25 พฤศจิกายน 2556

ลูกชายสอบสัมภาษณ์หมอ CPIRD ตก

เรียน คุณหมอสันต์ที่นับถือ
เรื่อง ลูกชายสอบสัมภาษณ์หมอตก
 
        ในชีวิตก็รู้จักหมอนับคนได้ แต่คนที่รู้สึกสนิทเหมือนญาติกลับเป็นคุณหมอที่ไม่เคยเจอตัว(เป็นๆ) หรือพูดคุยด้วยสักคำ  แต่รู้จักผ่านรายการTV(The Symptom)  และบล็อกของคุณหมอ ที่ตามประจำ เพราะยึดคติประจำใจว่าตัวเราคือผู้ทรงอิทธิพลที่สุดในการดูแลรักษาสุขภาพกายใจ
 
         ลูกชายดิฉัน สอบCPIRD TU ติด ตอนแรกเขาก็จะไม่ไปสอบสัมภาษณ์ ตรวจร่างกาย อันเนื่องมาจากการไปเข้าค่ายหมอศิริราช2วัน เมื่อปีก่อน  ทำให้เกิดรักฝังใจว่า จะต้องเรียนที่ศิริราชเท่านั้น 
ก็ชีวิตของเขา  เราเป็นแค่ผู้สนับสนุน  ก็บอกให้ลูกไปลองสอบสัมภาษณ์ ตรวจร่างกาย เหมือนไปเรียนรู้งานว่าหมอเขาสัมภาษณ์อะไร แล้วหูตาของลูกมีคุณภาพพอจะเรียนหมอได้ไหม คิดว่าสอบเสร็จประกาศรายชื่อ เราไม่ไปทำสัญญา ก็จบ เพราะที่นี่ให้สำรองมาตรวจร่างกาย สอบสัมภาษณ์พร้อมกับตัวจริงเลย
 
           ตรวจที่โรงพยาบาลศูนย์ ใช้เวลาตรวจร่างกาย 3 วัน  เด็กตัวจริง 30 สำรองอีก 20 (CPIRD+ODOD)  มีให้ทำแบบทดสอบจิตวิทยา 500 ข้อ ให้เขียนเรียงความเกี่ยวกับการอยากเป็นแพทย์  ลูกดิฉันก็ไม่ตั้งใจทำ ก่อนวันไปสอบสัมภาษณ์ก็อ่านหนังสือโต้รุ่ง  ไปเขียนตอนนั่งรอ เขียนข้อเสียก่อนแล้วกะว่าจะเขียนข้อดีของการเป็นหมอในตอนท้าย แต่ยังไม่เสร็จ (เหมือนเขียนด่าหมอไว้เยอะ) ก็ถูกเรียกเก็บเรียงความ ลูกดิฉันก็ เอ้าส่ง...ก็ส่ง
 
             อีกสัปดาห์ต่อมาวันพุธก็มีสอบสัมภาษณ์  วันพฤหัสบดีก็ถูกนัดให้ตามพ่อแม่ไปสอบสัมภาษณ์ซ่อมวันศุกร์ เราก็คิดว่าคงไปกวน อ.หมอไว้เยอะแน่เลย วันศุกร์ก็ไปกัน  ดิฉัน,พ่อของลูกและลูก ตอนแรกอาจารย์หมอขอคุยกับดิฉันและพ่อของลูกก่อน เขาก็ถามว่าทำไมอยากให้ลูกเป็นหมอ เห็นลูกมาเล่า ดิฉันก็ตอบตรงๆ แต่ไม่รู้ว่าอ.หมอจะคิดอย่างไร  คือจริงๆเนี่ย ดิฉันอยากให้ลูกใช้ชีวิตแบบท่านพุทธทาสหรือแบบพระอาจารย์ ว วชิรเมธี แต่เขาไม่ได้ต้องการแบบนั้น ในตอนนี้ ก็คิดถึงอาชีพครูหรือหมอก็ได้ เขาก็ไม่ศรัทธาอาชีพครูเลย  หมอก็น่าจะดี ได้ช่วยคน ได้เห็นการเกิด แก่ เจ็บ ตาย ประจำ เผื่อจะละโลภ โกรธ หลง ได้บ้าง ไม่ประมาทกับชีวิต ปู่ย่าตายาย ก็อุ่นใจที่มีลูกหลานเป็นหมอ ก็ประมาณนี้ 
    
             อ.หมอ ที่คุยด้วย มี 3 คน จิตแพทย์ 1 อายุรแพทย์ 1 ศัลยแพทย์ 1 เป็นกรรมการบริหารและ ผอ.ศูนย์แพทย์ที่นี่ และเป็นหมอที่รพ.นี้ด้วย ยังมีเจ้าหน้าที่อีก 1ท่าน หลังจากนั้น ก็ขอให้เราพ่อแม่ ไปเก็บตัว ขอคุยกับลูก สัก 30 นาทีต่อมา ก็เอาลูกไปเก็บ    ให้เรามาคุยกับผอ.และกรรมการศูนย์ ท่านก็เล่าว่าลูกเรามีพฤติกรรมก้าวร้าว ไม่สุภาพ ทำแบบทดสอบทางจิตคะแนนกลางๆไปทางแย่ เด็กไม่มีความศรัทธาในวิชาชีพ ด้วยต.ย.ที่ลูกเขียนเรียงความ ว่าการทำอาชีพแพทย์มักจะพบเจอแต่ของไม่สวยงาม เชื้อโรค ฯลฯ  เวลาส่วนตัวก็น้อย เหตุผลที่ลูกคิดเรียนแพทย์ก็เพราะ แม่อยากให้เรียน และเป็นค่านิยมของสังคม  ตัวเด็กเองก็ไม่แน่ใจว่าจะเรียนอะไรดี เพราะคิดว่าถ้าไม่ติดหมอก็จะเรียนชีววิทยา ลูกบอกว่า เขาไม่เคยเรียน เขาก็ไม่รู้หรอกว่าจะชอบไหม  เขาต้องเรียนดูก่อนจึงจะตอบได้ แต่เขาบอกกับแม่ว่าที่อยากเรียนศิริราชเพราะ อยากเรียนในที่ที่ท้าทาย มีคนเก่งในสาขาที่เขาเรียนเยอะๆ  จะให้เรียนชีววิทยาก็ได้แต่ขอเรียนในที่ที่มีอาจารย์เก่งๆคนเก่งๆที่เขาศรัทธาไว้ใจได้  อันนี้เป็นความคิดของลูก 
 
        อ.หมอถามเขาว่า ถ้าเขาเป็นหมอจริงๆ ในวันข้างหน้า  เขาจะเป็นหมอแย่ๆ แบบที่เขาบรรยายไว้ไหม เขาก็ตอบว่า  เขาก็ตอบไม่ได้ มันก็ไม่แน่ เพราะมันเป็นเรื่องของอนาคต เขาก็ไม่รู้หรอก
 
       อ.หมอ บอกว่าวันที่สัมภาษณ์ลูกดิฉัน กรรมการทุกคน ให้สอบตกหมดแล้วยังเล่าว่า อาทิตย์ที่แล้วมี นศ.แพทย์ที่โคราชกระโดดตึกตายต่อหน้าแม่เพราะเรียนไม่ไหว  มีเด็กเป็นโรคซึมเศร้าอีกมากมายที่ค้นพบตัวเองว่าไม่เหมาะกับอาชีพแพทย์ ยังถามดิฉันว่าลูกมีปัญหากับเพื่อนไหม ลูกเขียนเกี่ยวกับตัวเองว่า เป็นคนปากไม่ค่อยดี ชอบกวน เพื่อน ออกแนวเด็กเกรียน  ดิฉันก็ตอบว่าใช่ แต่เขา ไม่มีปัญหากับเพื่อนนะคะ  กับเพื่อนก็ สนุกสนานตามแบบวัยรุ่น ศุกร์ เสาร์ก็เข้า กทม.ไปนอนหอเพื่อน(เป็นลูกหมอที่นี่)เด็กตอ.  บางทีก็มีเพื่อนคนอื่นๆไปด้วย กิจกรรมก็มีแต่ถูกจิ้มไปทำ  พวกไปแข่งขันเกม Sci-Fighting แข่งตอบปัญหาวิทยาศาตร์ สอนหนังสือน้องๆ กิจกรรมที่ให้เสนอตัวเองก็ไม่ค่อยทำ   ชอบอ่านการ์ตูน วาดการ์ตูน ฟังเพลง  ในตอนที่ไม่อ่านหนังสือเรียน ปิดเทอมก็เข้าค่าย สอวน  แล้วก็เรียนพิเศษ 
 
      ดิฉันก็รู้สึกว่าลูกมั่นใจตัวเอง และตรง  แต่ไม่น่าจะขนาดก้าวร้าว จนตกสัมภาษณ์ ดิฉันถามจิตแพทย์ว่าต้องไปตรวจรักษาเพิ่มไหม  แต่หมอบอกว่าไม่ต้องหรอก  อ.หมอ สรุปว่าถ้าอยากเรียนที่นี่ จะต้องมีกระบวนการเพิ่มเติมกลั่นกรองลูกต่ออีกหลายขั้นตอน แต่ถ้าไม่เรียนก็ให้ทำหนังสือสละสิทธิ์ไป จะได้ไม่ลงชื่อว่าตกสัมภาษณ์ เด็กจะเสียประวัติ ดิฉันก็อยากให้เรื่องจบๆ เพื่อความสบายใจของทุกคน เพราะตั้งใจว่าไม่เรียนที่นี่ตั้งแต่แรกแล้ว  
 
      แต่รู้สึกเสียความมั่นใจในตัวเอง เพราะเราเป็นแม่บ้าน หน้าที่หลัก เลี้ยงลูกให้เป็นคนดี แล้วที่ม อ.หมอ ผู้บริหารศูนย์แพทย์บอกว่าลูกเราก้าวร้าว  รู้สึกล้มเหลวมาก กับการงานของตัวเอง 
 
