24 มิถุนายน 2556

สวนกระท่อมแบบอังกฤษ และ โรคเกร็ดเลือดต่ำ (ITP)

สัปดาห์นี้ผมไปซุ่มทำสวนมา สวนดอกไม้นะครับ ไม่ใช่สวนผักหรือสวนผลไม้ เพราะเคยตั้งใจว่าแก่แล้วถ้ามีเวลาก็จะทะยอยทำอะไรเล่นๆที่ผมเคยคิดอยากจะทำแต่ไม่เคยมีโอกาสได้ทำ คราวนี้ผมทำสวนดอกไม้ในเนื้อที่เล็กๆประมาณไม่เกิน 3 x 5 ตารางเมตร โดยเลียนแบบสวนมั่ว หรือสวนคนจน หรือสวนกระท่อม ที่ปลูกกันตามชนบทบ้านนอกประเทศอังกฤษ (cottage garden) คือมีอะไรก็ปลูกมั่วๆกันเข้าไป แม้ตัั้งใจจะเน้นดอกไม้ แต่บางทีก็ยัดของกินได้อย่างพริก มะเขือ เข้าไปในนั้นด้วย ส่วนดอกไม้ก็อะไรก็ได้มีที่ว่างตรงไหนก็เสียบเข้าไป หลักการคืออย่าปล่อยให้มีที่ว่างให้หญ้าแห้วหมูโผล่ขึ้นมาอาละวาดได้ก็แล้วกัน  เนื่องจากหน้านี้เป็นหน้าฝน ดอกไม้เมืองหนาวสวยๆยังปลูกไม่ได้ ผมก็ต้องอาศัยดอกไม้เมืองร้อน เช่นพังพวย ดาวเรือง คำปู้จู้ (ไม่รู้ภาษากลางเรียกอะไร)  ดอกกระเจียว เป็นต้น แม้จะเป็นหน้าฝน แต่สีสันก็พอได้นะ ผมถ่ายรูปมาให้ท่านดูด้วย หน้าหนาวผมกะว่าจะเอาให้จ๊าบกว่านี้ ตอนนี้ดูรูปสวนคนจนหน้าฝนไปก่อน โปรดสังเกตว่าสวนของผมเนี่ยอยู่ระดับพอๆกับภูเขาสีน้ำเงินลิบๆโน่นเลยเชียวนะ เพราะบ้านผมที่มวกเหล็กนี้ปลูกอยู่บนที่สูง เนื่องจากว่าตัวผมนี้กำพืดเป็นเด็กดอยจึงไม่ชอบอยู่บ้านลุ่ม

กลับมาถึงบ้านกทม.เห็นมีจดหมายถามเรื่องเกร็ดเลือดต่ำค้างอยู่สามสี่ฉบับ ผมเลือกมาตอบหนึ่งฉบับ ท่านที่ผมไม่ได้หยิบจดหมายมาตอบก็ขอให้อ่านฉบับนี้เอาก็แล้วกันนะครับ

.....................................................


ดิฉันวัย 70 ปี พบเกร็ดเลือดต่ำเมื่อ 2 เมย 56 เนื่งจากไปตรวจด้วยไปขูดหินปูนเลือดออกมาหยุดช้า มีพรายย้ำที่แขนขึ้นมาหลายปื้น 2 เดือนถึงจะหาย เดิน 3 - 400 เมตรจะเหนื่อย จึงไปโรงพยาบาล พบ เกร็ดเลือดต่ำ 12,000 หมอให้นอน รพ พอตอนเย็น เหลือ 2,000 ต้องให้เกร็ดเลือด ประมาณ 20 ถุงได้แล้วค่ะ ขณะนี้รับประทานยาลดกรดยูริค xandase tablet cavumox tablet และฉีด arpex injection  และหมอได้ขออนุมัติใช้ยาชื่ออะไรยังไม่ทราบประมาณ 2-3 อาทิตย์ข้างหน้า เข็มละ 22,000 กว่าบาท ต้องฉีด 7 เข็ม ฉีด 1 เข็มเว้นไป สามอาทิตย์ แล้วจึงฉีดเข็มต่อไป และยังรอผลการตรวจชิ้นเนื้อของไขกระดูกปลายเดือนนี้ด้วยค่ะ จากการเจาะไขกระดูกครั้งที่ 2 เมื่อปลายเดือน ที่แล้ว ให้เลือดเมื่อวันจันทร์ ที่ 6 มิย 1 ถุง ประมาณ 300 ซีซี โดยเจาะเลือดผลเหลือ 6,000 ถึงวันที่ 9 มิย. รู้สึกว่าซีดเหลืองและมีจุดแดงเล็กใต้ผิวหนังที่ขาเพิ่มมากขึ้น แลดูเหมือนจะลามขึ้นมาเหนือเข่า แต่พรายย้ำมี 2-3 ที่  อยากจะเรียนถามคุณหมอ
1. เป็นอะไรก็ไม่ทราบ โรคนี้มีทางรักษาหายไหมคะ     
2. ยาที่ฉีด 7 เข็มจะมีผลข้างเคียงอะไรบ้าง                                      
ขอบคุณค่ะ
…………………………………

ตอบครับ

     1.. คุณพี่ถามว่าอิฉันเป็นโรคอะไร โห.. แล้วผมจะรู้มั้ยเนี่ย ผมต้องอาศัยเดาเอาจากข้อมูลกระท่อนกระแทนที่คุณพี่ให้มาว่ามีโอกาสเป็นโรคต่อไปนี้ได้ คือ

     1.1 ถ้าเดาเอาจากการที่คุณพี่เพิ่งเป็นมาไม่นาน และเห็นหมอเขาให้ยาฆ่าเชื้อ (Cavumox)  ด้วย คุณพี่อาจจะเป็นโรคเกร็ดเลือดต่ำแบบไม่ทราบเหตุ (idiopathic thrombocytopenic purpura หริอ ITP) ซึ่งหมายถึงภาวะที่เกร็ดเลือดต่ำลงโดยที่การทำงานอื่นๆของไขกระดูก (เช่นผลิตเม็ดเลือดขาว เม็ดเลือดแดง) ยังเป็นปกติดี ซึ่งเป็นได้ทั้งแบบเฉียบพลันตามหลังการติดเชื้อเช่นไข้เลือดออก หรือ HIV หรือไวรัสอื่นๆ หรืออาจเป็นแบบเรื้อรังจากภูมิคุ้มกันของตัวเราเองทำลายเกร็ดเลือดของเราซะเอง

     1.2 ถ้าเดาเอาจากการที่หมอเจาะไขกระดูกไปแล้วสองรอบ แล้วหมอก็ถ่ายเลือด และให้ยากระตุ้นไขกระดูกให้ผลิตเม็ดเลือด (Eprex ไม่ใช่ Arpex) คุณพี่อาจจะเป็นโรคไขกระดูกไม่ทำงาน (Myeloproliferative disease) ซึ่งหมายถึงภาวะที่ไขกระดูกไม่ผลิตเซลต่างๆที่ควรผลิตเช่นเม็ดเลือดขาว เกร็ดเลือด เป็นต้น แล้วมีพังผืดเข้าไปแทรกในเนื้อไขกระดูกแทน

     1.3 ถ้าเดาเอาจากการที่หมอให้กินยาลดกรดยูริกด้วย หมอเขาอาจวินิจฉัยได้แล้วจากการเจาะไขกระดูกครั้งแรกว่าคุณพี่เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาว จึงต้องให้ยาลดกรดยูริกที่เกิดจากการสลายตัวของเม็ดเลือดขาวจำนวนมาก และกำลังวางแผนให้ยาเคมีบำบัด ซึ่งอาจหมายถึงยาฉีดเจ็ดเข็มที่พี่ว่านั้นแหละ

      ทั้งหมดนี่เป็นเพียงการเดานะครับ แต่คุณพี่จะมาเสียเวลาให้ผมเดาให้ทางไปรษณีย์ทำไมละครับ ถามหมอที่เขารักษาคุณพี่เสี่ยก็หมดเรื่อง ว่าในสามโรคข้างต้นนี้ คุณพี่เป็นโรคอะไร

     2.. ถามว่ายาที่หมอจะฉีดให้เจ็ดเข็มนั้นจะมีผลข้างเคียงอะไรบ้าง แหม นี่ถ้าผมตอบปัญหาข้อนี้ให้คุณพี่ได้ผมไปเอาดีทางนั่งเทียนได้แล้วนะเนี่ย คุณพี่ไม่ได้บอกชื่อยาผมมาเลยแล้วให้ผมบอกผลข้างเคียงของยาผมจะไปตอบได้ยังไงละครับ เพราะผมไม่รู้ว่าหมอเขาจะฉีดอะไร มันอาจจะเป็นยาเคมีบำบัดสำหรับมะเร็งเม็ดเลือดขาวหรือโรคไขกระดูกไม่ทำงานก็ได้ หรือมันอาจจะเป็นอิมมูโนโกลบูลินหรือโมเลกุลภูมิคุ้มกัน (IVIg) สำหรับโรค ITP ก็ได้  

