29 สิงหาคม 2556

ทำไม GGT สูงแล้วบริษัทประกันหัวหด


เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ
ดิฉันอายุ 54 ปี ตอนนี้เป็นจังหวะที่ชีวิตส่วนตัวมีการเปลี่ยนแปลงหลายอย่าง ดิฉันได้หันมาดูแลตัวเองมากขึ้น กำลังจะเพิ่มวงเงินประกันสุขภาพให้ครอบคลุมค่าห้องสูงขึ้นและขยายอายุไปจนถึง 75 ปี แต่บริษัท....ประกันภัยไม่ยอมให้เพิ่มวงเงินบนกรมธรรมเดิม แต่เกี่ยงว่าจะอนุโลมให้ซื้อกรมธรรมใหม่ซึ่งมีเบี้ยประกันสูงกว่าเดิมสองเท่า ด้วยเหตุผลว่าผลการตรวจเลือดซึ่งบริษัทประกันเป็นผู้เจาะตรวจเองพบว่ามีค่า GGT สูง ดังรายงานการตรวจที่ส่งมาให้นี้ ทำให้ดิฉันใจเสียและหงุดหงิดมาก ด้านหนึ่งหงุดหงิดที่บริษัทประกันตุกติก อีกด้านหนึ่งก็กลัวตัวเองจะเป็นอะไรไปจริงๆ จึงขอพึ่งคุณหมอว่า GGT นี้มันคืออะไร มีความหมายอะไร ถามคนรู้จักที่เป็นพยาบาลบ้าง เป็นหมอบ้าง ต่างก็บอกว่ามันไม่มีความหมายอะไร ทำไมบริษัทประกันเห็นแค่นี้ก็กลัวกันหัวหดแล้ว ถ้ามันไม่มีความหมายอะไร ทำอย่างไรจึงจะให้มันกลับมาเป็นปกติ ดิฉันได้ขอเลื่อนการสรุปกรมธรรมออกไปสองสัปดาห์เพื่อเอาเรื่อง GGT นี้ให้ลงตัวก่อน ไม่ได้ประกันก็ไม่ว่า แต่ขอให้มั่นใจว่าตัวเองจะไม่เป็นอะไรไปเพราะ GGT นี้

FBS 102
HbA1c 5.2%
BUN 14
Cr 1.0
SGPT 21 (40)
SGOT 19 (40)
Total bil. 0.4
Direct bil. 0.2
GGT 221 (51)

…………………………………………..

ตอบครับ

     1.. ถามว่า GGT คืออะไร ตอบว่ามันย่อมาจากคำเต็มว่า Gamma-glutamyl transpeptidase แปลว่าคือเอ็นไซม์ที่ใช้ย่อยซีกกลูตามิล  (glutamyl) ออกจากโมเลกุลใหญ่ของกรดอามิโน เอ็นไซม์นี้พบมีปกติไนเซลตับ เซลเยื่อบุท่อน้ำดี และตับอ่อน ถ้ามันออกมาในเลือดก็แสดงว่าเซลเหล่านั้นกำลังบาดเจ็บเสียหาย เช่น มีการอุดกั้นการไหลของทางเดินน้ำดี มีตับอักเสบ เป็นต้น ความจริงอวัยวะที่อื่นก็มี GGT แต่เวลาเกิดเรื่องมันไม่ออกมาในเลือด เช่นที่ไต (ออกไปในปัสสาวะ) ที่ท่ออสุจิ (ออกไปในน้ำอสุจิ) ที่ทางเดินอาหาร (ออกไปกับอุจจาระ) ที่ต่อมน้ำนม (ออกไปกับน้ำนม)

     2. ถามว่า GGT สูงผิดปกติมีความหมายอะไรไหม ตอบว่าถ้ารู้ว่ามันสูงอยู่ตัวเดียวมันก็ไม่มีความหมายเจาะจงอะไรนัก เพราะมันไม่มีความจำเพาะเจาะจงว่ามันมาจากเซลของอวัยวะไหน มันเป็นไปได้หมดตั้งแต่ตับโดนสารพิษเช่นแอลกอฮอล์ บุหรี่ ยา (โดยเฉพาะยากันชักและยาแก้ปวดแบบแรงๆเช่น (carbamazepine) และสารพิษต่อตับอื่นๆ หรืออาจจะเป็นเบาหวาน หรือทางเดินน้ำดีอุดกั้น หรือหัวใจล้มเหลว หรือเป็นตับอักเสบ ตับขาดเลือด ตับแข็ง เนื้องอกในตับ เนื้องอกในตับอ่อน หรือเนื้องอกในปอด เป็นได้หมด

      ดังนั้นสากลแล้วจึงไม่มีใครเจาะ GGT ตัวเดียวโดดๆเป็นรูทีน (ยกเว้นบริษัทประกันมั้ง) ตัวอย่างเช่นคำแนะนำของสมาคมศึกษาโรคตับอเมริกัน (American Association for the Study of Liver Disease ) ห้ามไม่ให้เจาะดู GGT เป็นรูทีน เพราะเจาะไปก็ไลฟ์บอย แปลความหมายอะไรไม่ได้ จะเจาะ GGT ก็ต่อเจาะควบกับเอ็นไซม์ Alkaline Phospatase เพื่อวินิจฉัยแยกว่าการที่ Alk phos สูงกว่าปกตินั้นเป็นการเสียหายด้านเซลของตับและท่อน้ำดี หรือเซลของกระดูก เพราะถ้า Alk Phos สูงแต่ GGT ไม่สูง ก็หมายความว่าปัญหาอยู่ที่กระดูก ไม่ใช่อยู่ที่ตับหรือท่อน้ำดี

     3. ในกรณีของคุณนี้เป็นการเจาะแล็บที่ประหลาดมาก คือดู GGT แต่ไม่ดู Alk phos  แต่เอาเถอะ เมื่อมีข้อมูลมาให้แค่นี้ ผมก็จะวินิจฉัยจากข้อมูลแค่นี้ เพราะผมเป็นคนคุ้นเคยกับการเดาแอ็กมานานแล้ว อย่างน้อยข้อมูลที่มีประโยชน์ก็คือ SGOT และ SGPT ปกติซึ่งบ่งบอกว่าไม่มีภาวะตับอักเสบ และค่า bilirubin ปกติแสดงว่าไม่มีการอุดกั้นการไหลของทางเดินน้ำดี ภาวะ GGT สูงโดยไม่มีตับอักเสบ มักจะพบได้บ่อยในคนดื่มแอลกอฮอล์ เพราะ GGT นี้จะขึ้นไวมากหลังดื่มแอลกอฮอล์ ดังนั้นคุณตอบคำถามผมมาก่อนสิว่าภายในระยะสามสี่วันมานี้ คุณไปดื่มแอลกอฮอลมาหรือเปล่า เพราะ GGT นี้มีครึ่งชีวิต (half life) อยู่นานประมาณ 3 – 4 วัน ถ้าคุณไปดื่มแอลกอฮอล์มาในช่วงนี้ก็ต้องมี GGT สูงแน่นอน คุณบอกว่าตอนนี้ชีวิตเปลี่ยนแปลงหลายอย่าง แสดงว่าคุณกลุ้มใจแล้วแอบไปดื่มมาใช่ม้า..

     4. ถามว่าทำไม GGT สูงแล้วบริษัทประกันกลัวหัวหด ตอบว่าผมไม่ทราบครับ เพราะไม่ค่อยสนิทชิดเชื้อกับคนหากินทางประกันจึงไม่เข้าใจเขาเท่าไหร่ ผมเดาเอาว่าเขาพยายามบริหารความเสี่ยง หมายความว่าหาทางไม่รับเอาคนที่่จะตายเร็วมาเป็นลูกค้า จะได้ไม่เสียค่าสินไหมมากแล้วขาดทุน ซึ่งก็เป็นหลักวิธีทำมาหากินของเขา ส่วนการกระต๊ากถูกบ้างผิดบ้างว่าอะไรทำให้เสี่ยงจริง อะไรเสี่ยงปลอม อันนั้นผมคิดว่าเขาคงใช้วิธีเหมาเอาว่าอะไรที่ไม่แน่ใจเขาถือว่าเสี่ยงไว้ก่อน บนหลักการอันนี้ลูกค้าคนใดที่ยิ่งมีข้อมูลสุขภาพมาก ยิ่งมีโอกาสที่จะได้ทำประกันสุขภาพน้อย เพราะข้อมูลสุขภาพทุกเรื่องทุกรายการล้วนนำไปสู่ข้อสรุปกรอบความเสี่ยงสุขภาพ (risk profile) ของคนๆนั้นทั้งสิ้น ดังนั้นหากคิดจะทำประกัน อย่าเที่ยวตรวจนั่นตรวจนี่ก่อนทำ เพราะไม่ช้าก็เร็ว ข้อมูลที่ตรวจไว้ในอดีตจะถูกบริษัทประกันขุดพบแล้วยกมาอ้างเป็นเหตุไม่จ่ายสินไหม แบบว่า..