      ลูก บ่นๆ ว่า ตอบสัมภาษณ์ทุกอย่างไปตามตรง  ไม่อยากเสแสร้ง ยังอยากย้อนถาม คนสัมภาษณ์ด้วยซ้ำ ว่าตอนหมอเลือก เรียนหมอ ชอบหรือ มั่นใจหรือ มีหมอสักกี่คนที่เรียนหมอเพราะชอบจริงๆ  แต่ก็ไม่กล้าถาม จะถูกหาว่าก้าวร้าว  มีอีกเยอะ ลูกก็รู้สึกว่า พูดคุยกันนิดหน่อยจะรู้จักกันลึกซึ้งอะไร  เพื่อนหลายคนที่มาสอบสัมภาษณ์ ก็แต่งนิยายหลอก อ.หมอ  บางคนมาเล่าว่าบีบน้ำตาว่ายายหรือย่าป่วยตาย ทำให้อยากเรียนหมอมากก็มี เพื่อแค่ขอสัมภาษณ์ให้ผ่าน ก็มีแต่ลูกดิฉันนี่แหละของรุ่นนี้ที่ตก
 
      มีรุ่นพี่ที่วิ่งออกกำลังกายตอนเช้าด้วยกัน เล่าว่าในรุ่นลูกชายเขาก็มีตกสัมภาษณ์ 2 คน ลูกชายพี่เขาเป็นหมอใช้ทุนปีแรกเพิ่งจบที่นี่ เป็น CPIRD รุ่นแรก  1ใน 2 ที่ตก ตอนนี้ก็เป็นแพทย์ใช้ทุนเพราะไปสอบ กสพท. เรียนจบที่เดียวกับคุณหมอสันต์ค่ะ
 
เล่ามายืดยาว ออกแนวน่ารำคาญ อยากให้คุณหมอช่วยแนะนำวิธีการสอบสัมภาษณ์หมอให้ผ่าน เข้าไปนั่งเรียน เป็นนักศึกษาแพทย์กับเขาได้ ขอบคุณค่ะ
 
ท้ายนี้ขออารธนาคุณพระศรีรัตนตรัย ปกป้องค้มครองรักษาคุณหมอและครอบครัวให้มีแต่เรื่องดีๆในชีวิต
 
           ขอบพระคุณอย่างสูงค่ะที่สละเวลา (กับญาตินอกไส้ )
  
           ขอแสดงความนับถือ
 
                                                 คุณแม่เต็มเวลา

.........................................................................................

ตอบครับ

วันนี้ผมไม่ได้ทำงาน แต่ไปเดินขบวนกับเขามา สนุกดี แสบแก้วหูพิลึก และติดลมด้วย จึงกลับถึงบ้านช้า วันนี้จึงขอเลือกจดหมายที่ตอบง่ายขึ้นมาตอบก่อน แม้จะไม่ถึงคิว เพื่อที่ผมจะได้ไม่นอนดึกเกินไป

ก่อนตอบคำถาม เพื่อไม่ให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นงงกับศัพท์แสงบางคำที่คุณแม่ผู้นี้เขียนมาในคำถาม ผมขอนิยามศัพท์บางตัวก่อนนะ

คำว่า “CPIRD” ย่อมาจาก Collaborative Project to Increase Production of Rural Doctor แปลว่าโครงการเพิ่มการผลิตแพทย์ไปทำงานในชนบท (ด้วยวิธีรับตรงเข้าแต่ละสถาบัน)

คำว่า “ODOD” ย่อมาจาก One District One Doctor แปลว่าหนึ่งอำเภอหนึ่งหมอ หมายถึงโครงการที่ไปคัดเอาเด็กบ้านนอกมาจากอำเภอต่างๆมาเข้าเรียนแพทย์บนสัญญาว่าพวกเขาต้องกลับไปทำงานเป็นหมอในชนบท

คำว่า “สอวน.” ย่อมาจาก สำนักส่งเสริมโอลิมปิกวิทยาศาสตร์ คณิตศาสตร์ ในสมเด็จพระเจ้าพี่นางเธอ เจ้าฟ้ากัลยาณีวัฒนา กรมหลวงนราธิวาสราชนครินทร์ หมายถึงโครงการค่ายเยาวชนที่เอาเยาวชนไปเข้าค่ายเก็บตัวติวเข้มในเนื้อหาวิทยาศาสตร์แขนงต่างๆและคณิตศาสตร์ และคัดเอาเด็กเก่งส่งไปแข่งโอลิมปิกวิชาการ ปกติคณะแพทยศาสตร์หลายแห่งจะเปิดรับเด็กที่เข้าค่ายนี้และสอบผ่านในสาขาชีววิทยาเข้าเรียนแพทย์ได้เลยโดยไม่ต้องไปสอบคัดเลือกอีก

คำว่า “กสพท.” ย่อมาจาก กลุ่มสถาบันแพทย์ศาสตร์แห่งประเทศไทย หมายถึงการสอบเข้าแพทย์แบบสอบรวม

ผมอ่านจดหมายยาวเหยียดของคุณแล้วรู้สึกว่าจะมีเจตนาถามอยู่สามประเด็น คือ (1) ถ้าจะสอบสัมภาษณ์เข้าแพทย์ให้ผ่านต้องทำอย่างไร (2) ที่อาจารย์หมอสามคนบอกว่าลูกเราก้าวร้าวมันเป็นเช่นนั้นจริงหรือเปล่า (3) ถ้าลูกเป็นเช่นนั้นจริง ก็แสดงว่าเราเลี้ยงลูกมาผิด แล้วจะรับมือกับความรู้สึกผิดนั้นอย่างไรดี
         
      เอาละ คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ
      
   1.. ถามว่าถ้าจะสอบสัมภาษณ์เข้าแพทย์ให้ผ่าน ต้องทำอย่างไร ก่อนจะตอบผมขอให้ทำความเข้าใจกับประเด็นต่อไปนี้

1.1. ในการสอบทุกชนิด ฝ่ายผู้ถามจะเตรียมคำถามไว้ก่อนแล้ว และมีเฉลยคำตอบที่ถูกต้องไว้ล่วงหน้าแล้ว ไม่ว่าจะเป็นสอบข้อเขียนหรือสัมภาษณ์ ถ้าคำตอบตรงกับเฉลยที่มีไว้ล่วงหน้าแล้วก็สอบได้ ถ้าตอบไม่ตรงกับเฉลยก็สอบตก กลไกของการสอบได้หรือตกมีอยู่แค่นี้ ส่วนที่ว่าตัวเรามีคุณสมบัติเหมาะสมแล้วทำไมสอบไม่ได้ หรือคนนั้นคุณสมบัติไม่เหมาะสมแต่ทำไมสอบได้ อันนั้นเป็นประเด็นความเที่ยง (validity) และความเชื่อได้ (reliability) ของข้อสอบ ซึ่งไม่เกี่ยวกับกลไกของการสอบได้หรือตก และไม่ใช่กิจธุระอะไรของผู้เข้าสอบ ผู้เข้าสอบต้องแยกแยะตรงนี้ให้ออกก่อน  

1.2 คำเฉลยที่ผู้ถามมีไว้ก่อนในใจ หรือเตรียมไว้ในแผ่นเฉลยล่วงหน้าแล้วนั้น จัดทำขึ้นโดยตัวผู้ถามเอง ซึ่งไม่ว่าจะจัดทำอย่างใจเป็นกลางอย่างไร ก็ไม่พ้นอิทธิพลจาก “ใจ” หรืออัตตวิสัยของตัวผู้ถามเอง ดังนั้นการจะตอบคำถามให้ได้คะแนนดี ต้องเดา “ใจ” ของกรรมการผู้ออกข้อสอบ จึงจะสอบผ่านไปได้โดยง่าย

ในประเด็น “ใจ” ของกรรมการนี้ อาจารย์หมอส่วนใหญ่ยังมีใจที่คล้ายกันอีกสองอย่าง หนึ่ง คือใจที่ออกแนวอนุรักษ์ ไม่ว่าจะเป็นเสื้อ ผ้า หน้า ผม การพูดจา จ๊ะ จ๋า ยกมือไหว้ ก้มหัว สัมมาคารวะรู้จักก้มหน้าสำนึกผิด และ สอง คือใจที่ยึดมั่นถือมั่นว่าสถาบันที่ตัวเองสอนอยู่นี้เป็นสถาบันที่ไม่ได้ด้อยกว่าสถาบันอื่น ถ้าไปเจอนักเรียนที่พูดว่าผมไม่อยากเรียนที่นี่หรอก ผมอยากเรียนที่โน่นมากกว่า ผมเดาได้ล่วงหน้าเลยว่านักเรียนคนนั้นตกสัมภาษณ์แหงๆ

1.3 นอกจากการเดาใจกรรมการเก่งแล้ว การโกหกตอแหลที่ทำได้แนบเนียน ก็เป็นปัจจัยที่ช่วยให้ผ่านการสอบสัมภาษณ์ไปได้ง่าย ซึ่งตรงนี้เป็นจุดอ่อนของระบบสอบสัมภาษณ์ ที่ยังไม่มีใครแก้ได้  เยาวชนที่ถูกสอนให้เป็นคนเปิดเผย จริงใจ ตรงไปตรงมา มักมีความละอายแก่ใจตนเอง ไม่อาจโกหกได้ จึงมักตกเป็นผู้เสียเปรียบในเกมการแข่งขันที่มีการสัมภาษณ์เป็นด่านคัดเลือก