     ขอนอกเรื่องหน่อยนะ คำถามของคุณพี่ทำให้ผมคิดถึงครั้งหนึ่งสมัยราวยี่สิบปีมาแล้ว ผมเป็นหมอหัวใจไปออกหน่วยตรวจคนไข้ที่แม่ฮ่องสอนกับเพื่อนหมอในสมาคมแพทย์โรคหัวใจด้วยกัน โดยยกกองขนเครื่องเอ็คโค่ไปตั้งตรวจกันที่รพ.จังหวัด มีคนไข้เป็นร้อย มุงโต๊ะตรวจแพทย์ราวกับมุงดูปาหี่ คนไข้ส่วนใหญ่เป็นกะเหรี่ยงข้ามแดนมาจากทางพม่า พูดไทยไม่ได้ ต้องมีล่ามแปล มิซาบิบิ ซาบิบิ อะไรทำนองนี้ แล้วคนพม่าก็มีเอกลักษณ์ว่ามีแต่ชื่อ ไม่มีนามสกุล ถ้านามสกุลซ้ำกันก็ต้องอาศัยชื่อผู้ใหญ่บ้านประกบ เพราะในหมู่บ้านเดียวกันชื่อมักไม่ซ้ำกัน ผมตรวจคนไข้คนหนึ่งชื่อนางสาวโหม่ และพบว่าเป็นลิ้นหัวใจตีบ จึงให้ไปทำเอ็คโค่ซึ่งอยู่เต้นท์ข้างๆ พอเอาผลเอ็คโค่กลับมารายงานว่าเป็นผนังกั้นหัวใจรั่ว ผมบอกว่าเป็นไปไม่ได้ เพราะผมฟังได้เป็นลิ้นหัวใจไมทรัลตีบชัวร์ป๊าด จึงให้ล่ามตรวจสอบดูว่าผิดคนไหม ปรากฏว่าคนไข้ที่เข้ามาหาคนแรกเป็นนางสาวโหม่ง-ผู้ใหญ่เหล่เด๊ะ แต่คนที่ถือผลเอคโค่มานี้เป็นนางสาวโหม่ง-ผู้ใหญ่โข่ง ผมจึงบอกล่ามว่าให้ไปเอาตัวนางสาวโหม่ง-ผู้ใหญ่เหล่เด๊ะมา ย้ำว่าไม่ใช่ผู้ใหญ่โข่ง ล่ามก็ไปส่งเสียงมิซาบิบิกับผู้ประสานงานฝ่ายกระเหรี่ยง แล้วในที่สุดก็มีคนพาผู้หญิงอีกคนหนึ่งมา ไม่ใช่นางสาวโหม่ง แต่เป็นหญิงอายุราวสี่สิบปี ผิวคล้ำ ผอมเกร็ง มาถึงเธอก็แกะกระดุมเสื้อเปิดหน้าอกออกให้ผมตรวจหัวใจ พูดว่า

     “..มิซซาบิบิ บิบิซะ”

     ผมบอกล่ามว่าเฮ้ย.. นี่ผิดคนแล้ว ล่ามหันไปคุยกับผู้ประสานงาน มิซซาบิบิ บิบิซะ อีก แล้วก็สรุปว่านี่เป็นเมียผู้ใหญ่โข่ง แต่ไหนๆก็มาผิดตัวแล้วเธอก็ขอตรวจหัวใจด้วย ผมก็เลยตกกระไดพลอยโจน เอาหูฟังจ่อหน้าอกตรวจเธอไป พอตรวจแล้วก็พบว่าเธอเป็นโรคลิ้นหัวใจรั่ว จึงได้อธิบายว่าเป็นมากถึงขั้นต้องไปผ่าตัดที่กรุงเทพฯ ล่ามก็แปลให้ฟัง พวกกระเหรี่ยงมุงได้ยินคำแปลก็ฮือฮาวิพากย์วิจารณ์กันเซ็งแซ่เหมือนจะเกิดเรื่องใหญ่อะไรขึ้น ผมถามว่านี่มันเรื่องอะไรกันอีกละ ล่ามตอบว่า พวกคนกระเหรี่ยงเขาพูดกันว่า

     “..หมอจากกรุงเทพเนี่ยเก่งจริงๆ ขนาดตรวจแค่ลูกบ้าน ยังรู้เลยว่าเมียผู้ใหญ่บ้านเป็นโรคหัวใจด้วย”

     จบละ.. ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     3.. ในกรณีที่เป็น โรคเกร็ดเลือดต่ำแบบไม่ทราบเหตุ (idiopathic thrombocytopenic purpura หริอ ITP) หากเป็นแบบเฉียบพลันที่เกิดจากยา หรือจากการติดเชื้อ มันจะหายไปเองในเวลาประมาณหกเดือนหลังจากเราหยุดยา หรือการติดเชื้อนั้นหายแล้ว ยาที่ทำให้เกร็ดเลือดต่ำได้ก็เช่นยาแก้ปวดพาราเซ็ตตามอล ยาลดไขมัน (simvastatin) ยาแก้ปวดแก้อักเสบ เช่น Ibuprofen ยาวัณโรค ยากันชัก ยามาเลเรีย ยากระเพาะ (ranitidine) ยาซัลฟา ยาปฏิชีวนะ ส่วนการติดเชื้อที่เป็นสาเหตุของเกร็ดเลือดต่ำได้ก็เช่น ไข้เลือดออก ติดเชื้อ HIV เป็นต้น

     แต่หากเป็นแบบเรื้อรัง สาเหตุมักเกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายเกร็ดเลือดตัวอง การรักษาหลักคือการใช้ยาสะเตียรอยด์เพื่อกดภูมิคุ้มกัน โดยอาจควบกับการฉีดโมเลกุลต้านภูมิคุ้มกัน (IVIg) และการถ่ายเกร็ดเลือดให้เป็นครั้งคราวหากเกร็ดเลือดต่ำมาก

     4.. ในกรณีที่เป็นโรคเกร็ดเลือดต่ำที่ดื้อต่อการรักษาด้วยยา แพทย์อาจแนะนำให้ทำผ่าตัดเอาม้ามออกเสีย บางคนแพทย์ก็ตัดม้ามแถมให้ในโอกาสที่ผ่าตัดอย่างอื่นอยู่แล้วเช่นผ่าเอาเด็กออกทางหน้าท้อง เพราะวงการแพทย์เชื่อว่าม้ามเป็นทั้งอวัยวะผลิตภูมิคุ้มกันไปทำลายเกร็ดเลือดและเป็นที่จับตัวเกร็ดเลือดทำลายด้วย  การตัดม้ามจะทำให้คุมโรคได้มากถึง 90% แต่ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งก็ยังมีโอกาสกลับเป็นเกร็ดเลือดต่ำหลังตัดม้ามได้

     5.. การดูแลตัวเองของผู้ป่วยโรคเกร็ดเลือดต่ำ ควรทำดังนี้

     5.1 มุ่งเน้นไปที่การป้องกันเลือดออก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเลือดออกในทางเดินอาหารจากยาที่มีฤทธิ์กัดกร่อนผนังทางเดินอาหาร เช่นยาแก้ปวดแก้อักเสบ (NSAID) ดังนั้นจึงต้องงดยาแก้ปวดแก้อักเสบ เด็ดขาด

     5.2 โภชนาการที่มีอาหารที่จำเป็นต้องการสร้างเม็ดเลือดและเกร็ดเลือดพอ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง โปรตีน โฟเลท วิตามินบี. 12 และธาตุเหล็ก โดยมีรายละเอียดดังนี้

     5.2.1 โปรตีนมีมากในเนื้อ นม ไข่และถั่วต่างๆ  โปรตีนจากสัตว์จะพร้อมใช้มากกว่าจากพืช คืออาหารโปรตีนทุกชนิดเมื่อทานเข้าไปแล้วร่างกายจะย่อยลงไปเป็นกรดอามิโนก่อน แล้วค่อยเอาไปสร้างเม็ดเลือดหรือสร้างเป็นเนื้อหนังมังสาขึ้นมาภายหลัง ในบรรดากรดอามิโนทั้งหลายนี้ บางส่วนร่างกายก็สร้างขึ้นเองได้ แต่มีอยู่ 8 ตัวที่ร่างกายสร้างขึ้นไม่ได้ คือ ทริปโตแฟน, เฟนิลอะลานีน, ไลซีน, ทริโอนีน, วาลีน, เมไทโอนีน, ลิวซีน, ไอโซลิวซีน ประเด็นมันอยู่ที่ว่าพืชทุกชนิดไม่มีชนิดไหนมีกรดอะมิโนจำเป็นครบทั้ง 8 ตัว เช่นถั่วเหลืองที่ว่ามีกรดอะมิโนจำเป็นมากที่สุดก็มีแค่ 7 ตัว ยังขาดเมไทโอนีน งามีเมไทโอนีนแยะแต่ขาดตัวอื่นหลายตัว ข้าวกล้องมีเมไทโอนีนแต่ขาดไลซีน เป็นต้น ดังนั้นการทานมังสวิรัติต้องทานพืชอาหารโปรตีนหลายอย่างคละกันเพื่อให้ได้กรดอะมิโนจำเป็นครบทุกตัว เช่นทานถั่วเหลืองผสมกับงา (สูตรยอดนิยม) หุงข้าวกล้องกับถั่วดำ เป็นต้น ส่วนโปรตีนจากสัตว์เช่นนมวัวและไข่นั้นจะมีกรดอะมิโนจำเป็นครบทั้ง 8 ตัวในตัวของมันเอง
     ยังมีอีกประเด็นหนึ่งคือทานโปรตีนเท่าไรถึงจะพอ สูตรง่ายๆคือขอให้ได้โปรตีนอย่างน้อยวันละ 50 กรัม 50 กรัมนี้ หมายถึง 50 กรัมของโปรตีน ไม่ใช่กรัมของเนื้อนมไข่ ยกตัวอย่างคุณทานเนื้อหมู 100 กรัม (สะเต๊กชิ้นโตหนึ่งชิ้น) คุณจะได้โปรตีน20% คือ 20 กรัมเท่านั้นเอง หรือถ้าคุณทานไข่ใบโตหนึ่งฟอง (70 กรัม) คุณจะได้โปรตีน 10% คือ 7 กรัมเท่านั้นเอง คุณดื่มนม 1 แก้ว (250 ซีซี.) คุณจะได้โปรตีนประมาณ 3.3% คือ 8.2 กรัมเท่านั้นเอง ดังนั้นวันหนึ่งถ้าคุณอยากได้โปรตีน 50กรัมคุณต้องทานสเต๊กชิ้นโตหนึ่งชิ้น ไข่สองฟอง นม 2 แก้ว ประมาณนี้ แหล่งอาหารโปรตีนที่ดีมากคือถั่วต่างๆ ผลเปลือกแข็ง (nut) และเมล็ด (seed) ซึ่งมีโปรตีนประมาณ 20-30% แถมยังมีวิตามินและเกลือแร่มาก ถั่วต่างๆคุณคงรู้จักดีอยู่แล้ว ตัวอย่างของผลเปลือกแข็งก็เช่น มะม่วงหิมพานต์ เกาลัด แป๊ะก๊วย อัลมอนด์ มะคาเดเมียเป็นต้น ตัวอย่างของเมล็ดก็เช่น งา เมล็ดทานตะวัน เมล็ดเก๋ากี้ เป็นต้น คุณหาผลเปลือกแข็งและเมล็ดเหล่านี้มาทานเป็นของว่างแทนขนมหวานหรือเค้กคุ้กกี้ซึ่งมีให้แต่พลังงานก็จะมีประโยชน์ดีกว่า 
     ถ้าไม่ชอบเคี้ยวอาจหาโปรตีนผง (Whey protein) ละลายน้ำดี่มทานแทนก็ได้เหมือนกัน การใช้โปรตีนผงก็ต้องดูข้างขวดให้ดี ว่าเป็นผงแบบ whey concentrate ซึ่งมีเปอร์เซ็นต์โปรตีนไม่สูงมาก (30-80%) หรือเป็นผงแบบ hydrolysate ซึ่งมีโปรตีนสูงถึงระดับใกล้เคียง 100% 

