28 มีนาคม 2556

ไขมันสูง แพ้ยาทุกตัว ออกกำลังกายก็ไม่ได้


สวัสดีค่ะคุณหมอ

ดิฉันมีไขมันในเลือดสูงทั้ง 4 ตัว  กินยากลุ่ม statin ก็แพ้ทุกตัว (กล้ามเนื้อปวด อักเสบ อย่างรุนแรง). ตัวอื่นๆก็สู้ไม่ไหวทัองผูกหนัก จุกแน่นจนนึกว่าเป็นโรคร้ายๆ   ต้องเสียตังค์ไปส่องกล้องหมดเป็นหมื่นๆ     บางตัวก็กัดกระเพาะทนไม่ไหวอีก
หมอบางคนบอกพยาบาลว่า "คนนี้ไม่ต้องนัดมาอีก"  (ตัดเชือกกันแบบไม่มีความเห็นใจกันเลยสักนิด)  
บางคนก็ใช้วิธีเตะถ่วง  บอกว่า   อีกปีนึงค่อยไปหาใหม่   (ทั้งๆไขมันสูงอยู่  ยาหรือคำแนะนำใดๆก็ไม่มีให้    พูดว่า..."คนไข้เยอะ...เห็นใจหมอเถอะนะ"  แล้วกว่าจะครบปี  ดิฉันมิแย่หรือคะ)
ดิฉันพยายามคุมอาหาร (เท่าที่จะทำได้อย่างดีที่สุด    เนื่องจากดูแลแม่สูงอายุและเจ็บป่วยอยู่ด้วยเพียงคนเดียว  จึงบ่อยครั้งสุขภาพ การกินอยู่ของตัวเอง  ก็ไม่สามารถทำได้เต็มที่)  ส่วนเรื่องออกกำลังนั้น  ยอมรับว่าลำบาก    เนื่องจาก เป็นโรคผิดปกติ เกี่ยวกับการอักเสบไปทั้งตัว  ยืนทำ Scotch Jump เบามากๆอยู่กับที่สัก 5 นาที ก็ระบม ปวด แสบ ไปทั้งเท้า   แกว่งแขวนสัก 5 นาที  จะปวดระบมไปทั้งหลัง  และแผ่นอก)

สรุปว่า  กินยาลดไขมันก็ตาย  ไม่กินก็ตาย (เหมือนรอวันเส้นเลือดอุดตัน)

มองไม่เห็นใครที่จะขอคำปรึกษาแนะนำ ความหวังสุดท้าย  และความหวังเดียว คือคุณหมอค่ะ

เคารพและนับถือค่ะ.

……………………………………….

ตอบครับ

คุณให้ข้อมูลมาน้อยเกินไป อันนี้สำหรับท่านผู้อ่านท่านอื่นที่เขียนมาถามปัญหาด้วยนะครับ อย่างน้อยผมอยากจะรู้สิ่งต่อไปนี้เพิ่มเติม คือ

1.. คุณอายุเท่าไหร่ เพราะอายุเองเป็นตัวบอกระดับของความเสี่ยงที่จะเป็นโรค และการตัดสินใจว่าควรใช้หรือไม่ควรใช้ยาบางชนิด โดยเฉพาะอย่างยิ่งยาเช่นยาลดไขมันซึ่งใช้เพื่อลดความเสี่ยง (ไม่ได้ใช้เพื่อรักษาโรค...ย้ำ เพราะตัวไขมันในเลือดสูงไม่ใช่โรค เป็นเพียงความเสี่ยงตัวหนึ่งที่จะทำให้เกิดโรคหลอดเลือดและหัวใจ) คนที่มีความเสี่ยงในภาพรวมมาก เราก็มีแนวโน้มที่จะใช้ยาเร็ว

2.. คุณน้ำหนักตัวเท่าไหร่ สูงเท่าไหร่ เพื่อคำนวณดัชนีมวลกาย เพราะดัชนีมวลกายเป็นตัวประเมินโรคอ้วน อันเป็นผลตามหลังภาวะไขมันในเลือดสูง และเป็นตัวบอกระดับความเสี่ยงอีกตัวหนึ่ง ยาลดไขมันเป็นยาที่ใช้กันมาก ชนิดที่คุณโยนหินเข้าไปในที่ชุมนุม โอกาสจะหล่นใส่หัวคนที่กินยาลดไขมันอยู่มีสูง แต่การใช้ยาลดไขมันตะพึดโดยไม่ประเมินระดับความเสี่ยงให้ชัดแจ้งก่อนเป็นการใช้ยาที่ผิดหลักวิทยาศาสตร์ เพราะยาลดไขมันเป็นยาเพื่อป้องกันโรค หมายถึงเพื่อลดความเสี่ยง ถ้าความเสี่ยงโดยรวมต่ำ จะใช้ยาไปทำพรื้อ ประเด็นนี้คนทั่วไปยังไม่ค่อยเข้าใจ นึกว่าชีวิตนี้ขึ้นอยู่กับคณิตศาสตร์ง่ายๆ คือโคเลสเตอรอลรวมสูงเกินสองร้อยต้องกินยาตะพึด ซึ่งเป็นความเข้าใจที่ผิด    

3.. ความดันเลือดของคุณเท่าไหร่ นี่ก็เป็นความเสี่ยงอีกตัวหนึ่งที่ต้องนำมาพิจารณาก่อนตัดสินใจใช้หรือไม่ใช้ยาลดไขมัน แล้วเป็นความเสี่ยงตัวสำคัญด้วย ตามรายงานขององค์การอนามัยโลก ความเสี่ยงสุขภาพที่เป็นเหตุให้คนทั้งโลกนี้ตายกันมากที่สุดก็คือความดันเลือดสูงนี่เอง

4.. ผมอยากรู้ว่าอาหารการกินที่คุณบอกว่าพยายามคุมอยู่แล้วนั้น วันๆหนึ่งคุณกินอะไรบ้าง ผมอยากทราบอย่างละเอียดตั้งแต่ตื่นนอนเช้าถึงเข้านอนตอนกลางคืน หรือแม้กระทั่งสิ่งที่ตื่นมากินตอนดึก เพราะไขมันเลวหรือ LDL ในเลือดนั้น มันมีความสัมพันธ์กับชนิดของอาหารที่กินอย่างลึกซึ้ง มันไม่ใช่เป็นความสัมพันธ์แบบง่ายๆแบบว่ากินของมันๆอย่างหมูสามชั้นแล้วมันจะเข้าไปกลายเป็นไขมันในเลือด ไม่ใช่ง่ายอย่างนั้น แต่แท้ที่จริงแล้วโคเลสเตอรอลในเลือดส่วนใหญ่เกิดขึ้นในร่างกายด้วยการที่ตับสังเคราะห์เม็ดพลังตัวหนึ่งชื่อ Acetyl-CoA ให้กลายเป็นโคเลสเตอรอล ตัวเม็ดพลัง Acetyl-CoA นี้ร่างกายสร้างขึ้นมาจากอาหารที่ให้พลังงานทุกชนิด ไม่ว่าจะเป็นคาร์โบไฮเดรต ไขมัน หรือแม้กระทั่งโปรตีน ร่างกายจะสร้าง Acetyl-CoA จากคาร์โบไฮเดรตและไขมันก่อน ดังนั้นอาหารที่จะทำให้ไขมันในเลือดสูงไม่ได้หมายถึงแต่ของมันๆเยิ้มๆเหน่งๆเท่านั้น แต่หมายถึงอาหารคาร์โบไฮเดรตเช่นข้าว แป้ง เส้นหมี่เส้นก๋วยเตี๋ยว และน้ำตาลด้วย และผมสังเกตว่าในคนไทย การเกิดไขมันในเลือดสูง มักจะเกิดจากการกินอาหารคาร์โบไฮเดรตมาก ขณะที่ร่างกายมีการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตน้อย หมายความว่ากินข้าวมาก แต่ออกกำลังกายน้อย ผมจึงอยากรู้ว่าวันๆหนึ่งคุณกินอะไรบ้าง ต้มมาม่ากินทุกวันหรือเปล่า