    "ฮั่นแน่.. 
     คุณเป็นโรคนี้มาตั้งแต่ก่อนทำประกันแล้วนี่ เห็นแมะ 
     ผลตรวจที่โรงพยาบาลมะแว้ง เมื่อปีมะโว้ บันทึกไว้ว่าเม็ดเลือดแดงของคุณมีรูปร่างเบี้ยว 
     เมื่อมันเบี้ยวก็เท่ากับว่ามันไม่ซื่อสัตย์ 
     ดังนั้น ฟันธง! กรมธรรมของคุณไม่คุ้มครองโรคเม็ดเลือดแดงไม่ซื่อสัตย์ 
     ผ่าง..."

     (แหะ..แหะ ขอโทษนะครับ เพื่อนๆที่อยู่บริษัทประกัน ผมล้อเล่นเท่านั้นเอง เปล่าเจตนาร้าย)

     5. ถามว่าถ้าจะให้ GGT กลับเป็นปกติต้องทำอย่างไร ตอบว่างดแอลกอฮอล์และสารที่อาจเป็นพิษต่อตับทุกอย่างรวมทั้งสมุนไพรและวิตามินทุกชนิดด้วย นาน 2 สัปดาห์ แล้วกลับไปเจาะเลือดใหม่ คราวนี้เจาะ Alk phos ด้วยนะ ถ้า GGT กลับมาปกติก็แล้วไป แต่ถ้ามันยังผิดปกติอยู่คราวนี้คุณค่อยเขียนมาหาผมอีกทีก็ได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1.      Berk P, Korenblat K. Approach to the patient with jaundice or abnormal liver tests. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 149.
2.      Pratt DS. Liver chemistry and function tests. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;2010:chap 73.

28 สิงหาคม 2556

เนื้องอกสมองชนิด Meningioma


     ช่วงนี้ผมมีคนไข้เนื้องอก Meningioma ที่สมองเกิดขึ้นๆพร้อมๆกันสองคน หนึ่งในสองคนนั้นเขียนมาถามทางจดหมาย ผมจึงขอตอบแบบหนึ่งได้สองเสียคราวเดียวเลยนะครับ

เรียนคุณหมอสันต์

ผมอายุ 58 ปี มีอาการหูซ้ายไม่ค่อยได้ยินเสียง แต่ว่าเวลาเอียงเอาข้างขวาฟังจะได้ยินชัดขึ้น ไปตรวจกับแพทย์หูคอจมูกที่รพ..... แพทย์ตรวจการได้ยินพบว่าการได้ยินเสียงสูงของหูซ้ายเสียไป จึงให้ตรวจ MRI สมอง แล้วพบว่าเป็นเนื้องอกสมองชนิด Meningioma อยู่ที่ก้านสมอง ขนาด 3 ซม. ผมถูกส่งต่อไปให้แพทย์อายุรกรรมประสาท ซึ่งได้ตรวจแล้วสรุปว่าผมหน้าไม่เบี้ยว การมองเห็นยังดี การดมกลิ่นยังดี และตรวจจอประสาทตาไม่มีความดันในสมองสูง หมออายุรกรรมประสาทได้แนะนำให้ทำผ่าตัดและส่งผมไปพบแพทย์ศัลยกรรมประสาท ซึ่งบอกผมว่าการทำผ่าตัดจะมีโอกาสเสี่ยงต่อการ ติดเชื้อ เลือดออก เป็นอัมพาต หรือสมองเสื่อมจากการผ่าตัดได้ ผมเป็นทุกข์มากเพราะลูกยังเล็ก (ผมมีภรรยาคนเดียวนะครับ แต่ว่ามีลูกช้า) สองสัปดาห์ที่ผ่านมานี้ผมเที่ยวค้นหาข้อมูลในอินเตอร์เน็ทแต่ก็สรุปอะไรไม่ได้ คือผมอยากทราบว่ามันมีทางเลือกอื่นหรือเปล่า ผมไม่ต้องผ่าตัดได้ไหม จะเกิดอะไรขึ้นถ้าไม่ผ่าตัด มีทางเลือกอย่างอื่นไหม ได้ยินว่าที่รพ.... มี gamma knife นี้มันทำอย่างไร มันใช้แทนการผ่าตัดได้ 100% เลยไหม มันมีข้อดีเสียต่างกันอย่างไร ถ้าจำเป็นต้องผ่าตัด ผมมีโอกาสเป็นอัมพาตมากไหม ทำแล้วจะกลับเป็นอีกไหม ถ้าเป็นหมอสันต์จะทำอย่างไร คือถ้าตายไปเสียเลยจากการผ่าตัดผมก็ยอมรับได้นะครับ เพราะลูกเมียเขาคงพอจะอยู่กันได้ แต่ถ้าผมต้องมาเป็นอัมพาตเพราะการผ่าตัดแล้วต้องให้เมียเลี้ยงดู ผมสงสารเมียนะครับ เมียผมเขาคงจะสู้ไม่ไหวนะครับ
รบกวนคุณหมอลัดคิวตอบให้ผมด้วยนะครับ

..............................................................

ตอบครับ
     
     ก่อนที่จะตอบคำถามของคุณ ผมขออธิบายภาพรวมเกี่ยวกับเนื้องอกสมองชนิด meningioma ให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นทราบก่อนนะครับ คือสมองของเรานี้มีเยื่อหุ้มเรียกว่า meninges  ซึ่งบางครั้งเซลของเยื่อหุ้มนี้ก็กลายเป็นเนื้องอกขึ้นมา ทำให้เกิดอาการได้หลายแบบสุดแท้แต่ว่าตัวเนื้องอกจะอยู่ที่ตำแหน่งไหน เช่น
     - ถ้าเป็นที่ข้างร่องกลางสมอง (parasagittal) ก็จะมีอาการชาขาข้างตรงข้ามกับเนื้องอก
     - ถ้าเป็นที่โหนกหน้าผาก (subfrontal) ก็จะมีจิตใจผิดปกติเช่น เฉยชา หรือไม่รู้บันยะบันยัง
     - ถ้าเป็นที่ร่องประสาทจมูก (olfactory groove) ก็จะมีอาการจมูกด้าน ไม่ได้กลิ่นอะไร อาจแถมการมองเห็นเสียไปด้วย
     - ถ้าเป็นที่ท้ายทอย (occipital) ก็จะมีอาการเสียการมองเห็นแบบแหว่งครึ่ง (hemianopsia)
     - ถ้าเป็นที่ซอกระหว่างก้านสมองกับสมองเล็ก (cerebro pontine angle) ก็จะมีอาการหูหลึ่ง หูดับ ไม่ได้ยินเสียง หรือหน้าเบี้ยว
     - ถ้าเป็นที่แกนประสาทสันหลัง (spinal cord) ก็จะมีอาการชาและอัมพาตครึ่งซีก (Brown-Sequard syndrome)
     - ถ้าเป็นที่เส้นประสาทตา (optic nerve) ก็จะมีอาการตามัว ตาบอด ตาโปน
     - ถ้าเป็นที่ปีกข้างสมอง (sphenoid wing) ก็จะมีอาการชัก
     - ถ้าเป็นที่ฝากั้นสมองแนวราบ (tentorial) ก็อาจจะดันเนื้อสมองให้โดนอัดกับของฝา (tentorial notch) ทำให้เกิดอาการได้สาระพัดแบบสุดแล้วแต่ว่าเนื้อสมองส่วนใหนจะโดนอัด
     - ถ้าเป็นที่รูเชื่อมระหว่างสมองกับคอ (foramen magnum) ก็จะดันก้านสมองให้ผลุบลงไปในคอทำให้เป็นอัมพาตหรือลิ้นเหี่ยวหรือลิ้นกระตุกได้
     