     5.2.2 โฟเลทหรือโฟลิกแอซิดมีมากในผักสดผลไม้สดและธัญพืชไม่ขัดสี ซึ่งจะได้เต็มที่จากการรับประทานสด เพราะมันเป็นวิตามินชนิดละลายน้ำ (water soluble vitamin) การปรุงอาหารโดยการต้มผักอย่างต้มจับฉ่ายจึงสูญเสียโฟเลทไป งานวิจัยอาหารไทยพบว่าผักไทยที่มีโฟเลตมากได้แก่ถั่วต่างๆ ผักคะน้า กะหล่ำ ผักโขม ผักกาด และผลไม้เช่นส้ม สับปะรด ฝรั่ง มะละกอ

     5.2.3 ธาตุเหล็ก มีมากในเนื้อสัตว์เลือด ตับ เนื้อ ธาตุเหล็กจากเนื้อสัตว์ดีที่สุด ธาตุเหล็กที่ได้จากอาหารที่เป็นพืชไม่ได้อยู่ในรูปของโมเลกุลฮีม (nonheme iron) ทำให้ร่างกายนำมาใช้ยากเพราะต้องอาศัยกรดสกัดเอาตัวเหล็กออกมาก่อนจึงจะดูดซึมไปใช้ได้ พืชที่มีธาตุเหล็กมากเช่น ถั่วต่างๆ ผักต่างๆ เช่น ผักกูด ผักแว่น ใบแมงลัก เห็ดฟาง พริกหวาน กะเพราแดง ขึ้นฉ่าย และธัญพืช อย่างไรก็ตามคนทานมังสวิรัติจึงต้องทานอาหารที่ให้ธาตุเหล็กมาก ร่วมกับอาหารที่ให้วิตามินซีมากเพราะวิตามินซีช่วยการดูดซึมธาตุเหล็ก งานวิจัยผู้ทานอาหารมังสวิรัติพบว่าการทานอาหารประเภทข้าวและผักที่เราทานอยู่เป็นประจำโดยไม่มีเนื้อสัตว์เลย การดูดซึมธาตุเหล็กที่มีอยู่ในอาหารไปใช้จะเกิดขึ้นเพียง 3-10%เท่านั้น แต่ถ้าได้วิตามินซีจากผลไม้อีก 25-75 มก. (ฝรั่งประมาณครึ่งลูก) การดูดซึมของธาตุเหล็กที่มีอยู่ในข้าวและผักนั้นจะเพิ่มขึ้น จึงควรทานอาหารที่มีวิตามินซี.สูงร่วมกับอาหารที่มีธาตุเหล็กสูงไปด้วยเสมอ ถ้าเป็นผลไม้ที่มีวิตามินซีสูงก็ เช่น ส้ม ผรั่ง มะม่วง มะละกอ แคนตาลูป มะเฟือง สตรอเบอรี่ กีวี สับปะรด ส่วนผักที่มีวิตามินซีสูงก็เช่น พริกหวาน ผักบุ้ง คะน้า ตำลึง พริก มะเขือเทศ บรอกโคลี นอกจากอุปสรรค์เรื่องร่างกายใช้ nonheme ironได้ยากแล้ว ยังมีประเด็น สารแทนนิน ที่พบในน้ำชา กาแฟ จะขัดขวางการดูดซึมธาตุเหล็กให้ร่างกายได้รับเหล็กน้อยลงไปอีก แคลเซียมที่ได้จากนมหรือจากยาเม็ดแคลเซียมก็ขัดขวางการดูดซึมธาตุเหล็กเช่นกัน


     5.2.4 วิตามินบี.12 ได้จากการหมักอาหารของบักเตรี (fermentation) ดังนั้นอาหารหมักๆเหม็นๆเช่นกะปิ น้ำปลา ปลาร้า จึงมีวิตามินบี. 12 มาก ในผักสดที่เราทานก็มีวิตามินบี.12 อยู่บ้าง นอกจากนี้เรายังมีทางได้วิตามินบี.12 มาจากการที่บักเตรีพวก Bifidobacteria และ lactobacilli ในลำไส้ของเราซึ่งมันเอาสารคาร์โบไฮเดรตในกลุ่มโอลิโกแซคคาไรด์จา-กอาหารเช่นจากถั่วต่างๆไปย่อยด้วยวิธีหมักจนได้แก้สและวิตามินบี.12 ออกมาเป็นผลพลอยได้ สำหรับคนสูงอายุ ข้อมูลการศึกษาในผู้สูงอายุอเมริกันว่าคนเราเมื่ออายุมากขึ้นลำไส้จะดูดซึมวิตามินบี.12 ไปใช้ได้น้อยลง ดังนั้น เมื่ออายุมากขึ้น การทานวิตามินบี.12 เสริมด้วยก็น่าจะดี

     5.3.
 ผู้ป่วยด้วยโรคที่พึ่งพาการทำงานของไขกระดูกทุกโรค ไม่ว่าจะเป็นเกร็ดเลือดต่ำ หรือโลหิตจาง ต้องออกกำลังกายให้ได้ระดับมาตรฐาน ยังไม่แข็งแรงก็ออกเบาๆก่อน แล้วค่อยๆให้หนักขึ้นๆ จนได้ถึงระดับมาตรฐานคือออกกกำลังกายแบบต่อเนื่องจนถึงระดับหนักพอควร คือหอบแฮ่กๆจนร้องเพลงไม่ได้นาน 30 นาที สัปดาห์ละ 5 ครั้ง ควบกับการฝึกกล้ามเนื้อหรือเล่นกล้ามสัปดาห์ละ 2 ครั้ง เพราะการออกกำลังกายจะกระตุ้นให้มีการปล่อยสารช่วยการทำงานของไขกระดูก (erythropoietin)

     5.4 หลีกเลี่ยงการทานสมุนไพร ผู้ป่วยเกร็ดเลือดต่ำบางรายกลัวสะเตียรอยด์จึงแอบหยุดสะเตียรอยด์ที่แพทย์ให้ ไปทานยาสมุนไพร ซึ่งเป็นวิธีที่ไม่ดี เพราะสมุนไพรมีอยู่จำนวนไม่น้อยที่แอบใส่สะเตียรอยด์เข้าไป พูดง่ายๆว่าเป็นสมุนไพรปลอม สะเตียรอยด์ในสมุนไพรนี้มีข้อเสียที่ไม่ทราบขนาดและควบคุมขนาดลำบาก ทำให้หยุดยายาก  


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.     Reese JA, Li X, Hauben M, Aster RH, Bougie DW, Curtis BR, et al. Identifying drugs that cause acute thrombocytopenia: an analysis using 3 distinct methods. Blood. Sep 23 2010;116(12):2127-33. [Medline].[Full Text].
2.     Arnold DM, Kelton JG. Current options for the treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura. Semin Hematol. Oct 2007;44(4 Suppl 5):S12-23. [Medline].
3.     George JN, Woolf SH, Raskob GE, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood. Jul 1 1996;88(1):3-40.[Medline].
4.     Gottlieb P, Axelsson O, Bakos O, et al. Splenectomy during pregnancy: an option in the treatment of autoimmune thrombocytopenic purpura. Br J Obstet Gynaecol. Apr 1999;106(4):373-5. [Medline].

5.     Rodeghiero F. First-line therapies for immune thrombocytopenic purpura: re-evaluating the need to treat.Eur J Haematol Suppl. Feb 2008;19-26. [Medline].

