29 ตุลาคม 2556

ประเด็นความปลอดภัย (safety) ของทัวร์ล้างพิษตับและถุงน้ำดี

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ
คุณพ่อหนูอายุ 62 ปี เป็นโรคหัวใจขาดเลือด (ไม่ได้ทำบอลลูน) และโรคไตเรื้อรัง (ไม่ได้ล้างไต) ตอนนี้มีปัญหาว่าคุณพ่อยืนยันจะไปเข้าคอร์สล้างพิษตับที่ .... พวกลูกๆก็คัดค้านท่านก็ไม่ฟัง ไปเอาเพื่อนที่เป็นหมอมาอธิบายให้ฟังถึงผลเสียท่านก็ไม่ฟัง ท่านบอกว่าหมอมีความรู้ส่วนเดียว ไม่ทั้งหมด ความจริงผู้จัดคอร์สเขาก็บอกในโบรชัวร์ว่าไม่รับคนเป็นโรคหัวใจ แต่คุณพ่อก็ไม่ยอมบอกเขาว่าตัวเองเป็น คุณพ่อจะไปเพราะเชื่อเพื่อนๆที่ไปมาแล้วมาบอกว่าดี ในบ้านคุณพ่อเป็นใหญ่อยู่คนเดียว ไม่มีใครคัดค้านได้ หนูกลัวว่าจะไปเป็น heart attack ขณะทำคอร์สล้างพิษ คิดจะไปบอกความจริงแก่คนจัดเพื่อไม่ให้รับพ่อแต่คงช้าไปเพราะคุณพ่อจ่ายเงินเขาไปแล้ว หนูคิดว่าครอบครัวอื่นที่มีปัญหาแบบหนูคงมีอีกมาก เพราะกระแสล้างพิษตับมาแรงเหลือเกิน หนูอยากถามคุณหมอสันต์ว่าสำหรับคนทั่วไปก็ดี คนเป็นโรคเช่นหัวใจอย่างคุณพ่อก็ดี การไปเข้าคอร์สล้างพิษตับมีความเสี่ยงอะไรบ้าง และผู้ไปเข้าคอร์สหรือผู้ติดตามไปดูแลอย่างหนูนี้ ควรจะเตรียมตัวป้องกันอย่างไร คนทำทัวร์ล้างพิษเขารู้ความเสี่ยงพวกนี้ไหม เขาป้องกันมันหรือเปล่า
ขอบพระคุณค่ะ ชอบอ่านบล็อกคุณหมอมาก ชอบดูทีวีรายการหมอสันต์ทันโรคด้วย ทำต่ออย่าหยุดนะคะ

....................................................

ตอบครับ

1.. ถามว่าทัวร์ล้างพิษตับ ล้างถุงน้ำดี มีความเสี่ยงอะไรบ้าง โดยเฉพาะสำหรับคนมีโรคประจำตัว เอาประเด็นเสี่ยงอะไรบ้างก่อนนะ ส่วนประเด็นเสี่ยงมากหรือเสี่ยงน้อยค่อยว่ากันทีหลัง ตอบว่ามีความเสี่ยงต่อไปนี้ คือ

1.1 ความเสี่ยงที่จะเกิดน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia) สำหรับคนเป็นเบาหวานที่กินยาเม็ดลดน้ำตาลหรือฉีดอินสุลินเป็นประจำทุกวัน การอดอาหารหรือลดปริมาณอาหารลงจากปกติทันทีโดยไม่ได้ลดขนาดของยาลดน้ำตาลในเลือดตามไปด้วย มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำฉุกเฉิน ซึ่งหากไม่รู้เท่าทัน หรือรู้แต่แก้ไขไม่ทัน ก็ถึงตายได้ จึงควรหารือกับหมอที่รักษาอยู่ก่อนว่าจะต้องปรับขนาดยาอย่างไร ถ้าไม่กล้าพูดกลัวหมอเขาตะเพิดเอาก็อาจจะใช้วิธีมวยวัดปรับขนาดยาเองก็ได้ แม้ไม่ใช่วิธีที่ดีที่สุดแต่ก็ดีกว่าไม่ทำอะไรเลย การปรับลดขนาดยากินต้องปรับลดดักคอล่วงหน้าไว้ก่อน ยาเม็ดเบาหวานส่วนใหญ่มียอดของการออกฤทธิ์ (peak action) ประมาณ 4 ชั่วโมงหลังกิน ดังนั้นหากคาดหมายว่าเราจะอดอาหารหรือกินอะไรน้อยลงกว่าปกติเมื่อเวลาเท่าใด เราก็ลดขนาดของยาที่กินก่อนหน้ามื้ออาหารนั้น 4 ชั่วโมงลง วิธีลดขนาดง่ายๆแบบมวยวัดก็คือลดลงครึ่งหนึ่ง หรือจะหยุดกินยามื้อนั้นไปเลยก็ได้
นอกจากการปรับขนาดยาลดน้ำตาลในเลือดแล้ว ยังต้องเตรียมความพร้อมในการบำบัดฉุกเฉินให้ตัวเองด้วย คือเมื่อมีอาการน้ำตาลในเลือดต่ำ (หิว เหงื่อแตก กระวนกระวาย ใจหวิวใจสั่น มือสั่น หน้ามืด) ก็ให้ควักเอาอะไรหวานๆที่เตรียมใส่กระเป๋าไว้ออกมากินทันที

1.2  ความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะช็อกจากการเสียน้ำ (hypovolemic shock) ซึ่งจะเกิดขึ้นได้ในกรณีถ่ายเหลวมากๆ (จากยาถ่าย) บวกกับดื่มสารน้ำทดแทนเข้าไปทดแทนไม่ทันกัน เหมือนสมัยก่อนคนตายด้วยอหิวาต์หรือโรคห่ามากจนกลายเป็นคำด่าติดปากบางคนมาจนทุกวันนี้ กลไกการตายของคนเป็นห่า..เอ๊ย ไม่ใช่ คนเป็นอหิวาต์ก็เหมือนกัน คือถ่ายเหลวออกไปมาก แต่ดื่มสารน้ำเข้าไปทดแทนไม่ทัน การป้องกันปัญหานี้ทำได้โดยก่อนไปเข้าทัวร์ก็ดื่มน้ำให้มากพออย่าให้มีความรู้สึกกระหายน้ำ ขณะเข้าคอร์สถ้าถ่ายเหลวมากเท่าไหร่ก็พยายามดื่มสารน้ำในรูปของน้ำผลไม้หรือน้ำ ORS แก้ท้องเสีย หรือน้ำเปล่าๆใส่เกลือให้เค็มปะแล่มๆก็ได้ ดื่มทดแทนให้ทันก็จะป้องกันการช็อกจากการเสียน้ำได้ ปัญหาช็อกจากการเสียน้ำมีความรุนแรงมากเป็นพิเศษในคนที่กินยาลดความดันอยู่ เพราะยาลดความดันส่วนใหญ่ไปปิดกั้นกลไกการหดตัวของหลอดเลือดซึ่งเป็นกลไกที่ร่างกายใช้แก้ปัญหาเฉพาะหน้าเวลาขาดน้ำ ทำให้ภาวะช็อกรุนแรงกว่าคนทั่วไป ทั้งนี้อย่าลืมว่าการช็อกจากการเสียน้ำนี้เบาะๆก็ทำให้ไตพังได้นะ ซึ่งในบางคนก็เป็นการพังแบบพังแล้วพังเลย ซึ่งถือเป็นความเสียหายที่ใหญ่หลวงมาก

1.3 ความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน  (acute heart failure) ซึ่งมีโอกาสเกิดขึ้นได้มากในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะที่กลไกการควบคุมดุลของสารน้ำและอีเล็คโทรลัยท์เสียไปมากแล้ว หากแอบมาเข้าทัวร์ล้างพิษแล้วตะบันดื่มน้ำหรือสารน้ำใดๆขณะทำกิจกรรมล้างพิษ หากถ่ายออกน้อย แต่ดื่มเข้าไปมาก ขณะที่กลไกการทำงานของไตไม่ดีพอที่จะขับน้ำส่วนเกินออกทิ้งได้ทัน ก็จะเกิดอาการ “น้ำท่วมปอด” ท่วมปอดนะ ไม่ใช่ท่วมปาก มีอาการแน่นหน้าอก หอบเหนื่อยหายใจไม่อิ่ม การแก้ไขฉุกเฉินสำหรับภาวะเช่นนี้คือการจับให้อยู่ในท่านั่งหัวสูง แล้วนำตัวส่งโรงพยาบาลโดยเร็ว อย่าจับนอนราบเพื่อให้ดมยาดม ยาดมนั้นแม้จะไม่มีประโยชน์แต่ก็ไม่ได้มีพิษอะไรหรอก แต่การจับเขานอนราบจะทำให้น้ำท่วมปอดมากขึ้นจนออกซิเจนไม่พอใช้และเสียชีวิตได้