         ตรงนี้เป็นความแตกต่างระหว่างชีวิตจริงกับความรู้สึกผิดชอบชั่วดีที่ถูกพร่ำสอนมาตั้งแต่เด็ก การเติบโตเป็นผู้ใหญ่ ก็คือการค่อยๆเรียนรู้ว่าจะสื่อสารกับคนอื่นอย่างไร ให้พวกเขายอมรับเรา หรือพูดง่ายๆว่ายอมให้เราสอบผ่าน โดยที่เรายังไม่สูญเสียความเคารพนับถือตัวเองไปมากนัก เรื่องแบบนี้จะเกิดขึ้นครั้งแล้วครั้งเล่าในชีวิต และการไม่มีศิลปะตรงนี้ก็ทำให้คนจำนวนมากต้องเสียผู้เสียคน หากไม่ถูกคัดทิ้งจากเส้นทางการแข่งขัน ก็ถูกบีบให้ละทิ้งหลักศีลธรรมประจำใจละทิ้งความนับถือตัวเองไปเพียงเพื่อให้ตัวเองอยู่รอดได้ นานไปก็กลายเป็นคนขี้ฉ้อ ซึ่งเป็นเรื่องเศร้า ตรงประเด็นนี้ นักปรัชญาชื่อ เบอทรัล รัสเซล ใช้คำพูดว่า

“เรื่องน่าเศร้าในชีวิตคนเราก็คือ ตัวความเป็นจริงเนี่ยแหละ ที่เป็นโจรร้าย เข้าปล้นทำลายหลักคิดฝันอันสวยสดงดงามของมนุษย์เรา”

จากทั้งสามประเด็นข้างต้น ผมสรุปคำแนะนำวิธีผ่านการสอบสัมภาษณ์ก็คือ การยอมรับก่อนว่าข้อสอบหรือคำถามไม่ใช่เครื่องมือที่สมบูรณ์ในการคัดเลือกคน และยอมรับก่อนว่าใจของกรรมการนั้นเป็นอะไรที่โยกเยกได้ การจะผ่านการสอบไปได้เราต้องเดาใจกรรมการ และต้องใช้ศิลปะในการสื่อสารให้เขายอมรับเราโดยที่เรายังไม่เสียความเคารพนับถือตัวเองมากเกินไป ไม่จำเป็นต้องโกหก แต่ก็ไม่จำเป็นต้องพูดความในใจทุกเรื่องออกไป

2.. ถามว่าที่อาจารย์หมอสามคนพากันสรุปว่าลูกก้าวร้าว มันเป็นเช่นนั้นจริงหรือเปล่า ตอบว่าคำว่าก้าวร้าวนี้มันไม่ใช่ชื่อโรค มันเป็นคำเรียกพฤติกรรม ดังนั้นมันจึงขึ้นอยู่กับนิยามของแต่ละคน หากมองจากมุมของกลุ่มอาจารย์หมอซึ่งถูกอบรมมาในระบบจารีต หากเด็กหรือลูกศิษย์คนใดคนหนึ่งแสดงความเห็นของตัวเองออกมาอย่างตรงไปตรงมาอาจารย์ท่านเหล่าก็อาจจะรู้สึกว่าเด็กคนนี้ก้าวร้าว แต่หากมองจากมุมของคุณพ่อคุณแม่ซึ่งเลี้ยงดูลูกมาอย่างเด็กจักรพรรดิ์ เด็กแว้ดบ้างพ่อแม่ก็อดทน เขาพูดอะไรก็ใจเย็นฟังและปล่อยให้เขาพูด พ่อกับแม่ก็ย่อมจะไม่เห็นว่าสิ่งที่เด็กพูดจะเป็นความก้าวร้าวแต่อย่างใด

เป็นความจริงที่ว่าสมัยนี้นักศึกษาแพทย์เรียนไม่จบมีมากขึ้น ป่วยทางใจขณะเรียนมากขึ้น กินยาแก้ซึมเศร้ากันเป็นว่าเล่น ฆ่าตัวตายก็มี แต่แท้ที่จริงมันเป็นลักษณะของเด็กครอก  (generation) นี้ ซึ่งพบได้ในทุกสาขาวิชาชีพ ไม่เฉพาะนักศึกษาแพทย์ พูดภาษาจิ๊กโก๋ก็คือเด็กสมัยนี้มัน “ไม่ทนมือทนตีน” จึงเป็นเหตุให้พวกอาจารย์เขาก็พยายามหามาตรการคัดเอาเด็กที่ทำท่าจะไม่ทนมือทนตีนทิ้งเสียแต่ต้นมือ แต่จนบัดนี้ก็ยังไม่มีงานวิจัยชิ้นใดพิสูจน์ให้เห็นว่าวิธีไหนเป็นวิธีที่จะคัดเด็กได้ตรงสะเป๊กที่จะเป็นแพทย์มากที่สุด การสอบสัมภาษณ์ก็ดี การทำแบบทดสอบทางจิตวิทยาก็ดี ให้เขียนเล่าวิสัยทัศน์พันธกิจในชีวิตของตัวเองก็ดี การให้ลองมาทำงานเป็นเล่าเบ๊ในโรงพยาบาลก่อนก็ดี ล้วนเป็นวิธีที่ทำกันไปตามความเชื่อโดยปราศจากหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่เชื่อถือได้ทั้งสิ้น แต่การที่ทางอาจารย์เขาพยายาม ก็ดีกว่าเขาไม่พยายาม ผมจึงอยากให้คุณซึ่งเป็นผู้ปกครองนักศึกษาได้เข้าใจทางอาจารย์เขาด้วย  

3.. ถามว่าถ้าลูกถูกคนอื่นว่าก้าวร้าว ใจเราก็คิดว่าเราเลี้ยงลูกมาผิด แล้วเราจะรับมือกับความรู้สึกผิดนั้นอย่างไรดี ตอบว่าคุณไม่ได้เลี้ยงลูกมาผิดหรอกครับ เด็กสมัยนี้ถูกเลี้ยงมาในวัยต้นโดยไม่ได้มีโอกาสได้สัมผัสลูบคลำ (sense) หรือโดนฟาด “เพี้ยะ” (disciplined) ว่าขอบเขตของพฤติกรรมที่สังคมภายนอกยอมรับได้นั้นอยู่ที่ตรงไหน เพราะพ่อกับแม่ยืดหยุ่นให้จนไม่รู้สึกว่าการสื่อสารไปยังคนอื่นนั้นมันมีขอบเขตที่คนอื่นเขารับไม่ได้อยู่ด้วย เรื่องแบบนี้มันเกิดขึ้นในทุกครอบครัวที่พ่อแม่รักลูกมาก แคร์ลูกมาก ยุงไม่ให้ไต่ ไรไม่ให้ตอม และตั้งใจมากที่จะให้สิ่งที่ดีที่สุดแก่ลูก ถามว่าไม่ดีหรือ ตอบว่าดี แต่ผลข้างเคียงมันก็เป็นอย่างนี้แหละครับ ดังนั้นไม่ต้องมานั่งรู้สึกผิดกับการให้ความรักแก่ลูกในอดีตหรอก แต่มาช่วยพาเขาเรียนรู้สังคมข้างนอกว่ามันแตกต่างจากในบ้านตรงไหนบ้าง เมื่อเกิดเหตุการณ์แต่ละครั้งขึ้นก็ชี้ให้เขาเห็นว่าคนอื่นที่ไม่ใช่พ่อแม่นั้นเขาวางขอบเขตรับได้รับไม่ได้ในแต่ละเรื่องไว้ตรงไหน และบอกทางเลือกหรือยกตัวอย่างที่เป็นศิลปะของการสื่อสารที่จะให้คนอื่นเขายอมรับเรา โดยเรายังคงธำรงรักษาความเป็นเราไว้ได้ ในประเด็นที่เด็กมักจะยึดสถาบัน ว่าอยากเข้าสถาบันโน้นสถาบันนี้ให้ได้ ไม่ได้ก็เป็นฮึดฮัดไม่แฮปปี้ อันนี้พ่อแม่ก็ต้องค่อยๆชี้ให้เห็นว่าอะไรคือคุณค่าแท้ อะไรคือคุณค่าเทียมของการเรียนวิชาชีพ ทั้งหมดนี้ผมแนะนำแต่หลักการนะครับ ทางปฏิบัติคุณไปลองเอาเอง  

4. ผมยืนยันกับคุณว่าอาชีพหมอเป็นอาชีพที่ดี การที่คุณอยากให้ลูกเป็นหมอผมก็เห็นด้วย แต่ผมแนะนำคุณว่าคุณควรจะค่อยๆคุยกับลูกชายดีๆ ชักชวนเขาดีๆ ถ้าเขาเห็นดีเห็นงามด้วย ยอมปรับตัวในการสื่อสารกับกรรมการสัมภาษณ์ แล้วจึงก็ค่อยเดินหน้าต่อ คำว่าเดินหน้าต่อ ผมหมายถึงการจับเข่าคุยกับลูกถึงการสื่อสารกับคนอื่นว่าทำอย่างไรคนเขาจะไม่คิดว่าเราก้าวร้าว ไม่สุภาพ ให้คนอื่นเขาเห็นว่าเราเป็นคนมุ่งมั่น แม้ว่าในใจเราอาจจะมีความหวาดๆไม่แน่ใจซ่อนอยู่บ้างก็ช่างมันก่อน และให้เขาคลายความยึดถือชื่อของสถาบัน ชี้ให้เขาเห็นว่าสถาบันใหญ่ก็ดีอย่าง สถาบันเล็กก็ดีไปอีกอย่าง เมื่อแม่ลูกจูนความคิดกันได้แล้ว ค่อยกลับไปหาอาจารย์ใหม่ ไปบอกอาจารย์เขาว่าเรามีความตั้งใจแน่วแน่จะเรียนหมอ ไปขอให้อาจารย์เขาทำกระบวนการคัดเลือกหรือตรวจสอบอะไรก็ได้ที่บังคับให้ทำ เราก็จะยอมทำตามนั้นทั้งหมด คุณแม่ต้องช่วยให้ข้อมูลทางบวกเกี่ยวกับตัวลูกแก่อาจารย์เขาด้วย ข้อมูลที่สำคัญก็คือการที่เขาสังคมกับคนอื่นได้ พูดกับคนอื่นรู้เรื่อง เอาหนังสือจากครูที่โรงเรียนเขียนไปให้ข้อมูลแก่อาจารย์เขาด้วย การวินิจฉัยของอาจารย์ทั้งสามท่านย่อมจะเปลี่ยนไปตามข้อมูลที่เปลี่ยนไป ดังนั้นคุณแม่ต้องคุยกับอาจารย์แพทย์อย่างเปิดอก ผมยืนยันให้คุณมั่นใจได้อย่างหนึ่งว่าอาจารย์แพทย์ทั้งสามท่านนั้นไม่ได้มีอคติอะไรในการคัดเลือกเด็กเข้าเรียนแพทย์ เพียงแต่มีเจตนาดีที่จะคัดกรองเด็กที่ไม่อยากเรียนหรือทำท่าจะเรียนไม่จบออกเสียแต่ต้นมือ จะได้ไม่เสียเวลากันทั้งสองฝ่าย ดังนั้นในการสื่อสารกับอาจารย์ อย่าไปตั้งต้นว่ากระบวนการคัดเลือกของอาจารย์ไม่เที่ยงหรือเชื่อถือไม่ได้ แต่ควรตั้งต้นด้วยการแสดงให้อาจารย์แพทย์ทั้งสามเห็นว่าลูกของเรามีศักยภาพที่จะสื่อสารกับคนอื่นได้ เรียนให้จบได้ และเป็นหมอที่ดีได้ 