     แต่ว่ายังดีที่เนื้องอกชนิดนี้ส่วนใหญ่  (80%) เป็นเนื้องอกชนิดธรรมดา ไม่ใช่มะเร็ง และเป็นเนื้องอกแบบโตช้า แบบว่าเจ้าตัวมักไปตายด้วยเรื่องอื่นซะก่อนที่จะตายด้วยเนื้องอก กล่าวโดยรวมก็คือว่าในบรรดาเนื้องอกสมองด้วยกัน meningioma เป็นเนื้องอกที่น่ารักที่สุด ผมเอารูปเนื้องอกในตำแหน่งที่ทำให้เสียการได้ยินมาลงให้ดูด้วย

เอาละ คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

     1.. ถามว่านอกจากการผ่าตัดแล้วมีทางเลือกอื่นๆหรือเปล่า ตอบว่ามีสิครับ ได้แก่

(1) อยู่เฉยๆ หมายความว่าตามดูเนื้องอกไป ไม่ทำอะไรทั้งนั้น หรือ

(2) ใช้รังสีรักษา แบบที่เขาเรียกว่า gamma knife นั่นแหละ

     ส่วนการรักษาอื่นเช่นเคมีบำบัดนั้น ไม่เวอร์ค

     ทั้งนี้ทั้งนั้นเมื่อพูดถึงการผ่าตัด พึงเข้าใจว่ามันไม่ได้สะเด็ดน้ำโดยตัวมันเองนะครับ เพราะหากทำตามความนิยมในปัจจุบันนี้ส่วนใหญ่ผ่าตัดแล้วก็มักจะตัดได้ไม่หมด ก็ต้องจบลงด้วยการใช้รังสีรักษาหรือ gamma knife เก็บหรือเล็มอีกรอบหนึ่งอยู่ดี  

     2.. ถามว่า gamma knife นี้มันทำอย่างไร ตอบว่าคำว่า gamma knife นี้ไม่ได้หมายความว่าเป็นมีดดาบเลเซอร์สีเขียวนวลวับแบบที่พวกสตาร์วอร์เอามารบกันเปรี้ยงปร้างนะครับ ความจริง gamma knife ก็คือการฉายแสงนั่นแหละ แต่ตั้งชื่อว่าเป็น knife ให้มันฟังดูเท่และศักดิ์สิทธิ์เทียบได้กับมีดผ่าตัด เรียกว่าเป็นชั้นเชิงทางการตลาดเท่านั้นเอง แต่วิธีทำงานจริงมันไม่ได้เป็นแบบ knife มันทำงานแบบเลนส์นูนรวมแสงของเด็กๆมากกว่า ถ้าเป็นผมตั้งชื่อผมจะตั้งชื่อมันว่าแกมม่า เลนส์ จะเข้าใจง่ายกว่าแยะ แหล่งกำเนิดของรังสีก็คือแร่โคบอลท์ รังสีที่ออกมาคือรังสีแกมมา วิธีการคือให้คุณนึกภาพหมวกกันน็อคของสิงห์มอเตอร์ไซค์ เขาเอาก้อนแร่โคบอลท์จำนวนนับร้อยก้อนกระจายแปะบนหมวกกันน็อค แต่ละก้อนก็ทำร่องหรือรูบังคับให้ลำแสงแกมม่าเล็ดออกไปได้ทางเดียว โดยที่ลำแสงที่เล็ดออกมาจากแร่แต่ละก้อนจะพุ่งไปพบกันเป็นจุดเดียวที่ตัวเนื้องอกในหัวของคนไข้ที่สวมหมวกกันน็อคนั้นพอดี โดยวิธีนี้ตัวเนื้องอกจะได้ปริมาณรังสีสูงสุดโดยที่เนื้อเยื่อรอบๆได้ปริมาณรังสีน้อย ต่างจากวิธีฉายแสงสมัยก่อนที่ทำหน้าที่เหมือน knife หรือหอกจริงๆมากกว่า คือจิ้มทะลวงพรวดจากนอกสู่ในสมอง ทำลายเนื้อสมองราบพณาสูรตั้งแต่ปากทางเข้าไปจนถึงปลายทางคือตัวเนื้องอก

     3.. ถามว่าการใช้ gamma knife ได้ผลดีหรือแย่กว่าการผ่าตัดด้วยมีดแบบคลาสสิก ตอบว่าจริงๆแล้วยังไม่มีใครรู้ เพราะไม่มีใครทำการวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบไว้ แต่การนำข้อมูลการรักษาทั้งสองแบบโดยไม่ได้สุ่มตัวอย่างมาเปรียบเทียบกันดู พบว่าให้ผลประมาณเท่าๆกัน ตัวแกมม่าไนฟ์มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงเช่นติดเชื้อหรือเลือดออกน้อยกว่าการผ่าตัดด้วยมีด แต่ก็มีข้อด้อยกว่าตรงที่หากเนื้องอกก้อนโตกว่า 3 ซม. แกมม่าไนฟ์มักจะทำลายเนื้องอกได้น้อยกว่าการใช้มีดตัดออกโดยตรง อย่างไรก็ตาม ในบรรดาภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดสมองทั้งหลายนี้ การติดเชื้อเป็นอะไรที่น่ากลัวที่สุดเพราะอาจจะจบแบบโหดร้ายเกินคาด ดังนั้น หากแม้นเลือกได้ ควรเลือกวิธีแกมม่าไนฟ์ก่อนวิธีผ่าตัดด้วยมีดจริงๆเสมอ    

     4.. ถามว่าทำแล้วจะกลับเป็นอีกไหม ตอบว่าโอกาสกลับเป็นไม่ได้กำหนดด้วยวิธีทำ แต่กำหนดด้วยเนื้องอกที่เหลือไว้หลังการทำ ซึงใช้ระบบประเมินที่เรียกว่า Simpson grade โดยบอกเป็นอัตราการกลับมีอาการใหม่ใน 10 ปี ดังนี้
เกรด 1. ตัดเนื้องอกออกเกลี้ยง ตัดเยื่อดูราและกระดูกที่ฐานเนื้องอกออกด้วย มีโอกาสกลับเป็น 9%
เกรด 2. ตัดเนื้องอกออกเกลี้ยง แล้วจี้เผาเยื่อดูราและกระดูกที่ฐานเนื้องอก มีโอกาสกลับเป็น  19%
เกรด 3. ตัดเนื้องอกออกเกลี้ยง แต่ไม่ได้ตัดหรือจี้เผาเยื่อดูราและกระดูกที่ฐานเนื้องอก มีโอกาสกลับเป็น 29%
เกรด 4. ตัดเนื้องอกออกไม่เกลี้ยง มีโอกาสกลับเป็น 40%

นั่นหมายความว่าการบอกโอกาสกลับเป็นต้องรอให้ผ่าตัดเสร็จก่อน แต่ถ้าจะให้ผมเดา กรณีของคุณนี้มีหูดับแล้ว แสดงว่าเนื้องอกปูดเข้าไปในท่อที่ประสาทหูวิ่ง โอกาสที่จะตัดได้เกลี้ยงคงไม่มีแล้ว จึงเป็นเกรด 4 นั่นหมายความว่าคุณมีโอกาสกลับเป็นอีก 40% ในสิบปีข้างหน้า

     5.. ถามว่าจะเกิดอะไรขึ้นถ้าไม่ผ่าตัด ตอบว่าก็ไม่เกิดอะไร ตะวันก็ยังขึ้นตอนเช้า นกก็ยังร้องอยู่เหมือนเดิม แหะ..แหะ พูดเล่น มันมีงานวิจัยติดตามอยู่นะ ผมจะยกตัวอย่างมาให้ฟังสักสองงาน งานแรกตามดู โดยไม่ผ่า ไม่แกมม่าไนฟ์หรือแกมม่าหอกอะไรทั้งสิ้น พบว่าถ้าเนื้องอกขนาดเล็กกว่า 2.5 ซม. จะไม่มีอาการเลยหลังติดตามดูนาน  5 ปี แต่ถ้าเนื้องอกขนาด 2.5 – 3.5 ซม. จะมีอาการ 17% หลังจากติดตามดูใน 5 ปี นอกจากนี้ยังพบด้วยว่าเนื้องอกจำนวน 63% จะสงบเสงี่ยมไม่โตขึ้นเลย แต่จะมีเพียง 37% ที่โตเอาๆในอัตราการเติบโตเฉลี่ย  4 มม.ต่อปี