1.4 ความเสี่ยงที่จะเกิดลำไส้ใหญ่ทะลุจากการสวนทวารหนัก เนื่องจากกลไกการสวนทวารหนักอาศัยแรงดัน (pressure) ใส่เข้าไปในลำไส้ใหญ่ ซึ่งเป็นกลไกเดียวกันกับการเกิดลำไส้ใหญ่ทะลุจากแรงดัน (barometric ruptured colon) จึงมีโอกาสจะเกิดขึ้นได้ วิธีป้องกันก็คือต้องระวังไม่ทำอะไรให้เกิดการอัดความดันเป็นลูก (peak pressure) เช่น ไม่ควรใช้วิธีบีบไล่น้ำสวนเข้าไปด้วยมือ เป็นต้น 
1.5 ความเสี่ยงที่จะป่วยจากการรีบสวาปามเมื่อจบคอร์ส ภาษาหมอเรียกว่า Refeeding Syndrome ซึ่งผมแปลว่า "กลุ่มอาการชูชก" คือคนไทยนี้เป็นพันธุ์นักเรียนหลบครู คือจะมองอะไรที่บังคับให้ตัวเองทำสิ่งดีๆที่ตัวเองไม่อยากทำว่าเป็นคุณครู ส่วนตัวเองนั้นเป็นนักเรียนซุกซนที่มีความสุขกับการได้หลบครู อย่างคนไข้เบาหวานเวลาจะมาหาหมอจะทำตัวดีเข้มงวดเรื่องอาหารการกินเพื่อให้ผลเลือดดูดีแล้วจะได้รับคำชมจากหมอ พอคล้อยหลังหมอก็กลับไปกินไอติมหนึ่งกะละมังให้หายอยาก เนี่ย พันธุ์ไทยมักเป็นแบบนี้ คนมาทัวร์ล้างพิษจำนวนไม่น้อยที่มีนิสัยแบบนี้ คือมาทัวร์ล้างพิษเพราะเห็นว่าเป็นสิ่งดีๆที่ความหวังดีบังคับให้ทำ ตอนอยู่ในคอร์สถูกบังคับไม่ให้กินโน่นกินนี่ก็เก็บกดไว้ พอจบทัวร์ก็รี่ไปสวาปามของชอบแบบไม่บันยะบันยังเพื่อให้สมอยาก ทำให้เกิดแน่นท้องปวดท้องทันที คลื่นไส้อาเจียน ที่หนักหนาถึงขั้นมีอาการทางระบบประสาท น้ำท่วมปอด หัวใจล้มเหลว และถึงตายก็มีนะ โดยเฉพาะคนที่อดอาหารนานเกินห้าวันขึ้นไป กลไกพื้นฐานของโรครีบสวาปามนี้ก็คือขณะอดอาการร่างกายขาดแร่ธาตุหลายชนิดแม้ว่าเจาะเลือดจะเห็นปกติอยู่ก็ตาม การหลั่งอินสุลินจะถูกกดไว้ไม่ให้หลั่ง พอได้สวาปามอาหารปุ๊บน้ำตาลในเลือดก็จะขึ้นพรวดพราดร่างกายต้องรีบสังเคราะห์ไกลโคเจน ไขมัน และโปรตีนเป็นการใหญ่ตามคำสั่งของอินสุลิน ผลก็คือแร่ธาตุหลายตัวที่ขาดอยู่แล้วเช่นฟอสเฟต แมกนีเซียม ยิ่งขาดหนัก ตัวคุมการจับปล่อยออกซิเจน (2,3 DPG) ในเม็ดเลือดแดงก็หมด เม็ดเลือดแดงเสียการทำงาน ขนส่งออกซิเจนไม่ได้ เซลก็พากันตาย เอวังก็มีด้วยประการฉะนี้ ความรู้เรื่อง refeeding syndrome นี้วงการแพทย์ได้มาจากการให้เชลยศึกที่ตายอดตายอยากมาจากแนวหน้าได้กินอาหารดีๆเร็วๆ ซึ่งผลก็คือรอดลูกปืนจากแนวหน้ามาได้แต่มาตายด้วยข้าวที่แนวหลัง ดังนั้นอย่าให้กระแสทัวร์ล้างพิษสร้างองค์ความรู้ใหม่เรื่อง refeeding syndrome ขึ้นมาอีกเลย มันป้องกันได้ ด้วยหลังอดอาหารการจะกลับมากินใหม่ให้ค่อยๆกิน กินน้อยๆก่อน เพิ่มขึ้นวันละเล็กวันละน้อย อย่ารีบสวาปามระดับเดิมทันที หากเกิดปัญหาขึ้นแล้วต้องรีบพาเข้าโรงพยาบาลทันที ต้องบอกหมอด้วยว่าเป็นโรครีบสวาปามหลังจบทัวร์ล้างพิษ มิฉะนั้นหมอเวรที่ห้องฉุกเฉินจะวินิจฉัยโรคไม่ได้ เพราะโรคนี้ตั้งแต่หลังสงครามเวียดนามมาแล้ววงการแพทย์ก็แทบไม่ได้เห็นอีกเลย จะมีเห็นบ้างนานๆครั้งในการรักษาคนไข้โรคจิตชนิดกินแล้วล้วงคออ๊วก (anorexia nervosa) หมอที่ทำด้านโภชนบำบัดจะรู้ดี แต่หมอทั่วไปมักไม่รู้จักโรคนี้

1.6 ความเสี่ยงที่จะเกิดโรคที่จะเกิดของมันอยู่แล้ว แต่ดั๊นมาเกิดเอาขณะทัวร์ล้างพิษ เช่นอัมพาตเฉียบพลัน กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน เป็นต้น อันนี้คือไม่เกี่ยวกับทัวร์ล้างพิษ เป็นแค่สองเรื่องมาเกิดขึ้นพร้อมกัน
             
2. ถามว่าความเสี่ยงที่จะเกิดเรื่องข้างต้นขึ้นมันมีอัตราเกิดมากน้อยแค่ไหนในทัวร์ล้างพิษตับล้างถุงน้ำดี ตอบว่าผมไม่ทราบครับ แม้แต่พระเจ้าก็ไม่ทราบ เพราะไม่มีใครทำวิจัยอัตราความปลอดภัยของทัวร์ล้างพิษไว้ ดังนั้นถ้าผมจะตอบเปอร์เซ็นต์ความเสี่ยงก็จะเป็นการเดาโดยไม่มีหลักฐาน ไม่ตอบดีกว่า ผมบอกได้เพียงแต่ว่าผมไม่ต่อต้านทัวร์ล้างพิษ เพราะการที่คนเราจะทำกิจกรรมรวมกลุ่มถ่ายยาแล้วเอาอึมาอวดกันเพื่อความสุขในชีวิต ผมไม่เห็นประเด็นที่จะต้องไปต่อต้านตรงไหน