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

24 พฤศจิกายน 2556

โรคหัวใจ ทำบอลลูนแล้วสองครั้ง จ่อทำครั้งที่สาม (Cascade Phenomenon)


เรียนคุณหมอสันต์,

ผมติดตามผลงานของคุณหมอทางเว็บไซด์ อ่านเกือบทุกเรื่องเพื่อเป็นความรู้ คุณหมอเขียนเรื่องหนักแบบวิชาการให้ชาวบ้านเข้าใจได้ง่ายๆ และยังสอดแทรกอารมณ์ขัน และประกบการณ์ของคุณหมอได้อย่างสนุกสนาน กลมกลืน จนแอบอมยิ้มตามไม่ได้ ถึงแม้จะเป็นเรื่องเจ็บป่วยซึ่งน่าจะหดหู่ใจ สิ่งที่คุณหมอตอบมีรายละเอียดที่ชัดเจน ตอบอย่างไม่มีตกหล่น รวมทั้งมีการอ้างอิงถึงรายงาน เอกสารวิชาการ ผลการสำรวจต่างๆอย่างเป็นระบบ ไม่เคยนึกว่าวันหนึ่งผมจะมีคำถามที่เกิดกับตัวผมเอง ทำให้คิดถึงคุณหมอขึ้นมาจับใจ

ผมอายุ 46 ปี น้ำหนัก 65 กก. ไม่มีเบาหวานหรือความดัน ไม่สูบบุหรี่ ไม่มีกรรมพันธุ์ด้านโรคหัวใจ ปรกติแข็งแรงดี ออกกำลังกายเป็นประจำ ตีแบด เทนนิส ปิงปอง วิ่งจ๊อกกิ้ง ฯลฯ ผมมีอาการแน่นหน้าอกครั้งแรกเมื่อปี 2551 ตอนที่ผมทำงานอยู่ที่ประเทศไต้หวัน เกิดขึ้นขณะที่ผมเล่นแบดมินตัน ในตอนนั้นผมคิดไปเองว่าน่าจะเป็นอาการโรคกรดไหลย้อน หลังจากที่ผ่านไปประมาณ1อาทิตย์ก็เกิดอาการหัวใจวาย โชคดีที่ผมไปโรงพยาบาลได้ทันท่วงทีและคุณหมอที่ไต้หวันได้ทำการสวนหัวใจและใส่ขดลวด DES ให้1เส้น

หลังจากนั้นมาผมก็มารักษากับคุณหมอ .... ที่โรงพยาบาล ..... ในช่วงที่ติดตามการรักษาอยู่นี้พบว่ายังคงมีอาการอยู่บ้างจาก Exercise Stress Test และการสังเกตจากการเหนื่อยตอนออกกำลังกายหนัก ซึ่งคุณหมอแนะนำว่าเนื่องจากอายุยังน้อย ควรจะรักษาให้อยู่ในสภาวะที่ดีกว่านี้ ผมจึงตัดสินใจทำการสวนหัวใจอีกครั้งช่วงเดือนมีนาคมที่ผ่านมา ช่วงที่ดำเนินการอยู่นั้นคุณหมอพบว่า ขดลวดเส้นเดิมที่ใส่มีการขาดกลาง จึงใส่ขดลวดเส้นใหม่ทับลงไปเพื่อแก้ไข และใส่เส้นใหม่อีกหนึ่งเส้น คุณหมอยังแจ้งอีกว่ามีการตีบอีก2 จุด และมีจุดหนึ่งอยู่ตรงบริเวณทางแยก bifurcation ของเส้นขวา คุณหมอ ..... แจ้งว่าเนื่องจากเป็นจุดที่ทำยาก โอกาสสำเร็จไม่ค่อยดี และมีระยะให้ใส่ stent น้อยคุณหมอให้รอ stent แบบทางแยก (ยี่ห้อ axxess) ขนาดความยาว 8 มม.ที่จะวางตลาดปลายปี ซึ่งคุณหมอนัดทำอีกครั้งตอนเดือน ม.ค. 2557 ขณะนี้มีอาการแน่นหน้าอกตอนออกกำลังมากกว่าปรกติ stable agina และค่อนข้างกังวลว่าอาการจะหนักก่อนเวลานัด ขอเรียนถามคุณหมอดังนี้

1. ควรจะรอเพื่อรักษากับคุณหมอคนเดิม หรือลองสอบถามคุณหมอท่านอื่น ความชำนาญของคุณหมอแต่ละท่านเรื่อง bifurcation ต่างกันหรือไม่
2. โอกาสทำได้สำเร็จมีมากน้อยเพียงใด
3. คนหนึ่งคนสามารถใส่ stent ได้จำนวนกี่เส้น (เคยได้ยินคำพูดที่ว่าไม่ควรเกิน 3 เส้น)
4. มีการรักษาทางเลือกอื่นอีกหรือไม่
5. การดำเนินไปของโรคจำเป็นต้องจบที่การทำผ่าตัด by-pass เสมอไปหรือไม่
6. เงื่อนไขใดที่ทำให้ต้องทำผ่าตัด by-pass และต้องพักฟื้นนานแค่ไหน

ท้ายนี้ขอขอบพระคุณคุณหมอที่อุตส่าห์เสียสละเวลาส่วนตัวเพื่อให้ความรู้แก่ส่วนรวม

ขอแสดงความนับถืออย่างสูง

..............................................................

ตอบครับ

ก่อนตอบคำถามของคุณ ผมขอคุยสัพเพเหระก่อนนะ สภาวะที่คุณกำลังเป็นอยู่ ในวงการแพทย์โรคหัวใจเรียกกันตลกๆว่า “ปรากฏการน้ำตก (cascade phenomenon) ซึ่งหมายถึงสถานการณ์ที่คนไข้คนหนึ่งถูกผลักเข้าไปอยู่ในภาวะที่ต้องทำอะไรสักอย่างหนึ่ง พอทำแล้วก็ได้ข้อมูลเพิ่มขึ้นมา ก็ชักนำไปสู่การต้องทำอะไรอีกอย่างหนึ่ง เหมือนคนถูกผลักเข้าไปในกระแสน้ำตกที่ไหลลดหลั่นลงมาเป็นชั้นๆ ตกไปชั้นแรก กระแสน้ำก็พาลงไปชั้นที่สอง พอไปถึงชั้นที่สอง กระแสน้ำก็พาไปตกชั้นที่ 3 เป็นอย่างนี้เรื่อยไป ถ้าคุณยังไม่เข้าใจเรื่องปรากฏการณ์น้ำตก ให้ผมเล่าเรื่องโจ๊กลูกทุ่งสุพรรณซึ่งผมได้ยินตอนผมเป็นเด็กหนุ่มๆประมาณปีพ.ศ. 2513 ให้ฟังนะ เป็นเรื่องสมัยที่รถเมล์สองแถวที่วิ่งอยู่ตามชนบทยังเป็นรถหวานเย็นซึ่งจะไปไหนทีใช้เวลากันครึ่งค่อนวัน เรื่องมีอยู่ว่าขณะที่รถเมล์สองแถวที่บรรทุกผู้โดยสารแน่นขนัดวิ่งผ่านป่าละเมาะ คุณลุงผู้โดยสารท่านหนึ่งซึ่งปวดฉี่จนทนไม่ไหวก็ร้องบอกคนขับด้วยเสียงอันดังว่า

                  “จอดเดี๋ยว... จอดเดี๋ยว ขอเยี่ยวที”

                  เป็นธรรมดาว่ามีเหตุฉุกเฉินอย่างนี้คนขับก็ต้องเบาเครื่องและจอดรถดับเครื่องรอ เมื่อเสียงเครื่องยนต์ดับสนิทแล้ว คุณลุงท่านนั้นก็ส่งเสียงปรารภดังๆให้ผู้โดยสารท่านอื่นได้ยินว่า
                 
              “ไหนๆจอดแล้วทั้งที...ขี้แม่..มเสียเลย”