21 มิถุนายน 2556

Selective mutism กับ พระเตมีย์ใบ้

สวัสดีคะคุณหมอสันต์
ก่อนอื่นขอโทษด้วยนะคะที่ส่งมาถามทางนี้ ดิฉันมีปัญหาปรึกษาเรื่องลูกชายวัยสิบขวบ ลูกชายของดิฉันสามารถพูดได้ปรกติที่บ้านและคนในครอบครัว คือ พ่อ แม่ พี่สาว อาม่า อากง เท่านั้น แต่เมื่อไปโรงเรียนเค้าไม่ยอมพูดกับครูและเพื่อนเลย เป็นมาตั้งแต่เด็กจนตอนนี้อยู่ป 4 หนูพาไปพบจิตแพทย์มาสามที่แล้ว ทุกคนบอกเป็น Selective Multism ดิฉันกังวลมากคุณหมอมีคำแนะนำบ้างมั๊ยคะ ดิฉันกลัวว่าถ้าเค้าโตขึ้นเป็นผู้ใหญ่แล้วจะใช้ชีวิตอย่างไรคะ

.............................................

ตอบครับ

มีเรื่องแปลกประหลาดแบบนี้ด้วยหรือนี่ สงสัยลูกคุณจะเป็นพระเตมีย์ใบ้กลับชาติมาเกิดซะละมัง อุ๊บ..ขอโทษ เผลอพูดเล่น

แต่ไหนๆก็พูดเล่นแล้วก็ขอพูดถึงพระเตมีย์ใบ้ต่อเสียเลย คุณคงเกิดไม่ทันสมัยที่ต้องเรียนเรื่องพระเตมีย์ในชั้นเรียนมั้ง เพราะลูกคุณเพิ่งจะอายุสิบขวบแสดงว่าคุณเพิ่งอย่างมากก็สี่สิบ สมัยผมเรียนประถมต้นต้องเรียนหนังสืออ่านประกอบเรื่องทศชาติ ซึ่งมีเรื่องของพระเตมีย์ใบ้ ซึ่งเป็นลูกกษัตริย์แต่ไม่อยากเป็นกษัตริย์เพราะไม่อยากทำบาปสั่งฆ่าแกงคน จึงออกฟอร์มเป็นเด็กใบ้หูหนวกพิการตั้งแต่อายุหกขวบ พระราชาก็ให้ลองของทุกแบบ จุดไฟใส่ เอาช้างมาไล่ เอางูมาพัน ก็เฉย จนกระทั่งโตเป็นหนุ่มให้อีหนูมาจับโน่นเปิดดูนี่ก็เฉย จนพระราชาปลงและเชื่อตามพราหมณ์ว่าทิ้งไว้จะเป็นกาลกิณีจึงให้นายสารถีพาไปขุดหลุมฝังทั้งเป็นเสียที่ในป่า กำลังที่นายสารถีกำลังขุดหลุมอยู่นั้นพระเตมีย์เห็นพ้นจากการจะต้องเป็นกษัตริย์สมใจแล้วก็เลยลุกขึ้นยืดเส้นยืดสายและเล่นกล้ามด้วยการยกรถม้าจนนายสารถีตาค้าง แล้วก็ฮั้วกับนายสารถีว่าเจ้าอย่าฝังข้อยเลย มาเป็นเพื่อนกันดีกว่า ฉันจะบวชอยู่ในป่านี้แหละ เรื่องจบด้วยการที่พระเตมีย์บวชอยู่ในป่า นายสารถีบวชตาม ต่อมาพ่อแม่ของพระเตมีย์ก็มาบวชตามกันเป็นพรวน บวชกันทั้งเมือง โดยไม่รู้ว่าใครจะเป็นคนใส่บาตรให้ เอวัง ก็มี ด้วยประการฉะนี้แหละโยม

ผมจำเรื่องพระเตมีย์ใบ้ได้ดี เพราะตอนนั้นอยู่ป. 4 เท่าลูกชายของคุณตอนนี้แหละ พอเรียนเรื่องพระเตมีย์ใบ้แล้วเราก็เล่นเกมพระเตมีย์ใบ้กัน คือผลัดกันเป็นพระเตมีย์ ให้เพื่อนแลบลิ้นปลิ้นตาหลอกบ้าง ด่าบ้าง จั๊กจี๋บ้าง ใครเผลอขยับและพูดออกมาก็แพ้ ต้องผลัดให้คนอื่นเป็นพระเตมีย์แล้วตัวเองไปทำหน้าที่รุมจี้เขาแทน เล่นไปเล่นมามีคนผ่านรอบคัดเลือกเข้ามาดวลกันในรอบสุดท้ายแค่สองคน ผมด้วยคนหนึ่ง ตัวผมเป็นเต็งหนึ่ง เพราะผมใช้วิธีนั่งขัดสมาธิหลับตาปิดทวารไม่สนใจอะทั้งนั้น ใครมาจักกะจี๋สีข้างผมก็ใช้วิธีเบ่งลมสู้โดยไม่ยอมขยับ จนมีเพื่อนหัวเสไปพาเพื่อนผู้หญิงจอมแก่นคนหนึ่งมา เธอมากระซิบที่ข้างหูผมว่า

          “สันต์.. ถ้าเธอไม่ยอมพูด ฉันจะบีบไข่เธอนะ!

เท่านั้นแหละ ผมเผลอร้องเฮ้ยและกระโดดหนีเลย

ขอโทษ นอกเรื่องไปไกลละ กลับมาตอบคำถามของคุณดีกว่า

     1.. ถามว่าลูกชายไม่ยอมพูดกับใครอย่างนี้ โตขึ้นเป็นผู้ใหญ่จะใช้ชีวิตได้อย่างไร จะมีใครมาสนใจใยดีเขาหรือ ตอบว่า อ้าว มีนะครับ นี่ผมจะเล่าเรื่องจริงให้ฟัง สมัยผมเรียนหนังสือจบใหม่ๆไปเป็นหมออยู่ที่บ้านนอกอำเภอปากพนัง นครศรีธรรมราช ประมาณ พ.ศ. 2524 มีคนไข้ของผมคนหนึ่งเธอเป็นหญิงสาวอายุสิบหกปีหน้าตาสะสวยยิ้มแย้มน่ารักเชียว แต่พูดไม่ได้ตั้งแต่เกิด พูดไม่ได้เลย คือใบ้สนิท พ่อแม่ของเธอพามาหาและขอร้องให้ผมจับเธอทำหมันเสีย เพราะกลัวว่าเธอใบ้ไม่รู้ภาษาไปภายหน้าถูกใครปล้ำข่มขืนเข้าแล้วจะท้องไส้ให้พ่อแม่ลำบาก ผมก็ทำหมันให้ เพราะตอนนั้นผมเป็นหมอเด็กๆเพิ่งจบใหม่ยังมีโลกทัศน์แคบ มานึกย้อนหลังดูถ้าเป็นตอนนี้ผมคงไม่จับเธอทำหมันหรอก แต่ เอาเถอะ นั่นไม่ใช่ประเด็น ประเด็นก็คือหลังจากนั้นเธอก็มีหนุ่มมาติดพัน และมีหนุ่มมาสู่ขอเธอแต่งงานถึงสามคน ก่อนที่ผมจะกลับออกมาจากปากพนัง เธอแต่งงานกับตำรวจหนุ่มคนหนึ่งไปแล้ว ประเด็นของผมก็คือทั้งๆที่เธอเป็นใบ้ แต่ทำไม มีคนอยากได้เธอเป็นเมียเยอะเลย จะว่าเพราะเธอสวยก็ถูกส่วนหนึ่ง แต่ผมว่าเพราะผู้ชายอยากได้เมียที่ไม่พูดมากกว่า อุ๊บ..ขอโทษ เผลอปากเสียอีกแล้ว

     2.. ถามว่าคนไม่ยอมพูดยอมจา จะสื่อสารกับคนอื่นและทำมาหากินได้หรือ ตอบว่าได้นะครับ เพราะเครื่องมือหลักในการสื่อสารคือการฟัง ไม่ใช่การพูด ผมจะเล่าเรื่องจริงให้ฟังอีกเรื่องหนึ่งนะ หลายเดือนมาแล้วผมไปสอนกลุ่มคนมีเงินซึ่งแบงค์อยากจะเอาใจเลยจ้างผมไปสอนวิธีดูแลตัวเองให้มีอายุยืน ผมสังเกตุเห็นลูกศิษย์ของผมคนหนึ่งอายุราวเจ็ดสิบกว่าไม่พูดไม่จาแต่ตั้งใจฟังและแสดงแววตา “เก็ท” ประเด็นสำคัญที่ผมย้ำทุกครั้ง  พอพักเที่ยงผมจึงไปนั่งกินข้าวด้วย จึงได้ทราบว่าท่านเป็นซีอีโอ.ของบริษัทยักษ์ใหญ่แห่งหนึ่งที่เอ่ยชื่อแล้วร้องอ๋อ ท่านเป็นมะเร็งที่กล่องเสียง ผ่าตัดกล่องเสียงออกไปแล้ว จึงพูดไม่ได้ ความจริงก็ไม่ถึงกับพูดไม่ได้ แต่มันพูดลำบาก จะเค้นออกมาแต่ละคำ จึงไม่พูดดีกว่า ผมถามท่านว่า

          “..พี่ไม่พูดแล้วบริหารบริษัทที่มีคนเป็นหมื่นๆได้ไง” ท่านตอบว่า
         
“..ผมใช้วิธีฟังเอา ตั้งแต่ผมหยุดพูดมาฟัง ผมรู้อะไรมากขึ้นแยะ และตัดสินใจอะไรดีกว่าเดิมแยะ”
         
          ดังนั้นคนไม่พูดจะไม่มีปัญหาในการสื่อสารหรอกครับ ตราบใดที่เขารู้จักฟัง แต่คนไม่ฟังนะลำบากแน่นอน