     อีกงานวิจัยหนึ่งทำในญี่ปุ่นโดยหมอชื่อ Yano เขาตามดูคนไข้ 14 ปี โดยเปรียบเทียบคนที่ใช้วิธีผ่าตัด 213 ราย กับคนที่ตามดูเฉยๆโดยไม่ทำอะไร 351 คน แล้วพบว่า 6% ของพวกตามดูเฉยๆเกิดอาการขึ้น(ใน 14 ปีต่อมา) ขณะที่พวกผ่าตัดมีอาการ 5.6% และพวกผ่าตัดมีภาวะแทรกซ้อน  9.4%

     6.. ถามว่าคุณควรทำอย่างไรต่อไปดี ตอบว่าหลักทั่วไปที่แพทย์ใช้กันเป็นธรรมเนียมคือเมื่อคนไข้มีอาการแล้ว จะแนะนำให้เอาออกด้วยวิธีผ่าตัด (หรือ gamma knife) ทุกราย ดังนั้น จากข้อมูลที่คุณให้มา เนื้องอกมันก่ออาการแล้ว ผมจึงแนะนำให้คุณทำผ่าตัดหรือใช้ gamma knife ครับ

     7.. ถามว่าถ้าหมอสันต์เป็นซะเองจะทำอย่างไร ตอบว่าถ้าผมเป็นเองเหรอ.. ผมจะไม่ผ่าตัด ไม่แกมม่าไนฟ์แกมม่าหอกอะไรทั้งนั้น เพราะผมเป็นหมอผ่าตัด จึงไม่ชอบการถูกผ่าตัด ผมจะใช้วิธีตามดูไปทีละ 6 เดือนแล้วทำ MRI ดู ถ้ามันไม่โตขึ้น ผมก็จะตามดูไปอีกๆๆ ด้วยความหวังว่าผมอาจจะตายเองเสียก่อนที่เนื้องอกจะโตก็ได้ ส่วนอาการหูข้างหนึ่งหลึ่งหรือฟังไม่ได้ยินนั้นผมไม่เดือดร้อนหรอกครับ ดีเสียอีกเวลาภรรยาผมบ่นผมก็จะนั่งหันข้างซ้ายให้เธอ เธอก็จะมีความสุขมากขึ้นกว่าเดิมเพราะผมรับฟังคำบ่นของเธอโดยไม่แสดงปฏิกริยาต่อต้าน  

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.      Herscovici Z, et al.: Natural history of conservatively treated meningiomas." Neurology. 2004 Sep 28;63(6):1133–4.
2.      Yano S, Kuratsu J.: Indications for surgery in patients with asymptomatic meningiomas based on an extensive experience. J Neurosurgery. 2006 Oct 105(4):538–43.
3.      Simpson D. "The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment." J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1957 Feb;20(1):22–39.
4.      Taylor BW et al.: The meningioma controversy: postoperative radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988 Aug;15(2):299–304.
5.      Goldsmith BJ, Wara WM, Wilson CB, Larson DA (February 1994). "Postoperative irradiation for subtotally resected meningiomas. A retrospective analysis of 140 patients treated from 1967 to 1990". J. Neurosurg. 80 (2): 195–201.doi:10.3171/jns.1994.80.2.0195. PMID 8283256.
6.      Sughrue ME, Rutkowski MJ, Aranda D, Barani IJ, McDermott MW, Parsa AT. Treatment decision making based on the published natural history and growth rate of small meningiomas. J Neurosurg. Apr 30 2010;[Medline].

25 สิงหาคม 2556

การโกนขนอวัยวะเพศ (pubic hair)


 เรียน คุณหมอที่เคารพ

ตอนนี้ผมเพิ่งแต่งงานและกำลังมีปัญหากับภรรยา คือผมอยากให้ภรรยาโกนขนอวัยวะเพศออก หรือถ้าจะมีก็มีให้น้อยที่สุด เพราะผมมองว่ามันดูน่าขยะแขยง ทำความสะอาดยาก และทำให้เกิดกลิ่นโดยเฉพาะเวลาที่ทำออรัลให้ภรรยา  แต่ภรรยาผมไม่ยอม เพราะมีความเชื่อมาจากสมัยเรียนเพศศึกษาตอนมัธยมว่า ขนอวัยวะเพศเป็นสิ่งที่มีประโยชน์ ช่วยป้องกันเชื่อโรคเข้าสู่ช่องคลอดได้ และช่วยลดแรงเสียดสีขณะมีเพศสัมพันธ์ และที่สำคัญไม่มีใครเขาโกนกัน

ซึ่งผมมองว่าไม่จริงเลย มันจะป้องกันเชื้อโรคอะไรได้ มันจะเป็นที่สะสมของเชื้อโรคมากว่า แล้วขณะร่วมเพศมันก็ไม่ได้เสียดสีอะไรในบริเวณนั้นมากมาย  แล้วของภรรยาผมก็ไม่ได้ดูน่าเกลียดอะไร ไม่เห็นจะต้องกังวลเรื่องโกนออกเลย  หรือ ถ้ากลัวขนที่ขึ้นมาแข็ง จะใช้ครีมกำจัดขน  ทำ bikini wax หรือ ยิงเลเซอร์ก็ได้ ผมพร้อมจ่ายเงินให้ไปทำ

ผมสังเกตว่าแล้วผู้หญิงทางฝั่งเอเซีย ทั้งไทย จีน ญี่ปุ่น เกาหลี จะชอบไว้ขนอวัยวะเพศยาว จนเป็นค่านิยมว่า ใครโกนออกจะดูแปลกประหลาด  เหมือนผู้ชายโกนขนรักแร้ ซึ่งผู้หญิงจะมองว่าไม่แมน ประมาณนั้น  ในขณะที่ทางตะวันตก ผู้หญิงฝรั่งซึ่งเป็นเมืองหนาว กลับชอบแบบเกลี้ยงๆ หรือจะมีก็เล็กน้อยพองาม

จึงรบกวนถามคุณหมอว่าในทางการแพทย์ การโกนขนอวัยวะเพศผู้หญิง มันไม่ดีจริงๆ หรือครับ

ขอบคุณครับ

………………………………………………….


     เมื่อใดก็ตามที่ผมหยิบจดหมายแนว “ขี้หมา” แบบนี้ขึ้นมาตอบ ท่านผู้อ่านคงเดาได้ว่าวันนี้หมอสันต์คงจะหมดเรี่ยวหมดแรงจากอะไรสักอย่าง ซึ่งก็ไม่ผิดหรอกครับ เพราะผมเพิ่งกลับจากไปสอนเฮลท์แค้มป์ให้ผู้เกษียณอายุของบริษัทวิทยุการบินไทยที่สวนสามพรานนานสามวัน เสร็จเอาเที่ยงวันศุกร์ แล้วก็ต้องห้อขึ้นไปเขาใหญ่เพื่อไปบรรยายเรื่องการดูแลสุขภาพในการประชุมของบริษัทเชฟรอนที่โรงแรมโรแมนติกในเย็นวันเดียวกัน ถึงตอนนี้ยังไม่หายเมารถโตโยต้าของตัวเองเลยครับ จึงต้องหยิบจดหมายไร้สาระขึ้นมาแก้ขัดก่อน

     1.. ถามว่าในทางการแพทย์ การโกนขนอวัยวะเพศดีหรือไม่ดี ตอบว่าสมัยก่อนวงการแพทย์ถือว่าเรื่องขนในที่ลับนี้ ขนของใคร ก็ขนของมัน ใครอยากจะโกน..ก็เชิญโกนให้เกลี้ยง ทั้งนี้เป็นที่รู้กันว่าธุรกิจกำจัดขนในที่ลับนี้ไม่ใช่เรื่องขี้ไก่นะครับท่านผู้อ่าน เพราะเฉพาะในสหรัฐฯประเทศเดียวเป็นธุรกิจที่มีวงเงินถึง 2.1 พันล้านเหรียญ ในประเทศอังกฤษก็ใช้เงินมากพอๆกันทั้งๆที่เป็นประเทศเล็กกว่ามาก โดยมีดาราไร้ขนในชุดบิกินีและดาราคลิปโป้ในอินเตอร์เน็ทเป็นตัวชักนำ แล้วธรรมชาติของวงการแพทย์นี้ยึดมั่นในหลักการอันหนึ่งว่า ถ้าเห็นใครเขาจะหามหมู ห้ามเอาคานเข้าไปสอดเด็ดขาด ไม่งั้นอาจโดนคานแพ่นกะบาลเอาได้

