28 เมษายน 2556

กินยาเก้าท์ (allopurinol) แล้วมีอาการคัน


เรียนคุณหมอที่นับถือ

ปัจจุบันผมอายุ 62 ปี  สุง 175 ซม.  น้ำหนัก 67 กก. ออกกำลังกายโดยการซ้อมตีกอล์ฟวันเว้นวัน  ครั้งละประมาณหนึ่งชั่วโมงครึ่ง
 ดื่มเบียร์วันละประมาณ 1 ขวด มีโรคประจำตัวคือ
1.  ความดันสูง  ทานยา  Enaril 5 mg.  วันละ 1 เม็ด
2.  ไขมันในเลือดสูง  ทานยา  Lipitor 20 mg.  วันละ 1 เม็ด
3.  โรคเก๊าท์  ทานยา  Allopurinol 100 mg. วันละ 1 เม็ด
4.  ระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ช่วง  upper limit  ดูแลโดยการพยายามคุมอาหารและออกกำลังกาย

ยาทั้ง 3 ตัวนี้ทานมาตลอดได้ประมาณ 15 ปีแล้ว และมีผลการคุมอาการดังผลจากการเจาะเลือดในระยะ 2 ปีล่าสุดตามข้างล่างนี้

                          กพ'54    เมย'54    มิย'54    กย'54    ธค'54

Glucose(FBS)        107        113       113       113        95
HbA1c                      -            -           -            -         5.9
Creatinine                 -            -           -          1.1         -
Uric Acid                   -            -           -          7.6       5.8
Triglyceride             240        121      125       187       200
Cholesterol              273        251      206          -          -
HDL                          62          61        -            -          -
LDL                         175        167      116       104      139
SGPT(ALT)               19           -          14         15        -


                               มีค'55    มิย'55    กย'55    ธค'55    กพ'56
Glucose(FBS)            114        98         97        110       105
HbA1c                          -         5.5          -            -         5.3
Creatinine                     -           -          0.9          -           -
Uric Acid                       -           -           -            -
          -
Triglyceride                160       139       167        194       291
Cholesterol                   -           -           -             -
         -
HDL                             -           -           -
-           -
LDL                             98         92         95         88       155
SGPT(ALT)                  -           -            93         37        38

คำถามที่ผมขอรบกวนถามคุณหมอคือ

1.  อาการของโรคเก๊าท์ที่เคยปวดบวมที่ข้อเท้าเมื่อสิบกว่าปีที่แล้ว หลังจากกินยา Allopurinol แล้วก็ไม่เป็นอีกเลย
ผมเคยเรียนถามคุณหมอที่รักษาว่า  ช่วงที่ไม่ปวดจะหยุดไม่ทานยาได้หรือไม่ คุณหมอท่านบอกว่า  การกินๆหยุดๆไม่ดี อาจทำให้เกิดอาการ  steven Johnson syndrome ได้  ข้อนี้ผมขอเรียนถามคุณหมอว่า  จะเป็นเช่นนั้นจริงหรือไม่?

2.  ปัจจุบันนี้คุณหมอด้านอายุรกรรมเป็นผู้ดูแลผมในเรื่องไขมันในเลือด ซึ่งท่านก็จะปรับปริมาณยามากขึ้นหรือน้อยลงเรื่อยๆตามผลที่ได้จากการเจาะเลือด  คุณหมอเห็นว่าวิธีนี้เหมาะสมหรือไม่? ผมควรเปลี่ยนไปรักษากับหมอที่เชี่ยวชาญเฉพาะด้านหรือไม่? และควรเป็นแพทย์สาขาไหนครับ?

3.  ในระยะประมาณ 6-7 เดือนที่ผ่านมานี้  ผมมีอาการคันตามร่างกาย ตอนแรกคิดว่าอาจเป็นอาการคันยิกยักตามประสาคนทึ่เข้าระยะวัยทอง เหมือนมีมดมาไต่ตรงโน้นตรงนี้  แต่พอลูบดูก็ไม่พบอะไร ต่อมาก็เริ่มคันตามขาและคันมากขึ้นจนเกาเป็นแผล ผมพยายามหายาทารักษาแผลภายนอกมาใช่และทำความสะอาดแผลโดยใช้ Ipodine เช็ด แผลก็แห้งและหายดีขึ้น  แต่ตอนนี้เริ่มย้ายมาคันตามตัวแถวๆแผ่นหลัง
ผมพยายามหาสาเหตุก็นึกไม่ออก  ทำให้นึกถึงยา 3 ตัวที่ผมทานมาเป็นระยะเวลานานพอประมาณ เกิดความสงสัยว่าอาการคันอาจเกิดจากสารเคมีตัวใดตัวหนึ่งตกค้างในร่างกาย คุณหมอมีความเห็นเช่นใดครับ?  ผมควรดูแลอาการอย่างไร? ถ้าควรไปพบแพทย์ควรเป็นแพทย์สาขาไหนถึงจะตรงกับอาการครับ?

ขอรบกวนคุณหมอด้วยครับ

โดยความนับถืออย่างสูง

……………………………..

ตอบครับ

1.. ถามว่าการกินยา allopurinol แบบกินๆหยุดจะทำให้แพ้ยารุนแรงแบบ Steven Johnson Syndrome มากขึ้นหรือเปล่า ตอบว่าไม่มีข้อมูลวิจัยเปรียบเทียบการกินยาแบบต่อเนื่องกับแบบกินๆหยุดๆว่าแบบไหนจะทำให้เกิด Steven Johnson Syndrome เพราะไม่มีใครทำวิจัยที่เชื่อถือได้ไว้ มีแต่ผู้สันทัดกรณีบอกเล่าความรู้สึกของตัวเอง ซึ่งเชื่อไม่ได้

แต่ได้มีงานวิจัยเอาคนไข้ 50 คนมาแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กิน allopurinol แบบต่อเนื่อง อีกกลุ่มหนึ่งให้กินแบบกินสองเดือนแล้วหยุดไปแปดเดือน ทำอย่างนี้อยู่สี่ปี พบว่าในปีแรกทั้งสองกลุ่มมีอาการไม่ต่างกัน แต่ในปีต่อๆไปกลุ่มกินยาแบบกินๆหยุดๆมีอาการเก้าท์มากกว่า จึงสรุปว่าถ้าจะกินยา allopurinol เพื่อคุมอาการให้สงบแล้ว วิธีกินแบบต่อเนื่องไปไม่มีหยุดเป็นวิธีที่ดีที่สุด ข้อมูลที่เป็นผลพลอยได้จากงานวิจัยนี้คืออัตราการเกิด Steven Johnson Syndrome ในการกินยาทั้งสองแบบไม่ต่างกัน

จากข้อมูลที่มีอยู่จึงตอบคุณได้เพียงว่าการกินยาแบบกินๆหยุดๆทำให้เป็น Steven Johnson Syndrome มากขึ้นหรือเปล่ายังไม่มีใครรู้  แต่ที่รู้แน่ๆคือพวกกินๆหยุดๆไปนานเกินหนึ่งปีจะกลับมีอาการปวดข้อมากกว่าพวกที่ขยันกินยาอย่างต่อเนื่อง

อนึ่ง ผมขอตั้งข้อสังเกต ขอโทษ แบบ ส. ใส่เกือก นะ ว่าคุณปวดข้อครั้งเดียวเจาะเลือดแล้วมีกรดยูริกสูง หมอให้กินยา allopurinol มาสิบห้าปีแล้วสบายดีตั้งแต่นั้น มีความเป็นไปได้ 3 อย่าง คือ

(1) คุณไม่ได้เป็นเก้าท์ เพียงแต่บังเอิญมีสองอย่างมาเกิดพร้อมกัน คือภาวะกรดยูริกในเลือดสูง (asymptomatic hyperuricemia) มาเกิดขึ้นพร้อมกับการปวดข้อ ซึ่งอาจจะปวดจากเรื่องอื่น เช่น ข้ออักเสบจากการใช้งาน ข้อเสื่อม หรือแม้กระทั่งข้ออักเสบจากผลึกแคลเซี่ยม (เก้าท์เทียม) ทางเดียวที่จะพิสูจน์ได้ว่าคุณเป็นอะไรแน่คือการเจาะน้ำเลี้ยงข้อในวันที่คุณปวดข้อร้องโอดโอยมาส่องกล้องตรวจดูว่ามีผลึกของกรดยูริกให้เห็นจะจะ จึงเป็นเก้าท์จริง และถือเป็นมาตรฐานของการวินิจฉัยเก้าท์ ดังนั้นคุณพอจำได้ไหมละว่าหมอคนแรกที่วินิจฉัยเก้าท์ให้คุณได้ทำแบบนี้หรือเปล่า ถ้าไม่ ก็..เสร็จ