    3.. ถามว่าจะช่วยลูกชายซึ่งป่วยเป็นโรค selective mutism ได้อย่างไร ตอบว่าเนื่องจากยังไม่เคยมีการวิจัยเปรียบเทียบว่าวิธีรักษาแบบไหนได้ผลดีที่สุด ผมจึงทำได้แค่เล่าให้คุณฟังว่าที่เขาทำๆกันมานั้น มันมีวิธีรักษาแบบไหนบ้าง เผื่อว่าตัวคุณ คนในครอบครัว ครู และเพื่อนๆที่โรงเรียน อาจช่วยเขาได้บ้างหากรู้วิธีเหล่านี้ วิธีการรักษาที่มีรายงานไว้ ได้แก่

    3.1 วิธีเป็นนายแบบให้ตัวเอง (Self Modeling)
วิธีทำก็คือถ่ายทำวิดิโอในสถานที่ที่เขาไม่ยอมพูด (เช่นในห้องเรียน) โดยถ่ายทำเป็นฉากๆ ใช้กล้องสองตัวได้ก็ดี ตัวหนึ่งโคลสอัพคนพูด อีกตัวถ่ายมุมกว้าง ดังนี้
ฉากที่ 1. มีเขานั่งอยู่ในห้องเรียน อาจมีเพื่อนๆอยู่ด้วย แล้วให้คนที่เขาไม่ยอมพูดด้วย (เช่นครู) เข้ามา แล้วถามคำถามเขาสองสามคำถาม ซึ่งแน่นอนเขาก็ไม่พูด ไม่เป็นไร
ฉากที่ 2. มีเขานั่งอยู่ในห้องเรียนเหมือนฉากที่ 1 ทุกประการ แล้วให้คนที่เขาพูดด้วย (เช่นคุณแม่หรือคุณพ่อ) เข้ามาถามคำถามเดิมแบบที่ครูถามในฉากที่หนึ่ง ซึ่งคราวนี้เขาจะตอบ ก็บันทึกไว้
แล้วเอาวิดิโอทั้งสองฉากมาตัดต่อแบบตัดต่อภาพยนตร์ให้เป็นหนังเรื่องใหม่ (จ้างพวกถ่ายคลิปงานแต่งงานทำให้ก็ได้) คือตัดต่อให้เป็นว่าเขานั่งอยู่ ครูเข้ามาถามเขา แล้วเขาตอบคำถามให้ครู โดยขณะเขาตอบ ครูก็ยืนฟังอยู่ตรงนั้น
แล้วให้เขาดูวิดิโอที่ตัดต่อแล้ว พอดูมาถึงตอนที่เขาตอบคำถามครูเสร็จก็หยุดเทปแล้วให้รางวัลเขาสักหน่อย ทำแบบนี้ซ้ำๆๆ นานหลายเดือน อาจถ่ายทำไว้หลายม้วน คนแสดงในแต่ละม้วนอาจเปลี่ยนจากครูเป็นเพื่อนของเขา หรือเป็นคนอื่นๆก็ได้ ให้ดูวิดิโอซ้ำบ่อยๆในตอนแรก แล้วห่างไปๆ

    3.2 วิธีปริศนาบันดาลใจ (Mystery Motivation)
วิธีทำคือให้แม่จัดของขวัญที่คาดหมายว่าเป็นสิ่งที่เขาอยากได้ แล้วทำซอง เขียนที่หน้าซองเป็นชื่อของเขาชัดๆ และมีเครื่องหมายปริศนา “?” กำกับไว้ด้วย เอาซองนี้ไปวางไว้ตรงที่เห็นชัดๆในห้องเรียน แล้วเตี๊ยมกับครูและเพื่อนๆในชั้นให้บอกเขาว่ามีจดหมายปริศนามา แต่เขาจะต้องบอกขอรับซองจดหมายด้วยเสียงที่ดังพอที่ครูและเพื่อนจะได้ยินทั่วกันก่อน เขาจึงจะได้จดหมาย เมื่อถึงจุดที่เขาเอ่ยปากขอรับจดหมายต่อหน้าคนที่เขาไม่เคยพูดอะไรให้ได้ยิน เขาก็จะได้รางวัลที่อยู่ในนั้น

     3.3 วิธีค่อยๆกระแซะ (Stimulus fading)
วิธีทำคือตั้งวงสนทนา มีแต่คนคุ้นเคยที่เขายอมพูดด้วยทั้งนั้น แล้วก็เกิดสถานการณ์ที่มีคนนอก (ที่เตี๊ยมกันไว้แล้ว) กระแซะตัวเองเข้ามาร่วมวง ต้องขยันทำบ่อยๆ เมื่อเขายอมพูดด้วยกับคนกระแซะคนแรกแล้ว คนกระแซะก็อาจเปลี่ยนหน้าไป อาจจบลงเป็นวงใหญ่มีคนกระแซะเข้ามาหลายคน

    3.4 วิธีสร้างความด้านชา (desensitization)
วิธีทำคือให้เขาสื่อสารกับคนที่เขาไม่ยอมพูดด้วยโดยวิธีที่ไม่ได้นั่งเผชิญหน้ากันตรงๆ เช่นอีเมล เฟซบุ๊ค ไลน์ แชท บันทึกเสียงส่งไปให้ บันทึกวิดิโอส่งไปให้ หรือกระซิบทางโทรศัพท์ ทำซ้ำๆจนเขารู้สึกคุ้นๆกับการสื่อสารกับคนนั้น แล้วไปจบที่การสื่อสารคุยกันแบบ face to face ได้ในที่สุด

     3.5 วิธีฝึกพูดเหมือนคนพูดไม่เป็น (Shaping)
วิธีทำคือกระตุ้นหรือให้รางวัลเขาเมื่อเขาสื่อสารกับคนที่ไม่ต้องการสื่อสารด้วย เริ่มด้วยการสื่อสารโดยไม่ใช้ภาษาพูด เช่นใช้ท่าทาง แล้วเริ่มเปล่งเป็นเสียงที่ไม่เป็นคำ เช่น เอ้อ อ้า แล้วพยายามพูดกับคนนั้นให้ได้สักหนึ่งคำ แล้วก็หลายๆคำ

     3.6 วิธีอัดยา (Drug treatment)
อันนี้ตัองให้จิตแพทย์เป็นผู้รักษา ยาที่ใช้ก็คือยาต้านซึมเศร้านั่นแหละ การใช้ยาก็ไม่น่าจะใช้นานเกินหนึ่งปี เพราะถ้าเกินนั้นยังไม่พูดยาก็คงไม่มีประโยชน์แล้วแหละ

ทั้งหมดนี้จะเห็นว่ามากเรื่องเหมือนกันนะ คุณแม่อาจจะรู้สึกว่ามันอะไรกันนักหนานะ กะอีแค่อ้าปากพูดกับคนเนี่ยนะ ต้องให้แม่ลำบากถึงเพียงนี้ สักเพี้ยะดีไหมเนี่ย แต่ผมแนะนำว่าใจเย็นๆช่วยเขาไป มองในแง่ดีไว้ รีบช่วยเขาตอนนี้ดีกว่าปล่อยให้เขาบื้อไปจนถึงวัยหนุ่ม ถึงตอนนั้นเขาจะคุ้นกับบทคนซื่อบื้อเสียแล้ว จะแก้ยาก จริงอยู่ ทุกวันนี้คุณแม่อาจจะหงุดหงิดไม่ได้อย่างใจที่เห็นลูกชายซึ่งเป็น selective mutism มีแคแรคเตอร์แบบคนกลัวสังคม เช่น ขี้อาย ไม่สบตาคน แยกตัว เฉยชา ไม่ยิ้ม ร่างกายก็แข็งๆเกร็งๆ ขี้กังวล มู้ดดี้ แต่ว่าด้านดีของเด็กที่เป็นโรคนี้ก็มีนะครับ คือพวกเขามักจะมีไอคิวสูงกว่าเกณฑ์เฉลี่ย มีความคิดริเริ่มสร้างสรรค์สูง ชอบศิลปะ ดนตรี มีความเห็นใจคนอื่น และมีสำนึกในเรื่องผิดชอบชั่วดีสูง ใจเย็นๆ ค่อยๆช่วยเขาไปโดยประยุกต์ใช้เทคนิคที่ผมเล่ามาแล้ว คุณแม่ลงทุนลงแรงทำเองเลย ลุยเองเลย อย่าไปหวังว่าหมอเขาจะมีเวลามาทำให้ จะไปจ้าง therapist เมืองไทยก็ไม่มีให้จ้าง ดังนั้นต้องแม่ทำเอง พยายามทำไป ความพยายามอยู่ที่ไหน ความพยายามอยู่ที่นั่น เอ๊ย..ไม่ใช่ ความสำเร็จ อยู่ที่นั่น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1.      Viana, A. G.; Beidel, D. C.; Rabian, B. (2009). "Selective mutism: A review and integration of the last 15 years". Clinical Psychology Review 2009 ; 29 (1): 57–67. doi:10.1016/j.cpr.2008.09.009.PMID 18986742.
2.     Kehle, Thomas J., Madaus, Melissa R., Baratta, Victoria S. Bray, Melissa A. (1998) Augmented Self-Modeling as a Treatment for Children with Selective Mutism. Journal of School Psychology. 1998 ; 36 (3) 247-260.
3.      Anstendig, Karin (1998). Selective Mutism: A Review of the Treatment Literature by Modality from 1980-1996. Psychotherapy 1998 ; 35, 381-391.