     จนกระทั่งเมื่อต้นปีนี้ (2013) ได้มีหมอที่ฝรั่งเศสสามขนเขียนจดหมายไปหาบก.วารสารโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์  (Sex Transm Infect) ว่าพวกเขาได้วิเคราะห์คนไข้ที่เป็นโรคหูดข้าวสุก  (molluscum contagiosum) ของเขาจำนวน 30 คน พบว่า 93% ของคนไข้พวกนี้โกนขนที่อวัยวะเพศเกลี้ยง โดยใช้วิธีโกนด้วยมีด 70% (หมายถึงมีดโกนนะ ไม่ใช่มีดอีโต้) ที่เหลือใช้วิธีใช้กรรไกรตัด (clip) 13% และใช้วิธีแวกซ์ออก 10% พวกหมอสามคนนี้ได้เสนอความเห็น  ( ความเห็น.. ไม่ใช่ข้อเท็จจริงจากงานวิจัยนะ) ด้วยว่าการกำจัดขนในที่ลับเนี่ยแหละทำให้เกิดการติดเชื้อหูดข้าวสุกมากขึ้น เพราะการโกนขนทำให้เกิดการบาดเจ็บที่ผิวหนัง ทำให้ไวรัสหูดข้าวสุกบุกรุกเข้าไปได้โดยง่าย นี่เป็นหลักฐานเดียวที่บอกว่าการโกนขนในที่ลับไม่ดี แต่เป็นหลักฐานระดับต่ำ เพราะเป็นเพียงการตามดูกลุ่มคน ไม่ได้วิจัยแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบ จึงเชื่อถือได้เพียงระดับหนึ่งเท่านั้น

      ความจริงก่อนหน้านั้นประมาณกลางปีที่แล้ว ก็มีหมอผู้หญิงที่อังกฤษคนหนึ่ง ชื่อเอมิลี่ จิ๊บสัน (Emily Gibson) เธอเป็นหมอประจำครอบครัวแบบผมเนี่ยแหละ เธอเปิดฉากโวยวายเรียกร้องให้วงการแพทย์ต่อต้านการกำจัดขนในที่ลับโดยการเปิดให้สัมภาษณ์หนังสือพิมพ์ The Independent ว่าจากประสบการณ์ของเธอเองในการดูแลคนไข้พบว่าคนไข้ที่โกนขนในที่ลับติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์เช่นหูดข้าวสุก และเริม (herpes) เนื้ออักเสบ (cellulitis) และโคนขนอักเสบ (furunculosis) มากผิดสังเกต แต่ว่าการอ้างประสบการณ์คนไข้โดยไม่มีรายงานผลการตรวจวัดติดตามอย่างนี้ทางการแพทย์ถือเป็นเพียงเรื่องเล่าไม่ใช่หลักฐานวิทยาศาสตร์แต่อย่างใด

     2.. หลักฐานทางการแพทย์ที่แน่ชัดแล้ว คือการโกนผิวหนังที่จะผ่าตัดทำให้เกิดการติดเชื้อที่ผิวหนังหลังการผ่าตัดมากขึ้น ทำให้มาตรฐานการเตรียมผิวหนังก่อนผ่าตัดทั่วโลกในปัจจุบันนี้ไม่มีการโกนผิวหนังอีกต่อไปแล้ว ถ้าขนมันรกรุงรังจนหาที่ลงมีดผ่าตัดไม่ได้ ก็จะใช้วิธีเล็มให้ขนสั้นลง ไม่โกน เพื่อหลีกเลี่ยงการติดเชื้อที่เป็นผลจากการโกนนั่นเอง  

     3.. ทัศนะคติของคุณที่ว่าชิ้นส่วนของร่างกายบางชิ้นส่วนนั้นไม่จำเป็นหรอก เอาออกไปทิ้งเสียก็ได้ อันนี้ไม่ค่อยถูกต้องนะครับ มันเป็นทัศนะคติแบบ “ฝรั่งทำเกิน” ซึ่งเป็นวิธีคิดของช่างไทย หรือถ้าจะพูดให้เจาะจงก็คือช่างประเภท “ช่างเถอะ” ที่ซ่อมอุปกรณ์ข้าวของเครื่องใช้ที่ฝรั่งทำมาขาย ตอนเริ่มซ่อมก็แกะเอาน็อตเอาแหวนออกมาวางเกลื่อนพื้น แต่พอตอนใส่กลับ ใส่ได้ไม่หมด จนปิดฝาเครื่องเสร็จแล้วก็ยังมีน็อตมีแหวนเหลืออยู่ทั้งๆที่ตัวเองก็เห็นว่าได้ใส่น็อตใส่แหวนตัวสำคัญไปหมดแล้ว จึงสรุปดื้อๆว่าน็อตและแหวนที่เหลืออยู่นั้นฝรั่งทำเกินมา ไม่ต้องใส่กลับเข้าไปก็ได้

      ร่างกายของมนุษย์เหมือนอุปกรณ์ที่ฝรั่งทำมาขาย โอกาสที่จะทำเกินมาจริงมีน้อย แต่โอกาสที่เราคิดว่าทำเกินมาเพราะรู้เท่าไม่ถึงการณ์จะมีมากกว่า อย่างเช่นขนของมนุษย์เรานี้ ไม่ว่าจะเป็นขนในที่ลับหรือที่แจ้ง หน้าที่ของเขาก็มี เช่น

3.1 ป้องกันขี้ฝุ่นและสิ่งแปลกปลอมมุดเข้ามาง่ายๆ ซึ่งจำเป็นมากในยุคที่มนุษย์ยังไม่มี กกน.

3.2  ช่วยควบคุมอุณหภูมิแก่อวัยวะ ไม่ให้อุณหภูมิเปลี่ยนแปลงพรวดพราด

3.3. ลดแรงกระแทกให้ฟกช้ำแตกหัก และลดแรงเฉือนที่จะมาก่อเหตุให้ถลอกปอกเปิก

3.4 ปกป้องอวัยวะให้คงความไวต่อความรู้สึกไว้ได้ โดยไม่ให้มีสิ่งกระตุ้นอื่นที่ไม่เกี่ยวข้องกับภาระหน้าที่ของอวัยวะนั้นมากระตุ้นได้อย่างพร่ำเพรื่อ

     ดังนั้นอย่าเอะอะก็กำจัดทิ้งตะพึด ข้อดีเขาก็มีเหมือนกัน

     4.. การกำจัดขนในที่ลับเนี่ยมันไม่ใช่ง่ายนะครับ เพราะไม่ว่าจะใช้วิธีโกน ด้วยมีดโบราณ มีดไฟฟ้า เลเซอร์ แวกซ์ หรือเอาไฟฟ้าเผารากขน  (electrolysis) ท้ายที่สุดขนในที่ลับมันก็จะกลับมาเหมือนเดิม ราวกับหญ้าแพรกที่ไม่เคยหมดไปจากแผ่นดิน วิธีกำจัดขนที่ได้ผลถาวร 100% นั้นไม่มี (นอกจากความแก่ที่ทำให้คนหัวล้าน อันนั้นร้อยเปอร์เซ็นต์แน่นอน) คุณบอกให้แฟนไปโกนขนทิ้งซะ คุณรู้ไหมว่าเธอต้องโกนทุกสามวัน ไม่งั้นตอขนจะแข็งแบบขนเม่นและจะทิ่มจะตำฝ่ายตรงข้ามกลายเป็นเรื่องไม่สนุกเลย การต้องมานั่งโกนขนทุกบ่อยก็ไม่สนุกเท่าไหร่ บางครั้งก็ถึงเลือดตกยากออก เขียนถึงตรงนี้ผมมีเรื่องจริงจะเล่าให้ฟังนะ นานมาแล้วสมัยผมทำงานเป็นหมอชนบทอยู่ที่อำเภอปากพนัง จังหวัดนครศรีธรรมราช มีคนไข้เป็นหนุ่มตังเกคนหนึ่งได้รับบาดเจ็บโดนกรรไกรตัดผิวหนังแถวทวารหนักเลือดไหลโกร๊กๆไม่หยุด มาให้ผมรักษา เมื่อซักประวัติว่าเกิดอะไรขึ้น ก็ได้ความว่ามันเริ่มจากเขาโกนขนอวัยวะเพศเพื่อกำจัดโลน  (lice) สำหรับเด็กรุ่นใหม่ที่ยังไร้เดียงสาอยู่ โลนก็คือแมลงตัวเล็กที่เมื่อสิงอยู่ที่ขนอวัยวะเพศแล้วจะก่ออาการคันอย่าบอกใครเชียว เมื่อเขาโกนขนอวัยวะเพศรอบแรก เมื่อโลนไม่มีที่อยู่มันก็อพยพไปอาศัยขนที่ทวารหนักอยู่ อาการคันของเขาก็ย้ายจากอวัยวะเพศไปอยู่ที่ก้นแทน แต่ว่าผิวหนังรอบทวารหนักของคนเรานี้มันยับยู่ยี่จะใช้มีดไปโกนไม่ได้หรอก เขาก็เลยใช้กรรไกรตัดขนทวารหนักแทน ผมถามเขาว่าเขามีวิธีตัดอย่างไร เขาบอกว่าเขาก้มมองลอดหว่างขาของตัวเอง ใช้มือหนึ่งถือกระจกเงาส่องให้เห็นภาพขนทวารหนักชัดๆ แล้วอีกมือหนึ่งถือกรรไกรตัดขนทวารหนัก 