(2) คุณเป็นเก้าท์จริง แต่ไม่จำเป็นต้องใช้ยา แต่หมอรีบใช้ยาไปหน่อย เมื่อใช้แล้วก็ต้องใช้เลยมา 15 ปี หากไม่ใช้ยาเลย หลังการปวดหนึ่งครั้งในครั้งแรก ก็มีโอกาสมากพอสมควรที่อาการจะหายไปเองนานเป็นสิบๆปีหรือตลอดไป แพทย์โรคข้อจำนวนหนึ่งจึงชอบชลอการใช้ยาออกไป รอให้เกิด gouty attack หลายๆครั้งก่อนจึงจะใช้ยา
(3) คุณเป็นเก้าท์จริง จำเป็นต้องใช้ยาจริง และการใช้ยาก็ประสบความสำเร็จในการคุมอาการดีมากจวบจนทุกวันนี้

ทั้งสามแบบนี้เป็นแบบไหน คุณมีข้อมูลที่จะวินิจฉัยได้มากที่สุดคนเดียว เพราะหมอเก่าของคุณเขาคงไปอยู่ที่ไหนแล้วไม่รู้ป่านนี้ ถ้าจะให้ผมเดาแอ็ก ผมเดาว่าคุณเป็นแบบที่หนึ่ง เดานะครับ ถูกผิดอย่าว่ากัน

         2.. ถามว่าตอนนี้หมออายุรกรรมดูแลเรื่องการปรับยาลดไขมันอยู่จะโอเค.ไหม ตอบว่าหมอสาขาไหนก็ได้ ไม่แตกต่างกันขึ้นอยู่กับความคุ้นเคยกับยาแต่ละตัวของคุณหมอท่านนั้น  แต่ตัวคุณเองดูแลตัวเองจะดีที่สุด เพราะองค์ประกอบที่จะทำให้ไขมันในเลือดลดลงได้ยั่งยืนนั้น เรื่องหลักคือโภชนาการและการออกกำลังกาย ซึ่งคุณเป็นคนคุม ไม่ใช่หมอคนไหนคุม  และผลข้างเคียงของยาที่อันตรายและเป็นข้อบ่งชี้ว่าเมื่อไรจะต้องหยุดยา ตัวคุณก็เป็นคนเฝ้าระวัง ไม่ใช่หมอเขาจะมาระวังให้ ส่วนเรื่องโด้สยานั้นเป็นเรื่องรอง หมอคนไหนคุมก็ใช้วิธีปรับโด้สแบบเดียวกัน ในทางปฏิบัติถ้าคุณไม่สามารถสื่อสารทางโทรศัพท์กับหมอของคุณได้ในระหว่างไม่ได้เจอหน้ากัน  คุณคุมโด้สยาด้วยตัวเองก็จะดีกว่ารอให้หมอคุม เพราะคุณพบหมอสามเดือนครั้ง แต่ถ้าคุณคุมเอง ฤทธิ์ข้างเคียงของยาเช่นปวดเมื่อยกล้ามเนื้อคุณรู้ทันทีและปรับยาเองได้ทันทีไม่ต้องรออีกสามเดือน เพราะกรณียาทำให้เกิดการสลายตัวของกล้ามเนื้อ (rhabdomyolysis) ซึ่งเป็นเรื่องซีเรียส หากรอไปสองสามเดือนคุณอาจจะม่องเท่งเสียก่อน  

        3. ถามว่าอาการคันตามร่างกายเกิดจากอะไร ตอบว่าในกรณีของคุณอย่างน้อยเกิดได้จาก 4 สาเหตุครับ คือ

     (1) เกิดจากยา enalapril (Enaril) ยาในกลุ่มนี้ชื่อกลุ่มมันชื่อ ACEI นักศึกษาแพทย์เรียกสั้นๆว่ายาแซ่ริ่ล มีผลข้างเคียงเด่นสามประการที่นักศึกษาแพทย์จำขึ้นใจคือ ไอ-คัน-ขึ้นผื่น ถ้าเกิดจากยานี้ หยุดยาก็หายปึ๊ด

      (2) เกิดจากยา allopurinol ถ้าคุณอ่านฉลากยาฉบับภาษาอังกฤษให้ดีเขาเขียนว่าให้หยุดยา allopurinol แล้วโทรศัพท์หาหมอขอคุณทันทีถ้ามีผลข้างเคียงรุนแรงต่อไปนี้ เช่น
·         ไข้ เจ็บคอ ผิวหนังพุพอง หรือเป็นผื่นแดง
·         มีผื่นที่ผิวหนัง ไม่ว่าจะเป็นเล็กน้อยเพียงใด
·         ปวดหรือเลือดออกเวลาปัสสาวะ
·         คลื่นไส้ ปวดกระเพาะ คัน เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ปัสสาวะสีทึบ อุจจาระสีซีด ตัวเหลืองตาเหลือง ฯลฯ

ที่เขาบอกขึงขังอย่างนี้เพราะว่าการแพ้ยา allopurinol รุนแรงแบบ Steven Johnson Syndrome ซึ่งถึงตายหรือคางเหลืองและเป็นความกันบ่อยมากจนบริษัทผู้ผลิตยา Zyloric ต้องถอนยาออกจากตลาดไปพักใหญ่นี้ บ่อยครั้งมันค่อยๆเกิดขึ้นแบบเนียนๆ มีอาการผิดปกติแบบแพ้นิดๆนำมาก่อนเป็นการเตือนล่วงหน้านาน..น...น มาก แต่หมอและคนไข้ไม่ทันไหวตัว จึงปล่อยผ่านไป จนกระทั่ง...ตูม ปากเจ่อ หนังลอก เดี้ยง และบ่อยครั้ง...เด๊ด

     (3) เป็นอาการระยะแรกของตับแข็ง เพราะคุณเป็นนักดื่ม แม้ว่าเอ็นไซม์ของของตับ (SGOT, SGPT) จะยังปกติอยู่ ผู้ป่วยตับแข็งหลายรายมีอาการคันตามผิวหนังนำหน้ามาหลายปี

     (4) เป็นอาการระยะแรกของคนเป็นบ้าเหล้า (alcoholism) เพราะโรคบ้าเหล้าจำนวนหนึ่งนำมาด้วยอาการคันโน่นคันนี่ตามตัวเหมือนแมลงไต่ ทั้งๆที่ของจริงไม่มีอะไร

     คุณอยากเป็นอะไรก็เลือกเอา อุ๊บ.. ขอโทษ พูดเล่น คุณน่าจะเป็นจากอะไรก็วินิจฉัยเอาเองนะครับ

     ตอบคำถามของคุณครบทุกข้อแล้วนะ คราวนี้ขอผม ส. ใส่เกือก อีกรอบได้ไหมครับ คือการที่คุณเขียนจดหมายมาหาผมนี้ก็แสดงว่าคุณเป็นคนเอาถ่านในเรื่องดูแลรักษาสุขภาพของตัวเอง ทำไมคุณๆไม่หยุดดื่มแอลกอฮอล์เสียละครับ เพราะแอลกอฮอล์ในกรณีของคุณนี้ เสียมากกว่าได้ กล่าวคือแอลกอฮอล์เป็นตัวป้อนสารพิวรีนให้ร่างกายซึ่งนำไปสร้างเป็นกรดยูริกในร่างกาย อีกทั้งการดื่มแอลกอฮอล์ควบกับการกินยาลดไขมันก็เป็นวิธีฆ่าตัวตายที่แนบเนียนระดับตบตาบริษัทประกันได้ (ขอโทษ ปากเสียอีกแล่ว) ไม่เชื่อคุณอ่านฉลากยาลดไขมันดูก็ได้นะ เขาห้ามไม่ให้คนดื่มแอลกอฮอล์กินยานี้ หมายความว่าหากคุณได้รับพิษภัยของยานี้โดยที่คุณดื่มแอลกอฮอลเป็นอาจิณอยู่ด้วย คุณไปฟ้องเอาเงินชดเชยจากบริษัทยาไม่ได้นะ เพราะเขาบอกคุณแล้วว่ายานี้ไม่ได้มีไว้ให้พวกขี้เหล้ากิน เพราะว่าแอลกอฮอลมันไปเร่งการทำลายตับและเร่งการสลายตัวของกล้ามเนื้อของผู้ใช้ยานี้ ซึ่งจะทำให้พวกขี้เหล้าได้รับพิษภัยจากยานี้มากกว่าคนธรรมดา