19 มิถุนายน 2556

กลืนแร่แล้วทำให้ตาโปน (exophthalmos) จริงหรือ

คุณหมอสันต์คะ
เมื่อวาน หนูไปหาคุณหมอประจำตัวเรื่องไทรอยด์ค่ะ แล้วคุณหมอท่านก็แนะนำว่ากลืนแร่เลยมั๊ยซึ่งประจวบเหมาะกับที่คุณหมอสันต์เคยแนะนำมาก่อนหน้านี้ หนูเลยตัดสินใจว่าจะกลืนแร่อังคารหน้านี้เลยค่ะ แต่ประเด็นคือ หนูถามคุณหมอ ... ไป เรื่องความเสี่ยงที่จะตามมา ทั้งเรื่องมะเร็งต่อมไทรอยด์ หรืออาการข้างเคียงอื่น ๆ อย่างตาโปนมากขึ้น ซึ่งคุณหมอท่านบอกว่า จากผลวิจัยทางวิทยาศาสตร์ กลืนแร่ ไม่ได้ทำให้เป็นมะเร็งมากกว่าคนไม่กลืน ซึ่งคุณหมอ ได้ให้ทาน Prednissolone (สเตียร์รอยด์) ครั้งครั้งละ เม็ด ตั้งแต่วันที่ 22 มิถุนายน (กลืนแร่วันที่ 25 มิถุนายน) และต้องเริ่มงดยาไทรอยด์ตั้งแต่วันนี้
*** ประเด็นที่หนูอยากถามคุณหมอคือหากกลืนแร่แล้ว จะมีผลข้างเคียงอะไรมากไหมคะเพราะที่บ้านค่อนข้างเป็นกังวล โดยเฉพาะเรื่อง "ตาโปน" น่ะค่ะคุณหมอ *** ที่บ้านอ่านข้อมูลจากเวปนี้ค่ะ แล้วเลยอยากให้ภัทรตัดสินใจอีกที http://thyroidstory.blogspot.com/p/rai.html?m=1

(เริ่มกังวลแล้วอ่ะค่ะ ฮืออออออ) 

ขอบพระคุณมากค่ะ

…………………….


ตอบครับ

     1.. ถามว่ากลืนแร่แล้วทำให้ตาโปนหรือเปล่า  ก่อนอื่นต้องเข้าใจปูมหลังก่อนนะว่าอาการตาโปน (exophthalmos) มันเป็นอาการหนึ่งของโรคไฮเปอร์ไทรอยด์ที่คุณกำลังเป็นอยู่ตอนนี้ หมายความว่าคนเป็นโรคนี้จำนวนหนึ่งจะมีอาการตาโปนในตอนท้าย ดังนั้นประเด็นที่แท้จริงก็คือการรักษาด้วยยาต้านไทรอยด์ เทียบกับการรักษาด้วยการกลืนแร่ อย่างไหนทำให้เกิดอาการตาโปนหลังการรักษามากกว่ากัน เพื่อที่จะตอบคำถามนี้ สมาคมโรคต่อมไร้ท่ออเมริกัน (AACE) ได้ทำการทบทวนงานวิจัยเรื่องนี้ทั้งหมด แล้วมีผลสรุปว่า มีงานวิจัยระดับสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบ งาน ที่ส่อ (suggest) ว่าการรักษาด้วยวิธีกลืนแร่มีอุบัติการณ์เกิดตาโปนมากกว่าเล็กน้อย แต่เมื่อได้วิเคราะห์วิธีวิจัยของทั้งสองงานแล้วพบว่ามีความบกพร่องในการสรุปผล  (ผมได้ให้ชื่องานวิจัยที่เกี่ยวข้องทั้งหมดไว้ในบรรณานุกรมท้ายบทความนี้ด้วย) และเมื่อวิเคราะห์ข้อมูลจากงานวิจัยระดับสุ่มตัวอย่างเปรียบๆที่มีอยู่ทั้งหมดซึ่งครอบคลุมผู้ป่วยเป็นจำนวนมาก ส่วนใหญ่ให้ผลสอดคล้องต้องกันว่าการรักษาทั้งสองแบบให้อุบัติการณ์เกิดตาโปนหลังการรักษาไม่ต่างกัน ดังนั้น AACE จึงให้สมาชิก (คือหมอต่อมไร้ท่อทั่วอเมริกา) ถือตามผลวิจัยส่วนใหญ่ ว่าการรักษาทั้งสองแบบมีอุบัติการณ์เกิดตาโปนหลังการรักษา “ไม่” แตกต่างกัน ตรงนี้ถือเป็นคำตอบให้คุณได้นะครับ

     ส่วนที่เว็บไซท์บางแห่งเก็บความเอาจากงานวิจัยบางงานเท่านั้นโดยไม่ได้วิเคราะห์ระดับชั้นความเชื่อถือได้ของงานวิจัย หรือโดยไม่ได้ทราบข้อมูลจากงานวิจัยอื่นๆในภาพรวม หรือโฟกัสที่ประสบการณ์ส่วนตัวของคนบางคนเท่านั้น ทางการแพทย์ถือว่าเหล่านี้เป็นเรื่องเล่า (anecdotal) ไม่ใช่หลักฐานวิทยาศาสตร์ที่เชื่อถือได้ครับ

     2.. ถามว่าแร่ที่กลืนลงไป จะมีผลอันตรายอะไรต่อร่างกายบ้าง ก่อนตอบคำถามนี้ ผมขอย้ำก่อนนะว่ากรณีของคุณเป็นการกลืนแร่เพื่อรักษาไฮเปอร์ไทรอยด์ ซึ่งใช้แร่ (I-131) ในขนาดที่ต่ำกว่า 30 มิลิคูรี่ (mCi) ไม่ใช่การกลืนแร่เพื่อรักษามะเร็งต่อมไทรอยด์ ซึ่งใช้แร่ขนาดสูงเกิน 200 mCi ขึ้นไป ความแตกต่างตรงนี้สำคัญนะ ถ้าคุณไปอ่านประสบการณ์ของคนกลืนแร่เพื่อรักษามะเร็งไทรอยด์ แล้วเอามาตีอกชกหัวตัวเอง นั่นบ้าแล้ว มันคนละเรื่อง ในขนาดไม่เกิน 30 mCi แทบไม่มีอาการอะไรเลยและมีความปลอดภัย 99.99% ส่วนการกลืนแร่ในขนาดสูงเพื่อรักษามะเร็ง  (ย้ำครั้งที่สอง สำหรับคนเป็นมะเร็งนะ ไม่ใช่เกี่ยวกับคุณนะ) อาจมีภาวะแทรกซ้อนต่อไปนี้ คือ

2.1 ต่อมน้ำลายอักเสบ ( Sialoadenitis) ปวด บวม กดเจ็บ ขมปาก ปากแห้ง
2.1 อาการป่วยเพราะรังสี (radiation sickness) คือ ปวดเมื่อย คลื่นไส้ ปวดหัว
2.3 กระเพาะอาหารอักเสบเพราะรังสี
2.4 ต่อมไทรอยด์อักเสบเพราะรังสี
2.5 เสียงแหบเพราะสายเสียงเป็นอัมพาต
2.6 ปอดอักเสบเพราะรังสี กรณีที่ใช้รักษามะเร็งที่แพร่กระจายไปปอด
2.7 กดไขกระดูก
2.8 เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาว
2.9 เป็นหมัน

    3.. ถามว่าถ้าแร่ที่กลืนรักษามะเร็งทำให้เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวได้ ถ้าเอามากลืนรักษาไฮเปอร์ไทรอยด์ก็ทำเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวได้ด้วยสิ ตอบว่า ปั๊ดโธ่.. เพิ่งพูดไปหยกๆว่าขนาดมันคนละเรื่อง  ของหลายๆอย่างที่เรากินเราใช้ทุกวันนี้ถ้าเพิ่มขนาดขึ้นไปมากๆก็ทำให้เป็นมะเร็งได้ แต่ตรงนี้ผมไม่ว่าอะไรคุณนะ เพราะหมอจำนวนไม่น้อยที่ทราบข้อมูลไม่หมดก็คิดแบบคุณนี่แหละ ความเป็นจริงคือสมาคมโรคต่อมไร้ท่ออเมริกัน (AACE) ได้ยืนยันด้วยข้อมูลจากการติดตามเชิงระบาดวิทยาในผู้ป่วยจำนวนมากเป็นเวลานานจนสรุปได้แน่ชัดแล้วว่าการกินไอโอดีนกัมมันตรังสี (I-131) รักษาไฮเปอร์ไทรอยด์ไม่ได้ทำให้มีอัตราการเป็นมะเร็งต่อมไทรอยด์หรือมะเร็งเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้นแต่อย่างใด

     4.. ถามว่าแร่ที่กลืนเข้าไปในตัว เมื่อไหร่จะออกไปจากตัวจนหมด ถ้ามันยังไม่หมดต้องระวังไม่ให้มันแผ่ไปหาคนอื่นอย่างไร ตอบว่ากำหนดวันหมดไม่ได้ คือสารกัมมันตรังสีเป็นสารที่มวลของมันจะหดตัว (decay) แล้วให้พลังงานออกมา กรณี I-131 มันมีระยะการหดตัวลงเหลือครึ่งหนึ่ง (half life) นาน 8.05 วัน หมายความว่าผ่านไปแปดวันจะหดเหลือครึ่งหนึ่ง ผ่านไปอีกแปดวันครึ่งที่เหลือก็หดลงไปเหลืออีกครึ่งหนึ่ง ดังนั้นโดยทฤษฏีแล้วจะหดตัวจนหมดเกลี้ยงที่อินฟินิตี้ หมายความว่าไม่มีวันหมดไปจากร่างกายเพราะผ่าครึ่งไปได้เรื่อยๆจนเล็กลงๆก็จริง แต่ไม่หมดสักที ในทางการแพทย์จึงไม่สนใจว่ามันจะหมดจากตัวเมื่อไร สนใจแต่ว่ามีปริมาณเหลือพอที่จะมีผลกระทบต่อคนอื่นหรือเปล่า ในทางปฏิบัติถ้าปริมาณในร่างกายเหลือไม่เกิน 30 mCi หรือวัดพลังงานที่แผ่ออกมาห่างตัว เมตรได้ไม่เกิน 5 mR/hr ก็ถือว่าเหลือน้อยจนไม่มีผลอะไรแล้ว ดังนั้นในกรณีของคุณซึ่งกลืนขนาดต่ำไม่เกิน 30 mCi มันไม่มีผลอะไรตั้งแต่วันแรกแล้ว ไม่ต้องระวังอะไรเป็นพิเศษ

