 4 C. The Journal of Parasitology, 84(1), 174-175.
9.     Deckers, N., & Dorny, P. (2010). Immunodiagnosis of Taenia solium taeniosis/cysticercosis. Trends in Parasitology, 26(3), 137-144. doi:10.1016/j.pt.2009.12.008
10.  Lateef M, Zargar SA, Khan AR, Nazir M, Shoukat A. Successful treatment of niclosamide- and praziquantel-resistant beef tapeworm infection with nitazoxanide. Int J Infect Dis. 2008 Jan;12(1):80-2. Epub 2007 Oct 24.