3. ถามว่าคนทำทัวร์ล้างพิษเขารู้ประเด็นความเสี่ยงทางการแพทย์ไหม ตอบว่าผมไม่ทราบครับ เดาเอาว่าเขาไม่รู้ เพราะคนทำทัวร์ล้างพิษไม่ใช่แพทย์ (แพทย์ไปทำไม่ได้ แม้แพทย์บางคนอยากทำแต่ก็ไม่กล้า (กลัวโดนแพทยสภาอัดว่าทำทุรเวชปฏิบัติ) เท่าที่ผมทราบคนทำทัวร์ล้างพิษส่วนใหญ่เป็นวิศวกรบ้าง เป็นครูบ้าง เป็นหมอแผนโบราณบ้าง เป็นญาติธรรมผู้หวังดีต่อเพื่อนมนุษย์ขึ้นมาดื้อๆบ้าง จะคาดหมายให้เขารู้ประเด็นความเสี่ยงทางการแพทย์คงเป็นความคาดหมายที่มากเกินไป เมื่อเขาไม่รู้ประเด็นความเสี่ยง เขาก็คงไม่รู้วิธีป้องกัน คุณถามมาก็ดีแล้ว ผมจึงถือโอกาสนี้ขอฝากไปถึงท่านผู้อ่านบล็อกนี้ที่เป็นผู้ทำทัวร์ล้างพิษล้างถุงน้ำดีอยู่ด้วย ซึ่งผมเชื่อว่ามีอยู่จำนวนหนึ่งแน่นอน เพราะบล็อกนี้มีคนเปิดอ่านปีละหนึ่งล้านแปดแสนครั้ง ต้องมีท่านผู้อ่านที่เป็นผู้ดำเนินการทัวร์ล้างพิษบ้างหรอกน่า คือผมอยากจะแนะนำวิธีป้องกันความเสี่ยงให้แก่ลูกทัวร์ของท่านดังนี้นะครับ

2.1 มีการจัดชั้นความเสี่ยงของลูกทัวร์ คัดเอาพวกมีโรคประจำตัวเช่น หัวใจ ความดัน โรคไตเรื้อรัง เบาหวานที่ต้องใช้ยามาก ออกไปก่อน หรือถ้าจะมาก็ให้เขาคุยกับหมอที่ดูแลอยู่ให้เสร็จก่อนว่าต้องเตรียมตัวอย่างไร ลูกทัวร์กลุ่มที่เป็นโรคเรื้อรังนี้อย่าไปดันเขามาก อะไรที่เขาทำท่าจะทำไม่ได้ก็ไม่ต้องไปลุ้นให้ทำ จะได้ไม่เกิดเรื่อง

2.2 มีระบบบำบัดฉุกเฉินพอควร อย่างน้อยก็ควรจะมีสองสามอย่าง คือ

(1) มีการติดต่อประสานงานกับโรงพยาบาลใกล้เคียงไว้ก่อน มีเบอร์โทรศัพท์สายด่วนถึงกัน มีวิธีขนส่งไปโรงพยาบาลเมื่อเกิดเรื่องฉุกเฉินทันที อย่าไปคิดว่าเราเป็นคู่แข่งของโรงพยาบาลเขาคงไม่ญาติดีกับเรา คิดอย่างนั้นไม่ถูกต้อง หมอทุกคนและโรงพยาบาลทุกแห่งมีมิชชั่นในชีวิตว่าจะช่วยเหลือคนเจ็บไข้ ใครมามัวตั้งแง่ในลักษณะทำลายมิชชั่นในชีวิตของตัวเองก็บ้าแล้ว

(2) มีการสำรวจลูกทัวร์ที่มีศักยภาพที่จะช่วยบรรเทาเหตุร้ายในยามฉุกเฉิน เหมือนกับที่แอร์โฮสเตสเที่ยวถามผู้โดยสารว่าคุณเป็นหมอหรือเปล่าคะ ลูกทัวร์บางอาชีพเช่น พยาบาล ผู้ช่วยพยาบาล หรือแม้แต่เวรเปลในโรงพยาบาลหรือพนักงานของมูลนิธิปอเต็กตึ้งหรือร่วมกตัญญู เขามีความรู้และทักษะในการบำบัดฉุกเฉินที่จะช่วยเราได้ถ้าเรารู้จักตัวเขาก่อน

(3) ตัวผู้ดำเนินการทัวร์ล้างพิษเองควรจะมีทักษะในการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานไว้บ้าง  อย่างน้อยก็ควรทำการช่วยชีวิตเบื้องต้นด้วยมือเพียงอย่างเดียวได้ (hands only CPR) ถ้าทำไม่ได้ หรือทำไม่เป็นเลย ก็ให้เปิดดูในเว็บไซท์ของมูลนิธิสอนช่วยชีวิตที่ www.thaicpr.com  หรือซื้อวิดิโอ.ปั๊มหัวใจด้วยเพลงสุขกันเถอะเราในจังหวะชะ..ชะ..ช่า ของหมอสันต์ไปหัดทำเองก็ยังดี

ประเด็นอื่นๆเกี่ยวกับทัวร์ล้างพิษตับและถุงน้ำดี ผมเคยตอบคำถามไปครั้งหนึ่งนานมาแล้ว ท่านที่สนใจอาจย้อนไปอ่านได้ที่ http://visitdrsant.blogspot.com/2013/03/blog-post_11.html


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.     Mehanna HM, Moledina J, Travis J (June 2008). "Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it"BMJ 336 (7659): 1495–8. doi:10.1136/bmj.a301.PMC 2440847PMID 18583681.
2.     Assiotisa A, Elenin, H. Implications of refeeding syndrome in posteropative total parenteral nutrition. Grand Rounds 10 63-66, 2010 http://www.grandrounds-e-med.com/articles/gr100013.htm
3.     National Institute for Health and CLinical Excellence. CG32 Nutrition support in adults: Quick reference guide. NICE CG32 1-20, 2008http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10978/29978/29978.pdf

4.     Hearing S. Refeeding syndrome: Is underdiagnosed and undertreated, but treatable". BMJ 2004 ; 328 (7445): 908–9. doi:10.1136/bmj.328.7445.908PMC 390152.PMID 15087326.

22 ตุลาคม 2556

วัคซีนป้องกันปอดอักเสบแบบรุกล้ำ (PCV13 และ PPSV23)

ผมทำงานที่อเมริกา เกษียณแล้ว ตอนนี้อายุ 57 ปี ตอนอยู่อเมริกาผมเพิ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคไตเรื้อรังเมื่อเดือนก่อน ค่า GFR อยู่ที่ 29 ผมเพิ่งกลับมาใช้ชีวิตเกษียณในเมืองไทย ก่อนมาหมอจะฉีดวัคซีน pneumococcus แต่ผมบอกว่าเอาไว้มาฉีดที่เมืองไทยก็แล้วกัน หมอ (Dr. … Medical Center Hospital) ก็บอกด้วยวาจาว่าทั้งหมดต้องฉีดวัคซีนตอนตั้งต้นสองตัวนะ แล้วหลังจากนั้นทุก 5 ปีก็ต้องกระตุ้นครั้งละหนึ่งเข็ม ผมบอกเรื่องนี้ให้หมอไตที่จะให้ดูแลผมที่ .... (ชื่อรพ.) หมอบอกว่าไม่ต้องฉีด ผมยืนยันว่าหมอที่อเมริกาบอกว่าต้องฉีด คุณหมอไทยเอา guideline การรักษาโรคไตเรื้อรังมากางให้ผมดู ว่านี่เห็นไหม นอกจากวัคซีนตับอักเสบบี.แล้วไม่ต้องฉีดวัคซีนอะไรอีกทั้งนั้น ผมจึงเปลี่ยนไปหาหมออายุรกรรมที่ไม่เกี่ยวกับโรคไตที่ รพ. .... แทน หมอท่านใหม่บอกว่าให้ฉีดวัคซีนซ้ำทุก 5 ปีนั้นโอเค. แต่ต้องฉีดวัคซีนชนิดเดียว จะมาฉีดสองชนิดซ้ำกันไม่ได้ ผมก็ยืนยันอีกว่าต้องฉีดสองชนิด สรุปเลยไม่ได้ฉีด เพราะตกลงกันไม่ได้ ผมอยากถามคุณหมอสันต์ว่าระหว่างทั้งสามหมอนี้ ใครพูดถูก และผมควรทำอย่างไร

.................................................