5.. ผมอยากเห็นผลแล็บที่คุณบอกว่ามีไขมันในเลือดสูงทั้งสี่ตัวนั้น ตัวไหนสูงเท่าไหร่ เพราะความหมายของไขมันในเลือดแต่ละตัวไม่เหมือนกัน และบ่งบอกกลไกการเกิดโรคที่แตกต่างกัน

ในสภาพที่ผมไม่มีข้อมูลทั้งห้าข้อข้างต้น ผมต้องเดาว่าข้อมูลทั้งห้าข้อของคุณเป็นอย่างไร แล้วจึงจะแนะนำคุณได้ ถ้าผมเดาผิด คำแนะนำของผมก็ผิด คือ

(1) ผมจะเดาเอาจากการที่ต้องดูแลแม่ที่แก่เฒ่าว่าตัวคุณน่าจะมีอายุอยู่ประมาณ 50-60 ปี เพราะผมสังเกตจากครอบครัวคนไข้ที่ผมดูแล สูตรปกติคือลูกอายุ 50-60 ปี ดูแลพ่อแม่อายุ 70-90 ปี

(2) ผมเดาเอาจากการที่คุณบอกว่าทำอะไรนิดหน่อยก็ปวดเมื่อยว่าคุณมีน้ำหนักเกินพอดี แต่ไม่ถึงกับอ้วน เพราะคุณไม่ได้บ่นเรื่องอ้วนเลย

(3) ผมเดาเอาว่าความดันเลือดของคุณยังปกติ เพราะคุณไม่พูดถึงว่าหมอว่าอะไรเกี่ยวกับความดันเลือด

(4) ผมเดาเอาว่าคุณกินอาหารแบบคนไทยทั่วไปคือกินคาร์โบไฮเดรตเป็นอาหารหลัก พยายามลดไขมัน แต่เพิ่มคาร์โบไฮเดรตโดยรู้ตัวหรือไม่รู้ตัวก็ตาม และมีส่วนของผักและผลไม้น้อย เพราะมันไม่อร่อย มันขี้เกียจเคี้ยว และอาหารอย่างน้ำพริกผักจิ้มมันเป็นอาหารของคนจน ซึ่งคนมีความรู้เขียนภาษาอังกฤษได้แม่นยำอย่างคุณย่อมจะไม่กิน

(5) ผมเดาเอาตามที่คุณบอกว่ามีไขมันสูงทั้งสี่ตัว ว่าไขมันดีหรือ HDL ของคุณสูงกว่าเกณฑ์เฉลี่ย ซึ่งหมายความว่าคุณไม่ได้มีปัญหาเชิงพันธุกรรมเกี่ยวกับไขมัน

เอาละ บนการคาดเดาเหล่านี้ คราวนี้มาตอบคำถามของคุณด้วยวิธี “เดาแอ็ก” ไม่ใช่ diag นะ

1.. ถามว่าไขมันในเลือดสูงแต่แพ้ยา statin ทุกตัวแล้วจะไม่ตายหรือ ตอบว่า ไม่หรอกครับ เพราะกลไกปกติของร่างกายที่จะควบคุมระดับไขมันในเลือดไม่ให้สูงเกินซึ่งพระเจ้าออกแบบมาแต่เดิมนั้น ไม่ต้องใช้ยา statin เพราะสมัยนั้นพระเจ้ายังไม่รู้จักยา statin แม้ว่าทุกวันนี้ยา statin มันจะดีเหลือเกินจนหมอแทบจะประท้วงให้รัฐบาลเอายานี้ใส่น้ำประปาให้ประชาชนกินก็ตาม ดุลยภาพปกติที่ร่างกายเขาออกแบบมาคือคุณลดปริมาณอาหารให้พลังงานที่ร่างกายจะเอาไปสร้างเป็น Acetyl-CoA ลงให้พอดีกับระดับการออกกำลังกายของคุณที่จะเผาผลาญ Acetyl-CoA ทิ้งไปได้หมดไม่เหลือเก็บในแต่ละวัน คุณทำแค่นี้ไขมันในเลือดก็กลับมาอยู่ในระดับปกติแล้วโดยไม่ตาย และไม่ต้องใช้ยาด้วย

2.. ไปหาหมอแล้วหมอเลิกนัด หรือนัดห่าง คุณไปตีความว่าหมอไม่ดี เอ อันนี้คุณอาจจะเข้าใจชีวิตผิดไปหรือเปล่าครับ หมอที่ดีคือหมอที่ช่วยทำให้คุณมีชีวิตปกติสุขอยู่ได้ด้วยตัวคุณเองโดยไม่ต้องมาเจอหมอบ่อยๆ หมอที่เอะอะก็นัด เอะอะก็นัด นัดมาแล้วก็จ่ายยาๆๆๆแล้วเก็บเงินๆๆๆ ผมว่าแบบนั้นอาจจะไม่ค่อยดีก็ได้นะ

3..ถามว่าได้พยายามคุมอาหารแล้ว ไขมันยังสูง จะทำยังไง ตอบว่าคุณพยายามแบบไหนละครับ หากเป็นการพยายามแบบ

“.....ความพยายามอยู่ที่ไหน
ความพยายามอยู่ที่นั่น..”

แบบนี้ก็เรียบร้อย คือพูดง่ายๆว่าคุณไม่รู้ประเด็นทางโภชนาการว่าอะไรควรทาน อะไรไม่ควรทาน ไม่รู้วิธีนับหรือชี้วัดอาหารที่คุณรับประทานว่าเท่าไหร่พอดี เท่าไหร่มากเกินไป พยายามเข้าไปเถอะ คุณก็ไม่ไปไหนหรอก เรื่องการปรับโภชนาการนี้มันเป็นเรื่องยาวละเอียดยุบยิบยับและต้องประยุกต์ไปตามแต่ละบุคคล ผมไม่สามารถเขียนสอนแบบเหมาโหลได้ แต่ถ้าคุณซีเรียส คุณเขียนรายละเอียดบอกผมมาตั้งแต่วันจันทร์ถึงวันอาทิตย์เช้าจรดกลางคืนว่าคุณทานอะไรไปบ้าง บอกปริมาณหรือน้ำหนักโดยประมาณมาด้วย ภาษาโภชนศาสตร์เรียกว่าให้คุณทำ Food diary มาให้ผมดู แล้วผมจะวิเคราะห์ให้ว่าประเด็นไหนที่เป็นปัญหา คุณต้องพยายามอย่างไร จึงจะพบความสำเร็จ