     แต่ว่าเจ้าหนุ่มตังเกรู้แต่วิชาหาปลา ไม่รู้วิชาสถาปัตยกรรม เขาไม่เข้าใจว่าภาพในกระจกนั้นมันเป็นภาพกลับข้าง คือซ้ายเป็นขวา ขวาเป็นซ้าย เขาตั้งใจจะเอียงกรรไกรออก มันกลายเป็นเอียงเข้า แล้วเขาก็ตัด ฉับ...จ๊าก..ก

     ตะแล้น..ตะแล้น..ตะแล้น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.      Desruelles F, Cunningham SA, Dubois D. Pubic hair removal: a risk factor for ‘minor’ STI such as molluscum contagiosum? Sex Transm Infect 2013;89:216 doi:10.1136/sextrans-2012-050982
2.      The Independent. Physician calls for an end to bikini waxing. Accessed on August 24, 2013 at http://www.independent.co.uk/life-style/health-and-families/health-news/physician-calls-for-an-end-to-bikini-waxing-8008628.html


19 สิงหาคม 2556

ลูกสาวอายุ 2 เดือน ติดเชื้อ CMV

คุณหมอสันต์คะ

     หนูเพิ่งคลอดลูกสาวได้ 2 เดือน คลอดปกติ น้ำหนักแรกคลอด 3 กก. ที่รพ.... วันนี้ไปตรวจการคัดกรองการได้ยิน ซึ่งรพ.แนะนำว่าเป็นการตรวจรูทีนสำหรับเด็กทุกคน ผลการตรวจการได้ยินออกมาว่าลูกสาวของดิฉันการได้ยินลดเหลือ 70% ของปกติ และแพทย์ได้แนะนำให้เจาะเลือดเพื่อตรวจหากลุ่มโรค TORCH ซึ่งเป็นห้าโรคที่ทำให้เด็กหูหนวกแต่กำเนิด ผลปรากฏว่าลูกสาวตรวจพบภูมิคุ้มกันไวรัส CMV หมอเด็กที่ดูแลได้ปรึกษาคุณหมอ... ซึ่งเชี่ยวชาญเรื่องไวรัส ท่านแนะนำว่าลูกสาวติดเชื้อ CMV แต่กำเนิดซึ่งจะทำให้หูหนวกในอนาคตได้ และแนะนำให้ตรวจสมองด้วย CT เพื่อดูแคลเซียมในสมอง และให้ตรวจเลือดดู viral load เพื่อดูจำนวนไวรัส หากมีไวรัสจำนวนมากท่านแนะนำว่าควรใช้ยารักษาเพื่อป้องกันไม่ให้หูหนวกเมื่อโตขึ้น หนูกับแฟนกลุ้มใจมาก สงสารลูกจะต้องถูกเจาะเลือดอีก และกลัวไปต่างๆนานาสารพัด จะไม่เจาะเลือดก็กลัวว่าโตขึ้นลูกจะหูหนวก ไม่รู้จะทำอย่างไรดี โทรศัพท์ไปหาเพื่อนที่เป็นแพทย์เขาซ้ำเติมว่าไปตรวจคัดกรองการได้ยินทำไม รพ.เอกชนเขาหาเรื่องขายของละสิ ตรวจพบโน่นนี่นั่นก็หาเรื่องขายของต่ออีก หนูกลุ้ม ไปต่อไม่ถูกเลย
หนูรบกวนถามคุณหมอว่า
1.      การตรวจคัดกรองการได้ยินในเด็กเล็กนี้มันมีประโยชน์ไหม มันเป็นการหาเรื่องขายของจริงหรือเปล่า
2.      การตรวจคัดกรองการได้ยินนี้ มันเชื่อถือได้ไหม ถ้าบอกว่าผิดปกติ แปลว่าหูหนวกจริง ใช่หรือไม่
3.      ควรให้ลูกสาวทำ CT สมองและเจาะเลือดดู virus load ไหม
4.      ถ้าลูกสาวเป็น CMV แต่กำเนิดจริง ควรให้ยาต้านไวรัสใช่ไหม
5.      ยาต้านไวรัสมีผลเสียมากไหม
6.      ถ้าคุณหมอสันต์เป็นตัวหนู จะทำอย่างไร
คุณหมอช่วยตอบด้วย ขอบคุณมากนะคะ

................................................

ตอบครับ

     1.. ถามว่าการตรวจคัดกรองการได้ยินในเด็กแรกเกิด (newborn hearing screen) มันมีประโยชน์ไหม ตอบว่ามีประโยชน์สิครับ ในแง่ที่มันช่วยค้นหาเด็กที่สูญเสียการได้ยินแต่เกิด ซึ่งมีอยู่ 0.1-0.2% ให้พบตั้งแต่ก่อนอายุ 6 เดือนเพื่อช่วย (เช่นใช้เครื่องช่วยฟัง) ให้การฝึกพูดมีประสิทธิภาพมากขึ้น เพราะการสังเกตพัฒนาการเด็กตามปกติจะตรวจพบได้ช้า (อาจช้าถึงอายุ 2-3 ปี )อันทำให้พัฒนาการสื่อสารช้าไปด้วย งานวิจัยพบว่าการคัดกรองการได้ยินในเด็กแรกเกิดช่วยร่นการวินิจฉัยปัญหาการได้ยินให้ลดลงมาจากอายุเฉลี่ย 2.5 ปี เหลือ 3.9 เดือน และการวิจัยเปรียบเทียบพบว่าเด็กที่มีปัญหาการได้ยินหากใช้เครื่องช่วยฟังตั้งแต่อายุก่อนหกเดือนจะมีพัฒนาการทางภาษาดีกว่าเด็กที่ใช้เครื่องช่วยฟังหลังอายุหกเดือน ดังนั้น ผมไม่คิดว่ารพ.เอกชนที่เอาการตรวจคัดกรองการได้ยินเด็กแรกเกิดมาทำกับเด็กทุกคนเป็นรูทีนเป็นการหาเรื่องขายของนะครับ ในอเมริกาเขาก็ตรวจกันเป็นรูทีนทั้งประเทศ เพียงแต่ขอให้เข้าใจว่าเราลงทุนตรวจทั้งหมดนี้เพียงเพื่อจะค้นหาปัญหาเด็กหูหนวก ซึ่งมีอุบัติการณ์เกิดต่ำเพียง 2 ใน 1,000 เท่านั้น เรียกว่าตรวจนั้นดีแน่ แต่คุ้มค่าเงินหรือเปล่าอีกเรื่องหนึ่ง

     อย่างไรก็ตาม เรื่องทั้งหมดนี้ไม่ได้เกี่ยวอะไรกับการคัดกรองโรคติดเชื้อ CMV นะครับ 

     2.. ถามว่าการตรวจคัดกรองการได้ยินในเด็กทารกนี้ มันเชื่อถือได้ไหม ตอบว่ามันขึ้นอยู่กับว่าเป็นการตรวจแบบไหน ซึ่งมีอยู่สามแบบดังนี้

     2.1  Behavioral audiometry (ตรวจพฤติกรรมการได้ยิน) เช่นเรียกแล้วหัน เป็นวิธีดั้งเดิมที่มีความไวและความจำเพาะต่ำ หากใช้ตรวจคัดกรองการได้ยินในเด็กเล็กจะเชื่อถือไม่ได้