ตอบครับ   

     โอ้โฮ ถ้าคุณไม่บอกผมไม่รู้นะเนี่ย ว่าการรักษาคนไข้สมัยนี้มันถึงขั้นต้องกาง guideline ยืนยันกับคนไข้กันกัดสดๆที่ห้องตรวจโรคกันแล้ว มิน่า พวกหมอใหม่ๆรุ่นลูกๆเขาถึงหลบฉากเลิกเป็นหมอไปทำทัวร์ ไปขายเครื่องสำอางกันเสียหลายคน เพราะการเป็นหมอสมัยนี้มันยากอย่างนี้นี่เอง

      อีกอย่างหนึ่ง ไม่เกี่ยวกับคำถามของคุณหรอก แต่มันปากเสีย..เอ๊ย ไม่ใช่ มันคันปาก ขอเม้นต์หน่อยเถอะนะ ว่าคุณอยู่อเมริกามาตั้งนาน แต่หมอที่นั่นเพิ่งมาวินิจฉัยได้ว่าคุณเป็นโรคไตเรื้อรังเอาตอนค่าไต (GFR) ของคุณตกไปถึง 29 แล้วเนี่ยนะ หิ..หิ แสดงว่าการแพทย์ของอเมริกาก็อเมริกาเถอะ ไม่ยี่เจ้ยหรอก โหลงโจ้งแล้วก็ไม่หนีจากการแพทย์ของพี่ไทยเราเท่าไหร่ละว้า

     โอเค เลิกนอกเรื่อง มาตอบคำถามของคุณดีกว่า

     ก่อนจะตอบคำถาม ขอปูพื้นให้ท่านผู้อ่านเข้าใจเรื่องวัคซีนป้องกันเชื้อ pneumococcus หรือเชื้อปอดอักเสบชนิดรุกล้ำนี่ก่อนนะ ว่า ตัวเชื้อต้นเรื่องคือบักเตรีชื่อ Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) มันเป็นตัวก่อโรคนอกจากปอดบวมแล้วยังรวมไปถึงการติดเชื้อในกระแสเลือด เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ซึ่งเป็นเหตุการณ์ตายในอเมริกาปีละราว 40,000 คนเฉพาะผู้ใหญ่ โดยเฉพาะคนอายุเกิน 65 ปีและคนอายุเท่าใดก็ตามที่มีความเสี่ยงติดเชื้อนี้เป็นพิเศษ จึงมีการคิดวัคซีนขึ้นมาป้องกัน ซึ่งวัคซีนโรคนี้มีสองชนิด คือ

     ชนิดแรก ชื่อ PCV13 ย่อมาจาก 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine มีชื่อการค้าว่า Prevnar-13 ครอบคลุมเชื้อ 13 สายพันธ์ ผลิตโดยบริษัท  Wyeth Pharmaceuticals ซึ่งเป็นบริษัทลูกของบริษัท Pfizer ผู้โด่งดังอีกทอดหนึ่ง เนื่องจากเชื้อ 13 สายพันธ์นี้พบมากในเด็กผมจึงเรียกง่ายๆว่าเป็นเชื้อของเด็กก็แล้วกัน วัคซีนนี้ได้ผลดีมากมาสิบกว่าปีแล้ว ลดอัตราตายของเด็กลงได้มาก

     ชนิดที่สอง ชื่อ PPSV23 ย่อมาจาก 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine ชื่อการค้าว่า Pneumovax23 ครอบคลุมเชื้อ 23 สายพันธ์ซึ่งผมเรียกง่ายๆว่าเชื้อของผู้ใหญ่ ในจำนวนนี้มี 12 สายพันธ์ที่ซ้ำซ้อนกับเชื้อของเด็ก วัคซีนนี้ผลิตโดยบริษัท Merck & Co เป็นวัคซีนมาตรฐานที่ใช้กับคนอายุเกิน 65 ปีและผู้ใหญ่อายุเท่าใดก็ตามที่มีความเสี่ยงติดเชื้อนี้มากเป็นพิเศษ ซึ่งนับรวมถึงผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง (CKD) อย่างคุณ และผู้ป่วยไตรั่ว (nephritic syndrome) ด้วย

     วัคซีนทั้งสองชนิดนี้ใช้แยกกันเรื่อยมาของใครของมัน เด็กก็ใช้ของเด็ก ผู้ใหญ่ก็ใช้ของผู้ใหญ่

     คำแนะนำดั้งเดิมสำหรับผู้ใหญ่คือให้ฉีด PPSV23 แก่ทุกคนที่อายุ 65 ปี ขึ้นไป เข็มเดียวจบ นี่เป็นกรณีคนดีๆไม่ป่วยไม่ไข้ทั่วไปนะ แต่ถ้าเป็นผู้มีความเสี่ยงพิเศษ (หมายความรวมถึงผู้มีภูมิคุ้มกันปกติแต่ป่วยเป็นโรคหัวใจเรื้อรัง, โรคปอดเรื้อรัง, เบาหวาน, น้ำเลี้ยงสมอง (CSF) รั่ว, ใส่กระดูกหู (cochlear) เทียม, โรคพิษสุราเรื้อรัง, โรคตับเรื้อรัง, สูบบุหรี่จัด หรือคนเป็นโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องเช่น เอดส์, โรคไตเรื้อรัง, โรคไตรั่ว, มะเร็งเม็ดเลือดขาว, มะเร็งตอมน้ำเหลือง, มะเร็งใดๆที่แพร่ไปทั่วตัว, คนได้ยากดภูมิคุ้มกัน, คนผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ, คนที่ไม่มีม้าม เป็นต้น) ท่านให้ฉีดทันทีวินิจฉัยว่ามีความเสี่ยงพิเศษได้เลยหนึ่งเข็มโดยไม่ต้องคำนึงว่าอายุเท่าใด แล้วฉีดกระตุ้นซ้ำทุก 5 ปี โดยฉีดเข็มสุดท้ายปิดเกมฉีดเมื่ออายุครบ 65 ปี จะฉีดตรงอายุ 65 ปีเป๊ะพอดี หรือฉีดหลังจากนั้นนิดหน่อยก็ได้ขึ้นอยู่กับว่ารอบทุก  5 ปีมันไปตกตรงไหน พูดง่ายๆว่าเมื่ออายุครบ 65 แล้ว ได้อีกเข็มเดียวพอ 

     แต่ต่อมาข้อมูลมันชักจะบ่งชี้ว่ามีผู้ใหญ่โดยเฉพาะคนที่มีความเสี่ยงพิเศษชนิดที่ภูมิคุ้มกันบกพร่องซึ่งรวมทั้งคนเป็นโรคไตเรื้อรังอย่างคุณและคนเป็นโรคไตรั่วด้วย มักติดเชื้อของเด็กแล้วเสียชีวิตมากพอสมควร คือมากถึง 50% ของผู้มีความเสี่ยงพิเศษที่ตายด้วยเชื้อนี้โดยรวมทีเดียว เทียบแล้วมากกว่าที่ตายด้วยเชื้อของผู้ใหญ่เพียวๆซึ่งตายเพียง 21% เท่านั้น จึงได้มีการทำวิจัยทดลองเอาวัคซีนเด็กมาฉีดให้ผู้ใหญ่เพื่อเปรียบเทียบ แล้วจึงพบว่าผู้ใหญ่ที่ได้รับวัคซีนตั้งต้นเข็มแรกด้วยวัคซีนผู้ใหญ่ (PPSV23) หลังจากผ่านไปหนึ่งปีแล้วจะมีภูมิคุ้มกันต่อเชื้อน้อยกว่าผู้ที่ได้รับวัคซีนตั้งต้นเข็มแรกที่เป็นวัคซีนเด็ก  (PCV13) โดยที่ในแง่ความปลอดภัย วัคซีนทั้งสองแบบมีความปลอดภัยในผู้ใหญ่พอๆกัน คือมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงที่มีนัยสำคัญต่ำกว่า  2% ทั้งคู่ นอกจากนี้ยังได้มีการวิจัยความคุ้มค่าซึ่งพบว่าในผู้มีความเสี่ยงพิเศษแผนการฉีดวัคซีนแบบควบ PCV13 เข้ากับ PPSV23 มีความคุ้มค่ากว่าแผนการฉีด PPSV23 เพียงตัวเดียว   