4.. ถามว่าถ้าออกกำลังกายไม่ได้ ออกกำลังกายนิดเดียวเมื่อใดก็ต้องมีอันเป็นไป เอ๊ย ไม่ใช่ มีอันระบม ปวด แสบ ไปทั้งตัว จะมีชีวิตอยู่อย่างไรดี อันนี้ไม่ใช่คำถามที่พิสดารนะครับ มีคนไข้เขียนมาถามผมเยอะแยะเป็นประจำ ซึ่งผมไม่เคยมีโอกาสได้ตอบ วันนี้ถือโอกาสรวบตอบเสียเลย คือบางคนเขียนมาเล่าว่าเป็นโรค “แพ้” การออกกำลังกาย พอออกกำลังกายแล้วโฮ้ย มันคัน คั้น คัน บางคนบอกว่าออกกำลังกายแล้วมันมีอาการไข้ขึ้น ครั่นเนื้อครั่นตัวไม่สบายไปสามวันเจ็ดวัน บางคนบอกว่าออกกำลังกายแล้วมันเข็ดมันเมื่อยเหมือนคนเอากระบองทุบแล้วโยนทิ้งไว้ข้างทาง ฯลฯ ทั้งหลายทั้งปวงนี้เล่ามาเพื่อจะอธิบายว่าทำไมจึงไม่ออกกำลังกาย ผมจะแยกตอบเป็นสองประเด็นนะ

ประเด็นที่ 1. ความปกติของร่างกาย การที่คุณเข้าใจว่าร่างกายที่ไม่มีอาการอะไรโผล่มาให้รับรู้ ไม่เจ็บ ไม่ปวด ไม่คัน นั่นคือความปกติ ถ้ามีอาการปวด เมื่อย เมื่อไหร่ก็คือผิดปกติเมื่อนั้น นี่เป็นความเข้าใจผิดเกี่ยวกับระบบร่างกายของเรา ระบบร่างกายของเราในแง่ของการเกิดอาการ (symptom) นั้น มันเหมือนกับระบบไอทีไฮเท็คที่เขาใช้รักษาความปลอดภัยตามอาคารใหญ่ๆทั้งหลาย คือมันจะมีข้อมูลรายงานเข้ามาที่ห้องควบคุมตลอดเวลาให้ยามที่เฝ้าหน้าจอมีอะไรทำตลอด เดี๋ยวต๊อดๆทางโน้น ไปดูซิมีอะไร อ๋อ แมวขึ้นไปเดินที่กำแพง เดี๋ยวต๊อดๆทางนี้ ไปดูซิมีอะไร อ๋อ ลมพัดใบไม้ไหว คือมีสัญญาณเตือน แต่ไม่ได้หมายความว่าโจรกำลังบุกปล้น ถ้ามันไม่เตือนอะไรเลยก็หมายความว่าเครื่องเสีย ร่างกายก็เหมือนกัน ถ้าคุณนั่งลงตั้งสติรับรู้ให้ดีก็จะได้สัญญาณเตือนในรูปของอาการต่างๆตลอดเวลา แต่ไม่ได้หมายความว่าคุณป่วย ร่างกายปกติจะต้องมีอาการปวด เมื่อย เจ็บ คัน เราผู้รับสัญญาณมีหน้าที่ไปตรวจสอบว่ามีเหตุที่อันตรายหรือไม่ ถ้าไม่ใช่เหตุที่อันตรายเราก็เฉยเสีย ความสามารถในการเพิกเฉยต่ออาการทางร่างกายที่ไม่มีนัยสำคัญนี้ คือการบรรลุธรรมในเรื่องการดูแลสุขภาพตนเอง ซึ่งคุณต้องฝึกความสามารถนี้เอาเอง

ประเด็นที่ 2. อาการที่เกิดจากการออกกำลังกาย อาการต่อไปนี้เป็นอาการปกติที่เกิดจากการออกกำลังกาย
2.1 อาการคัน เพราะหลอดเลือดขยายตัวและมีการหลั่งสารฮิสตามีน บางคนเป็นมาก บางคนเป็นน้อย ให้ยอมรับอาการ อย่าเกา แล้วค่อยๆเพิ่มออกกำลังกายไปทุกวันๆ ร่างกายจะค่อยๆปรับตัว แล้วอาการคันจะค่อยๆลดลง แต่ก็ยังคัน ไม่ใช่ไม่คัน ให้ใช้วิธีเพิกเฉย อย่าไปหายามาทามากินแก้คัน เพราะไม่มียาอะไรรักษาความปกติของร่างกายได้
2.2 อาการปวดเมื่อย บางทีปวดแทบขาดใจ บางคนบอกว่าต้องคลานขึ้นบันได ทั้งหมดนี้เกิดจากกล้ามเนื้อไม่คุ้นกับระดับของการออกแรง ทำให้มีการเผาผลาญอาหารในกล้ามเนื้อด้วยวิธีไม่ใช้ออกซิเจน ทำให้มีกรดแล็คติกคั่ง บางทีปวดไปหลายวัน บางทีมีอาการครั่นเนื้อครั่นตัวแบบเป็นไข้ วิธีแก้คือให้เพิกเฉยอาการเหล่านี้ ขณะเดียวกันก็ค่อยๆฝึกกล้ามเนื้อให้คุ้นเคย โดยการฝืนเพิ่มการออกกำลังกายให้มากขึ้นๆทุกวัน และ “เพิกเฉย” เมื่ออาการมา ไม่ใช่ “เฝ้ารอ” ว่าเมื่อไหร่อาการจะมา มาแล้วจะได้หยุดออกกำลังกายซะ ซึ่งเป็นวิธีที่ไม่ถูกต้อง  
                                               

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

................................................


จดหมายจากผู้อ่าน (30 มีค. 55)

สวัสดีค่ะคุณหมอสันต์ที่นับถือ

ดีใจมากเลยค่ะ  ที่ได้รับคำตอบจากคุณหมอ ดิฉันขอส่งข้อมูลที่คุณหมอต้องการทราบมาให้ดังนี้ค่ะ  (เนื่องจากเป็นโรงพยาบาลของรัฐ  จึงไม่สามารถขอให้เขา Print ข้อมูลมาให้ดูได้อย่างเป็นเรื่องเป็นราว และสวยงาม   ได้แต่แอบลอกๆใส่เศษกระดาษมาเองน่ะค่ะ)

1.  อายุ 59 ปี   

2.  น้ำหนัก 44 กิโล     สูง  162

3   ค่าความดันไม่สูงมากนัก   (และไม่ทันได้จดมาค่ะ   หมอจ่าย Atenolol  50 mg. ให้ทานวันละ 1/2 เม็ด  วันละครั้ง  หลังอาหารเช้า)

4.  ผลเลือด (ที่แอบรีบๆจดมา  ก่อนที่พยาบาลจะมาฉวยเอาแฟ้มไป)
     
     Cholesterol            315 mg/dl             (140-200)
     Triglyceride            165 mg/dl             (35-160)
     HDL                         89 mg/dl            (29-85)
     LDL (calculated)      193  mg/dl            (<130 nbsp="" o:p="">

5.  ไม่ได้ลงรายละเอียด  Nutrition Diary ให้คุณหมอ  แต่ขออนุญาตรายงานในภาพรวมค่ะ

          อาหารเช้า         -  โดยปกติทานกาแฟใส่นมข้นหวานเล็กน้อย  ทานกับขนมปังโฮลวีท 2-3 แผ่น กับยำปลาทูน่าทำเป็นแซนด์วิช มีผักกาดหอม  หรือไม่ก็ Cracker 4-5 แผ่น  หรือไม่ก็ ซาละเปา 1 ลูก หรือนมถั่วเหลืองกับ cereal)
          อาหารกลางวัน   -  ข้าวหรือไม่ก็ก๋วยเตี๋ยว
          อาหารเย็น        -  พยายามทานสลัดผัก + ผลไม้  (วันไหนทานข้าว จะทานเพียงทัพพีเดียวค่ะ)
          ของว่างถ้าหิวๆจะทานผลไม้   นอกเสียจากบางวันเกิดมีขนมในตู้เย็น  ก็ลดหย่อนให้ตัวเอง (แต่พยายามใจแข็งค่ะ)
          กลางคืนถ้าหิว  จะทานนมกล่องๆ ประเภทนมถั่วเหลือง  (บางทีก็แบบไม่มีน้ำตาล  บางทีก็มีน้ำตาล 1 กรัม ค่ะ