     ถ้าผมเป็นคุณนะ ผมจะเอาเงินค่าเหล้าไปซื้อเครื่องวัดความดันอัตโนมัติมาเครื่องหนึ่ง แล้วผมจะหยุดยา allopurinol และยา atorvastatin (Lipitor) เสียทันที แล้วผมจะเปลี่ยนอาหารการกินไปกินแบบมังสะวิรัติหรือเกือบๆมังสะวิรัติที่มีไขมันต่ำและเกลือต่ำ หรือกินอาหารแบบ DASH Diet เพิ่มการออกกำลังกายเป็นทุกวัน โดยออกกำลังกายให้ถึงระดับมาตรฐาน คือออกกำลังกายแบบแอโรบิกให้หอบแฮ่กๆจนร้องเพลงไม่ได้อย่างน้อยครั้งละครึ่้งชั่วโมงห้าวันต่อสัปดาห์ และฝึกกล้ามเนื้ออย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 ครั้ง (ผมเขียนเรื่องการออกกำลังกายไว้บ่อย หาอ่านย้อนหลังเอาได้) แล้ววัดความดันทุกสัปดาห์จนเห็นว่าความดันตัวบนส่วนใหญ่ไม่ได้ขึ้นสูงเกิน 140 มม.เลย แล้วผมก็จะกลับไปหาหมอแล้วบอกหมอว่าผมจะขอค่อยๆหยุดยาลดความดัน แล้วผมจะทำทุกอย่าง (อาหาร ออกกำลังกาย หยุดแอลกอฮอล์ จัดการความเครียด) เพื่อจะอยู่ให้ได้โดยไม่ต้องใช้ยาทั้งสามตัว นี่คือสิ่งที่ผมจะทำถ้าผมเป็นคุณ แต่นี่ผมไม่ได้เป็นคุณ และคุณนั่นแหละเป็นคุณ หิ..หิ มันก็แล้วแต่ตัวคุณแล้วละครับ


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม


25 เมษายน 2556

โรคเก้าท์เทียม (Pseudogout)


เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ

ดิฉันอายุ 56 ปี น้ำหนัก 80 กก. สูง 164 ซม. กำลังรักษา hypothyroid โดยแพทย์ให้ทางฮอร์โมนไทรอยด์ ตอนนี้มีอาการปวดเมื่อยตามตัว โดยเฉพาะบริเวณใกล้ข้อ และในข้อเช่นข้อเข่าทั้งสองข้าง มีอาการบวมรอบๆเข่าและที่หน้าแข้งด้วย เวลาเช้าหน้าแข้งจะบวมชัดเจน ไปหาหมอโรคข้อให้ตรวจเรื่องโรครูมาตอยด์ก็ได้ผลปกติ ระดับกรดยูริกก็ไม่สูง (5.4) แต่เจ็บปวดทรมานมาก บางครั้งก้มลงไปหยิบของแล้วเงยขึ้นมาไม่ได้ เพราะหัวเข่าติดและไม่มีแรง จึงต้องคุกเข่าลงกับพื้นก่อน แล้วใช้มือเกาะดึงตัวเองขึ้นมาใหม่ ดิฉันไปอ่านในเน็ท คิดว่าอาการของดิฉันเข้าได้กับโรค pseudo gout เพราะดิฉันเป็น hypothyroid และมีปัญหาโซเดียมคั่งในร่างกายมากด้วย ดิฉันคิดจะไปตรวจเอ็กซเรย์เพื่อยืนยันว่าเป็น pseudo gout เพราะในเน็ทว่าโรคนี้ตรวจยืนยันได้ด้วยเอ็กซเรย์ ดิฉันอยากถามคุณหมอว่าถ้าเป็น pseudo gout ดิฉันควรจะได้รับการรักษาอย่างไร

...............................................

ตอบครับ

แม่เฮย.. สมัยนี้อินเตอร์เน็ทเนี่ยมัน “เน็ดขนาด” นะ เพราะอยากรู้อะไรหาได้หมด แต่ว่ามันเพิ่มงานให้หมอนะเนี่ย แต่เอาเถอะ ผมสนับสนุนให้คนไข้ของผมทุกคนค้นคว้าหาความรู้ จะถามโน่นถามนี้มาก็ไม่ว่ากัน (จะมีเวลาตอบหรือไม่อีกเรื่องนะ) เพราะงานวิจัยทางการแพทย์บอกว่าคนไข้ที่รู้มาก ให้ความร่วมมือในการรักษาโรคเรื้อรังได้ดีกว่าคนไข้ที่รู้น้อย เพราะฉะนั้นคนไข้ของผม ยิ่งรู้มาก ยิ่งดี

   พูดถึงโรคเก้าท์เทียมหรือ pseudo gout คุณถามมาก็ดีเหมือนกัน เพราะผมยังไม่เคยพูดถึงโรคนี้ และไม่คิดมาก่อนว่าจะมีคนไข้แบบคุณ คือไม่ได้เป็นโรคหรอก แต่จินตนาการว่าตัวเองเป็น เอาเถอะ ไหนๆคุณถามมาแล้ว เราคุยกันเรื่องโรคนี้ซะเลย โรคในกลุ่มนี้มีลักษณะสำคัญคือมีการพอกของผลึกผลึกแคลเซียมไพโรฟอสเฟตไดไฮเดรต (CPPD) ที่ผิวข้อ แต่ว่าโรคนี้มันยังมีรายละเอียดปลีกย่อยที่ตกลงกันไม่ได้อยู่อีกมาก แม้แต่การเรียกชื่อในวงการแพทย์เองก็ยังตกลงกันไม่ได้เลย เพื่อให้ท่านผู้อ่านปวดหัวน้อยที่สุด ผมจะเรียกชื่อโรคในกลุ่มนี้ตามแนวร่วมแพทย์ยุโรปต่อต้านรูมาติสม์ (EULAR) ซึ่งจัดระบบเรียกชื่อโรคในกลุ่มนี้เป็น 3 อย่างคือ

     1.. โรคข้ออักเสบเฉียบพลันจากผลึกแคลเซียมไพโรฟอสเฟต (acute CPP crystal arthritis) ก็คือโรคที่สมัยก่อนเรียกกันว่าเก้าท์เทียมหรือ pseudogout เนี่ยแหละ หมายถึงภาวะที่มีผลึกแคลเซียมไพโรฟอสเฟตไปสะสมที่ข้อแล้วเกิดอาการข้ออักเสบ เจ็บข้อ ข้อบวม กะทันหันแบบคนเป็นเก้าท์ เพียงแต่ว่าผลึกที่ข้อไม่ใช่ผลึกกรดยูริก แต่เป็นผลึกแคลเซียมไพโรฟอสเฟตแทน

     2. ภาวะแคลเซียมจับกระดูกอ่อน (cartilage calcification หรือ Chondrocalcinosis) หมายถึงภาวะที่มีแคลเซียมจับผิวกระดูกอ่อนข้องข้อ ซึ่งอาจพบหรือไม่พบในคนเป็นข้ออักเสบเฉียบพลันจากผลึกแคลเซียมไพโรฟอสเฟตก็ได้

     3. โรคข้อเสื่อมจากไพโรฟอสเฟต (Pyrophosphate arthropathy) หมายถึงภาวะข้อเสื่อมทั้งหลายที่มีผลึกแคลเซียมไพโรฟอสเฟตเข้าไปพอกอยู่ด้วย ซึ่งมักพบในคนที่มีความผิดปกติของการเผาผลาญไพโรฟอสเฟตตั้งแต่เกิด 

กลไกการเกิดโรคในกลุ่มนี้เป็นอย่างไรไม่มีใครทราบ มีแต่ความเชื่อในหมู่แพทย์ว่าเซลกระดูกอ่อนที่ข้อผลิตสารไพโรฟอสเฟตออกมามากเกินจนทำให้ตกตะกอนกับแคลเซียม แต่ยังไม่มีหลักฐานว่าผลึกที่ตกตะกอนแล้วนี้ไปก่อโรคหรือก่ออาการอะไรหรือไม่อย่างไร รู้แต่ว่ามีอาการและพบมีผลึกนี้ร่วมอยู่ด้วย และเรารู้ด้วยว่าโรคนี้เป็นแล้วหายเองได้ (autoremission) โดยไม่มีคำอธิบายใดๆว่าทำไมถึงหาย และรู้ว่าปัจจัยเสี่ยงที่พบร่วมกับโรคนี้ได้แก่