     แต่ในกรณีกลืนแร่รักษามะเร็ง ซึ่งต้องกลืนแร่ในขนาดสูง (ย้ำ ไม่เกี่ยวกับคุณนะ) มีวิธีป้องกันไม่ให้แร่แผ่รังสีไปมีผลต่อคนอื่นดังนี้

4.1 อยู่ห่างๆคนอื่นไว้สัก เมตร เพราะถ้ากินเต็มโด๊ส 30 mCi ที่ระยะห่างเกิน เมตรจะมีระดับรังสีต่ำกว่า 5 mR/hr ซึ่งถือว่าปลอดภัย
4.2 ถ้าเป็นชาย ให้นั่งลงปัสสาวะลงในโถส้วม อย่ายืนปัสสาวะเพราะเมื่อปัสสาวะหกเรี่ยราดจะมีสารกัมมันตรังสีตกค้างในห้องน้ำ
4.3 สารกัมมันตรังสีออกมามากที่น้ำลาย ดังนั้นอย่าไปจูบใครเข้าในระหว่างกินรังสี (หอมแก้มได้นะ) อีกอย่างหนึ่ง แปรงสีฟันและโทรศัพท์ก็ไม่ควรใช้ร่วมกับคนอื่น
4.4 เหงื่อก็มีกัมมันตรังสีออกมาด้วยมาก โดยเฉพาะหลังกินได้ 24 ชั่วโมงแรก ควรล้างมือบ่อยๆ อาบน้ำบ่อยๆ และอย่าไปจับมือถือแขนใครเขาเพราะเหงื่อที่มือจะติดเขาไป

     5..ไหนๆก็พูดกันถึงโรคไฮเปอร์ไทรอยด์ (hyperthyroidism) แล้ว เนื่องจากมีคนเขียนมาถามกันบ่อย แต่ผมไม่ได้จังหวะตอบ จึงถือโอกาสเล่าภาพรวมเรื่องราวของต่อมไทรอยด์และโรคไฮเปอร์ไทรอยด์ไว้ตรงท้ายนี้หน่อย ผมจะเขียนลึกซึ้งหน่อยนะ ท่านที่ไม่ชอบอะไรที่เยอะแยะมากมายให้ผ่านตรงนี้ไปเลยไม่ต้องอ่านก็ได้


5.1 สรีรวิทยาของต่อมไทรอยด์ (thyroid gland)

     ต่อมไทรอยด์นี้อยู่ที่คอ มีหน้าที่กระตุ้นการเผาผลาญอาหารเป็นพลังงาน (เมตาโบลิสม์) และการใช้ออกซิเจน ของเซลเกือบทั้งหมดในร่างกาย ซึ่งมีผลตามมาสี่อย่างคือ

(1) เมื่อเมตาโบลิสม์เพิ่มขึ้น ความจำเป็นต้องใช้วิตามินก็เพิ่มขึ้นด้วย ทำให้คนเป็นไฮเปอร์ไทรอยด์ (ฮอร์โมนสูง) จึงขาดวิตามินง่าย
(2) ฮอร์โมนไทรอยด์ ใช้ในการสังเคราะห์วิตามินเอ.จากแคโรทีน คนเป็นไฮโปไทรอยด์ (ฮอร์โมนต่ำ) จึงเกิดแคโรทีนคั่ง ทำให้ตัวเหลืองแต่ตาไม่เหลือง ( hypercarotenemia)
(3) ผิวหนังและเนื้อเยื่อของเรามีสารให้พลังงานในรูปแบบส่วนผสมของโปรตีนกับคาร์โบไฮเดรต ซึ่งเรียกว่าสารกลูโคสะมิโนไกลแคน ( glucosaminoglycans) เช่นสารโพลี่แซคคาไรด์บ้าง กรดไฮอาลูโรนิกบ้าง สารคอนโดรติน ( chondroitin) บ้าง ถ้าฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำเกินไป การไม่มีฮอร์โมนมาช่วยเมตาโบไลซ์สารเหล่านี้จะทำให้สารเหล่านี้คั่งอยู่ตามผิวหนังและเนื้อเยื่อ และดูดซับน้ำไว้ทำให้เกิดการบวมแบบพิเศษที่เรียกว่า myxedematous infiltration คือหน้าตา ตัว บวม หน้าแข้งบวมแบบกดไม่บุ๋ม หัวใจบวมจนการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจเสียไป ชีพจรช้า ลำไส้เกิดเคลื่อนไหวช้าลง กระเพาะอาหารหลั่งกรดน้อยลง
(4) ฮอร์โมนไทรอยด์ช่วยสร้างตัวรับ (receptor) ไว้จับทำลายโคเลสเตอรอลในตับ ถ้าฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำเกินไป จะไม่มีตัวจับทำลายไขมัน จะทำให้ไขมันชนิดเลว (LDL) ในเลือดจะสูงขึ้น

     นอกจากช่วยเมตาโบลิสม์แล้ว ฮอร์โมนไทรอยด์ยัง (1) ช่วยในการเติบโต ( growth ) และพัฒนาการจากเด็กเป็นผู้ใหญ่ ( maturation ) เป็นไปอย่างปกติ และ (2) ทำให้กลไกสนองตอบอัตโนมัติหรือรีเฟล็กซ์ทำได้เร็ว การขาดฮอร์โมนนี้จะทำให้รีเฟลกซ์สนองตอบช้า เกิดอุบัติเหตุง่ายถ้าขับยวดยาน และ (3) ทำให้หัวใจสนองตอบต่อสารกระตุ้น ( catecholamine) ดี ทำให้หัวใจทำงานได้ดีทั้งเต้นแรง เต้นเร็ว แต่ถ้ามากเกินไปก็ทำให้หัวใจห้องบนเต้นรัว (AF) ได้

5.2 กลไกการสร้างฮอร์โมนไทรอยด์               

    1. ไอโอดีนที่ถูกกินเข้าไปทางลำไส้จะถูกเปลี่ยนเป็นไอโอไดแล้วดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดและน้ำไขสันหลัง เซลของต่อมไทรอยด์จะจับ ( uptake ) เอาไอโอไดเข้าไปโดยอาศัยกลไก iodide pump กลไกนี้ถูกบล็อกโดยไอออนประจุลบหลายตัวเช่นเพอร์โคเลท ( perchlorate) และไทโอไซยาเนท ( thiocyanate)

     2. เซลต่อมไทรอยด์อาศัยเอ็นไซม์ชื่อ thyroid peroxidase ทำการออกซิไดส์ไอโอไดกลับมาเป็นไอโอดีน แล้วจับมัด ( coupling) กับโมเลกุลไทโรซีน กระบวนการนี้เรียกอีกอย่างว่า iodination หรือ organic binding (ซึ่งถูกบล็อกได้โดยยา PTU) ตัวไทโรซีนเป็นส่วนของโมเลกุลของไกลโคโปรตีนตัวหนึ่งชื่อ thyroglobulin เมื่อมัดเข้าด้วยกันแล้วก็กลายเป็น iodinated tyrosine เมื่อจับไอโอดีนได้หนึ่งตัวก็เป็น MIT (monoiodotyrosine) ได้สองตัวก็เป็น DIT (diiodotyrosine) สารพวก iodinated tyrosine อันได้แก่ MIT และ DIT นี้ หากเหลือใช้ก็จะถูกจับแยกเอาไอโอดีนคืน ( deiodinated) โดยเอ็นไซม์ iodotyrosine deodinase ถ้ากรรมพันธุ์ขาดเอ็นไซม์นี้ผู้ป่วยจะมี MIT, DIT ออกมาที่ปัสสาวะและมีอาการขาดไอโอดีน เมื่อเอา DIT ที่ผลิตได้สองตัวมาบวกกันโดยทิ้งอาลานินก็จะกลายจากไทโรซีนไปเป็นไทโรนีน ( thyronine หรือ T4) ถ้าเอา MIT มารวมกับ DIT แบบตรงไปตรงมาก็จะกลายเป็นไทโรนีนอีกชนิดหนึ่ง คือ triiodothyronine หรือ T3 ซึ่งเป็นตัวออกฤทธิ์แอคทีฟที่สุด แต่ถ้าบวกกันแบบสลับที่ก็เป็น RT3 ซึ่งเป็นตัวไม่ออกฤทธิ์แอคทีฟ พวก iodinated thyronine ที่ผลิตขึ้น อันได้แก่ T3, T4, RT3 จะถูกปล่อยเข้ากระแสเลือด เนื้อเยื่ออื่นๆเมื่อได้ T4 ไปแล้วจะเอาไป deiodinated ให้กลายเป็น T3 และ RT3 ดังนั้นแหล่งที่มาของ T3 ส่วนใหญ่จะมาจากการเปลี่ยน T4 ในเนื้อเยื่ออื่นๆนอกต่อมไทรอยด์

     ฮอร์โมนตัวแอคทีพที่สุดคือ T3(triiodothyronin) ตัวรองลงมาคือ T4( นิยมเรียกว่า thyroxine มากกว่า) ส่วน RT3 (reversed triiodothyronin) นั้นเป็นรูปแบบที่ไม่ออกฤทธิ์