โดยปกติเป็นคนชอบออกกำลังแบบหนักๆ  เช่น วิ่ง  หรือเต้นแอโรบิค  แต่หลังๆตั้งแต่มีอาการกล้ามเนื้ออักเสบจากการทานยาลดไขมันมาหลายปี  อย่าว่าแต่ออกกำลังเลยค่ะ  ทำงานบ้านก็แย่แล้ว  อาการปวดเท้าเป็นมาเป็นสิบๆปีแล้ว  เดินมากไม่ได้  อยากออกกำลังมากๆๆ  เคยคิดว่าค่อยๆออกทีละนิด  ร่างกายคงจะปรับได้  แต่ยิ่งออก  ยิ่งบาดเจ็บน่ะค่ะ 
อยากเรียนถามคุณหมอว่า  ในกรณีของดิฉัน (ทั้งแพ้ยา  ออกกำลังไม่ได้  อาหารคุมได้ประมาณเท่าที่แจ้งคุณหมอตามข้างต้นนี้  คุณหมอพอจะพยากรณ์อะไรให้ได้บ้างคะ (กลัวเหลือเกินกับการเป็นเส้นเลือดตีบตัน  อัมพฤกษ์ อัมพาต)

หวังว่าข้อมูลคงพอเพียงในระดับหนึ่งนะคะ

กราบขอบพระคุณมาล่วงหน้าค่ะ

……………………………………….

ตอบครับ (ครั้งที่ 2)

1.. คุณสูง 162 ซม. แต่หนักเพียง 44 กก. ถ้าน้ำหนักที่ให้มาไม่ผิด ก็แสดงว่าเป็นคนที่ผอมมากเกินไป

2.. การที่คุณอยู่ในระหว่างรักษาความดันเลือดสูง (ผมทราบจากการที่หมอให้ยา Atenolol) แต่คุณไม่ทราบความดันของตัวเองเลย ไม่ใช่วิธีดูแลสุขภาพที่ดี วิธีที่ดีคือคุณต้องทราบว่าคุณมีความดันเลือดเท่าใด และเป้าหมายความดันเลือดที่หมอกำหนดให้คุณนั้นเท่าใด อันนี้คุณต้องคุยกับหมอที่รักษาคุณอยู่ เพราะวิธีรักษาความดันเลือดสูงที่ถูกต้อง หมอและคนไข้ต้องมีเป้าหมายความดันเลือดร่วมกัน คนไข้ต้องรู้ว่าเป้าหมายความดันเลือดของตัวเองเท่าไหร่ และมีแผนร่วมกันว่าจะบรรลุเป้าหมายนั้นอย่างใดนอกเหนือไปจากการใช้ยา
แต่ในกรณีของคุณนี้ ผมเดาเอาว่าคุณอาจเป็นหรือไม่ได้เป็นความดันเลือดสูงจริงๆก็ได้ แต่หมอรักษาคุณไปเพราะบังเอิญครั้งแรกที่หมอเขาตัดสินใจรักษานั้นวัดได้ความดันเลือดสูง หมอคนต่อๆไปจึงให้ยากันต่อๆมาไม่มีใครกล้าหยุด มีผู้ป่วยจำนวนมากต้องกินยาความดันสูงโดยไม่จำเป็นในลักษณะเช่นนี้ เพื่อป้องกันความผิดพลาดแบบนี้ ผมแนะนำให้คุณไปซื้อเครื่องวัดความดันแบบอัตโนมัติมาใช้เอง ราคาสักสามพันบาทได้มังครับ แล้ววัดตัวเองที่บ้าน วัดสัปดาห์ละหลายๆครั้ง ต่างเวลากัน แล้วดูภาพรวมว่าความดันตัวบน (ความดันซีสโตลี) วัดได้เท่าไร หากส่วนใหญ่วัดได้ไม่เกิน 140 มม. ผมแนะนำว่าให้คุณคุยกับหมอของคุณเพื่อขอทดลองหยุดยาดูสักสามเดือน โดยในระหว่างหยุดยาให้คุณสัญญากับหมอเขาว่าคุณจะติดตามความดันเลือดของตัวเองที่บ้านสักสัปดาห์ละครั้งแล้วจดบันทึกมาให้หมอดูเมื่อครบสามเดือนแล้ว

3.. ผลไขมันในเลือดที่ลอกมาให้นั้น ผมแปลความให้ฟังดังนี้

3.1 โคเลสเตอรอลรวม 315 นั้นไม่สำคัญ เพราะส่วนที่สูงเป็นไขมันดี (HDL) ให้คุณเพิกเฉยต่อค่านี้เสีย

3.2 ไขมันดี (HDL) 89 จัดว่าสูงมาก จัดว่าเป็นผู้มีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจต่ำ

3.3 ไขมันไตรกลีเซอไรด์ 165 จัดว่าสูงเกินพอดีไปบ้าง แต่ไม่ถึงระดับต้องใช้ยา ไม่ต้องไปสนใจค่านี้อีกเช่นกัน

3.4 ไขมันเลว (LDL) 193 ในกรณีที่ไขมันดี (HDL) สูงและเป็นผู้มีความเสี่ยงต่ำเช่นคุณนี้ ถ้าจะให้ดีไม่ควรปล่อยให้ไขมันเลวสูงเกิน 190 มก./ดล. ของคุณเกินไปเล็กน้อย ก็ต้องหาทางให้ลดลงด้วยมาตรการทางอาหารและการออกกำลังกาย แต่ไม่จำเป็นต้องใช้ยา ไม่ได้เป็นเรื่องซีเรียสมาก เพราะคนที่มีความเสี่ยงต่ำอย่างคุณนี้ ไม่ควรรีบใช้ยาลดไขมัน จะได้รับผลเสียจากยา มากกว่าที่จะได้ประโยชน์จากยา ให้ปรับโภชนาการและการออกกำลังกายสัก 1 ปี แล้วตรวจไขมัน LDL ซ้ำ หากต่ำกว่า 190 ก็เลิกความคิดที่จะกินยาไปเลย

4.. การปรับโภชนาการ ผมแนะนำดังนี้

4.1 เลิกใส่นมข้นหวานในกาแฟ หากติดรสมัน ให้ใส่นมไร้ไขมัน (zero fat milk) อย่าใช้ครีมเทียมเพราะเป็นไขมันทรานส์ อนึ่ง ควรเลิกนิสัยดื่มกาแฟใส่น้ำเชื่อมเสีย นิสัยชอบอะไรหวานเกินเหตุเป็นนิสัยไม่ดีที่ต้องแก้ไข ชนชาติไทยเป็นชนชาติเดียวในโลกที่ดื่มกาแฟหวานเจี๊ยบ มีอยู่ครั้งหนึ่งเพื่อนฝรั่งมาหาผมที่ที่ทำงาน พนักงานต้อนรับชงกาแฟให้เขากิน เขาบ้วนออกทิ้งแทบไม่ทัน พลางร้องว่า บลา..บลา..บลา เพราะกาแฟที่เข้าปากเขาไปนั้น สำหรับเขาแล้วมันคงหวานจนน่าตกใจกลัวว่ามันจะกัดปากคอให้เปื่อยยุ่ยหมด

4.2 ควรเลิกทานแคร็กเกอร์ กับกาแฟ เพราะแคร็กเกอร์ทำมาจากไขมันทรานส์ (trans fat) ซึ่งเป็นไขมันที่ชั่วร้ายที่สุดและเพิ่มระดับ LDL ในเลือดได้เร็วที่สุด ควรหาถั่ว หรือผลเปลือกแข็ง (nut) ชนิดต่างๆ มาทานเป็นเครื่องเคียงกับกาแฟแทน