1.      มีการบาดเจ็บของข้อมาก่อน
2.      ในครอบครัวมีแคลเซียมพอกกระดูกอ่อน (chondrocalcinosis) กันทั้งบ้าน
3.      เป็นโรคมีธาตุเหล็กสะสมในตัวมากเกิน (hemochronatisis)
4.      เป็นโรคอื่นๆ เช่น ไฮเปอร์ไทรอยด์ ไฮโปไทรอยด์ โรคไตแต่กำเนิดหลายชนิด โรคเก้าท์ โรคกระดูกอ่อน โรคแคลเซี่ยมในเลือดสูง (hypocalciuric hypercalcemia) โรคเบาหวาน
5.      การฉีดน้ำเลี้ยงข้อเทียม (hyaluronate) ก็มีความสัมพันธ์กับการเป็นเก้าท์เทียมได้ โดยไม่ทราบว่ามันไปทำให้เกิดเก้าท์เทียมได้อย่างไร

     การวินิจฉัยโรคนี้มีเกณฑ์อยู่สองแบบ คือเกณฑ์วินิจฉัยว่าเป็นโรคนี้แบบแน่นอนชัวร์ปึ๊กคือต้องสาธิตให้เห็นว่ามีผลึก CPPD นี้แบบจะๆที่ข้อ เช่นด้วยเอ็กซเรย์วิเคราะห์ผลึก (crystallography หรือ diffraction) ซึ่งไม่มีใช้ในรพ.ทั่วไป ในชีวิตจริงแพทย์จึงอาศัย “เกณฑ์น่าจะเป็น” (probably criteria) กล่าวคือเอ็กซเรย์ข้อแล้วเห็นมีแคลเซียมจับแผ่นกระดูกอ่อนในข้อ (chrondrocalcinosis) ควบกับเจาะดูดเอาน้ำเลี้ยงข้อมาส่องกล้องจุลทรรศน์แล้วมองเห็นผลึกแบบแคลเซียมไพโรฟอสเฟต ซึ่งผมเอารูปมาลงให้ดูด้วย ต้องมีทั้งสองอย่างนี้จึงจะวินิจฉัยได้ว่า “น่าจะเป็นเก้าท์เทียม”  


     วิธีรักษาโรคนี้ที่เหมาะสม ณ ขณะนี้ ก็ยังไม่มีใครทราบ เพราะไม่เคยมีงานวิจัยเปรียบเทียบวิธีรักษา มีแต่การรักษาที่ทำตามกันมาเป็นประเพณี กล่าวคือถ้าเป็นน้อยแค่หนึ่งหรือสองข้อก็เจาะเอาน้ำเลี้ยงข้อออกแล้วฉีดสะเตียรอยด์เข้าไป ถ้าไม่อยากเจาะข้อก็ให้ลองกินยาแก้ปวดแก้อักเสบ (NSAID) ดู ถ้าไม่อยากกินยาแก้ปวดแก้อักเสบก็ให้ลองกินยา colchicines ดู ถ้ายังไม่ได้ผลก็ให้ลองกินยาสะเตียรอยด์ดู ถ้ายังไม่ได้ผลอีกก็โน่น ให้กินยาเคมีบำบัดเช่น methotrexate ซะเลย ชั่วดีถี่ห่างอย่างไรก็เป็นแค่การรักษาตามประเพณี ในอนาคตคงจะมีงานวิจัยเปรียบเทียบที่บอกเราได้ว่าการรักษาวิธีใดดีที่สุด
  
     เอาละ ตอบคำถามคุณละนะ คุณอยากจะไปตรวจเอ็กซเรย์นั่นก็ตรวจไปเถอะครับ เพราะคุณเป็นคนจ่ายค่าเอ็กซเรย์เอง แต่ผมแนะนำว่าสิ่งที่คุณควรจะทำอย่างน้อยก็คือให้คุณลดน้ำหนักก่อน แล้วปวดเข่ามันก็จะดีขึ้น ตอนนี้ดัชนีมวลกายคุณเกือบ 30 ขอสัก 25 ได้ไหม คือถ้าลดจาก 80 กก.เหลือหนักประมาณ 67 กก.ได้ก็หรูนะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม  

24 เมษายน 2556

เบื่อการตรวจแมมโมแกรม (Mammography)


คุณหมอสันต์คะ

หนูอายุ 52 ปี เรียกตัวเองว่าหนูได้นะคะ เป็นคนหน้าอกเล็ก แบบว่า ไข่ดาว เวลาไปตรวจเอ็กซเรย์เต้านม เวลาเขาเอาที่บีบมาบีบเต้านมจะรู้สึกเจ็บมาก ต้องขอให้เขาเปลี่ยนตัวเทคนิเชียนเป็นคนที่มือเบาๆตั้งหลายครั้งกว่าจะทำได้สำเร็จ หนูจึงรู้สึกเบื่อการตรวจแมมโมแกรมมากๆ พอครบรอบปีจะต้องไปตรวจอีกก็หงุดหงิดทุกปี แล้วคราวนี้หมอนัดเพียง 6 เดือน เพราะว่าไม่แน่ใจอะไรสักอย่าง จะไม่ไปทำก็กลัวเป็นมะเร็ง หนูอยากจะถามคุณหมอว่าการตรวจแมมโมแกรมไม่ต้องทำบ่อยๆได้ไหม แบบว่าสักห้าปีทำทีแบบเนี้ยะ แล้วนอกจากแมมโมแกรม ไม่มีวิธีป้องกันมะเร็งวิธีอื่นเลยหรือ เช่นการคลำเต้านมตนเองแทนป้องกันไม่ได้หรือ

.............................................

ตอบครับ


1.. คุณเรียกตัวเองว่าหนูได้ครับ ถ้าคุณดัชนีมวลกายไม่เกิน 25 กก/ตรม. (พูดเล่น)

2. มาตรฐานของการตรวจเอ็กซเรย์เต้านม (mammography) เทคนิเชียนต้องให้เครื่องบีบเต้านมให้แบนแต๊ดแต๋จนตัวเลขความแรง  (pressure) ของแผ่นที่บีบขึ้นถึงตามที่เครื่องตั้งไว้ จึงจะเอ็กซเรย์ได้ ดังนั้นการเปลี่ยนเทคนิเชียนไม่ได้ทำให้เธอต้องบีบเต้านมของคุณให้เบาลงหรอกครับ เขาอาจจะเปลี่ยนเอาคนที่พูดจาเพราะหรือหน้าตาเป็นมิตรมากขึ้นมาให้คุณ แต่เธอก็ต้องบีบแรงเท่าเดิม เพราะเครื่องถูกตั้งไว้อย่างนั้น อย่าไปว่าเทคนิเชียนเขาเลย

3.. ถามว่าการตรวจแมมโมแกรมไม่ต้องทำทุกปีได้ไหม ตอบว่าได้ครับ มาตรฐานที่แนะนำโดยคณะทำงานป้องกันโรครัฐบาลอเมริกัน (USPSTF) แนะนำความถี่ของการตรวจดังนี้

3.1 แนะนำให้คนอายุ 50 – 74 ปีทุกคน ควรตรวจด้วยความถี่ปีเว้นปี (ไม่ใช่ทุกปี)

3.2 สำหรับคนอายุไม่ถึง 50 ปี หากอยากจะขอตรวจกับเขาบ้าง (ปีเว้นปีนะ) ให้เป็นดุลพินิจของเจ้าตัว แต่ไม่ใช่คำแนะนำแบบรูดมหาราชว่าให้ตรวจให้ได้ เพราะประโยชน์ของการตรวจในวัยนี้ไม่ได้ชัดเจนนัก

3.3 สำหรับคนอายุต่ำกว่า 40 ปี หรือเกิน 75 ปี ไม่มีข้อมูลใดจะบอกได้เลยว่าการตรวจแมมโมแกรมมีประโยชน์หรือเปล่า  (แปลไทยให้เป็นไทยว่าจะตรวจไปทำพรื้อ)

จะเห็นว่าถ้าถือตามมาตรฐานนี้คุณซึ่งอายุห้าสิบกว่าก็ตรวจปีเว้นปีก็พอ แต่ว่าอย่าให้ห่างถึงห้าปีเลย เพราะมันห่างเกินไปจนไม่มีมาตรฐานรองรับ

4.. ถามว่าการคลำเต้านมด้วยตนเองแทนการตรวจแมมโมแกรมไม่ได้หรือ ตอบว่าไม่ได้ครับ 

ความจริงหลักฐานวิจัยทางการแพทย์พบว่าการสนับสนุนให้ผู้หญิงคลำเต้านมตนเองเป็นกิจวัตร เป็นโทษมากกว่าเป็นคุณ คือทำให้คุณผู้หญิงเจ็บตัวฟรีจากการถูกผ่าตัดโดยไม่จำเป็นมากขึ้น ตัว USPSTF เองได้ออกคำแนะนำคัดค้าน (recommend against) การสอนให้คุณผู้หญิงคลำเต้านมตนเองหรือ self breast examination (SBE) 