     ดังนั้นเมื่อปีกลาย (2012) คณะกรรมการแนะนำเวชปฏิบัติการสร้างภูมิคุ้มกัน  (ชื่อย่อว่า ACIP ย่อมาจาก Advisory Committee on Immunization Practices) ได้ออกคำแนะนำแก่แพทย์ว่าสำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงพิเศษชนิดที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องซึ่งรวมทั้งคนเป็นโรคไตเรื้อรังอย่างคุณนี้ด้วย ให้ใช้วัคซีนชนิด PCV13 ฉีดควบกับวัคซีนชนิด PPSV23 โดยแนะนำวิธีปฏิบัติที่พิสดารอย่างยิ่ง คือแนะนำว่าสำหรับผู้มีความเสี่ยงพิเศษ ทันทีที่วินิจฉัยได้ให้ฉีด PCV13 หนึ่งเข็ม แล้วหลังจากนั้น  8 สัปดาห์จึงฉีด PPSV23 เบิ้ลเข้าไปตามคำแนะนำเดิม คือฉีด PPSV23 เข็มที่หนึ่ง ณ วันที่ครบ 8 สัปดาห์หลังการวินิจฉัยได้ แล้วฉีดกระตุ้นเข็มต่อๆไปหลังจากนั้นทุก 5 ปี จนอายุถึง 65 ปี นี่ว่ากันเฉพาะการฉีดแบบเปิดบริสุทธิ์ (naïve person) หรือคนไม่เคยได้วัคซีนนี้เลยนะ ถ้าเป็นคนที่เคยได้วัคซีน PPSV23 เป็นประจำอยู่ทุก 5 ปีอยู่แล้วท่านว่าให้หาจังหวะรอเสียบ เอ๊ย..ไม่ใช่ รอฉีด โดยรอให้ PPSV เข็มสุดท้ายผ่านไปแล้วอย่างน้อย 1 ปี แล้วจึงฉีด PCV13 แทรกเข้าไปหนึ่งเข็มดื้อๆ ส่วน PPSV23 ของเดิมนั้นก็ฉีดต่อไปทุกห้าปีเหมือนไม่มีอะไรเกิดขึ้น เว้นเสียแต่ว่าหากกำหนดเวลาของ PPSV23 เข็มถัดไปมาตกอยู่ภายใน  8 สัปดาห์หลังฉีด PCV13 ก็ให้เลื่อนไปให้พ้น 8 สัปดาห์ก่อนจึงจะฉีดได้ คุณอ่านคำแนะนำแล้วเข้าใจมั้ย ถ้าไม่เข้าใจก็แสดงว่า..เออ ดีละ คุณไปเป็นนักศึกษาแพทย์ได้

     เมื่อได้อารัมภบทกันพอควรแล้ว มาตอบคำถามของคุณกัน

     1.. ถามว่าแผนการฉีดวัคซีนของคุณควรเป็นอย่างไร ตอบว่าข้างบนที่เล่ามานั้นคือ “ตัวบท” หรือ “ข้อกฎหมาย” ถ้าเรามาพิจารณา “ข้อเท็จจริง” ในกรณีของคุณกัน ก็จะพบว่าคุณเป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) จึงถูกจัดเป็นผู้มีความเสี่ยงติดเชื้อเป็นพิเศษในกลุ่มคนที่ภูมิคุ้มกันบกพร่อง และคุณไม่เคยได้วัคซีนนี้ จึงจัดเป็นการฉีดวัคซีนแบบเปิดบริสุทธิ์ ดังนั้นวิธีฉีดที่ถูกต้องคือให้ฉีดวัคซีน PCV13 ทันทีที่วินิจฉัยได้ว่าคุณมีความเสี่ยงพิเศษ ซึ่งก็คือวันนี้ แล้วรอต่อไปอีก 8 สัปดาห์จึงฉีด PPSV23 เบิ้ลเข้าไปอีก  1 เข็ม แล้วนับต่อไปทุก 5 ปีก็ฉีดกระตุ้นอีก 1 เข็ม แล้วไปจบเข็มสุดท้ายเมื่ออายุครบ  65 ปีหรือเกินนั้นเล็กน้อย ผมเขียนเป็นแผนฉีดวัคซีนให้ดังนี้

วันที่  23 ตค. 2556 อายุ 57 ปี ฉีด PCV13 หนึ่งเข็ม
วันที่  23 ธค. 2556 อายุ 57 ปี ฉีด PPSV23 หนึ่งเข็ม
วันที่  23 ธค. 2571 อายุ 62 ปี ฉีด PPSV23 หนึ่งเข็ม
วันที่  23 ธค. 2576 อายุ 67 ปี ฉีด PPSV23 หนึ่งเข็ม แล้วก็จบ

     2. ถามว่าระหว่างหมอสามคน ใครถูก ใครผิด ตอบว่า

     2.1 หมอที่อเมริกาก็พูดถูก เพราะพูดตามคำแนะนำของ ACIP 2012 เป๊ะ ที่ว่าคุณต้องฉีดวัคซีนสองอย่างตั้งต้นก่อน แล้วฉีดซ้ำอย่างเดียวอีกหนึ่งเข็มทุก 5 ปี

     2.2 หมอไตของคุณก็พูดถูก ที่ว่าตาม guideline การรักษาโรคไตเรื้อรังซึ่งไม่ได้แนะนำให้ฉีดวัคซีนปอดอักเสบ เพราะตอนที่มูลนิธิโรคไตแห่งชาติ (NKF) ออก guideline การรักษาโรคไตเรื้อรังครั้งสุดท้ายนั้น มันเป็นปี ค.ศ. 2000 แต่ตอนที่ ACIP ทบทวนคำแนะนำวัคซีนนี้ใหม่มันเป็นปี ค.ศ. 2012 ระยะห่างกันนานขนาดนี้กฎเกณฑ์ทางการแพทย์เปลี่ยนไปแยะแล้วละคุณ อย่าว่าแต่วิธีป้องกันโรคปอดอักเสบเลย แม้วิธีนับว่าใครเป็นหญิงใครเป็นชายยังเปลี่ยนไปแล้วเลย (พูดเล่น หิ..หิ)

     2.3 หมออายุรกรรมของคุณที่อีกรพ.หนึ่งก็พูดถูก ที่รักษาคุณไปตามคำแนะนำการฉีดวัคซีนของ ACIP ปี 2010 ซึ่งตอนนั้นยังไม่มีหลักฐานเรื่องประโยชน์ของการใช้ PCV13 ในผู้ใหญ่

“สรุปว่าหมอทุกคนถูกหมด 
มีคุณผิดอยู่คนเดียว 
เพราะหมอเขาพูดกันถึงเรื่องคนละปีพ.ศ.
แล้วละไว้ในฐานที่เข้าใจ 
แต่คุณไม่เข้าใจเอง”

          (ฮึ..ขำตายล่ะสิ)


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

Update 2 มีค. 58


ในปีนี้ (พ.ศ. 2558) คณะกรรมการแนะนำเวชปฏิบัติการสร้างภูมิคุ้มกัน ได้สรุปหลักฐานและออกคำแนะนำใหม่  (ACIP .2015) ว่าต่อไปนี้ผู้ใหญ่ที่มีอายุ 65 ปีขึ้นไปทุกคนไม่ว่าจะมีความเสี่ยงพิเศษหรือไม่ ให้ฉีดวัคซีนควบสองตัวคือฉีด PCV13 แล้วหลังจากนั้นก็ฉีด PPSV23 ตามหลังภายใน 6-12 เดือน ในกรณีที่เคยได้ PPSV23 มาตัวเดียว ให้รอไปอย่างน้อย 12 เดือนแล้วฉีด PCV13 หนึ่งเข็มตามหลัง

บรรณานุกรม

1.      CDC. Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine for Adults with Immunocompromising Conditions: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). 2012 : 61(40);816-819

2.      CDC. Updated recommendations for prevention of invasive pneumococcal disease among adults using the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23). MMWR 2010;59:1102–6.

3.      Crum-Cianflone NF, Huppler Hullsiek K, Roediger M, et al. A randomized clinical trial comparing revaccination with pneumococcal conjugate vaccine to polysaccharide vaccine among HIV-infected adults. J Infect Dis 2010;202:1114–25.

4.      French N, Nakiyingi J, Carpenter LM, et al. 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in HIV-1-infected Ugandan adults: double-blind, randomised and placebo controlled trial. Lancet 2000;355:2106–11.


5.      Breiman RF, Keller DW, Phelan MA, et al. Evaluation of effectiveness of the 23-valent pneumococcal capsular polysaccharide vaccine for HIV-infected patients. Arch Intern Med 2000;160:2633–8. 