4.3 อาหารกลางวันของคุณเป็นอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตมากเกินไปต้องลดสัดส่วนของข้าวและเส้นก๋วยเตี๋ยวลงให้เหลือไม่เกิน 1 ใน 4 ของที่เคยทาน เปลี่ยนเมนูไปทานโปรตีนควบกับผักและผลไม้ เช่น ส้มตำไก่ย่างไม่มีข้าวเหนียว หรือถั่วต่างๆต้มกินดื้อๆเป็นต้น ในกรณีของคุณซึ่งผอมเกินไป คุณจะต้องทานอาหารโปรตีนให้มากขึ้น และลดอาหารคาร์โบไฮเดรตลง

4.4 อาหารเย็นที่หลีกเลี่ยงหรือจำกัดข้าวนั้นดีแล้ว แต่ให้หลีกเลี่ยงกับข้าวที่ได้จากการผัดทอดด้วย น้ำพริกผักจิ้มและปลาเป็นอาหารเย็นที่ดี สลัดกับสะเต๊กก็โอเค.

4.5 หลังอาหารเย็นควรรูดซิบปากไม่ทานอะไรเลย ถ้าหิวให้ดื่มน้ำ รับประกันไม่ตาย พระท่านไม่ฉันท่านยังอยู่กันได้ เชื่อผมเถอะ

5. ให้ฝืนออกกำลังกายใหม่ อย่าเอาแต่อ้างอาการปวดหรือบ่นว่าอยากทำแต่อ้างอาการปวดไม่ยอมทำ ผมรับประกันว่าคุณจะไม่ตายเพราะการฝืนออกกำลังกาย แต่ถ้าไม่ออกกำลังกาย คุณจะตายเพราะกระดูกหักมากกว่าตายเพราะมะเร็งทุกชนิดรวมกันเสียอีก นี่ว่ากันตามสถิตินะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

26 มีนาคม 2556

นักกายภาพบำบัดป.โท ถามเรื่องการมอนิเตอร์ผู้ป่วยหัวใจขณะออกกำลังกาย


เรียน นพ สันต์ ใจยอดศิลป์ ที่เคารพ

   สวัสดีค่ะ คุณหมอสันต์ หนูได้มีโอกาสอ่านบทความในบล็อกของคุณหมอ ซึ่งบทความดังกล่าวน่าสนใจและเป็นประโยชน์มากๆ  นอกจากนี้ หนูยังทราบว่าคุณหมอทำงานเกี่ยวกับผ่าตัดหัวใจ น่าจะมีข้อมูลที่เป็นประโยชน์อย่างมาก


หนูขอแนะนำตัวก่อนนะคะ ชื่อ นส .... เป็นนักกายภาพบำบัด และปัจจุบันศึกษาปริญญาโท กายภาพบำบัด หนูทำงานเกี่ยวกับกายภาพบำบัดในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจ ซึ่งมีข้อสงสัยหลายอย่างและอยากจะพัฒนาความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับกายภาพบำบัดและการออกกำลังกายในผู้ป่วยกลุ่มนี้ให้มากขึ้น จึงอยากจะขอถามข้อมูล ดังนี้ค่ะ
1. การออกกำลังกายในผู้ป่วยที่มีภาวะโรคหัวใจ มีความจำเป็นมากน้อยแค่ไหนในการ detect abnormal EKG เช่น PVC และ AF ค่ะ
2. คลื่นไฟฟ้าหัวใจ PVC พบได้เฉพาะในผู้ป่วยโรคหัวใจ หรือพบได้ในภาวะอื่นๆด้วยค่ะ
3. อาการของ unstable angina มีอาการไอแห้งๆด้วยหรือไม่คะ

ขอขอบพระคุณล่วงหน้าสำหรับข้อเสนอแนะและข้อคิดเห็นของคุณหมอนะคะ

ด้วยความเคารพอย่างสูง
นส .....
นักกายภาพบำบัด และนักศึกษาปริญญาโท คณะกายภาพบำบั

.............................................................................

ตอบครับ

     จดหมายคุณเนี่ย เป็นทางการมากเลยนะครับ เป็นนิสัยที่แก้ไม่หายสำหรับพวกที่อยู่ในแวดวงสาธารณสุข คือมีนิสัยใส่ใจกฎระเบียบและธรรมเนียมปฏิบัติ เพื่อดูว่าเรื่องที่จะทำนี้ติดกฎระเบียบข้อไหนบ้าง ถ้าติดกฎระเบียบข้อใดข้อหนึ่งแม้เพียงนิดเดียว ก็จะได้ไม่ต้องทำมันซะเลย นี่ พวกเราพันธุ์สาธารณสุขเป็นอย่างนี้มาแต่กำเนิด ช่างต่างกับพวกมหาดไทย ซึ่งเขาจะทำงานโดยหาทางซอกแซกไปในระหว่างกฎระเบียบเพื่อให้งานของเขาออกมาได้ สมัยผมจบใหม่ๆไปเป็นหมอบ้านนอกอยู่ที่ อ.ปากพนัง จ.นครศรีธรรมราช มีอยู่ครั้งหนึ่งผมไปสมคบกับพวกครูอาจารย์โรงเรียนปากพนังจัดงานแสดงละครร้อง (คล้ายโอเปร่าของฝรั่ง) เพื่อหาเงินมาสร้างตึกของโรงพยาบาล แต่ก็ติดขัดกฎระเบียบหลายอย่าง รวมทั้งต้องเสียภาษีมหรสพอ่วมด้วย ผมไปหารือท่านผู้ว่าราชการจังหวัด ยังจำชื่อท่านได้อยู่เลย ท่านชื่อผู้ว่าธานี โรจนาลักษณ์ ซึ่งเป็นคนน่ารักมาก ท่านเรียกจ่าจังหวัดเข้ามาหาแล้วยื่นบันทึกของผมให้แล้วสั่งว่า

     “.. หมอเขาจะจัดงานหาเงินเข้าโรงพยาบาล จ่าไปดูซิว่ามีวิธีไหนที่จะทำได้ทันทีโดยหลบกฎระเบียบได้และไม่ต้องเสียภาษีด้วย

     เห็นไหมครับ วิธีการต่างกัน แน่นอน ผลสำเร็จก็ย่อมต่างกัน คือทำอะไรกับมหาดไทยสำเร็จทุกที ขณะที่ทำอะไรในสาธารณสุขซึ่งเป็นบ้านเราเองมันกลับติดโน่นติดนี่ ขอโทษ นอกเรื่อง มาตอบคำถามของคุณนะ

     1.. ถามว่าการออกกำลังกายในผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจ จำเป็นต้องติดมอนิเตอร์คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) ตลอดเวลาเพื่อดูหัวใจเต้นแบบนอกจังหวะ (PVC) หรือหัวใจห้องบนเต้นรัว (AF) หรือไม่  ตอบว่าไม่จำเป็นครับ คือการติดมอนิเตอร์คลื่นไฟฟ้าหัวใจขณะให้คนไข้ออกกำลังกายมันเป็นความเท่ แต่กินไม่ได้ กล่าวคือติดไปก็ไลฟ์บอย เพราะเกิดอะไรขึ้นคนทำก็อ่านคลื่นไม่ออกเพราะคนพาออกกำลังกายไม่ได้ชำนาญการอ่านคลื่นหัวใจ เพราะขนาดคนไข้นอนอยู่นิ่งๆยังอ่านไม่ออกเลย แถมการติดมอนิเตอร์ยังมีข้อเสีย ทำให้คนไข้ไม่กล้าออกกำลังกายเองที่บ้าน เพราะไม่มียันต์ติดรุงรังเหมือนตอนอยู่ที่โรงพยาบาลทำให้รู้สึกว่าไม่ปลอดภัย เลยไม่ออกกำลังกายมันซะเลย ผ่าตัดหรือทำบอลลูนแล้วก็กลายเป็นเสียผู้เสียคนทำอะไรไม่ได้ นอนแซ่วดูทีวีทั้งวัน