                  แคว่ก..แคว่ก...แคว่ก ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

                  ขอโทษ เลอะเทอะ ตอบคำถามของคุณดีกว่า

1.. ถามว่าหากจะต้องใส่บอลลูนซ้ำเป็นครั้งที่สาม จะให้หมอคนเดิมทำ หรือไปเสาะหาหมอใหม่ ที่อาจจะมีความชำนาญกับขดลวดแบบใส่ตรงทางแยก (bifurcation stent) ดีกว่าไหม ตอบว่าในเมืองไทยนี้ หมอที่คุณบอกชื่อมานั้น เขาก็เป็นคนเก่งมากในเรื่องการทำบอลลูนแล้วนะครับ นอกจากมือเขาจะเก่งแล้ว ปากของเขาก็เก่งด้วยนะ (อะจ๊าก..ก ขอโทษ ผมปากเสีย) ดังนั้นอย่าเปลี่ยนหมอเลย หมอคนเดิมดีที่สุดแล้ว

2.. ถามว่าโอกาสทำได้สำเร็จมีมากน้อยเพียงใด ตอบว่ามันขึ้นกับว่าคุณนิยามคำว่า “ความสำเร็จ” ว่าอย่างไร ถ้าความสำเร็จนิยามว่าคือการสามารถเอาขดลวดเข้าไปถ่างหลอดเลือดตรงที่ตีบให้เลือดวิ่งผ่านไปได้ โดยที่หมอคนที่คุณบอกชื่อมาเป็นคนทำ โอกาสทำได้สำเร็จผมประเมินว่ามีอยู่ประมาณ 99.5% แต่ถ้านิยามว่าความสำเร็จคือคุณหายจากการเป็นโรคหัวใจขาดเลือด ความสำเร็จก็มีประมาณ 0% เพราะบอลลูนไม่ได้ทำให้คุณหายจากโรค หรือถ้านิยามว่าความสำเร็จคือการที่คุณจะไม่เกิดหลอดเลือดตีบตันตรงจุดที่ใส่ขดลวดนั้นอีกเลย โอกาสสำเร็จก็มีเพียง 40% เพราะตามข้อมูลที่วงการแพทย์มี ท้ายที่สุดแล้ว 60% ของขดลวดทุกอันจะจบลงด้วยการตีบตัน (restenosis) โดยในจำนวนนี้ 21% จะกลับตีบตันภายใน 6 เดือน

3. ถามว่าคนหนึ่งคนสามารถใส่ stent ได้จำนวนกี่เส้น ตอบว่าใส่กี่เส้นก็ได้ครับ เพราะไม่มีกฎหมายบังคับไว้ ขึ้นอยู่กับว่าหมอคนที่ทำมีความเข้าใจชีวิตดีแค่ไหน คือคนที่เข้าใจชีวิตดีก็จะเข้าใจว่าเวลาทำอะไรเราควรจะไปไกลแค่ไหนจึงจะกำลังดี (how far should we go) ผมเคยได้รับผู้ป่วยส่งต่อมาหาผมโดยที่ได้ใส่ขดลวดไปแล้ว 7 ตัว (หึ..หึ)

4. มีการรักษาทางเลือกอื่นอีกหรือไม่ ตอบว่ามีสิครับ โรคของคุณนี้เรียกว่าโรคหัวใจขาดเลือดชนิดเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน (stable angina) โดยมีระดับชั้น (class) ของการเจ็บหน้าอยู่ประมาณชั้น 1 จาก 4 ชั้น (ชั้นที่สีหมายความว่าอยู่เฉยๆไม่ทำอะไรก็เจ็บ) คนไข้แบบคุณนี้ ได้มีงานวิจัยที่มีชื่อเสียงมากงานหนึ่งชื่อ COURAGE Trial เอาคนไข้แบบคุณนี้ซึ่งเจ็บหน้าอกระดับชั้น 1-3 มาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งจับทำบอลลูนใส่ขดลวด อีกกลุ่มหนึ่งรักษาด้วยการไม่ทำอะไรรุกล้ำ ให้แต่ดูแลตัวเองบวกกับใช้ยา แล้วตามดูทั้งสองกลุ่มไปนาน 7 ปี ผลปรากฏว่าโอกาสที่โรคจะแย่ลงไม่ต่างกันเลย นั่นหมายความว่าคนไข้แบบคุณนี้จะเลือกรักษาโดยวิธีไม่ต้องทำบอลลูนใส่ขดลวดก็ได้ผลไม่ต่างกัน

ความจริงหัวอกของคุณตอนนี้คล้ายกับของอดีตประธานาธิบดีสหรัฐ บิล คลินตัน เขาเจอบอลลูนเข้าไปหนึ่งดอก ผ่าตัดบายพาสเข้าไปหนึ่งดอก แล้วหมอจะจับทำบอลลูนอีกหนึ่งดอก ท่านบอกว่าไม่เอาแล้ว แล้วก็เสาะหาหมอที่จะรักษาท่านได้ด้วยวิธีอื่น ก็ไปได้หมอออร์นิช กับหมอเอสเซลสตินซึ่งลงมือรักษาท่านด้วยวิธีให้ท่านกินอาหารมังสะวิรัต ควบกับการออกกำลังกายและทำกิจกรรมตัดวงจรความเครียดของตัวเองทุกวัน แล้วท่านบิลก็ดีวันดีคืน คุณจะลองเอาอย่างก็ได้นะ การดูแลตัวเองของคนที่ทำบอลลูนและบายพาสมาแล้วมีประเด็นละเอียดมากเหมือนกัน เอาไว้พอผมมีเวลาผมจะจัดแค้มป์ให้คนไข้หลังทำบอลลูนและบายบาสมาเรียนแบบนอนค้างคืนสักคืนสองคืน ซึ่งผมแนะนำให้คุณมาเรียนแล้วเอาไปใช้ดูแลตัวเอง
  
5. ถามว่าการดำเนินไปของโรคจำเป็นต้องจบที่การทำผ่าตัด by-pass เสมอไปหรือไม่ ตอบว่าไม่จำเป็นครับ ผู้ป่วยโรคนี้ส่วนใหญ่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งส่วนที่ปรับวิธีจัดการปัจจัยเสี่ยงของตัวเองได้ดี ไม่ต้องจบด้วยการผ่าตัด

6. ถามว่าเงื่อนไขใดที่ทำให้ต้องทำผ่าตัด by-pass ตอบว่าตามหลักวิชา ผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ว่าควรทำบายพาสคือ (1) ผู้ป่วยที่มีรอยตีบที่โคนของหลอดเลือดข้างซ้าย (left main stenosis) (2) ผู้ป่วยที่มีรอยตีบบนหลอดเลือดหลักมากกว่า 3 จุด โดยเฉพาะผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานและผู้ป่วยที่มีการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้าย (LV) แย่มากๆ

7. ถามว่าทำผ่าตัดบายพาสแล้วต้องพักฟื้นนานแค่ไหน ตอบว่าโดยทั่วไปก็พักประมาณ 2 - 6 สัปดาห์ แต่ในกรณีที่ระบบการฟื้นฟูหัวใจหลังการผ่าตัดไม่ดี ผู้ป่วยมักจะสะง๊อกสะแง๊กอยู่นานราว 6 เดือนกว่าจะกลับมามีชีวิตแบบเดิมได้ใหม่

8. คำแนะนำของผมในภาพรวมเจาะจงสำหรับตัวคุณโดยเฉพาะก็คือ ผมได้วิเคราะห์ภาพผลการตรวจสวนหัวใจที่คุณส่งมาให้แล้ว มีประเด็นสำคัญคือ

ประเด็นที่ 1. การทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่าง (LV) ของคุณยังดีอยู่มาก นั่นหมายความว่าคนอย่างคุณจะได้ประโยชน์น้อยจากการรักษาแบบรุกล้ำ ไม่ว่าจะเป็นบอลลูนหรือบายพาส

ประเด็นที่ 2. ผมดูรอยตีบของหลอดเลือดที่หมอเขาตั้งใจจะใส่บอลลูนใหม่ ผมประเมินว่ารอยตีบนั้นมีน้อย ซึ่งรอยตีบน้อยขนาดนี้ไม่สัมพันธ์กับอาการที่คุณมีอยู่ นั่นหมายความว่ามีโอกาสที่คุณจะเจ็บหน้าอกแบบที่ไม่มีรอยตีบใหญ่ให้เห็น ภาษาหมอหัวใจเรียกว่า Syndrome X ซึ่งคนไข้กลุ่มนี้มีการพยากรณ์โรคดี หมายความว่าอายุไม่สั้น และจะไม่ได้ประโยชน์อะไรเลยจากการรักษาแบบรุกล้ำ
ดังนั้นผมแนะนำว่าคุณควรเลิกคิดที่จะทำบอลลูนซ้ำไว้ชั่วคราว หันไปจัดการปัจจัยเสี่ยงด้วยการปรับวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิงทั้งเรื่องโภชนาการ การจัดการความเครียด และการออกกำลังกายให้ได้ระดับมาตรฐาน ซึ่งรายละเอียดมีมากเกินไปเขียนไม่หมด แต่ผมเขียนกระจัดกระจายไว้หลายครั้ง คุณหาอ่านเอาเองก็แล้วกัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, et al: Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356:1503-1516.

2. Trikalinos TA, Alsheikh-Ali AA, Tatsioni A, et al: Percutaneous coronary interventions for non-acute coronary artery disease: a quantitative 20-year synopsis and a network meta-analysis. Lancet 2009;373:911-918.

3. Stergiopoulos K, Brown DL: Initial coronary stent implantation with medical therapy vs medical therapy alone for stable coronary artery disease: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch

4. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al: Heart Disease and Stroke Statistics--2013 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation 2013;127:e6-e245.

5. Agostoni P, Valgimigli M, Biondi-Zoccai GG, et al: Clinical effectiveness of bare-metal stenting compared with balloon angioplasty in total coronary occlusions: insights from a systematic overview of randomized trials in light of the drug-eluting stent era. Am Heart J 2006;151:682-689.

6. Hanekamp C, Koolen J, Bonnier H, et al: Randomized comparison of balloon angioplasty versus silicon carbon-coated stent implantation for de novo lesions in small coronary arteries. Am J Cardiol 2004;93:1233-1237.