21 ตุลาคม 2556

โรคนกกระจิบกินลม (Nephrotic Syndrome)

เรียนคุณหมอสันต์คะ
หนูอายุ 43 ปี ทำงานออฟฟิศแบบสบายๆไม่ต้องออกแรงอะไรมาก เมื่อสองเดือนก่อน หนูตรวจสุขภาพที่บริษัทได้ผลว่าปัสสาวะมีโปรตีนสองบวก เมื่อตรวจซ้ำก็ได้ผลแบบเดิม แต่แพทย์ที่ตรวจสุขภาพก็บอกว่าไม่เป็นไร อีกสามเดือนมาตรวจซ้ำใหม่ แต่หนูไม่วางใจ จึงยอมเสียเงินไปตรวจที่รพ. .... ซึ่งก็ได้ผลยืนยันว่ามีโปรตีนในปัสสาวะเป็นสองบวก หมอที่รพ.นึ้ซึ่งเป็นหมออายุรกรรมได้แนะนำให้หนูไปหาหมอโรคไต หนูมีประกันสังคม จ่ายเงินมาสิบกว่าปีไม่เคยใช้เลยจึงไปลองใช้ดู ที่รพ. ..... ได้พบกับคุณหมออายุรกรรมชื่อ ..... หมอดูผลตรวจเลือดตรวจปัสสาวะทั้งหมดแล้วบอกหนูอย่างมั่นใจว่ายังไม่เป็นไรหรอก การทำงานของไตยังปกติดี ค่า Cr ยังต่ำมากอยู่เลย แต่ว่าหนูมีไขมันในเลือดสูงจึงให้ยาลดไขมัน Symvastatin มาทาน หนูหาทางให้ท่านส่งหนูไปหาหมอโรคไตโดยเฉพาะท่านก็ไม่ยอมส่ง หนูจึงต้องกลับบ้านมือเปล่า กลับไปถามหมอคนเดิมก็ให้ความเห็นว่าอย่างหนูไม่ต้องกินยาลดไขมัน เพราะ HDL สูง ควรมุ่งรักษาโรคไตมากกว่า อยู่ๆต่อมาหนูก็เริ่มมีอาการบวมที่เท้า คราวนี้หนูจึงยอมกัดฟันจ่ายเงินเองไปรพ.เอกชนอีกแห่งหนึ่งคือรพ. .... โดยตั้งธงขอตรวจกับหมอไตโดยเฉพาะ คราวนี้ได้ตรวจสมใจ หมอตรวจอะไรเยอะแยะ ทั้งตรวจเลือด ตรวจปัสสาวะซ้ำซึ่งคราวนี้โปรตีนมากกว่าเดิมเป็นสามบวก ตรวจไวรัสตับอักเสบเอบีซี. ซึ่งปกติหมด ตรวจโรคเอสแอลอี.ซึ่งก็ได้ผลปกติเช่นกัน หมอไตสรุปว่าหนูเป็นโรคกรวยไตเสื่อม และให้หนูทานยาลดความดันชื่อ Approvel หนูแย้งว่าหมอแน่ใจนะว่าให้ยาถูกเพราะหนูความดันไม่ได้สูง หมอบอกว่าให้ยานี้เพื่อช่วยรักษาโรคไตด้วย ให้ยาแล้วหมอบอกว่าอีกหนึ่งเดือนให้กลับมาเพื่อเจาะเอาเนื้อไตออกมาตรวจ หนูกลับมาทานยาแล้วอาการบวมกลับแย่ลงกว่าเดิมอีก แฟนบอกว่าบวมอลึ่งฉึ่งอย่างนี้จะไปเที่ยวเมืองนอกได้ไงหนู คือตอนนั้นเรามีแผนจะไปเที่ยวพักร้อนเมืองนอกกันอยู่พอดี หนูสติแตก เสิร์ชเน็ตเป็นการใหญ่ จึงมาพบบล็อกของคุณหมอ ที่คุณหมอสอนน้องที่เป็นโรคไตคนหนึ่งที่บวมมากจนไปเรียนหนังสือไม่ได้ว่ากินอาหารอย่างไรให้หายบวม หนูว่าเนี่ยแหละ ใช่เลย หนูทำตามคำสอนในนั้นของคุณหมอทุกอย่าง น้ำหนักน้องคนนั้นเท่าหนูพอดี จึงลอกสูตรได้เป๊ะ หนูซื้อเวย์โปรตีนมากิน กินหมูกินไก่แบบชั่งน้ำหนักกินเพื่อให้ได้โปรตีนถึงวันละ 200 กรัม แล้วอาการบวมก็ยุบลง ไปเมืองนอกได้ ตอนนี้กลับมาแล้ว และตั้งใจแน่วแน่ว่าจะรักษาตามแนวทางของคุณหมอสันต์นี่แหละเพราะเป็นแนวทางที่ถูกต้องพิสูจน์แล้วว่าได้ผล ข้อมูลเพิ่มเติมคือก่อนหน้านี้หนูไปเข้าแค้มป์ทัวร์ล้างพิษตับ ไปทั้งหมด 7 ครั้ง แต่ละครั้งกินยาถ่ายดีเกลือเยอะมาก แทบจะเรียกว่ากินดีเกลือแทนข้าวกันเลยทีเดียว หนูไม่แน่ใจว่านั่นเป็นสาเหตุให้หนูบวมหรือไม่ คือหนูชอบธรรมชาติบำบัด แบบสันติอโศก หนูดื่มน้ำด่างเป็นประจำ และทานลิดท๊อกซ์ซึ่งเป็นสมุนไพรเพิ่มกากของอินเดียเป็นประจำด้วย มีอีกเรื่องหนึ่งคือเมื่อราวปี 2552 หนูมีปัญหาปวดหลัง ได้ไปรักษาทั้งหมอกระดูกและหมอฝังเข็ม จะเกี่ยวกับการบวมครั้งนี้หรือเปล่าคะ หนูไม่กล้าเสี่ยงเจาะเนื้อไต ขอคำแนะนำจากคุณหมอด้วยค่ะ
………………………………..
Urine prot = 3+ve,
serum  BUN/Cr = 10/0.8,
FBS = 86,
Uric Acid = 3.6,
Chol/Trig/HDL/LDL = 271/137/117/127,
SGOT/SGPT = 13/3,
Alk Phos = 41
Urine Cr = 187 mg/dl,
Protein urine = 63.4 mg/dl,
VDRL – ve, HBsAg –ve,
anti HBs = positive,
anti HCV = -ve,  
DNA profile = not remarkable
urine microalbumin = 4,225.8 mg/g
serum Alb/Glob = 2.7/2.6,
Ca = 8.4 mg/dl,
Na = 137,
K = 4.1,
CPK = 64 U/L
Ultrasound abdomen Normal size both kidney. No stone

.......................................................

ตอบครับ

อ่านคำถามของคุณแล้วทำให้ผมนึกถึงครั้งหนึ่งนานมาแล้ว สมัยที่ลูกชายยังเป็นนักเรียนแพทย์ วันหนึ่งเขากลับบ้านมาเล่าเรื่องที่โรงเรียนให้ฟัง ว่ามีคนไข้ซึ่งเล่าประวัติว่าป่วยแล้วไปรักษากับแพทย์ต่างจังหวัดมาก่อน โดยแพทย์ต่างจังหวัดวินิจฉัยว่าเป็นโรค “นกกระจิบกินลม” ซึ่งกลายเป็นขำขันสำหรับนักเรียนแพทย์ที่คนไข้เรียกโรค “เน็ฟโฟรติกซินโดรม” (nephrotic syndrome) ว่าโรคนกกระจิบกินลม

เอาละ มาตอบคำถามของคุณดีกว่า

1.. ถามว่าคุณป่วยเป็นอะไร ตอบว่าก็เป็นโรคนกกระจิบกินลมนั่นแหละครับ โดยนิยามของโรคนี้ต้องมีสาม “มี” คือ (1) มีอัลบูมินรั่วออกมาในปัสสาวะ (2) มีอัลบูมินในเลือดต่ำ (3) มีอาการบวม ส่วนที่ว่ามันเกิดจากอะไรนั้นไม่ทราบครับ ไม่ใช่ผมไม่ทราบคนเดียวนะ คนอื่นก็ไม่มีใครทราบด้วย เพราะชื่อโรคในทางการแพทย์ใดๆที่ลงท้ายด้วยคำว่า “ซินโดรม” (syndrome) แปลว่า