     2.2  Otoacoustic emission – OAE (วัดเซลขนที่หูชั้นในหลังกระตุ้นด้วยเสียง) วิธีทำคือติดเครื่องวัดการสนองตอบของเซลขนในหูชั้นใน (hair cell) เสียบแท่งส่งเสียงเข้าไปในรูหู ส่งเสียงเข้าไป แล้วบันทึกการสนองตอบของเซลขึ้นแสดงบนจอ เป็นวิธีมาตรฐานที่ใช้ในรพ.ขนาดใหญ่ในปัจจุบัน วิธีนี้วัดการทำงานของหูชั้นนอก ชั้นกลาง ชั้นในได้ แต่วัดการทำงานของเส้นประสาทหูและสมองไม่ได้

     2.3  Automated audiotory brainstem response – AABR (วัดการสนองตอบของเส้นประสาทหูและก้านสมอง) เป็นการตรวจคัดกรองมาตรฐานเช่นกัน วิธีทำคือติดขั้วไฟฟ้าเข้าที่หน้าผาก กกหู และใต้คาง แล้วส่งเสียงความถี่เดียว (35 เดซิเบล) ผ่านที่ครอบหูเข้าไปในหู แล้วให้เครื่องจับไฟฟ้าจากขั้วที่ติดไว้มาแสดงบนจอเปรียบเทียบกับของคนกลุ่มคนปกติ วิธีนี้ใช้กับเด็กอายุต่ำกว่า 6 เดือนได้และวัดการได้ยินได้ทุกขั้นตอนตั้งแต่หูชั้นนอกไปถึงก้านสมอง ผลที่ได้มีแต่ได้กับตก ไม่ต้องตีความมาก แต่ถ้าเป็นการตรวจแบบวินิจฉัย (diagnostic ABR) ซึ่งวิธีการเยิ่นเย้อกว่าเพราะค่อยๆใส่เสียงเข้าไปหลายระดับเดซิเบล จะบอกได้ละเอียดถึงว่าการได้ยินเสียไปมากหรือน้อย และเสียที่ส่วนรับสัญญาณ หรือส่วนนำสัญญาณ หรือเสียที่ตัวเส้นประสาทเสียง อนึ่งพึงเข้าใจว่าข้อมูลที่ได้จาก ABR ทั้งหมดนี้ตีความโดยอาศัยการเปรียบเทียบกับการได้ยินของกลุ่มคนที่ถือว่าปกติ แต่ในชีวิตจริง คนเหมือนกันมันก็ไม่ได้เหมือนกันไปหมด ดังนั้นการตรวจแบบนี้จึงมีความไวและความจำเพาะระดับหนึ่งเท่านั้น หมายความว่าหากหมอเขาว่าคุณเพี้ยนไปจากปกติเท่านั้นเท่านี้เปอร์เซ็นต์ จริงๆแล้วคุณอาจปกติของคุณก็ได้ ดังนั้นผลการตรวจแบบนี้ต้องประมวลผลร่วมกับข้อมูลทางคลินิกเช่นพฤติกรรมการได้ยินของผู้ป่วยด้วยเสมอ

     3.. ถามว่าควรตรวจเลือดหา viral load ไหม ตอบว่า การจะตัดสินใจทำอะไรไม่ทำอะไร ทางการแพทย์มีหลักว่าหากทำแล้วนำไปสู่ความเปลี่ยนแปลงในแผนการรักษาโรคที่มีนัยสำคัญ ก็ควรทำ ในกรณีของลูกสาวคุณนี้ การเปลี่ยนแปลงแผนการรักษาที่มีนัยสำคัญคือการใช้ยาต้านไวรัสรักษาโรคติดเชื้อไวรัสซีเอ็มวีแต่กำเนิด (congenital CMV infection) ผมจะบอกหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่ควรนำมาใช้ประกอบการตัดสินใจให้ฟังนะ

     3.1 หลักฐานวิจัยพบว่าการใช้ยา gancyclovia ในเด็กที่เป็นโรคติดเชื้อไวรัสซีเอ็มวี.แต่กำเนิดที่มีอาการหูหนวกแล้ว ยาสามารถช่วยบรรเทาอาการหูหนวกได้ แต่.. ไม่มีหลักฐานว่าการใช้ยานี้ในคนเป็นโรคติดเชื้อซีเอ็มวี.แต่กำเนิดที่ยังไม่มีอาการ จะมีประโยชน์อะไรในแง่ของการป้องกันไม่ให้เกิดอาการในอนาคตในระยะยาวหรือไม่ ลูกสาวของคุณยังไม่มีอาการอะไร การตรวจการได้ยินว่าลดเหลือ 70% ของปกติไม่ถือเป็นอาการของโรคเพราะความไวและความจำเพาะของการตรวจไม่ได้สูงถึงจะใช้ข้อมูลแค่นี้ไปตัดสินใจทำอะไรได้ ดังนั้นข้อมูลที่มีอยู่ ไม่มีอะไรบอกได้ว่าลูกสาวของคุณจะได้ประโยชน์จากการใช้ยา gancyclovia นี้ แม้ว่าจะติดเชื้อไวรัสเข้าไปเต็มเปาแล้วก็ตาม

     3.2 การใช้ยา gancyclovia นี้ต้องใช้กันนานเป็นเดือน ยานี้มีพิษมาก คือ 10% ของผู้ใช้ยานี้จะมี่เม็ดเลือดขาวต่ำและเกร็ดเลือดต่ำ ไม่ถึง 10% ของผู้ใช้จะมีผลเสียเช่น ตับอักเสบ โลหิตจาง สับสน ปวดศีรษะ ระบบประสาทเสื่อม คันผิวหนัง จอประสาทตาหลุดลอก ผื่นขึ้น ติดเชื้อในกระแสเลือด และอ่อนเปลี้ย ยานี้แพทย์จะใช้ในสองกรณีเท่านั้นคือ ใช้รักษาการติดเชื้อที่มีอาการที่เกิดขึ้นรุนแรงแล้ว กับใช้ป้องกันการติดเชื้อในคนที่มีความเสี่ยงตายจากการติดเชื้อนี้สูง (เช่นผู้ที่ผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะไปแล้ว)

     3.3 โรคที่เรากลัวกันคือการติดเชื้อซีเอ็มวีตั้งแต่อยู่ในครรภ์ (intrauterine CMV infection) ซึ่งฟอร์มที่รุนแรงที่สุดมีชื่อเรียกอีกชื่อหนึ่งว่า cytoplasmic inclusion disease หรือ CID ซึ่งเกิดในกรณีแม่ไม่เคยติดเชื้อมาก่อนเลย แต่มาติดเชื้อเอาในระหว่างตั้งครรภ์ มีเอกลักษณ์คือตัวทารกแคระแกรนไม่โต แต่ตับโตม้ามโต เกร็ดเลือดต่ำ มีจ้ำเลือด สมองเล็ก โพรงสมองใหญ่ สมองเหี่ยว จอประสาทตาอักเสบ หูหนวก (sensorineural) มีแคลเซียมเกาะสมอง ในขณะที่มีโรคที่เกิดจากเชื้อเดียวกันอีกสองแบบ คือแบบติดเชื้อขณะกำลังคลอด (perinatal CMV infection) กับแบบมาติดเชื้อเอาหลังคลอดแล้ว  (post partum CMV infection) สองโรคหลังนี้เราไม่กล้ว เพราะมันไม่ยี่เจ้ย ส่วนใหญ่ไม่มีอาการอะไรเลยด้วยซ้ำ ประเด็นคือมีใครรูไหมว่าลูกสาวของคุณเป็นโรคไหนใน 3 โรคนี้ ผมว่ามีคนรู้คนเดียวคือพระเจ้า จากข้อมูลที่คุณให้มาก ลูกสาวของคุณไม่ได้มีอาการแสดงของโรคแรกที่เรากลัว  (ติดเชื้อตั้งแต่อยู่ในครรภ์) และหากดูสถิติของโอกาสติดเชื้อ (seropositivity) ในประชากรโลกที่สามอย่างอัฟฟริกาและเอเชียบ้านเรานี้ โอกาสที่คนจะติดเชื้อเมื่อมายังไม่ทันถึงวัยผู้ใหญ่เลย คือแค่เป็นเด็กวัยต้นก็มีโอกาสติดเชื้อ CMV ถึงระดับ 100% เลยทีเดียว (ไม่เหมือนในอเมริกาที่คนโตมาเป็นผู้ใหญ่วัยต้นแล้วยังมีโอกาสติดเชื้อเพียงประมาณ 40 - 50% เท่านั้น) จึงเป็นไปได้มากเหลือเกินที่ลูกสาวคุณจะเป็นโรคที่สอง (ติดเชื้อระหว่างคลอด) หรือโรคที่สาม (ติดเชื้อหลังคลอด) ซึ่งเราไม่กลัว และไม่ต้องใช้ยา