5. ที่คุณโวยวายว่าปีหลังนี้หมอแนะนำให้ไปเอ็กซเรย์เต้านมถี่แค่หกเดือนก็นัดอีกแล้ว ไม่ได้หมายความว่าหมอเขาอยากตรวจถี่เพราะอยากได้เงินนะ ผมเข้าใจว่าหมอคงอ่านผลได้ไม่ชัด (BIRADS 3) จึงจำเป็นต้องนัดทำซ้ำเร็ว แต่ไม่ได้หมายความว่าคุณจะเป็นมะเร็งหรอกนะครับ คือยังงี้ พูดแล้วเดี๋ยวงง ไหนๆก็ไหนๆแล้วขอขยายความต่อเสียเลย คือหมอเอ็กซเรย์ทั่วโลกเขาจะอ่านผลแมมโมแกรมให้เข้ามาตรฐานไบแร็ดส์  (BIRADS) ซึ่งแบ่งเป็นห้าขั้น คือ

BIRADS 1   ไม่พบอะไรผิดปกติ
BIRADS 2   พบอะไร แต่แน่ใจว่าปกติ
BIRADS 3   พบอะไรที่ไม่แน่ใจ แต่น่าจะปกติ
BIRADS 4   พบอะไรที่น่าจะเป็นมะเร็ง
BIRADS 5   พบอะไรที่ค่อนข้างแน่ใจว่าเป็นมะเร็ง

ถ้าเป็น BIRADS 1-2 หมอเขาก็จะบอกว่าปกติ แต่ถ้าเป็น BIRADS 3 อย่างคุณนี้หมอเขาจะขอตรวจซ้ำในหกเดือน แต่ถ้าเป็น BIRAD 4-5 หมอเขาก็จะแนะนำให้เอาเข็มตัดชิ้นเนื้อออกมาตรวจให้รู้แล้วรู้รอด


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.      Screening for Breast Cancer, Topic Page. July 2010. U.S. Preventive Services Task Force. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsbrca.htm

22 เมษายน 2556

อยากกินแอสไพริน (Aspirin) ป้องกันมะเร็ง


คุณหมอสันต์ครับ

ผมอายุ 57 ปี น้ำหนัก 71 กก. สูง 166 ซม. ไม่ได้เป็นโรคหัวใจ แต่กลัวจะเป็น เพราะเห็นเพื่อนคนหนึ่งอายุน้อยกว่าผมเพิ่งทำบอลลูนไป อีกคนหนึ่งอายุเท่าผมเสียชีวิตเพราะมะเร็งลำไส้ใหญ่ ผมอยากหาวิธีป้องกันโรคหัวใจและมะเร็งให้ตัวเอง ได้สอบถามเพื่อน (วิศวกร) ที่เป็นชาวต่างชาติ เขาบอกว่าให้กินยาแอสไพริน เพราะฝรั่งกินกันเกือบทุกคน ผมเปิดอ่านดูตามเน็ทก็ยังไม่ค่อยเข้าใจนักว่าควรหรือไม่ควร จึงอยากปรึกษาคุณหมอสันต์ว่าถ้าผมจะกินยาแอสไพรินป้องกันโรคหัวใจและมะเร็งอย่างที่เพื่อนฝรั่งบอก จะดีไหมครับ

........................................

ตอบครับ

     แหมคุณมาถามคำถามยากเอาในวันที่สมองผมกำลังล้า คือผมเพิ่งกลับจากไปสอนเฮลท์แค้มป์ให้ชาวสิงคโปร์สามวันสามคืนมา ยังไม่หายเหนื่อยจากการฟังซิงค์ลิช คำถามของคุณดูเหมือนเป็นคำถามซื่อๆตรงไปตรงมา ว่าในคนที่อยู่สบายดีไม่เป็นโรคอะไรอย่างคุณนี้ จะกินยาแอสไพรินป้องกันโรคหัวใจและมะเร็งดีไหม แต่การตอบแบบตรงไปตรงมาว่า “ดี” หรือ “ไม่ดี” ผมตอบไม่ได้ เพราะตอบไปแล้วคุณจะยิ่งเข้าใจชีวิตผิดไปหนัก จะเป็นบาปกับผมเปล่าๆ ถ้าคุณจะเอาคำตอบจริง ผมก็จะตอบให้ แต่คุณต้องสาบานก่อนว่าคุณจะอ่านคำตอบของผมตั้งแต่ต้นจนจบ แม้ว่ามันจะไม่ค่อยน่าอ่าน หรืออ่านไม่ค่อยรู้เรื่องก็ตาม

ประเด็นที่ 1.. เวลาเราจะเลือกทำอะไรในทางการแพทย์ เราจะชั่งความเสี่ยงและประโยชน์ว่าอย่างไหนมากกว่ากัน แต่ว่าก่อนที่จะเอาอะไรมาเทียบน้ำหนักกันได้ มันก็ต้องมีหน่วยวัดที่เทียบกันได้ก่อน ในทางการแพทย์ใช้หน่วยเทียบที่เรียกว่า “อัตราการลดความเสี่ยง” หรือ Relative Risk Reduction ซึ่งแปลตามตัวว่าคือเปอร์เซ็นต์ความเสี่ยงที่ลดลงได้ถ้ากินยา โดยคิดเทียบเป็นเปอร์เซ็นต์จากความเสี่ยงของคนที่ไม่ได้กินยา ฟังดูงงเต๊ก แต่คุณจำเป็นจะต้องเข้าใจคำนี้ให้ลึกซึ้งก่อน มิฉะนั้นคุณจะถูกภาษาแพทย์พาเข้าป่าไปจนกู่ไม่กลับ ผมจะค่อยๆอธิบายให้ฟังนะ

     งานวิจัยคลาสสิกเรื่องยาแอสไพรินคืองานวิจัยสุขภาพแพทย์ (Physician Health Study) ซึ่งสรุปว่า

..การกินยาแอสไพรินวันละเม็ดนานห้าปี ลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ของการตายจากโรคหลอดเลือดหัวใจลงได้ 45%.. 
     พูดอย่างนี้คุณเข้าใจว่าอย่างไรครับ คุณก็คงเข้าใจประมาณว่าแอสไพรินเนี่ยดีจริงๆ ลดโอกาสที่คุณจะตายในห้าปีข้างหน้าลงได้ถึง 45% ใช่ไหมครับ ถ้าเป็นอย่างนี้ใครไม่กินแอสไพรินก็โง่แล้วใช่ไหมครับ แต่ว่าความเป็นจริงไม่ใช่

     ความเป็นจริงคือในงานวิจัยนี้เขาเอาหมอที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือดมาสองพันคน จับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มที่หนึ่งให้กินแอสไพรินทุกวันหนึ่งพันคน กลุ่มที่สองให้กินยาหลอกหนึ่งพันคน แล้วตามดู 5 ปี พบว่ากลุ่มกินแอสไพรินเกิดหัวใจวาย 12 คน (ความเสี่ยง 1.2%) ขณะที่กลุ่มกินยาหลอกเกิดหัวใจวาย 22 คน (ความเสี่ยง 2.2%) แล้วเขาก็เอาเอาความเสี่ยงมาลบกันดูว่าต่างกันเท่าไหร่ (2.2%-1.2% = 1.0%) แล้วก็เอาส่วนต่างนี้มาคำนวณว่าเป็นกี่เปอร์เซ็นต์ของความเสี่ยงของกลุ่มที่ไม่ได้กินแอสไพริน (1.0% หารด้วย 2.2%) ก็ได้คำตอบว่าเป็น 45% จึงรายงานผลว่าการกินแอสไพรินสามารถลดความเสี่ยงจากหัวใจวายลงได้ 45%.. ฟังดูหรูมากเลยใช่ไหมครับ

     ที่นี้ถ้าผมเปลี่ยนคำพูดเสียใหม่ว่า เมื่อเปรียบเทียบกับคนอาศัยดวง ในช่วงเวลาห้าปี คนกินแอสไพรินทุกวัน 100 คน ตาย 1.2 คน ขณะที่คนอาศัยดวง 100 คน ตาย 2.2 คน คือทุกๆหนึ่งร้อยคนจะตายมากกว่ากัน 1 คน ฟังอย่างนี้แล้วคุณจะรู้สึกว่าแอสไพรินก็ไม่ค่อยน่ากินเท่าไหร่ ใช่ไหมครับ เพราะกินแอสไพรินรอดตาย 98.8% แต่อาศัยดวงเพียวๆก็รอดตายตั้ง 97.8% คิดแบบจิ๊กโก๋ก็คือ..มันก็แปะเอี้ยละว้า