ใครรู้สาเหตุและรู้วิธีรักษาช่วยบอกด้วยเด่ะ

แต่ถึงไม่ทราบว่าเกิดจากอะไร วงการแพทย์ก็ยังอุตส่าห์แบ่งประเภทออกไปได้อีก ว่าเป็นชนิดอันสืบเนื่องมาจากโรคอื่น (secondary nephrotic syndrome) เช่นจากโรคพุ่มพวง (SLE) เป็นต้น กับชนิดเป็นเพราะความเสียหายในเนื้อไตนั่นแหละ (primary nephrotic syndrome) แต่ละชนิดก็ยังแยกย่อย (classification) ไปได้อีกๆๆๆ ซึ่งผมว่าท่านผู้อ่านอย่าอยากรู้ไปมากกว่านี้เลย รู้เพียงแค่ว่าแยกย่อยๆๆๆไปจนหมอเองทะเลาะกันเองชนิดพูดกันไม่รู้เรื่องเมื่อไหร่ก็หยุดการแยกย่อยไว้แค่นั้น รู้แค่นี้ก็พอละ

2.. ถามว่าการไปกินดีเกลือต่างข้าวในค่ายกักกันล้างพิษตับซ้ำๆซากๆอย่างที่คุณทำไปแล้วนั้น จะทำให้เป็นโรคนกกระจิบกินลมได้หรือไม่ ตอบว่าดีเกลือ (magnesium hydroxide) หากใช้กันในขนาดเป็นยาลดกรดหรือยาระบายทั่วๆไปนั้นไม่มีความสัมพันธ์กับการเป็นโรคนกกระจิบกินลมแน่นอนชัวร์ป๊าด แต่การใช้ดีเกลือแบบกินต่างข้าว อันนี้ผมไม่ทราบ ข้อมูลขององค์การอาหารและยาสหรัฐ (FDA) ซึ่งวิจัยผู้ป่วยโรคนี้ทุกคนในสหรัฐย้อนหลัง 5 ปี (รวมผู้ป่วย 6,568 คน) พบว่ามีคนที่กินดีเกลืออยู่ 11 คน (0.17%) ซึ่งผมเดาเอาจากอุบัติการณ์ที่ต่ำขนาดนี้ว่าน่าจะเป็นสองเรื่องมาเกิดพร้อมกัน มากกว่าที่จะเป็นเหตุเป็นผลซึ่งกันและกัน แปลไทยให้เป็นไทยอีกทีก็คือ ณ ขณะนี้ไม่มีหลักฐานว่าการกินดีเกลือต่างข้าวจะทำให้เป็นโรคนกกระจิบกินลมแต่อย่างใด

3.. ถามว่าน้ำด่าง ทำให้เป็นโรคนกกระจิบกินลมไหม ตอบว่าหากน้ำด่างของคุณหมายถึงน้ำที่เขาเอาไปแช่ถ่านไม้หรือถ่านกะลามะพร้าวแล้วกรองเอาน้ำใสๆมาดื่มกันด้วยความเชื่อว่าเป็นยาวิเศษนั้น ตอบว่าน้ำอย่างนั้นไม่ความสัมพันธ์ใดๆกับโรคนี้ครับ เพราะน้ำนั้นก็เป็นเพียงน้ำธรรมดาที่อาจมี pH สูงกว่าน้ำธรรมดาเล็กน้อยเท่านั้นเอง ดื่มเข้าไปแล้วร่างกายปรับ pH ลงมาให้อยู่ในระดับ 7.35-7.45 ซึ่งเป็นปกติของร่างกายได้ทันทีโดยอัตโนมัติเมื่อน้ำนั้นถูกดูดซึมผ่านผนังลำไส้เข้าสู่กระแสเลือด แต่ถ้าคุณแสวงหาความสะใจด้วยการไปหาดื่มน้ำที่มีความเป็นด่างสูงมากเพื่อเพิ่มวิเศษหรือความขลัง เช่น pH สูงเกิน 10 ขึ้นไป อันนี้ได้เป็นโรคแน่นอน คือโรคโซดาไฟลวกปากไงครับ ไม่ต้องรอไปให้ถึงไตหรอก

4.. ถามว่า “ลิดท็อกซ์” สมุนไพรเพิ่มกากของอินเดียทำให้เป็นโรคนกกระจิบกินลมได้ไหม ตอบว่าอันนี้ไปข้างหน้าเถอะนะครับ ผมตอบไม้ได้จริงๆ เพราะตั้งแต่เกิดจากท้องพ่อท้องแม่มาผมก็เพิ่งได้ยินคำว่า “ลิดท็อกซ์” จากคุณเนี่ยแหละ

5. ถามว่าการรักษาปวดหลังกับหมอกระดูกและการฝังเข็มทำให้เป็นโรคนกกระจิบกินลมได้ไหม ตอบว่าการรักษาปวดหลังกับหมอกระดูกหากมีการใช้ยาแก้ปวดแก้อักเสบที่ไม่ใช่สะเตียรอยด์ (NSAID) ไม่ว่าตัวไหน ก็มีโอกาสเป็นเหตุให้เกิดโรคเนโฟรติกซินโดรมได้อย่างแน่นอน เพราะข้อมูลมีมากพอที่จะเชื่อมโยงความสัมพันธ์อันนี้ได้แน่นอนแล้ว และยากลุ่ม NSAID ก็เป็นยากลุ่มท็อปที่ถูกลิสต์ไว้ว่าเป็นยาก่อโรคเนโฟรติกซินโดรม ส่วนการฝังเข็มนั้นไม่เคยมีรายงานไว้เลยว่าจะทำให้เกิดโรคนี้

6. ถามว่าไม่เจาะเอาเนื้อไตออกมาตรวจ (renal biopsy) ได้ไหม ตอบว่ามาตรฐานของการรักษาโรค primary nephrotic syndrome ที่คุณเป็นอยู่นี้ คือการใช้ยาสะเตียรอยด์ ซึ่งไม่ใช่ยาที่จะใช้กันเล่นๆได้ ก่อนจะใช้ต้องมีหลักฐานให้หมอคนสั่งจ่ายยาเห็นจะๆก่อนว่าเป็นโรคชนิดที่ใช้สะเตียรอยด์แล้วได้ผล มิฉะนั้นหมอที่ไหนจะกล้าสั่งยาสะเตียรอยด์ให้คุณกินละครับ หลักอันนี้ใช้ได้กับคนไข้ผู้ใหญ่เท่านั้นนะ คนไข้เด็กนั้นเป็นอีกเรื่องหนึ่ง เพราะคนไข้เด็กส่วนใหญ่ภาวะนกกระจิบกินลมเกิดจากโรคชนิดที่มีการเปลี่ยนแปลงเนื้อเยื่อไตน้อย (minimal change) และมักสนองตอบต่อสะเตียรอยด์ดีมาก มาตรฐานการรักษาจึงมักใช้ยาสะเตียรอยด์ไปเลยแบบรูดมหาราชโดยไม่ต้องเจาะเนื้อไตออกมาตรวจ น่าเสียดายที่คุณเป็นโรคนี้ช้าไป ดังนั้นผมแนะนำว่าเดินหน้าทำ renal biopsy ไปเถอะครับ ถือเสียว่าถึงคราวต้องเจ็บตัว มันก็ต้องเจ็บ แหะ..แหะ

7. ถามว่าไม่ตัดชิ้นเนื้อไต ไม่ใช้สะเตียรอยด์ ไม่ทำอะไรทั้งนั้นจะได้ไหม จะตายไหม ตอบว่า “แล้วแต่ดวง” กล่าวคือคนที่เป็น primary nephrotic syndrome อย่างคุณนี้มีพยาธิสภาพที่ไตได้สี่แบบ หนึ่งในสี่แบบนั้นซึ่งเป็นแบบที่พบมากที่สุดคือแบบ minimal change disease ซึ่งการทบทวนงานวิจัยของหอสมุดโค้กเรนพบว่าการตะบันใช้สะเตียรอยด์รักษาโรค minimal change นี้ผลไม่ค่อยแตกต่างจากยาหลอกเท่าไหร่ พูดง่ายๆว่ามันเป็นโรคชนิดเป็นเองหายเอง ดังนั้นหากคุณดวงดี เป็นโรคแบบ minimal change คุณอยู่เฉยๆมันก็อาจหายเองได้ แต่ประเด็นก็คือว่าหากไม่ตัดชิ้นเนื้อไตออกมาตรวจ เราจะรู้ได้อย่างไรละครับว่าเราเป็นแบบ minimal change หรือเป็นแบบอื่นที่รุนแรงกว่าและจำเป็นต้องใช้ยาสะเตียรอยด์หรือยากดภูมิคุ้มกันอื่นๆจึงจะหาย ดังนั้นผมจึงเชียร์สุดลิ่มว่าคุณควรเดินหน้าตัดชิ้นเนื้อไตออกมาตรวจ คุณจะเชื่อผมหรือไม่นั้นก็สุดแต่บุญกรรมเก่าของคุณละครับ