พูดถึงการอ่านคลื่นหัวใจไม่ออกเนี่ย ผมมีโจ๊กที่เป็นเรื่องจริงจะเล่าให้ฟังนะ ไม่กี่เดือนมานี้เขามีประชุมแพทย์โรคหัวใจที่ขอนแก่น หมอโรคหัวใจระดับหมอใหญ่ท่านหนึ่งก็เกิดมีอาการหน้าซีดเหงื่อแตก เพื่อนๆก็บอกว่าคงเครียดมากให้ไปนอนพักสักเดี๋ยวไป๊ เจ้าหน้าที่ก็ติดเครื่องตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจให้ด้วยที่ข้างห้องประชุมนั่นแหละ นอนนิ่งๆให้ตรวจเนี่ยแหละ แล้วคลื่นมันก็ขึ้นมาขยุกขยิก เจ้าหน้าที่ก็บอกว่าสงสัยคลื่นกวนนะคะคุณหมอ แล้วก็ขยับขั้วไฟฟ้าใหม่ ทำไปทำมาปรากฏว่าคุณหมอใหญ่ตาค้างไปเสียแล้วเพราะคลื่นไฟฟ้าที่ขยุกขยิกนั้นคือคลื่นแบบหัวใจห้องล่างเต้นรัว (VF) ที่บ่งบอกว่ายมพบาลกำลังมารับ พอเพื่อนหมอหัวใจที่นั่งประชุมมาเห็นเข้าก็ร้องจ๊าก รีบปั๊มหัวใจและเอาเครื่องช็อกไฟฟ้ามาช็อก โชคดีที่ชะตายังไม่ขาด จึงกลับมามีชีวิตปกติต่อไปได้ ขำไหมละ ตะแล้น..ตะแล้น..ตะแล้น

วิธีทำกายภาพคนไข้หัวใจให้ปลอดภัย ครูของคุณจะสอนอย่างไรให้คุณจำไว้ตอบข้อสอบเถอะนะ แต่ในการปฏิบัติผมแนะนำให้คุณหัดอ่านสัญญาณชีพโดยวิธีดูโหงวเฮ้ง ขณะทำกายภาพ กล่าวคือ

     1.1. ประเมินอัตราการหายใจโดยแอบสังเกต ดูจมูก (ถ้าจมูกบาน = กำลังแย่) ดูคอ (ถ้าเส้นที่คอขึ้น แสดงว่ากำลังแย่ เพราะมีการใช้กล้ามเนื้อ accessory muscle) ดูหน้าอก ถ้ากระเพื่อมเร็ว แปลว่ากำลังหอบ

     1.2 ประเมินความดันเลือดและการไหลเวียนของเลือดโดยการดูเลือดฝาด ถ้าซีดเป็นไก่ต้มก็เป็นเรื่อง จับมือคนไข้ ทำให้เราได้ข้อมูลสองอย่าง หนึ่งคือรู้ว่าเลือดไปมือพอหรือไม่จากอุณหภูมิของมือ สองรู้ว่ากำลังของกล้ามเนื้อของคนไข้ดีหรือไม่จากการที่เขาบีบมือเราเบาหรือแรง ดูว่าเลือดไปเลี้ยงสมองพอหรือไม่ด้วยการดูการสนองตอบเมื่อเราพูดคุย การยิ้ม ถ้าคนไข้ไม่สนองตอบ ก็ให้ดูการควบคุมดวงตาว่าสมองยังคุมการกลอกตาไปมาดีอยู่หรือไม่ ถ้าตาลอยหรือตาเหลือกก็แสดงว่าสมองเริ่มไม่ได้เลือดแล้ว การดู ตาลอยนี้พวกครูสอนออกกำลังกายตามฟิตเนสถือเป็นข้อมูลเด็ดในการประเมินความปลอดภัยขณะบังคับให้นักเรียนออกกำลังกายหนักๆ คือถ้าตายังไม่ลอยก็แสดงว่ายังไม่เป็นลม ยังออกแรงหนักกว่านั้นได้

     2. ถามว่าคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบเต้นนอกจังหวะปกติ (PVC) พบได้เฉพาะในผู้ป่วยโรคหัวใจ หรือพบได้ในภาวะอื่นๆด้วย ตอบว่าพบได้ในทุกกรณี รวมทั้งคนปกติ การมี PVC จึงไม่มีความหมายอะไร เพราะงานวิจัยทำให้เราทราบว่า PVC ไม่ได้เป็นสัญญานว่าหัวใจกำลังจะหยุด ทั้งไม่ได้เป็นญาติกับ VF ซึ่งเป็นสัญญาณร้ายที่แสดงว่าหัวใจกำลังหยุดเต้น ดังนั้นเวลาคุณทำกายภาพบำบัดให้คนไข้ ไม่ต้องกลัว PVC

     3. ถามว่าอาการของ unstable angina มีอาการไอแห้งๆด้วยหรือไม่ ก่อนที่จะเข้าใจคำว่า unstable angina คุณต้องเข้าใจคำว่า stable angina ก่อน คือคำว่า stable angina คือการเจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือดที่เกิดจากหลอดเลือดหัวใจตีบ แบบไม่มีลิ่มเลือดไปผสมโรงอุดตันหลอดเลือด ย้ำ ตีบ แต่ไม่ตัน  การเจ็บหน้าอกแบบ stable ต้องมีคุณสมบัติครบถ้วนสามอย่างคือ 
(1) เจ็บตื้อๆกลางอก (2) เจ็บมากขึ้นถ้าออกแรง (3) ดีขึ้นถ้าพักหรืออมยา การเจ็บหน้าอกแบบนี้ไม่อันตราย เวลาคุณทำกายภาพอย่ากลัวถ้าคนไข้เจ็บหน้าอกแบบนี้ มันเป็นเพียงเครื่องบอกว่าคนไข้ออกแรงมากถึงจุดที่หัวใจเขาได้เลือดไม่ทัน คุณต้องผ่อนความแรงในการเคี่ยวเข็ญคนไข้ลง แต่ไม่ได้หมายความว่าห้ามทำกายภาพบำบัดนะ

     ส่วนการเจ็บหน้าออกแบบ unstable angina คือการเจ็บหน้าอกที่บ่งบอกถึงภาวะหัวใจขาดเลือดชนิดรุนแรงที่มักเกิดจากมีลิ่มเลือดไปผสมโรงอุดหลอดเลือดจนตันสนิท คือเลือดวิ่งไปเลี้ยงหัวใจไม่ได้เลย ย้ำ.. ตัน ไม่ใช่แค่ตีบ ซึ่งเป็นกรณีอันตราย หากแก้ไม่ทันกล้ามเนื้อหัวใจก็จะตายลง ในเชิงอาการวิทยามันมีเอกลักษณ์อย่างใดอย่างหนึ่งในสามอย่างนี้ คือ (1) เจ็บนานต่อเนื่องนาน พักไม่หาย (เกิน 20 นาที) หรือ (2) เพิ่งเจ็บเป็นครั้งแรกก็เจ็บแรงเลย (3) เจ็บแบบเพิ่มขึ้นๆๆแบบ เจ็บ..เจ้บ..เจ๊บ.. เหมือนจังหวะ crescendo ของเพลงซิมโฟนี่ ถ้าเจ็บแบบใดแบบหนึ่งในสามแบบนี้เรียกว่า unstable angina หรือพูดง่ายๆว่าเจ็บแบบหัวใจจะวาย แบบนี้อันตราย ขณะทำกายภาพถ้าคนไข้เจ็บหน้าอกแบบนี้คุณต้องถือเป็นภาวะฉุกเฉิน ต้องรีบตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจดูว่ามีกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันหรือไม่ ถ้ามีก็ต้องไปรักษาฉุกเฉินโดยเปิดหลอดเลือดด้วยวิธีฉีดยาละลายลิ่มเลือดหรือสวนหัวใจใช้บอลลูนขยายทันที ถ้าช้าก็มีหวัง..ซี้แหงแก๋