    เอาละ มาถึงตรงนี้ ผมถือว่าคุณรู้จักประเมินน้ำหนักของหน่วยนับที่เรียกว่า risk reduction นี้ดีแล้ว ทีนี้เรามาศึกษาประเด็นอื่นๆที่ลึกซื้งยิ่งขึ้นไปกันนะ

ประเด็นที่ 2. ข้อมูลงานวิจัยต่อมาทำให้สรุปภาพรวมได้ว่าสำหรับกลุ่มคนที่เป็นโรคหัวใจหลอดเลือดแล้ว การกินยาแอสไพรินทุกวันลดความเสี่ยง (risk reduction) การเกิดจุดจบที่ร้ายแรงได้ 46-53% ซึ่งคุ้มกับความเสี่ยงที่จะเกิดจากพิษของยา จึงเป็นมาตรฐานว่าสำหรับคนที่เป็นโรคแล้ว ควรกินยาแอสไพรินทุกวัน เว้นเสียแต่จะทนพิษของยาไม่ได้ (เช่นมีเลือดออก) ทางการแพทย์เรียกวิธีให้ยาแบบนี้ว่าเพื่อป้องกันโรคที่เป็นแล้วไม่ให้ลาม (secondary prevention)

ประเด็นที่ 3. สำหรับคนที่ไม่ได้เป็นโรคหัวใจหลอดเลือด เมื่อปีกลายนี้เอง ได้มีการรวบรวมงานวิจัยหลายรายการที่ทำมาแล้วกับคนไข้รวมเป็นแสนคน มาวิเคราะห์ซ้ำ (เมตาอานาไลซีส) สรุปได้ว่าการกินแอสไพรินลดความเสี่ยง (risk reduction) ที่จะเกิดหัวใจวายแบบไม่ถึงตายลงได้ 20% โดยที่ไม่ได้ลดความเสี่ยงที่จะเกิดอัมพาต และไม่ได้ลดอัตราตายจากโรคหัวใจหลอดเลือด ขณะเดียวกันก็มีความเสี่ยงที่จะเกิดเลือดออกระดับไม่ถึงตายเพิ่มขึ้น 54% วงการแพทย์จึงสรุปว่าการกินยาแอสไพรินเพื่อป้องกันโรคหัวใจหลอดเลือดในคนที่ยังไม่ได้เป็นโรค (primary prevention) ได้ไม่คุ้มเสีย และไม่แนะนำให้กิน

ประเด็นที่ 4. การกินแอสไพรินป้องกันมะเร็ง การทบทวนงานวิจัยทั้งหลายที่ได้ทำมาแล้วในโลกนี้ ของคณะทำงานป้องกันโรคของรัฐบาลอเมริกัน  (USPSTF) พบว่าการกินแอสไพรินวันละเม็ดนาน 20 ปีลดความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ลงได้ 20% (risk reduction..อย่าลืม) โดยจะเห็นประโยชน์ชัดเมื่อกินติดต่อกันไปแล้ว 8 -10 ปีขึ้นไป นอกจากนี้ยังลดอุบัติการณ์มะเร็งชนิดอื่นโดยรวมลงได้ 12% ลดอัตราตายด้วยเหตุอื่นที่ไม่ใช่หัวใจหลอดเลือด (รวมทั้งมะเร็ง) ลงได้ 10% ลดอัตราตายจากทุกเหตุลงได้ 6-8%
อย่าลืมความหมายที่แท้จริงของ risk reduction นะ ฟังดูหรู แต่สำหรับเรื่องที่มีโอกาสเกิดต่ำเช่นการตายของคนที่ยังไม่ป่วยไม่ไข้นี้ ตัวเลข risk reduction ที่ต่ำกว่า 50% ถือว่าเป็นอะไรที่จิ๊บๆมาก

ประเด็นที่ 5. แล้วตกลงจะให้กินหรือไม่ให้กินแอสไพรินละครับ ตอบว่าคุณต้องตัดสินใจเอาเองแหละ ผมให้ข้อมูลหมดแล้ว องค์กรวิชาชีพที่ออกคำแนะนำให้คนไม่ป่วยไม่ไข้อะไรเลยอย่างคุณนี้ให้ลงมือกินแอสไพรินแล้วก็มี เช่น วิทยาลัยแพทย์โรคทรวงอกอเมริกัน (ACCP) ออกคำแนะนำเมื่อปีกลาย (2012 Guidelines) ว่า

“...แนะนำให้คนอายุ 50 ปีขึ้นไปที่ไม่ได้เป็นโรคหัวใจและไม่มีความเสี่ยงเลือดออก ควรกินแอสไพรินขนาดวันละ 75-100 มก.ทุกวันเพื่อป้องกันการตายจากโรคที่ยังไม่เคยเป็น หรือ primary prevention (เช่นจากมะเร็งและจากโรคหัวใจ)”
         
ดังนั้นตัวคุณจะเอาไงก็เอาเหอะครับ ถ้าตัดสินใจว่าจะกินแล้วให้ไปซื้อหากินเองนะครับ อย่าหวังว่าหมอจะสั่งจ่ายยาให้คุณนะ เพราะแพทย์ไทยหรือแพทย์ที่ไหนทั่วโลกก็เหมือนกัน คือจะต้องอาศัยเวลานานประมาณ 10-20 ปีอุ่นเครื่องความคิดก่อนที่จะเปลี่ยนวิธีรักษาคนไข้ของเขา..นี่เป็นสัจจะธรรม

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1.      Steering Committee of the Physician Health Research Group. Final report on the aspirin component of the ongoing physicians’ health study. New Engl J Med 1989;20:129-35
16.  Wolff T, Miller T, Ko S. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: an update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009; 150:405.
17. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, et al. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012; 141(2)(Suppl):7S-47S.

16 เมษายน 2556

แด่..เจ้าแม่เซ่งจี๊ To Sir With Love



สงกรานต์นี้ผมขอนอกเรื่องไม่ตอบคำถามการเจ็บป่วยเสียหนึ่งวัน แต่จะขอเขียนถึง “คุณครู”

สงกรานต์ เพื่อนๆที่เป็นนักเรียนชั้นประถมสี่รุ่นเดียวกัน ได้นัดหมายไปดำหัวคุณครูที่สอนพวกเราสมัยอยู่โรงเรียนหลังคาสังกะสี คือประมาณปีพ.ศ. 2507 คือเกือบห้าสิบปีมาแล้ว และพูดก็พูดเถอะ ตัวผมเองจากบ้านนอกคอกนามา ห้าสิบปี ไม่เคยโผล่ศีรษะกลับไปหาคุณครูเลย มันน่าสักเพี้ยะ..มั้ยละ

คุณครูท่านแรกที่พวกเราไปหาเป็นคุณครูผู้หญิง ซึ่งเป็นคุณครูในดวงใจของผมทีเดียว เพื่อนๆบอกว่าตอนนี้คุณครูเป็นอัลไซเมอร์ไปแล้วนะ ท่านจำใครไม่ได้แล้ว แม้แต่ลูกสาวที่เฝ้าอยู่ข้างๆท่านยังจำไม่ได้ แต่พวกเราก็ยังเดินหน้าไปดำหัวท่านเพราะหลายคน เช่นอย่างตัวผมนี้เป็นต้น ไม่ได้เจอท่านมาเลยตั้งแต่จบชั้นป.สี่ เพื่อนผู้หญิงคนหนึ่งบอกว่าไม่แน่นะ ครูเห็นหน้าสันต์อาจจะปิ๊งอดีตขึ้นมาก็ได้ ผมได้แต่หัวเราะ เพราะตัวเองเป็นหมอย่อมรู้ดีว่าคนเป็นอัลไซเมอร์สมองเขาไม่สามารถเลือกจำหรือไม่จำใครเป็นคนๆได้หรอก เมื่อไปถึงผมดีใจมากที่เห็นหน้าคุณครู ท่านมองหน้าผม มองเข้าไปในดวงตาผมเหมือนที่ท่านเคยมองผมในอดีต และยิ้มอย่างมีเมตตาต่อผมอย่างในอดีต แต่ปากท่านบอกพวกเราว่า

“ครูขอโทษด้วยนะ ที่จำพวกเธอไม่ได้สักคน”
                                                                         