8.. ถามว่าการรักษาไขมันในเลือดสูงในกรณีของคุณจำเป็นไหม แยกตอบเป็นสองประเด็นนะ ประเด็นแรก ถ้าไขมันในเลือดสูงในโรคนี้ จะให้ยาไหม ตอบว่า ณ ขณะนี้วงการแพทย์ทราบเพียงแต่ว่าคนเป็นนกกระจิบกินลมตับจะผลิตโคเลสเตอรอลมากขึ้นทำให้ไตรกลีเซอไรด์และไขมันเลวเพิ่มขึ้น แต่ยังไม่มีข้อมูลว่าการให้ยาลดไขมันในกรณีนี้จะเกิดมรรคผลอันเป็นประโยชน์ใดๆแก่คนไข้หรือไม่ แต่ทุกวันนี้หมอส่วนใหญ่ถ้าเห็นไขมันในเลือดสูงก็มักจะให้ยา เรียกว่าให้กันเป็นประเพณี สรุปคำตอบคือว่าให้ก็ได้ไม่ให้ก็ได้

ประเด็นที่สอง ผลเลือดของคุณที่ส่งมานี้ถือว่ามีไขมันในเลือดสูงถึงต้องใช้ยาไหม ตอบว่า ยังไม่สูงถึงกับต้องใช้ยา เรื่องเกณฑ์การใช้ยารักษาไขมันในเลือดสูงนี้ผมเขียนไปแล้วหลายครั้งมาก จนผมเองก็จำไม่ได้ว่าเขียนไว้เมื่อวันที่ใดบ้าง จะเขียนซ้ำตรงนี้ก็ยาวไป เขียนสั้นคุณก็ยิ่งงงหนัก ดังนั้นคุณไปค้นหาอ่านเอาเองก็แล้วกัน

9. ถามว่านอกจากการรักษาซึ่งควรทำโดยหมอไตอย่างใกล้ชิดแล้ว มีอะไรที่ตัวเราจะทำเองได้อีกบ้าง ตอบว่ามีดังต่อไปนี้คือ

9.1 โภชนาการต้องได้โปรตีนพอ ซึ่งคุณทำได้ดีแล้ว ต้องให้ได้แคลอรี่พอใช้ด้วย มิฉะนั้นร่างกายจะไปเอาโปรตีนมาทำแคลอรี่ทำให้ขาดโปรตีนอีก และอาหารจะต้องไม่เค็ม มิฉะนั้นจะยิ่งบวม เพราะการบวมในโรคนี้มีความสัมพันธ์กับปริมาณโซเดียม (เกลือ) ที่อยู่นอกหลอดเลือด ยิ่งเค็ม ยิ่งบวม ดีที่สุดคือจืดสนิท

9.2  อย่าบ้องตื้นไปจำกัดน้ำเพราะกลัวบวม เพราะการทำอย่างนั้นจะทำให้ขาดน้ำไหลเวียนในร่างกายซึ่งจะพาลให้ไตพังจากภาวะช็อกเพราะเลือดไม่พอไหลเวียน แต่ขณะเดียวกันถ้าหมอไตเขาใช้ยาขับปัสสาวะก็อย่ากั๊กไว้เพราะกลัวขาดน้ำ เนื่องจากยาขับปัสสาวะในโรคนี้ออกฤทธิ์เอาโซเดียมซึ่งอยู่นอกหลอดเลือด (interstitial space) ออกไปทิ้งมากกว่าการลดปริมาณน้ำในระบบหลอดเลือด ซึ่งเป็นการแก้ปัญหาบวมที่เข้าท่าดี วิธีหนึ่งที่จะรู้ว่าน้ำหายไปจากตัวฮวบฮาบหรือไม่ก็คือชั่งน้ำหนักทุกวัน

9.3 เป็นโรคนี้อย่าขี้เกียจเอาแต่นอนแซ่ว ต้องออกกำลังกายทุกวัน ถ้าออกอยู่ประจำให้ออกต่อไปอย่าหยุดหรือลด ถ้าไม่เคยออกให้เริ่มหัด ออกจนได้ระดับมาตรฐานอย่างที่ผมเคยเขียนสอนในเรื่องการออกกำลังกายไปแล้วหลายครั้ง การออกกำลังกายมีผลให้อาการบวมดีขึ้น และป้องกันการเกิดลิ่มเลือดก่อตัวขึ้นในระบบไหลเวียนเลือด ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนสำคัญของโรคนี้ แต่ว่าไม่ต้องไปไกลถึงขอหมอใช้ยากันเลือดแข็งตัว เพราะการทำอย่างนั้นยังไม่มีหลักฐานว่ามีประโยชน์หรือไม่

9.4 ต้องสวามิภักดิ์กับหมอไต พูดกับเขาหรือเธอดีๆ เวลาถูกตำหนิเรื่องอะไรเห็นด้วยไม่เห็นด้วยก็ให้ก้มหน้าต่ำสำนึกผิด อย่าเถียง อย่าฮึดฮัด เพราะความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างหมอกับคนไข้เป็นกุญแจสำคัญที่จะทำให้การรักษาโรคเรื้อรังอย่างนกกระจิบกินลมประสบความสำเร็จ และควรขยันไปหาหมอ เพราะโรคนี้บทจะดีขึ้นเร็วก็ดีจนลดยาตามไม่ทัน เคยมีคนไข้เป็นลมหัวทิ่มพื้นเพราะโรคดีขึ้นแต่ไม่ได้ไปหาหมอไม่ได้ปรับลดยาขับปัสสาวะตามให้ทัน
แม้ว่ามาตรฐานวิชาชีพถือว่าหมอทั่วไป หรือหมออายุรกรรมก็รักษาโรคนี้ในช่วงที่ยังไม่มีไตวายได้ และการที่หมออายุรกรรมของคุณยืนยันรักษาคุณโดยไม่ส่งคุณต่อไปให้หมอไตก็ถือว่าเขาได้ทำในสิ่งที่ยังยอมรับกันทั่วว่าเป็นมาตรฐานของวิชาชีพอยู่ แต่ผมแนะนำจากมุมมองประโยชน์ของคนไข้ว่าอยู่เมืองไทยไม่ว่าจังหวัดไหนก็ใช่ว่าจะอัตคัดสิ้นไร้หมอไตเสียเมื่อไหร่ คนเป็นโรคนี้ควรขวนขวายไปรักษากับอายุรแพทย์โรคไต อย่างที่คุณได้ทำไปแล้ว ซึ่งผมว่าเป็นเรื่องที่ดี ถ้าหมอไตเขาตัดชิ้นเนื้อคุณแล้ว วางแผนการรักษาคุณแล้ว และส่งกลับมาให้หมออายุรกรรมหรือหมอทั่วไปดูต่อ นั่นก็อีกเรื่องหนึ่ง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1.      eHealthMe. Review: Nephrotic syndrome in Magnesium sulfate. Accessed on October 21, 2013 at http://www.ehealthme.com/ds/magnesium+sulfate/nephrotic+syndrome
2.     Palmer SC, Nand K, Strippoli GF. Interventions for minimal change disease in adults with nephrotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev. Jan 23 2008;CD001537. [Medline].
3.     Mahmoodi BK, ten Kate MK, Waanders F, Veeger NJ, Brouwer JL, Vogt L. High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome: results from a large retrospective cohort study. Circulation. Jan 15 2008;117(2):224-30. [Medline].
4.     Kazi JI, Mubarak M. Pattern of glomerulonephritides in adult nephrotic patients--report from SIUT. J Pak Med Assoc. Nov 2007;57(11):574. [Medline].
5.     Donadio JV Jr, Torres VE, Velosa JA, Wagoner RD, Holley KE, Okamura M. Idiopathic membranous nephropathy: the natural history of untreated patients. Kidney Int. Mar 1988;33(3):708-15. [Medline].

6. Waldman M, Crew RJ, Valeri A, Busch J, Stokes B, Markowitz G, et al. Adult minimal-change disease: clinical characteristics, treatment, and outcomes. Clin J Am Soc Nephrol. May 2007;2(3):445-53.[Medline].