7. Ornish D, Brown SE, et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease. The Lancet 1990fb 336: 129-33 1990. 

8. Ornish D, et. al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280(23): 2001-2007 1998
9. Esselstyn CB Jr, Ellis SG, Medendorp SV, Crowe TD. A strategy to
arrest and reverse coronary artery disease: a 5-year longitudinal study
of a single physician’s practice. J Fam Pract 1995;41:560 –568.
10. Esselstyn CB Jr. Updating a 12-year experience with arrest and reversal therapy for coronary heart disease (an overdue requiem for palliative cardiology). Am J Cardiol 1999;84:339 –341.
11. Esselstyn CB Jr. Resolving the coronary artery disease epidemic
through plant-based nutrition. Prev Cardiol 2001;4:171–177.
12. Boden WE, O'rourke RA, Teo KK, et al; COURAGE Trial Co-Principal Investigators and Study Coordinators.The evolving pattern of symptomatic coronary artery disease in the United States and Canada: baseline characteristics of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial. Am J Cardiol. 2007;99:208-212.


20 พฤศจิกายน 2556

กล้ามเนื้อสลายตัวจากยาลดไขมัน (rhabdomyolysis)

คุณ หมอสันต์ ครับ

น้าผมนอนรักษาตัวที่ เชียงใหม่ ในตอนนี้อาการค่อนข้างหนักครับ อาการกล้ามสลายครับ ค่ากล้ามเนื้อ เพิ่มขึ้นทุกวันครับ คือแย่ลงๆ ในตอนแรกแกรักษาโรคไต แล้วกินยาลดไขมันด้วยครับ (แต่ผมไม่แน่ใจว่าเป็นยาตัวไหน) ประมาณสัก 2 เดือนมานี้ครับ จากนั้นมีอาการอ่อนแรง จนต้องเข้าโรงพยาบาล แล้วนอนโรงพยาบาลได้ประมาณอาทิตย์กว่าแล้วครับ คุณหมอบอกว่า เป็นโรคกล้ามเนื้อละลาย แต่ตอนนี้คุณหมอที่รักษาไข้ เขายังหาสาเหตุไม่เจอครับ วันนี้ตัดชิ้นเนื้อไปตรวจครับ แล้วทุกวันนี้ ฟอกไตเกือบทุกวันครับ เพื่อรักษาไตไว้ก่อนครับ คือผมไม่รู้จะช่วยน้ายังไงครับ ผมเลยเปิดรายการที่อาจารย์สันต์ เป็นพิธีกรคู่กับคุณสัญญา มีอยู่เทปหนึ่ง ตอนกล้ามเนื้อสลาย (อาจารย์ ดำรัส ตรีสุโกศล เป็นแขกรับเชิญ) กรณีคล้ายๆกับ case ของน้าผมมากครับ คืออาจารย์ดำรัสบอกว่า case แบบนี้เกิดน้อยมาก สุดท้ายนี้ ใคร่ขอความกรุณา คุณหมอช่วยแนะนำ หรือ แนะแนวทาง guideline เพื่อที่จะช่วยชีวิตน้าผม ด้วยน่ะครับ


ขอบพระคุณมากครับ

……………………………………………

ตอบครับ

     ก่อนอื่นต้องขอย้ำพันธกิจของบล็อกหมอสันต์ก่อนนะครับ ว่ามีไว้เพื่อให้ความรู้ในการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เพียงแต่หยิบกรณีการเจ็บป่วยที่มีผู้ถามเข้ามาขึ้นมาเป็นตัวอย่างชักนำเข้าเนื้อเรื่องการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค บล็อกหมอสันต์ไม่ใช่บล็อกรักษาโรคนะครับ การรักษาโรคมันต้องไปตามสูตรคือต้องพบหน้ากัน ดูโหงเฮ้ง ซักประวัติ ตรวจร่างกาย ตรวจแล็บ ตรวจพิเศษ แล้ววินิจฉัยโรคให้ได้ก่อน แล้วจึงจะรักษา ซึ่งถ้าเป็นโรคใหญ่ๆก็ต้องรักษากันในโรงพยาบาล การตอบคำถามทางบล็อกนี้รักษาโรคไม่ได้นะครับ อย่าเข้าใจชีวิตผิดไป แล้วก็ไม่ต้องตะเกียกตะกายมาสืบหาหมอสันต์จนเจอตัวเป็นๆเพื่อมาให้หมอสันต์รักษาอย่างที่หลายท่านได้ทำไปแล้วนะครับ เพราะหมอสันต์ตอนนี้ปลดชราแล้ว ชีวิตที่เหลืออยู่ก็ไม่รับรักษาโรคแล้ว ทำแต่เรื่องส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และสอนคนให้ดูแลสุขภาพตัวเองเป็น และอาจจะทำงานอดิเรกอีกอย่างหนึ่งคือหาเรื่องทำอะไรแก้เหงาให้คนแก่ด้วยกันไป ตามประสาคนที่เจียมบอดี้ว่าตัวเองนั้นแก่แล้ว

“..เรื่องเมียน้อยน้องไม่ต้องพะวง
พี่บอกตรงตรงว่าไม่หลงบังอร
พี่ลืมเขาแล้วเมียจ๋าฟังก่อน
ไม่ขอย้อนไปอีกแล้วเมียแก้วคนดี
     จะอยู่กับน้องซื้อทองให้ใส่
จะช่วยไกวเปลเห่กล่อมลูกเสียที
เลิกแล้วเจ้าชู้พี่รู้ตัวดี
ขอสาปเสียที เพราะพี่มันแก่แล้วน้องเอย...
พี่มันแก่แล้วน้องเอ๊ย..
ตะแต๊ดตะแหร่ แต๊..แต.."

          แหะ..แหะ เนื้อเพลงนี้ไม่เกี่ยวอะไรกับชีวิตจริงของหมอสันต์นะครับ รับประทานอย่าเข้าใจผิด ผมร้องเพลงนี้ขึ้นมาเพราะพอพูดถึงเจียมบอดี้ว่าแก่ก็เลยคิดถึงคุณพี่สุรพล สมบัติเจริญขึ้นมาเท่านั้นเอง

          กลับมาพูดถึงการที่คนไข้ชอบเข้าใจชีวิตผิดไปว่าหมอคนนั้นคนนี้เก่งเกินมนุษย์สามัญ ผมมีโจ๊กเรื่องหนึ่งจะเล่าให้ฟัง สมัยผมจบแพทย์ใหม่ๆ มีแพทย์รุ่นพี่ท่านหนึ่ง เอ่ยชื่อท่านก็คงได้เพราะไม่ได้เป็นเรื่องเสียหาย ท่านชื่อคุณหมอกระแส ท่านเล่าให้ผมฟังว่าสมัยจบแพทย์ใหม่ๆ (ประมาณ พ.ศ. 2510) ไปเป็นหมอบ้านนอกอยู่ที่เมืองพล จังหวัดขอนแก่น ท่านเป็นหมอขวัญใจคนจนที่มีชื่อเสียง คนไข้ล่ำลือกันไปว่าท่านเก่งสารพัด วันหนึ่งมีคนไข้จากตัวจังหวัด เป็นมะเร็ง อุตสาห์บากบั่นมาหาท่านที่เมืองพลซึ่งสมัยนั้นเป็นสุขศาลาระดับอำเภอ พอมีคนไข้มะเร็งมาท่านก็เห็นเป็นโอกาสดีจะได้อัดเทปวิธีซักประวัติคนไข้มะเร็งไว้สอนพวกพยาบาลที่ช่วยงานอยู่ จึงจัดแจงบอกคนไข้ว่าขออัดเทปไว้สอนนะ ว่าแล้วก็ทำการซักประวัติเป็นขั้นตอนไปตามหลักวิชา คนไข้ก็ร่วมมือตอบคำถามอย่างดี พอซักไปได้สักหน่อยคุณหมอกระแสก็กรอเทปกลับแล้วลองเล่นดูเพื่อทดสอบว่าเทปบันทึกเสียงมันเวอร์คดีอยู่หรือเปล่า คนไข้พอได้ยินเสียงตนเองพูดออกมาในอากาศก็รีบลงนั่งยองๆกับพื้น พนมมือไหว้หมอกระแสแต้เชียว และละล่ำละลักพูดว่า
         
“..โอ้โฮ คุณหมอกระแสนี่เก่งสมคำลือจริงๆ ตรวจโรคออกมาฟังได้เป็นเสียงเลย”

ฮะ...ฮะ...ฮ่า... ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

ขอโทษ นอกเรื่อง มาคุยถึงเรื่องของคุณน้าของคุณดีกว่า ฟังตามเรื่องที่เล่า คุณน้ามีปัญหาไตวายเฉียบพลัน ต้องล้างไตเพื่อแก้ปัญหาเฉพาะหน้า การตรวจเลือดพบว่ามีเอ็นไซม์ที่บ่งบอกถึงการสลายตัวของกล้ามเนื้อ (CPK) ออกมาในเลือดเป็นจำนวนมาก คุณน้ามีประวัติกินยาลดไขมันอยู่ด้วย เอาละ คราวนี้มาเรียนรู้จากเรื่องนี้กันทีละประเด็นนะ

1.. ถามว่าไตวายเฉียบพลันเกิดจากอะไร ก็ตอบว่าเกิดจากกล้ามเนื้อสลายตัว (rhabdomyolysis) นะสิครับ เพราะมีหลักฐานโต้งๆว่ามีเอ็นไซม์ที่บ่งบอกถึงการสลายตัวของกล้ามเนื้อออกมามาก