      เพื่อให้ท่านผู้อ่านเข้าใจคุณครูของผม ผมขอฉายบรรยากาศประกอบนะครับ คือคุณครูนั้นแปดสิบกว่าแล้ว ส่วนพวกลูกศิษย์นั้นล้วนหกสิบต้นๆกันแล้ว แค่มองทางกลุ่มลูกศิษย์ก็เห็นหัวขาวๆมากกว่าหัวดำๆ คงนึกบรรยากาศออกนะครับ

      พวกเราไปดำหัวคุณครูโรงเรียนหลังคาสังกะสี ท่านที่สอง ซึ่งเป็นคุณครูผู้ชาย บรรยากาศสนุกสนานมาก คุณครูอายุมากแล้วแต่ก็ยังยิ้มแย้มแจ่มใส บอกพวกเราว่า

“พวกเธอมาวันนี้ก็ดีแล้ว เพราะครูยังอยู่ อย่าให้เหมือนตัวครูเอง ที่เคยตั้งใจจะไปหาคุณครูที่สอนครูมาที่เมืองน่าน แต่ก็ไปไม่ได้สักที จนตัวเองเกษียณจึงได้ไปหา เมื่อไปถึงก็พบว่าคุณครูได้ตายไปเสียแล้ว”

พวกเพื่อนๆถามคุณครูเป็นการลองเชิงว่าจำสันต์ได้ไหม คุณครูจ้องผมอยู่นานและยิ้มพลางเหมือนรำลึกถึงอดีต แล้วว่า

“จำได้  บ้านนี้เรียนเก่งทั้งบ้าน  ครูจำสันต์ได้ ตอนที่ครูบีบจมูกสันต์ แล้วสันต์สั่งขี้มูกใส่มือครู”

เพื่อนๆหัวเราะกันครืน  ผมเองก็ยังจำเรื่องราวนี้ได้ ตอนนั้นเราเรียนชั้น ป.หนึ่ง คุณครูมาบีบจมูกผมด้วยความเอ็นดู ผมไม่รู้เกิดอะไรขึ้น เพราะผมไม่ได้ตั้งใจจะสั่งขี้มูกใส่มือครูดอก ใครจะกล้าทำอย่างนั้น โดยเฉพาะเด็กดีอย่างผมไม่ทำแน่ เข้าใจว่าเป็นเพราะชอล์กที่มือครูทำให้ผมจามฮัดเช้ยมากกว่า แต่ที่ผมจำได้แม่นคือขี้มูกสีงาช้างของผมยาวเป็นยวงอยู่บนสองนิ้วของคุณครู ซึ่งยกมือโชว์ขี้มูกผมห้อยต่องแต่งๆ ขณะที่ท่านเดินเอาไปป้ายไว้ที่ฝาไม้กระดานด้านข้างห้องเรียนมองดูแล้วน่าสยอดสยอง บรื๊อว..ว (สมัยโน้นไม่มีกระดาษทิชชูนะครับ และฝาไม้กระดานโรงเรียนบ้านนอกของเราก็เป็นไม้ที่ไม่มีการไสกบ มีเส้นเยื่อไม้ยุ่ยๆแทนกระดาษทิชชูได้ดีนัก)

ไหนๆก็นอกบทมารำลึกถึงคุณครูแล้ว ผมขออนุญาตพิลาปรำพันถึงพระคุณของบรรดาคุณครูทั้งหลายที่มีต่อผมอย่างล้นเหลือ โดยเฉพาะช่วงที่ผมเรียนแพทย์ที่ ม.สงขลานครินทร์ เป็นนักเรียนรุ่นแรก ผมได้รับความเมตตาจากคุณครูหลายท่านม้าก มาก  ความรักที่ตัวผมได้รับจากบรรดาคุณครูหลายท่านนั้นท่วมท้น ทำให้ผมถามตัวเองทุกครั้งที่คิดจะทำอะไรแบบเห็นแก่ตัวว่า ตัวเองได้รับความรักความเมตตาจากคนอื่นมามากมายล้นฟ้าอย่างนี้แล้ว ยังจะเป็นคนเห็นแก่ตัวไปได้อย่างไร และผมก็มีความตั้งใจเหมือนที่คุณครูเก่าโรงเรียนสังกะสีเคยตั้งใจ ว่าเกษียณแล้วจะไปเยี่ยมครูของตัวเอง และแน่นอนมันคงจะสายเกินไปเสียเป็นส่วนใหญ่ เพราะครูของผมหลายท่านคงจะเสียชีวิตไปแล้ว หนึ่งในคุณครูที่แสนดีที่จากไปแล้วท่านหนึ่งที่ผมจะเขียนถึงท่านในวันนี้ก็คือ..เจ้าแม่เซ่งจี๊

ตอนนั้นผมเรียนแพทย์ปีสุดท้าย  (ปีหก) ผมกับคลาสเมทคนหนึ่ง (ซึ่งก็คือภรรยาของผมตอนนี้) หมุนเวียนมาเรียนวิชาอายุรศาสตร์ที่ศิริราช ชั้นเรียนที่ศิริราชเป็นชั้นเรียนขนาดใหญ่ คือมีนักเรียนแพทย์ถึง 150 คน ขณะที่สงขลานครินทร์มีแค่ 32 คน การเรียนแพทย์ชั้นคลินิกไม่ได้นั่งเรียนในห้อง แต่ใช้วิธีแบ่งนักเรียนเป็นกลุ่มๆละ 4-6 คน แต่ละกลุ่มก็ผลัดกันหมุนเวียนไปตามภาควิชาต่างๆ ในภาควิชาใหญ่ๆอย่างอายุรศาสตร์ แต่ละกลุ่มก็เจอครูประจำกลุ่ม กลุ่มใครกลุ่มมันไม่เหมือนกัน กลุ่มไหนได้ครูคนไหนก็เรียนแต่กับครูคนนั้น พอตกเย็นผมมาเข้าหอพักนักเรียนแพทย์ เพื่อนที่ศิริราชก็ถามว่าได้อยู่กลุ่มอาจารย์อะไร ผมตอบว่าได้อยู่กับอาจารย์สุมาลี เพื่อนคนนั้นถึงกับสะดุ้งก้นเด้งขึ้นพ้นเก้าอี้และว่า

“..ฮ้า ต้องไปอยู่กับเจ้าแม่เซ่งจี๊เชียวรึ”

คือครูประจำกลุ่มของผมคืออาจารย์สุมาลี นิมมานนิตย์ ซึ่งเป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคไต เป็นธรรมดาในภาษาพูดในโรงเรียนแพทย์ถ้าใครเก่งทางไหนมากๆจนได้ที่ก็จะถูกขนานนามว่าเป็น “เจ้าพ่อ” หรือ “เจ้าแม่” ทางสาขานั้น แต่ผมมาทราบภายหลังว่าตำแหน่ง “เจ้าแม่เซ่งจี๊” ในกรณีครูของผมท่านนี้ ไม่ได้หมายถึงความเชี่ยวชาญในวิชาโรคไตเท่านั้น แต่หมายความหนักไปทาง “ความดุ” ของท่านด้วย  

เช้าวันแรกที่ผมเจอเจ้าแม่เซ่งจี๊ผมต้องตลึง ผมคิดไม่ถึง เคยได้ยินมาแต่ว่าอาจารย์เก๋ามากเรื่องโรคไตเรียนอยู่กับฝรั่งคนแต่งตำราโรคไตที่อเมริกานานหกเจ็ดปี ผมจินตนาการเห็นอาจารย์คุณหญิงเจ้าระเบียบเกล้าผมไว้ข้างหลัง พอมาเจอตัวจริงเป็นผู้หญิงสาวโสดสวยทันสมัย แต่งตัวสวยเช้งใส่เสื้อผ้าสีสันสว่างไสว ใบหน้าสวยรูปไข่ตั้ง ใส่แว่นกรอบพลาสติกเก๋รูปไข่นอนแบบฝรั่ง อายุของอาจารย์อย่างมากก็ไม่เกินสี่สิบ ดวงตาที่มองผมกับคลาสเมทก็ฉายแววเมตตาเปี่ยมล้น ไม่น่าจะถูกพวกนักเรียนแพทย์ศิริราชขนานนามว่าเป็นเจ้าแม่เลย

แต่ยังไม่ทันสิ้นเสียงทักทายต้อนรับลูกศิษย์ใหม่จากปักษ์ใต้ดี เจ้าแม่ก็เริ่มไล่ทุบเพื่อนนักศึกษาแพทย์คนหนึ่งซึ่ง “มั่ว” ข้อมูลในการทำรายงานคนไข้ น้ำเสียงดุดันและวาจาเชือดเฉือนนั้นเจ็บนัก จนผมนึกว่าถ้าเป็นผมโดนเองคงจะช้ำในตายเป็นแน่ ผมแอบหันไปมองเพื่อนคนนั้นเพื่อแสดงความเห็นใจ ก็พบว่าเขาแอบอยู่ข้างหลังเพื่อนผู้หญิงแล้วยักคิ้วให้ผมแผล็บๆ อย่างไม่รู้ร้อนรู้หนาวอะไร