     5.3 การขนส่งและทำลายฮอร์โมนไทรอยด์

     T3 และ T4 ส่วนใหญ่ ( 99.98% ) จะจับกับโปรตีน (เช่นอัลบูมิน และ thyroxine binding globulin - TBG ) ในบรรดาโปรตีนที่จับกับ T3 และ T4 อัลบูมินเป็นแหล่งใหญ่ที่สุด TBG เป็นแหล่งเล็กที่สุดแต่ T4 ชอบจับกับ TBG มากที่สุดเกินสามในสี่ของทั้งหมด แต่ส่วนสำคัญคือฮอร์โมน T3 และ T4 ที่อยู่อิสระ (fT3, fT4) เพราะเป็นตัวออกฤทธิ์ และระดับของมันเป็นตัวป้อนข้อมูลกลับ ( feed back) ไปให้สมองลดหรือเพิ่มการปล่อยฮอร์โมนกระตุ้นต่อม (TSH) จากต่อมใต้สมอง ทั้ง T3-4 เมื่อหมดความจำเป็นใช้งานแล้ว จะถูกแยกเอาไอโอดีนออก ( deionated) ที่ตับ ไต และที่อื่นๆ

     5.4 การควบคุมระดับฮอร์โมน

     กลไกการควบคุมระดับฮอร์โมนไทรอยด์มี ชั้นดังนี้

5.4.1        สมองส่วนไฮโปทาลามัสสร้างและปล่อยฮอร์โมนกระตุ้นต่อมใต้สมองชื่อ thyrotropin releasing hormone – TRH มากระตุ้นต่อมใต้สมองส่วนหน้า

5.4.2        ต่อมใต้สมองส่วนหน้าเมื่อถูกกระตุ้นจะปล่อยฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ชื่อ thyroid stimulating hormone – TSH ซึ่งจะไปกระตุ้นต่อมไทรอยด์

5.4.3        ต่อมไทรอยด์เมื่อถูกกระตุ้นจะสร้างฮอร์โมน T3 และ T4 ปล่อยออกมา ตัวฮอร์โมน free T3 และ free T4 จะย้อนกลับไประงับการหลั่ง TRH และ TSH

TSH เป็นตัวที่ใช้ตรวจคัดกรองการทำงานของต่อมไทรอยด์ที่ดีที่สุด เมื่อใดก็ตามที่ TSH สูงอยู่นาน จะเกิดภาวะต่อมไทรอยด์โต (goiter) เมื่อร่างกายเกิดภาวะเครียด (Stress) จะมีผลระงับการหลั่ง TRH และเมื่อใดก็ตามที่ร่างกายได้รับสารสะเตียรอยด์ (Glucocorticoid) ก็มีผลระงับการหลั่ง TSH เช่นกัน

     5.5      อาการของโรคไฮเปอร์ไทรอยด์ (Hyperthyroidism)

โรคไฮเปอร์ไทรอยด์ คือภาวะที่ต่อมไทรอยด์ผลิตฮอร์โมนไทรอยด์มากเกินไป ประมาณ 80% ของคนป่วยโรคนี้ เกิดจากมีภูมิคุ้มกัน เช่น ออกมาทำลายต่อมไทรอยด์ของตัวเอง เช่น anti-TPO, anti TG ทำให้ต่อไทรอยด์โต ซึ่งเรียกว่าโรคคอพอกตาโปน (Graves’ disease) มีอาการหงุดหงิด เปลี้ย ใจสั้น เหนื่อยง่าย น้ำหนักลด ขี้ร้อน โกรธง่าย สั่น กล้ามเนื้ออ่อนแรง ประจำเดือนน้อยหรือขาด นอนไม่หลับ เหงื่อออก ท้องเสียง่าย ความอยากอาหารเปลี่ยนไป คอโตขึ้น เจ็บคอด้านหน้า ทนแสงจ้าไม่ได้ เคืองตา เห็นภาพซ้อน ตามัว หนังตาตก
ผู้ป่วยโรคนี้จะต้องประเมินว่าได้รับสารไอโอดีนจากภายนอกหรือไม่ (เช่น ยาขับเสมหะ ยาหัวใจ amiodarone, อาหารบำรุงที่มี seaweed หรือได้รับไอโอดีนมาจากสีที่ฉีดเพื่อตรวจวินิจฉัย)  และนอกจากการประเมินตรวจน้ำหนัก ส่วนสูง ความสม่ำเสมอของชีพจรแล้ว ยังควรได้รับการตรวจตาเพื่อดูสถานะของตาโปน และตรวจผิวหนังเพื่อดูสถานะของการบวมแบบ myxedema ด้วย

     5.6 การรักษาไฮเปอร์ไทรอยด์

     ก่อนการเริ่มรักษา ควรได้รับการตรวจดูความสามารถในการรับไอโอดีนของต่อมไทรอยด์ (radioactive iodine uptake) ก่อน เพราะหากการรับไอโดดีนเข้าต่อมต่ำกว่าปกติก็แสดงว่าเป็นโรคต่อมไทรอยด์อักเสบ (thyroiditis) ซึ่งไม่จำเป็นต้องรักษา เพราะหายเองได้ ในกรณีที่ตรวจแล้วมีการรับไอโดอีนเข้าต่อมปกติหรือมากกว่าปกติ จึงจะถือว่าเป็นไฮเปอร์ไทรอยด์ที่ต้องรักษา ซึ่งมีวิธีรักษาสามวิธีคือ

5.6.1 วิธีกินยาต้านไทรอยด์ (methimazole 10-40 มก.หรือ propylthiouracil - PTU 100-600 มก. นาน 6 – 24 เดือน การรักษาด้วยยามีข้อเสียคืออัตราหาย (definitive resolution) ต่ำเพียง 25-30% และยามีผลข้างเคียงทำให้ปวดข้อ ไข้ เจ็บคอ เม็ดเลือดขาวต่ำ และมีผลต่อตับ 

5.6.2 วิธีกลืนแร่ (Radioactive iodine, I-131) เป็นวิธีที่ใช้มากที่สุด (95%) ในอเมริกา เป็นวิธีที่ปลอดภัย มีอัตราหาย 75-100% บางราย (ไม่มากนัก) อาจต้องทำหลายครั้ง โดยเฉพาะผู้ชาย เด็ก หรือรายที่มีอาการมาก การรักษาวิธีนี้ไม่ทำให้เป็นหมัน ไม่ทำให้เป็นมะเร็ง แต่มีข้อเสียคือทำให้มักต้องกินฮอร์โมนไทรอยด์ทดแทน (Levothyroxine sodium) ไปตลอดชีวิต กรณีให้ยาต้านไทรอยด์มาก่อนมักดื้อต่อการรักษาวิธีนี้ จึงควรหยุดยาล่วงหน้า 5-7 วัน แต่มีบางงานวิจัยหยุดแค่ วัน วิธีนี้ไม่แนะนำให้ใช้ในคนตั้งครรภ์และให้นมบุตร การให้เด็กอายุต่ำกว่าอายุ 20 กลืนแร่ยังเป็นข้อโต้แย้งอยู่ว่าเด็กดีหรือไม่ แต่ในอเมริกาก็ให้เด็กกลืนแร่กันทั่วไป

5.6.3   วิธีผ่าตัด นิยมทำในคนที่มีคอพอกขนาดใหญ่และดื้อต่อการกลืนแร่ หรือมีก้อนเนื้องอก (nodule) ร่วมด้วย หรือตั้งครรภ์ หรือเป็นเด็ก หรือปฏิเสธการรักษาแบบอื่น การผ่าตัดมีโอกาสหาย 90% แต่ข้อเสียที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดเสียงแหบอย่างถาวรจากการถูกแพทย์ตัดถูกเส้นประสาทกล่องเสียง

การรักษาร่วมได้แก่การให้ยากั้นเบต้า เช่น propranolol และการรักษาอาการของตาโปน เช่น (1) สวมแว่นกันแดด (2) ใช้น้ำตาเทียม (3) นอนยกหัวสูง (4) อาจให้ยาขับปัสสาวะ


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract 2006 Jan-Feb;12(1):63-102. [142 references]

2. American College of Radiology (ACR). Practice guideline for the performance of therapy with unsealed radiopharmaceutical sources. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2005. 13 p. [56 references]
3. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS (AACE). Medical Guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocrine Pracice 2002 ; 8 (6) : 457
4. Tallstedt L, Lundell G, Torring O, et al (Thyroid Study Group). Occurrence of ophthalmopathy after treatment for Graves’ hyperthyroidism. N Engl J Med. 1992;326:1733-1738.
5. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, et al. Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves’ ophthalmopathy. N Engl J Med. 1998;338:73-78.
6. Gorman CA. Therapeutic controversies: radioiodine therapy does not aggravate Graves’ ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80:340-342.
7. Gorman CA, Offord KP. Therapy for hyperthyroidism and Graves’ ophthalmopathy [letter]. N Engl J Med. 1998;338:1546-1547.
8. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Panicucci M, Lepri A, Pinchera A. Use of corticosteroids to prevent progression of Graves’ ophthalmopathy after radioiodine therapy for hyperthyroidism. N Engl J Med. 1989;321:1349-1352.
9.      Allahabadia ADaykin JSheppard MCGough SCFranklyn JA. Radioiodine treatment of hyperthyroidism-prognostic factors for outcome. J Clin Endocrinol Metab. 2001 Aug;86(8):3611-7.
10.  Singer RBJ Insur Med. 2001;33(2):138-42. Long-term comparative cancer mortality after use of radio-iodine in the treatment of hyperthyroidism, a fully reported multicenter study. J Insur Med. 2001;33(2):138-42.
11.  Bonnema SJBennedbaek FNVeje AMarving JHegedüs L. Propylthiouracil before 131I therapy of hyperthyroid diseases: effect on cure rate evaluated by a randomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab. 2004 Sep;89(9):4439-44.