2. ถามว่าการสลายตัวของกล้ามเนื้ออย่างรุนแรงครั้งนี้เกิดจากอะไร ตอบว่าในกรณีที่ทานยาลดไขมันอยู่ ไม่ว่าจะเป็นยาอะไร ไม่ว่าจะทานมานานเท่าใด และไม่ว่าจะทานขนาดเท่าใด ในทางการแพทย์ให้ถือว่าเป็นเพราะยาลดไขมันไว้ก่อน จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่ เพราะสาเหตุอื่นๆมันมีโอกาสเกิดขึ้นได้น้อย เช่น
2.1 ถูกตื๊บ (พูดเล่น ผมหมายถึงได้รับบาดเจ็บของกล้ามเนื้อนะครับ)
2.2 ติดเชื้อไวรัสหรือบักเตรีแบบรุนแรงบางชนิด
2.3 ไปดมยาสลบแล้วเคราะห์ร้ายสุดๆเกิดพิษยาสลบแบบไข้ขึ้น (malignant hyperthermia)
2.4 เกิดการอักเสบของปลอกประสาทแบบไม่ทราบเหตุ (Guillain-Barré syndrome)
2.5 ความผิดปกติแต่กำเนิดในกลไกการสร้างและสลายกล้ามเนื้อ
เป็นต้น

3. ถามว่าในรายการโทรทัศน์อาจารย์ดำรัสบอกว่าโอกาสเกิดการสลายกล้ามเนื้อจากยาลดไขมันมีน้อยมาก มันน้อยจริงหรือเปล่า ตอบว่าเรื่องพิษของยาลดไขมันต่อกล้ามเนื้อนี้มีสามระดับ ดังนี้
ระดับที่ 1. เพียงแค่ปวดกล้ามเนื้อ (myalgia) การทบทวนงานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบ 30 งานวิจัยพบว่ามีอุบัติการณ์เกิดได้ตั้งแต่ 0-32% ขณะที่ข้อมูลจากงานวิจัยของบริษัทผู้ผลิตยาซึ่งพิมพ์บอกไว้บนฉลากยาเช่น Crestor, Lipitor, Zocor รายงานว่าเกิดได้ 1-5%
ระดับที่ 2. คือถึงขั้นมีเอ็นไซม์กล้ามเนื้อ (CPK) สูงขึ้นในกระแสเลือดหรือเกิดกล้ามเนื้ออักเสบโดยไม่มีอาการรุนแรง มีรายงานรวมๆว่าเกิดได้ 0 – 4.9%
ระดับที่ 3. คือถึงขั้นเกิดกล้ามเนื้อสลายตัว (rhabdomyolysis) ถึงขั้นทำให้ไตเสียหรือตาย งานวิจัยที่น่าเชื่อถือที่สุดคืองานวิจัยข้อมูลประกันสุขภาพของ Andrade  ซึ่งสรุปผลว่ามีอุบัติการณ์เกิด 0.01% หรือพูดง่ายๆว่าหนึ่งในหมื่น เรียกว่าน้อยมากจริงๆดังที่อาจารย์นพ.ดำรัสท่านว่า คุณน้าของคุณจัดว่าอยู่ในหนึ่งในหมื่นนี้

ข้อมูลอุบัติการณ์นี้เป็นของฝรั่ง เราคนไทยหัวใจฝรั่งต้องใช้ข้อมูลอย่างระมัดระวัง กล่าวคือกลไกการเกิดกล้ามเนื้อสลายตัวนี้มันจะเริ่มด้วยอาการปวดกล้ามเนื้อเล็กๆน้อยๆแทบสังเกตไม่ได้ก่อน แล้วค่อยๆปวดมากขึ้นๆวันละเล็กวันละน้อย แล้วค่อยๆมีเอ็นไซม์กล้ามเนื้อ (CPK) สูงขึ้นเป็นหลักร้อยต้นๆก่อน แล้วก็เป็นหลายร้อย แล้วเป็นหลักพัน ถ้าถึงสองพันเมื่อไรก็ตาเหลือกได้แล้ว เพราะแสดงว่าไตทำท่าจะเอาไม่อยู่แล้ว เพราะเอ็นไซม์นี้มันต้องขับทิ้งโดยไตทางเดียว สถิติของฝรั่งจะเห็นว่าพบการปวดกล้ามเนื้อมาก แต่พบกล้ามเนื้อสลายตัวน้อย แต่สถิติไทยไม่มี แต่ผมเดาว่าจะพบอาการปวดกล้ามเนื้อน้อยกว่าฝรั่ง แต่จะพบกล้ามเนื้อสลายตัวมากกว่าฝรั่ง ตัวผมเองหากินทางนี้ก็พบเห็นทุกปี ที่ตาย เอ๊ย.. ขอโทษ ที่เสียชีวิตไปต่อหน้าต่อตาก็เคยมี เพราะการใช้ยาลดไขมันในเมืองไทยเรานี้ใช้กันแบบปานประหนึ่งว่าหากเอาใส่น้ำประปาให้ประชาชนดื่มกินได้ก็จะเอาใส่น้ำประปาให้ดืมกินเลยทีเดียว คือใช้กันแบบจ่ายกันง่ายๆ ซื้อกินเองกันง่ายๆ ทุกคนล้วนชอบกินยาลดไขมัน อย่าว่าแต่คนไข้เลย แม้แต่หมอก็ยังชอบกิน ผมมีคนไข้เป็นหมออยู่หลายคนเหมือนกัน บางคนกินยาลดไขมันอยู่ผมชวนเลิกว่าอาจารย์ไม่มีความเสี่ยงอะไรเลย คำนวณคะแนนความเสี่ยงก็ไม่ถึงเกณฑ์ที่ต้องใช้ยา ผมว่ายาลดไขมันของอาจารย์เนี่ยเลิกซะดีแมะ ท่านบอกว่า

“..ฮึ..เอาไว้ก่อน”

คือชอบกินหงะ แล้วคนไทยเรานี้ โดยเฉพาะคนที่ไม่ใช่บุคลากรทางการแพทย์ เมื่อกินแล้วก็ กิน กิน กิน ไม่รู้ด้วยซ้ำไปว่าต้องเฝ้าระวังอะไรบ้าง หรือรู้แต่ก็ไม่ได้เฝ้าระวัง เช่นคนไข้ก็ไม่เคยสังเกตอาการปวดกล้ามเนื้อของตัวเอง หมอก็ไม่ค่อยถามถึงอาการปวดกล้ามเนื้อ เอ็นไซม์ CPK ก็ได้เจาะบ้างไม่ได้เจาะบ้าง เจาะแล้วเห็นมันขึ้นมาก็เออ..น่า ยังไม่เป็นไรหรอก ไว้ตามดูคราวหน้า แต่คนไข้ไทยเรานี้ท่านมาหาหมอตรงตามเวลานัดซะเมื่อไหร่ละ บางทีท่านเว้นนัดไปสองรอบ ก็หกเดือนผ่านไปแล้ว กลับมาอีกทีหามเข้ามาเพราะไตวายเฉียบพลันไปเสียแล้ว แบบนี้ก็มีนะ จะบอกให้ ดังนั้นสรุปว่าสถิติของฝรั่งที่บอกว่าโอกาสเกิดกล้ามเนื้อสลายตัวจากยาลดไขมันมีน้อย แต่เราคนไทยต้องคิดว่าสำหรับคนไทยมันอาจเกิดมากกว่านั้นก็ได้ นี่เป็นหลักปลอดภัยไว้ก่อนซึ่งยึดไว้ไม่เสียหลาย

 4.. ถามว่ามาถึงตอนนี้แล้วมีคำแนะนำอะไรจะช่วยชีวิตคุณน้าได้บ้าง ตอบว่า มาถึงขั้นนี้แล้ว เรื่องที่คนไข้และญาติจะทำได้มันแทบไม่มีแล้ว มันเหลือแต่เรื่องที่หมอท่านจะทำ ซึ่งฟังตามเรื่องที่เล่าหมอท่านก็ทำของท่านอย่างขมีขมันอยู่แล้ว โดยทั่วไปหมอท่านจะต้องตรวจประเมินผู้ป่วยโรคนี้ถี่มาก เพราะโรคนี้เป็นโรคที่มีอัตราตายสูง ตรวจแต่ละครั้งหมอท่านก็จะมองหาสาเหตุการตายหลักๆ ได้แก่ (1) การที่โปตัสเซียมจะคั่งมากเกินไป ซึ่งในกรณีล้างไตอยู่ก็เบาใจได้  (2) การเกิดเลือดเกาะกลุ่มกันทั่วร่างกาย (DIC) (3) การเกิดกล้ามเนื้อสลายตัวเฉพาะที่จนบวมคับเอ็นและเลือดไปเลี้ยงปลายแขนปลายขาข้างนั้นไม่ได้  (compartment syndrome) ทั้งสามเรื่องนี้เกิดเมื่อไรเป็นเรื่องเมื่อนั้น หมอเขาจึงจะสนใจมากเป็นพิเศษ
ในส่วนของคุณในฐานะญาติของคนไข้ ผมคิดว่าเหลือสิ่งเดียวที่อาจจะทำได้ คือการตะเกียกตะกายไปหาหมอที่เหมาะกับโรค และโรงพยาบาลที่เหมาะกับโรค หมอที่ดูแลควรจะเป็นหมอไต (nephrologist) โรงพยาบาลที่ดูแลควรเป็นโรงพยาบาลระดับตติยภูมิ พูดง่ายๆว่าโรงพยาบาลใหญ่ เพราะโรคนี้เป็นโรครุนแรง ตายได้ง่ายๆ เหมาะที่จะเข้าโรงพยาบาลขนาดใหญ่
พูดถึงการเป็นโรคเล็กเข้าโรงพยาบาลเล็ก โรคใหญ่เข้าโรงพยาบาลใหญ่นี้ สมัยผมเป็นนักเรียนเตรียมแพทย์ (พ.ศ. 2516) ผมเรียนโรงเรียนบ้านนอก ที่หาดใหญ่ วันหนึ่งมีอาจารย์จากศิริราชไปสอน ผมซึ่งเป็นนักเรียนเตรียมแพทย์บ้านนอกนึกภาพของศิริราชไม่ออก จึงถามอาจารย์ว่าศิริราชเป็นโรงพยาบาลแบบไหน ท่านตอบว่า

“..ศิริราชเป็นโรงพยาบาลแบบที่ถ้าคุณเป็นอะไรเล็กๆน้อยๆอย่าเดินเข้ามานะ เพราะขากลับคุณอาจจะถูกหามกลับได้ แต่ถ้าคุณจะตายแล้วถูกหามเข้ามา นั่นแหละคุณมาถูกที่ ขากลับคุณอาจจะเดินกลับได้..”