วิธีสอนข้างเตียงของเจ้าแม่ใช้วิธียิงคำถาม ที่จะหวังให้เจ้าแม่เล่าความรู้ให้ฟังนั้นฝันไปเถอะ ถ้านักเรียนแพทย์ตอบได้ก็จบ ถ้าตอบไม่ได้ก็กลายเป็นการบ้านไปค้นคว้ามาตอบ เรียกว่ามีแต่เสมอตัวกับเหนื่อย ที่จะสบายนั้นไม่มี การยิงคำถามก็จะยิงไปยังคนที่เซ่อที่สุดหรือใจลอยที่สุดก่อน ตอบไม่ได้ก็โดนทุบหัวแบะ หรือที่พวกเรานักเรียนแพทย์ชอบเรียกว่า sudden dead คือตายแบบกะทันหัน แล้วเจ้าแม่ก็จะหันไปถามคนที่ดูจะมีภูมิธรรมสูงขึ้นไปๆเป็นลำดับ ถ้าถามไปหลายคนแล้วยังไม่มีใครตอบได้ ก็จะเกิดความเครียดสะสมในกลุ่มมากขึ้นๆ เพราะถ้าถามไปจนหมดทั้งเจ็ดคนในกลุ่มแล้วไม่มีใครตอบได้เลย รับประกันคราวนี้ได้ฟังเทศน์กันฑ์ใหญ่ไม่ต้องเป็นอันเรียนต่อ เวลาเรียนกับเจ้าแม่จึงใจลอยไม่ได้เด็ดขาด ตัวผมเองอยากจะมีเวลาลอบชมความสวยและการเมคอัพอย่างพิถีพิถันของเจ้าแม่ก็ไม่มีเวลา เพราะกลัวระหว่างใจลอยเกิดเจอคำถามแล้วตอบไปแบบปล่อยไก่ก็จะเสียไปถึงสถาบันหมด การตอบคำถามก็ใช่ว่าตอบถูกตรงเป้าเจ๋งเป้งแล้วจะจบ เพราะจะถูกลองเชิงต่อว่ารู้พยาธิสรีระของโรคและร่างกายอย่างเชื่อมโยงกันเป็นระบบครบถ้วนลึกซึ้งหรือเปล่า ถ้าตอบได้แบบนกแก้วแต่ไม่รู้ความเชื่อมโยงอย่างพิษดาร ก็จะถูกแฉให้เห็นว่าแท้จริงแล้วบ้องตื้น ด้วยคำถามคมๆอีกสองสามคำถามที่จะตามมา ซึ่งผมสังเกตเห็นว่าเพื่อนระดับจอมเก๋าที่ศิริราชบางคนจะใช้วิธีหลบหนีการตายกะทันหันด้วยวิธีออกมุขตลกดื้อๆ ซึ่งบ่อยครั้งก็สามารถเรียกรอยยิ้มขึ้นมาบนใบหน้าอันสะสวยของเจ้าแม่ได้เหมือนกัน

สิ่งที่ทำให้ผมให้ความเคารพเจ้าแม่เซ่งจี๊สุดหัวใจก็คือการที่ท่านขยันมากำกับการประชุมมอร์นิ่งคอนเฟอเร้นซ์ทุกวันไม่ได้ขาด คือที่ศิริราช ทุกเช้าแพทย์ประจำบ้านที่อยู่เวรจะต้องเอาคนไข้ที่รับเข้ามาเมื่อคืนที่ผ่านเข้ามามาเสนอในที่ประชุมมอร์นิ่ง คอนเฟอเร้นซ์ ซึ่งทำกันตั้งแต่เจ็ดโมงเช้า บรรดาอาจารย์จะค่อยๆทยอยมาเข้าห้องประชุมตามความสะดวกของแต่ละท่าน แต่อย่างน้อยเจ็ดโมงตรงเป๋งจะต้องเห็นเจ้าแม่เซ่งจี๊นั่งหน้าสวยตาดุรอสับเรสิเด้นท์เวรอยู่หลังห้องทุกวัน ทำเอาบรรดาแพทย์ประจำบ้านที่นอกจากจะอยู่เวรอดนอนกันมาทั้งคืนแล้ว ยังต้องรีบตาลีตาเหลือกมาให้ทันมอร์นิ่งคอนเฟอเรนซ์เพราะกลัวโดนเจ้าแม่อัดเรื่องความด้อยวัฒนธรรมในการนัดหมาย แถมยังต้องมาเกี่ยงกันที่หน้าห้อง ฝ่ายพี่ว่า “เคสนี้น้องต้อยเป็นคนปรีเซ้นท์นะ พี่จะเสริม” ข้างน้องก็โวยวายว่า “ได้ไง พี่ตกลงกับหนูแล้วนี่ว่าหนูไม่ต้องปรีเซนท์ถ้าเจ้าแม่เซ่งจี๊อยู่” อะไรทำนองนี้

ตัวผมนั้นตลอดสองเดือนต้องเข็นตัวเองตื่นเช้าให้มาทันเริ่มประชุมเจ็ดโมงเช้าทุกวันไม่มีสายสักวันเดียว ไม่ได้ขยันอะไรเป็นพิเศษหรอก แต่เพราะรู้ว่าเจ้าแม่เซ่งจี๊มาตรงเวลา ถ้าผมมาสายกว่าท่าน นอกจากจะโดนท่านสับแล้ว ท่านอาจเอาไปฟ้องครูของผมที่สงขลานครินทร์ว่าผมขี้เกียจ กลับไปผมก็ต้องโดนอีกเป็นเด้งที่สอง มันไม่คุ้มกัน การมานั่งประชุมมอร์นิ่งทุกเช้าตั้งแต่ต้นจนจบ ทำให้ผมได้เห็นความอึด ความพยายาม ความปรารถนาดี และความอดทนที่จะอบรมสั่งสอน ที่อาจารย์สุมาลีมีให้กับแพทย์ประจำบ้านและนักศึกษาแพทย์  ผมสารภาพว่าเรียนกับอาจารย์แล้ว ทำให้ผมไม่กล้าเป็นครู เพราะผมมีความรู้สึกว่าจะเป็นครู ต้องให้ได้อย่างนี้ แต่ว่าผมทำไม่ได้

นอกจากลูกอึดที่ไม่เคยลดด้อยถอยลงแล้ว ผมยังได้เห็นกึ๋นหรือภูมิปัญญาของเจ้าแม่เซ่งจี๊ว่าไม่ได้รู้เฉพาะเรื่องโรคไต โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ยามใดที่ไม่มีอาจารย์ท่านอื่นนั่งอยู่ในห้องคอนเฟอเร้นซ์ด้วยเลย ยามนั้นแหละเป็นยามที่เรสิเด้นท์เจ้าของไข้จะหนาวๆร้อนๆ เพราะเจ้าแม่จะไล่สับดะตั้งแต่อายุรกรรม ศัลยกรรม สูติกรรม ชนิดที่พลาดนิดเดียวเป็นตกม้าตายต่อหน้าน้องๆนักศึกษาแพทย์ซึ่งนั่งรอชมชะตากรรมของพี่กันอยู่เต็มห้อง.. เท่ซะเมื่อไหร่ละ

ผมจบการหมุนเวียนอายุรศาสตร์ที่ศิริราช  (ได้เอ.มาด้วยนะ อิ..อิ) กลับไปสงขลานครินทร์ เมื่อเดือนมีนาคม ปี พ.ศ. 2522 แล้วก็ไม่ได้พบอาจารย์สุมาลี นิมมานนิตย์ อีกเลย จนท่านจากไปแล้วอย่างไม่มีวันกลับ ก่อนวัยอันควร ด้วยโรคมะเร็งรังไข่แพร่กระจายไปในกระแสเลือด

ไม่มีอีกแล้วคุณครูคนสวยตาดุ  เหลือไว้ในความทรงจำของลูกศิษย์คนนี้ แต่การสอนด้วยความรักและการทำตนให้ดูเป็นตัวอย่าง  

“..who taught me right from wrong, 
And weak from strong,
That's a lot to learn,
What, what can I give you in return?
If you wanted the moon I would try to make a start,

But I, would rather you let me give my heart,

To Sir, with Love…” 



นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์