     ทีนี้มาตอบประเด็นที่คุณสงสัยว่าอาการของ unstable angina มีอาการไอแห้งๆด้วยได้หรือไม่คะ ตอบว่ามันเป็นไปได้แต่ว่านานๆจะเจอสักครั้ง มันไม่ได้เป็นเช่นนั้นเสมอไปดอกนะ การที่ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันแสดงออกด้วยอาการไอหรือหอบเหนื่อยหายใจไม่อิ่ม แทนที่จะแสดงออกด้วยการเจ็บหน้าอก ก็เพราะเมื่อกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด บางครั้งมันทำงานน้อยลงทันที เรียกว่าเกิดหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (acute heart failure) ทำให้เลือดท้นอยู่ที่ปอดเพราะหัวใจปั๊มเลือดส่งไปข้างหน้าไม่ทัน เรียกง่ายๆว่าเกิดน้ำท่วมปอดเฉียบพลัน  (acute pulmonary edema) จึงมีอาการไอหรือหอบเหนื่อยหายใจไม่อิ่มขึ้นมาทันทีทันใดได้

ตอบคำถามคุณหมดแล้วนะ พูดถึงการฟื้นฟูหัวใจ (cardiac rehabilitation) ผมเคยเขียนแนะนำคุณหมอ ตจว. ท่านหนึ่งไปครั้งหนึ่งนานมาแล้ว คุณหาอ่านได้ที่ http://visitdrsant.blogspot.com/2011/11/cardiac-rehabilitation.html

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

21 มีนาคม 2556

การตรวจยีน HLA-B*5801 ก่อนเริ่มต้นใช้ยาลดกรดยูริก (allopurinol)


ผมอายุ 64 ปี น้ำหนัก 84 กก. สูง 164 ซม. ไม่มีอาการผิดปกติอะไร ออกกำลังกายด้วยการเดินเล่นทุกวันๆละ 1 ชั่วโมง ปีนี้ไปตรวจสุขภาพประจำปี ผมได้เล่าให้หมอฟังด้วยว่าบางครั้งก็มีอาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อแขนและขาหลังออกกำลังกายบ้าง หมอเจาะเลือดแล้วบอกว่ากรดยูริกซึ่งเดิมสูง 11 ตอนนี้สูงถึง 18 และได้สั่งยา allopurinol ให้ผม (เบิกราชการได้) แต่ภรรยาบอกว่าเคยอ่านที่คุณหมอเขียนว่ากรดยูริกสูงโดยไม่มีอาการไม่ต้องกินยา ผมจึงได้มาอ่านบล็อกของคุณหมอ และขอถามคุณหมอว่ากรดยูริกสูงมากอย่างผมนี้ต้องกินยาหรือไม่ ถ้าไม่ต้องกิน สูงแค่ไหนจึงจะต้องกิน ถ้าต้องกิน มีวิธีป้องกันพิษของยาอย่างไร

ขอบพระคุณคุณหมอมากครับ  

..................................................... 

ตอบครับ 

     1.  งานวิจัยติดตามคนที่มีกรดยูริกสูงโดยไม่มีอาการ (asymptomatic hyperuricemia) ไปห้าปีพบว่าคนที่กรดยูริกอยู่ระดับไม่เกิน 8.0 มก.จะเป็นเก้าท์ 2.0% คนที่กรดยูริกอยู่ระดับ 9.0-10.0 จะเป็นเก้าท์ 19.8% คนที่กรดยูริกอยู่ระดับสูงกว่า 10.0 มก. ขึ้นไป จะเป็นเก้าท์ 30.0% นั่นหมายความว่ากรณีของตัวคุณมีโอกาสเป็นเก้าท์ 30% ใน 5 ปีข้างหน้า นี่มองจากระดับกรดยูริกอย่างเดียวนะ แต่ความจริงยังมีหลักฐานว่ามีตัวเร่งให้เป็นเก้าท์อื่นๆเช่น แอลกอฮอล์ ยาขับปัสสาวะ และความอ้วน ซึ่งในกรณีของคุณ คุณมีดัชนีมวลกาย 31 กก.ต่อตรม. แปลว่าเป็นโรคอ้วนเต็มเปาแล้ว สิ่งแรกที่คุณพึงทำคือลดความอ้วนก่อน แล้วถ้าคุณดื่มแอลกอฮอล์อยู่ก็หยุดซะก่อน เรื่องอื่นค่อยมาว่ากัน

     2. ในแง่ของพิษภัยของการมีกรดยูริกสูง มันมีผลร้ายอยู่สี่กรณีคือ (1) เป็นเก้าท์ (2) เป็นนิ่ว (3) ไตพัง (uric acid nephropathy) (4) ถ้าได้ยาเคมีบำบัดหรือฉายแสงอยู่ จะมีกรดยูริกเกิดในร่างกายมากกว่าปกติเป็นทวีคูณ 
     นอกจากสี่กรณีนี้แล้ว มันไม่มีผลเสียอย่างอื่น อาจมีคนยกประเด็นว่ากฎยูริกสูงทำให้เป็นเมตาโบลิกซินโดรมบ้าง เป็นโรคหัวใจขาดเลือดบ้าง เป็นความดันเลือดสูงบ้าง เป็นเบาหวานบ้าง แต่คำกล่าวอ้างเหล่านั้นยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนพอให้เชื่อถือได้

     3. ถามว่าเมื่อไหร่ควรกินยาลดกรดยูริก ตอบว่าเมื่อกรณีใดกรณีหนึ่งในสี่กรณีข้างต้นเกิดขึ้นก็ควรกินยา คือเมื่อเป็นเก้าท์ หรือเป็นนิ่ว หรือไตวาย หรือได้ยาเคมีบำบัดหรือฉายแสง

     ในแง่ของการต้องเป็นเก้าท์ก่อนแล้วจึงค่อยให้ยา หมอโรคข้อที่อนุรักษ์นิยมยังบอกว่าถ้าเป็นเก้าท์ปวดข้อครั้งเดียวก็ยังไม่ควรรีบผลีผลามให้ยา ควรรอให้ปวดข้อซ้ำซากสักสองสามครั้งก่อน จึงค่อยให้ยา อันนี้แล้วแต่ความห้าวของหมอแต่ละคน