คืออาจารย์พูดเชิงตลกเพื่อสอนผมถึงดาบสองคมของระบบการแพทย์แบบแบ่งความเชี่ยวชาญเฉพาะสาขา แต่คำพูดเชิงตลกของท่านคุณเอาไปประยุกต์ใช้ได้เลย ตอนนี้คุณน้าของคุณเป็นโรคที่จ่ออยู่กับความเป็นความตาย การตะเกียกตะกายเข้าโรงพยาบาลใหญ่เป็นสิ่งที่ผมแนะนำให้ทำ ถ้าอยู่เชียงใหม่ผมแนะนำให้หาทางไปโรงพยาบาลนครเชียงใหม่ (สวนดอก)เลยครับ ไม่ต้องรีรอ    

5. ข้อนี้คุณไม่ได้ถาม แต่ผมแถมให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นที่ทานยาลดไขมันอยู่ ไม่ว่ายี่ห้อไหน ไม่ว่าขนาดเท่าไหร่ ทำอย่างไรจึงจะป้องกันการตายหรือไตวายจากกล้ามเนื้อสลายตัวได้ ผมแนะนำดังนี้

5.1 อย่ากินยาถ้าไม่มีข้อบ่งชี้ เมื่อไม่กี่วันมานี้ผมได้เขียนถึงมาตรฐานใหม่ของ AHA/ACC - 2013 ในการเลือกคนไข้เพื่อให้ยาลดไขมัน ว่าคนที่จำเป็นต้องกินยาลดไขมันมีสี่กลุ่มเท่านั้น คือ (1.)   คนที่มีอาการของโรคหัวใจหลอดเลือดแล้ว เช่นมีอาการเป็นอัมพาต อัมพฤกษ์ หรือเจ็บหน้าอกแล้ว (2.)   คนเป็นโรคเบาหวานประเภทสองเรียบร้อยแล้ว (3.)   คนที่มีไขมันเลว (LDL) สูงกว่า 190 มก./ดล. (4.)   คนที่มีคะแนนความเสี่ยงเป็นโรคหัวใจหลอดเลือดระดับรุนแรงในสิบปีข้างหน้ามากเกิน7.5% ขึ้นไป ความเสี่ยงที่ว่านี้คำนวณโดยวิธีใหม่ที่เรียกว่า Pooled Cohort Equations ซึ่งเอาปัจจัยเสี่ยงเก้าตัว ได้แก่ อายุ, เพศ, เชื้อชาติ, โคเลสเตอรอลรวม, ไขมันดี (HDL), ความดันเลือดตัวบน, การกินยาลดความดัน, การเป็นเบาหวาน, การสูบบุหรี่ มาร่วมคำนวณ รายละเอียดท่านหาอ่านเอาได้จากบทความที่ผมเพิ่งเขียนไปนี้ (http://visitdrsant.blogspot.com/2013/11/ahaacc-guidelines-2013-on-cholesterol.html)

5.2 อย่าเพิ่มขนาดของยาลดไขมันโดยไม่มีข้อบ่งชี้ เพราะอุบัติการณ์เกิดกล้ามเนื้อสลายตัวแปรผันตามขนาดยาที่ใช้ การเพิ่มขนาดยาลดไขมันต้องทำโดยแพทย์ ซึ่งปกติท่านจะประเมินผลข้างเคียงของยาในขนาดเดิมอย่างละเอียดก่อนเพิ่มยา มีคนไข้ของผมคนหนึ่งเดิมกินยา atorvastatin (Lipitor) ซึ่งเป็นยาฝรั่งทำ  (original) ต่อมาหายา Lipitor ยากจึงไปเอายา atorvastatin เหมือนกันแต่เป็นแบบอัดเม็ดในเมืองไทย (local made) ยี่ห้อหนึ่งมากิน แล้วเภสัชกรที่จ่ายยาให้บอกว่าให้เพิ่มขนาดไปหนึ่งเท่าตัว เพราะยา local made มีฤทธิอ่อนกว่ายา original หนึ่งเท่า ผลปรากฏว่ากลับมาอีกทีเอ็นไซม์ของกล้ามเนื้อขึ้นไปสองพันกว่า นี่เป็นตัวอย่างของการเพิ่มขนาดยาโดยไม่มีข้อบ่งชี้ และเภสัชกรท่านนั้นก็เข้าใจชีวิตผิดไปจังเบอร์ ยาเป็นสารเคมี สารเคมีตัวเดียวกัน ไม่ว่าจะอัดเม็ดแบบ original หรือแบบ local ก็คือสารเคมีตัวเดียวกัน ย่อมมีฤทธิ์เหมือนกันทุกประการ จะไปมีฤทธิ์อ่อนแก่กว่ากันได้อย่างไร เหมือนคุณไปซื้อไข่ไก่ตราซีพีกับไข่ไก่ที่ชาวบ้านเลี้ยง ถ้าเทียบน้ำหนักว่าเท่ากันแล้วคุณสมบัติอื่นมันจะไปต่างกันตรงไหน

5.3 เมื่อกินยากลดไขมัน ต้องขยันดื่มน้ำ เพราะสิ่งแรกที่เรากลัวเมื่อเกิดกล้ามเนื้ออักเสบหรือกล้ามเนื้อสลายตัวก็คือกลัวไตพัง ซึ่งมันมักจะพังก่อนที่จะมีอาการอื่นให้เราเห็น วิธีป้องกันหากกินยาแล้วมีอย่างเดียวคือดื่มน้ำให้มากๆเข้าไว้ให้เป็นนิสัย อย่าอดน้ำเพื่อจะได้ไม่ต้องฉี่บ่อย วิธีนั้นอันตรายมากหากกินยาลดไขมันอยู่ด้วย ต้องดื่มน้ำแทบจะทุกชั่วโมงที่ตื่นอยู่ มีน้ำไว้ใกล้ๆทุกหนทุกแห่ง

5.4 เมื่อกินยาลดไขมันต้องเฝ้าระวังอาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ และรายงานให้แพทย์ทราบทันทีถ้ามีอาการขึ้นมา ไม่ต้องรอให้ถึงรอบนัดครั้งหน้า มีอาการเมื่อไหร่ รายงานเมื่อนั้น

5.5 ทุกครั้งที่แพทย์เจาะเลือดระหว่างใช้ยาลดไขมัน ทำตัวสู่รู้สักนิด แบบว่าเอ็นไซม์กล้ามเนื้อของหนูสูงขึ้นไหมคะ อะไรทำนองนั้น ถ้าแพทย์บอกว่าไม่ได้เจาะ หากเป็นรพ.เอกชนให้ขอเจาะเอง อย่างน้อยสัก 3 เดือนครั้ง ถ้าเป็นรพ.ของรัฐ ก็ต้องใช้ลูกอ้อนขอแพทย์เจาะอ้างว่าเพราะเราอยากรู้ ถ้าไม่ได้ผลก็ทำฟอร์มเป็นว่าเหมือนมีอาการปวดกล้ามเนื้อนิดแบบนี้แล้วหนูจะมีปัญหากล้ามเนื้อสลายตัวไหมคะ รับรองได้เจาะแน่ คือการติดตามเอ็นไซม์ของตับและเอ็นไซม์ของกล้ามเนื้อทุก 3 เดือนระหว่างใช้ยานี้แม้จะยังไม่มีหลักฐานว่ามันลดอุบัติการณ์เกิดกล้ามเนื้อสลายตัวได้หรือไม่ แต่ก็เป็นมาตรการเพื่อความปลอดภัยที่ควรทำ ดีกับตัวหมอเองด้วยเพราะสมัยผมเป็นผู้อำนวยการรพ.เคยต้องสั่งจ่ายเงินประนีประนอมคดีหนึ่งที่คนไข้จะเอาเรื่องว่าหมอให้ยาลดไขมันแล้วไม่เจาะเลือดดู cpk ทำให้เป็นกล้ามเนื้อสลายตัว สรุปว่าให้ยาแล้วตามเจาะเลือดดู ดีทั้งขึ้นทั้งล่อง อย่า “ฆ่าควายแล้วเสียดายเกลือ” หมายความว่าการตัดสินใจใช้ยาลดไขมันเป็นการตัดสินใจที่ยิ่งใหญ่เทียบได้กับการฆ่าควายเอาเนื้อไว้กิน แต่ฆ่าแล้วดันมาเสียดายเกลือที่จะทำเนื้อเค็ม เนื้อที่เก็บไว้จึงเน่าเพราะอ่อนเกลือ มันไม่คุ้มกันใช่ไหมละ ฉันใด ก็ฉันเพล

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
        
1.      Crestor [package insert]. Wilmington, Del.: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; March 2005.
2.      Lescol [package insert]. East Hanover, N.J.: Novartis Pharmaceuticals Corp.; May 2003.
3.      Lipitor [package insert]. New York: Pfizer Inc; July 2004.
4.      Pravachol [package insert]. Princeton, N.J.: Bristol-Myers Squibb Co; December 2004.
5.      Zocor [package insert]. Whitehouse Station, N.J.: Merck & Co; November 2004.

6.      Andrade SE, Graham DJ, Staffa JA, et al. Health plan administrative databases can efficiently identify serious myopathy and rhabdomyolysis. J Clin Epidemiol. 2005;58:171-4.

7. Neil J. Stone et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Accessed on November 17, 2013 at  http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437738.63853.7a