     3.4 ก่อนจะใช้ยา ต้องมีหลักฐานแน่นหนาว่าเป็นโรคติดเชื้อซีเอ็มวี.ตั้งแต่อยู่ในครรภ์จริง ข้อมูลแค่ว่าตรวจภูมิคุ้มกัน (IgM) ได้ผลบวกไม่ใช่ข้อมูลที่ใช้วินิจฉัยโรคได้เพราะผลบวกเทียมของการตรวจชนิดนี้มีได้สูง นั่นหมายความว่าต้องเพาะเชื้อไวรัสได้ หรือมีข้อมูลว่ามีตัวไวรัสอยู่ เช่นตรวจ PCR (viral load) หรือ Shell vial assay ได้ผลบวก แต่ว่าทั้งหลายทั้งปวงนี้ต้องเจาะเลือดตรวจภายใน 3 สัปดาห์หลังคลอด เพราะหากเจาะเลือดตรวจหลังจากนั้น เราจะไม่รู้ว่าไวรัสนั้นมาทางไหน มาแบบแต่ติดเชื้อตั้งแต่อยู่ในครรภ์ หรือมาขณะคลอด หรือมาหลังคลอด ซึ่งผมได้ย้ำไว้ข้างต้นแล้วว่าแบบแรกเท่านั้นที่เราจะคิดให้ยา สองแบบหลังเราไม่ให้ยา แต่นี่เวลาที่จะแยกแบบแรกออกจากสองแบบหลังหมดไปเสียแล้ว ดังนั้นการเพาะเชื้อดูหรือตรวจนับไวรัสจึงไม่มีประโยชน์แล้ว ได้ผลมาก็ใช้ตัดสินใจอะไรไม่ได้

     จากหลักฐานทั้งสี่อย่างนี้จึงบ่งชี้ไปทางว่าการเจาะเลือดนับไวรัสไม่มีประโยชน์ เพราะจะไม่เปลี่ยนแผนการรักษาไปทางไหนแต่อย่างใด

     4. ถามว่าถ้าผมเป็นคุณผมจะทำอย่างไร ตอบว่า ผมจะทำดังนี้

     4.1 ผมจะไม่เจาะเลือดนับไวรัส เพราะเจาะไปก็ไลฟ์บอย มีไวรัสก็ไม่รู้ว่าติดมาแต่เมื่อไหร่ ไม่รู้ว่าต้องใช้ยาหรือไม่ใช้ยา..อยู่ดี

     4.2 ผมจะตรวจติดตามการได้ยินของลูกสาวไปแบบห่างๆตามที่หมอเขานัด เช่น สามเดือนครั้ง หกเดือนครั้ง

     4.3 ถ้าผลตรวจการได้ยินของลูกสาวผมสาละวันเตี้ยลง คือมีแต่แย่กับแย่กว่า ผมจึงจะให้ลูกสาวทำ CT brain 

     4.4 ถ้าข้อมูลจาก CT brain สนับสนุนว่าลูกสาวอาจเป็นการติดเชื้อตั้งแต่อยู่ในครรภ์หรือ congenital CMV infection ผมจึงจะตัดสินใจตรวจนับไวรัส โดยมีเป้าหมายว่าหากมีไวรัสอยู่จริง ผมจะตัดสินใจใช้ยา gancyclovia รักษา เพราะ ณ จุดนั้นลูกสาวผมมีอาการชัดแล้ว ประโยชน์ที่จะได้มันคุ้มกับความเสี่ยงจากยา

     4.4 ผมจะเลี้ยงลูกสาวของผมไปแบบปกติ ไม่หือ ไม่อือ ไม่วอรี่อะไรทั้งสิ้น เพราะผมรู้ว่า

     4.4.1 โอกาสที่แม่ (คนไทย) โดยเฉพาะแม่ที่ไม่ได้เป็นสาวแรกรุ่น จะสะอาดบริสุทธิ์ผุดผ่องไม่เคยแตะต้องเชื้อ CMV มาจนถึงวันตั้งครรภ์นั้น แทบไม่มีเลย เพราะอุบัติการณ์ติดเชื้อของคนในประเทศยากจนนี้สูงระดับ 99 - 100% ตั้งแต่เมื่อไม่ทันเป็นผู้ใหญ่ด้วยซ้ำ นั่นหมายความว่าโอกาสที่ลูกของผมจะเป็นโรคในฟอร์มรุนแรง (CID) นั้นแทบไม่มีเลย

     4.4.2 ถ้าลูกผมจะมีบ้าง ก็คือโอกาสติดเชื้อตั้งแต่อยู่ในครรภ์ชนิดที่แม่มีภูมิคุ้มกันมาก่อนคลอดแล้ว ซึ่งเป็นชนิดที่ไม่ได้รุนแรงอะไร แถมโอกาสที่จะเกิดติดเชื้อแบบนี้ก็ยังน้อยมากอยู่ดี สถิติของอเมริกา คือ 1% ของแม่ที่ติดเชื้อมาก่อนแล้วเท่านั้นเอง เหลืออีก 99% เป็นโอกาสที่จะติดเชื้อระหว่างหรือหลังคลอด ซึ่งเป็นการติดเชื้อแบบกระจอกไม่มีผลอะไรและผมไม่กลัว

     4.4.3 ติ๊ต่างว่าลูกสาวของผมเคราะห์หามยามร้ายแหวกโอกาสติดเชื้อซีเอ็มวี.แบบตั้งแต่อยู่ในครรภ์ 1% เข้ามาได้จริงๆ ผมก็ยังไม่เดือดเนื้อร้อนใจ ยังสบายๆ เพราะผมรู้จากสถิติ ทั้งของประเทศร่ำรวย  (อเมริกา) และยากจน (บราซิล) ว่าในบรรดาเด็กที่ติดเชื้อซีเอ็มวีแต่กำเนิดแบบตัวเป็นๆมาแล้วนั้น โอกาสที่จะมีอาการระดับเป็นปัญหาถาวรอย่างเช่นการสูญเสียการได้ยินนั้นมีเพียง 1 ใน 5 เท่านั้นเอง 

     ที่นี้คุณลองอนุมาณได้ไหมว่าโอกาส 1 ใน 5 ของ 1% มันเป็นโอกาสที่น้อยขนาดไหน คือเอาหนึ่งชิ้นจากร้อยชิ้น มาฝานออกเป็นชิ้นย่อยๆห้าชิ้น แล้วหยิบชิ้นย่อยนั้นมา ถ้าผมยังคิดว่าผมจะยังตกอยู่ในชิ้นย่อยชิ้นนั้นอยู่อีกผมก็บ้าแล้ว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1.      Mussi-Pinhata MMYamamoto AYMoura Brito RMde Lima Isaac Mde Carvalho e Oliveira PFBoppana SBritt WJ. Birth prevalence and natural history of congenital cytomegalovirus infection in a highly seroimmune population. Clin Infect Dis. 2009 Aug 15;49(4):522-8. doi: 10.1086/600882.
2.      Connolly JL, Carron JD, Roark SD. Universal newborn hearing screening: are we achieving the Joint Committee on Infant Hearing (JCIH) objectives?. Laryngoscope. Feb 2005;115(2):232-6. [Medline].
3.      Robinshaw HM. Early intervention for hearing impairment: differences in the timing of communicative and linguistic development. Br J Audiol. Dec 1995;29(6):315-34. [Medline]
4.      Bate SL, Dollard SC, Cannon MJ. Cytomegalovirus seroprevalence in the United States: the national health and nutrition examination surveys, 1988-2004. Clin Infect Dis. Jun 1 2010;50(11):1439-47. [Medline].
5.      Fowler KB, Dahle AJ, Boppana SB, Pass RF. Newborn hearing screening: will children with hearing loss caused by congenital cytomegalovirus infection be missed?. J Pediatr. Jul 1999;135(1):60-4. [Medline].
6.      Boppana SB, Ross SA, Novak Z, Shimamura M, Tolan RW Jr, Palmer AL. Dried blood spot real-time polymerase chain reaction assays to screen newborns for congenital cytomegalovirus infection. JAMA. Apr 14 2010;303(14):1375-82.

7.      Kimberlin DW, Lin CY, Sanchez PJ, et al. Effect of ganciclovir therapy on hearing in symptomatic congenital cytomegalovirus disease involving the central nervous system: a randomized, controlled trial. J Pediatr. Jul 2003;143(1):16-25. [Medline].