     อนึ่ง ในการวินิจฉัยว่าคนที่เจ็บข้อและมีกรดยูริกในเลือดสูงเป็นโรคเก้าท์จริงหรือเปล่า หมอโรคข้อพันธุ์แท้จะไม่วินิจฉัยจนกว่าจะได้เจาะเอาน้ำในข้อที่อักเสบมาส่องกล้องจุลทรรศน์ที่มีแผ่นโพลาไรซ์เพื่อดูผลึกรูปเข็ม (monosodium urate) ให้เห็นจะจะคาตาก่อน หมอโรคข้อพันธุ์แท้จะไม่รีบร้อนลงมือรักษาโดยวินิจฉัยเอาจากอาการและการสนองตอบต่อยาแก้ข้ออักเสบแค่นั้นไม่ได้เพราะจะผิดพลาดง่าย เพราะบางคนมีกรดยูริกสูงด้วยเป็นข้อเสื่อมด้วยในคนคนเดียวกัน ซึ่งกรณีเช่นนั้นไม่จำเป็นต้องรักษาเก้าท์เพราะยังไม่ใช่โรคเก้าท์ นอกจากนี้บางคนยังมีอาการคล้ายเก้าท์แต่เกิดจากผลึกแคลเซียม เรียกว่าโรคเก้าท์เทียม (pseudogout) หากสุ่มสี่สุ่มห้ารักษาแบบเก้าท์ไปก็ไม่หาย แต่การเจาะน้ำในข้อมาตรวจจะช่วยวินิจฉัยแยกโรคเก้าท์เทียมได้ 
     4. ถามว่าถ้าไม่ได้เป็นกรณีใดกรณีหนึ่งในสี่กรณีข้างต้นเลย แต่ว่าระดับกรดยูริกสูงมากๆเช่นสูงเกิน 13 มก./ดล.อย่างในกรณีของคุณนี้ จะกินยาเลยดีไหม ตอบว่าตรงนี้ไม่มีข้อมูลที่จะมาตอบคุณได้ หมอเองก็แบ่งเป็นสองพวก คือพวกนิยมให้ยาก็จะให้กินเลย พวกไม่นิยมให้ยาก็จะติดตามดูไปทุก 3 เดือนบ้าง 6 เดือนบ้าง รอดูว่ามีอย่างใดอย่างหนึ่งในสี่อย่างเกิดขึ้นก่อนจึงค่อยให้ยา ไม่มีหลักฐานว่าแบบไหนดีกว่าแบบไหน คุณชอบแบบไหนก็ไปหาหมอที่คิดแบบนั้นเลยนะครับ

     5. ถามว่าถ้าจะกินยา มีวิธีใดๆจะลดพิษภัยของยาได้ไหม ตอบว่าสำหรับมนุษย์บางพันธ์เช่นคนจีนเชื้อสายฮั่น การแพ้ยาลดกรดยูริกแบบรุนแรงจะมีความสัมพันธ์กับยีนตัวหนึ่งซึ่งติดตัวมาตั้งแต่เกิด ชื่อ HLA-B*5801 มาก ขณะะที่พันธ์ฝรั่งพันธ์ญี่ปุ่นมีน้อย สำหรับมนุษย์พันธ์ไทย มีงานวิจัยของกลุ่มหมอไทยที่ขอนแก่นศึกษาในคนไทยจนสรุปได้แน่ชัดว่าในคนไทย ความไวและความจำเพาะของการมียีน HLA-B*5801 กับการแพ้ยา allopurinol แบบรุนแรง (Steven Johnson Syndrome) อยู่ในระดับสูงมาก หมายความว่าเราสามารถตรวจดูยืนตัวนี้เพื่อบอกก่อนให้ยาได้ ว่าเรามีโอกาสแพ้ยานี้หรือเปล่า 

(บรรทัดนี้ผมขอยกย่องสรรเสริญคณะแพทย์ไทยที่ขอนแก่นที่ได้ทำงานวิจัยที่มีประโยชน์นี้ไว้ ณ ที่นี้ด้วย) 

     การตรวจยีนตัวนี้รพ.ใหญ่ๆในเมืองไทยทำได้ ดังนั้นหากคุณอยากจะกินยา allopurinol ก็ควรตรวจหายีน HLA-B*5801 ดูก่อน ถ้าไม่มียีน ก็กินได้ ถ้ามียีน ก็ไม่ควรกิน เพราะประโยชน์ที่ได้ไม่คุ้มกับความเสี่ยงจากพิษของยา

     6.      อนึ่ง สิ่งที่คนเป็น asymptomatic hyperuricemia อย่างคุณพึงทำแน่ๆคือ 

     6.1.  ปรับโภชนาการ หลีกเลี่ยงอาหารที่มีสารพิวรีนมาก เช่น ตับ ไต ปลาซาร์ดีน ไก่งวง ส่วนอาหารที่มีสารพิวรีนปานกลาง เช่น หน่อไม้ฝรั่ง เนื้อวัว เนื้อไก่ ปู เป็ด ถั่ว เห็น กุ้ง หมู นั้นก็ควรทานแต่พอควร ส่วนอาหารที่มีสารพิวรีนน้อยเช่น ผลไม้ ธัญพืช ไข่ นม มะเขือเทศ ผักใบเขียวนั้น ทานได้ไม่จำกัด 

     6.2. งานวิจัยบางรายบ่งชี้ว่ามีความสัมพันธ์ระหว่างการบริโภคน้ำตาลฟรุคโต๊สในเครื่องดื่มกับการเป็นโรคเก้าท์มากขึ้น แต่งานวิจัยบางรายพบว่าไม่มีความสัมพันธ์ดังกล่าว อย่างไรก็ตามการดื่มเครื่องดื่มใส่น้ำตาลก็ไม่มีประโยชน์อะไรอยู่แล้ว จึงควรเลิกเสีย

     6.3.  ถ้าอ้วน ต้องลดน้ำหนักด้วยการออกกำลังกายและปรับโภชนาการ เพราะยิ่งอ้วน ยิ่งเป็นเก้าท์มากขึ้น 

     6.4.  ถ้าดื่มแอลกอฮอล์ ต้องเลิก เพราะแอลกอฮอล์ทั้งเป็นตัวให้พิวรีนซึ่งจะกลายเป็นกรดยูริกมากขึ้น ทั้งทำให้ไตขับกรดยูริกทิ้งได้น้อยลง 

     6.5. ถ้าทานยาที่ทำให้เป็นเก้าท์ง่าย ต้องเปลี่ยน เช่นยาขับปัสสาวะทั้งกลุ่ม thiazide, furosemide ยาวัณโรคเช่น ethambutol (Myambutol), pyrazinamide ยาแก้ปวดแอสไพริน ยา levodopa ยาลดไขมัน nicotinic acid เป็นต้น 

     6.6. ดื่มน้ำอย่างน้อยวันละ 2 ลิตร เพราะสาเหตุหนึ่งที่คนกรดยูริกสูงจนไตพังเร็วคือมีน้ำไหลเวียนในร่างกายไม่เพียงพอ 

     6.7. ในการตรวจสุขภาพประจำปีแต่ละครั้ง ต้องมีคำตอบในประเด็นต่อไปนี้อย่างครบถ้วน คือ 

     6.7.1. สถานการณ์ทำงานของไตเป็นอย่างไร โดยต้องทราบค่า eGFR เพื่อบอกให้ได้ว่าไตเสียการทำงานหรือเปล่า ถ้ามีอยู่ในระยะไหนของโรคไตวายเรื้อรัง 5 ระยะ ถ้าไตเริ่มพัง ก็ต้องกินยา

     6.7.2. มีนิ่วที่ไตหรือเปล่า (อย่างน้อยต้องตรวจอุลตราซาวด์ดูไตทุกปี) 


     6.7.3. สถานะของฮอร์โมนต่อมไทรอยด์และพาราไทรอยด์เป็นอย่างไร เพราะสาเหตุสองอย่างของเก้าท์คือโรคไฮโปไทรอยด์ และโรคไฮเปอร์พาราไทรอยด์ โดยอย่างน้อยต้องเจาะเลือดดูฮอร์โมนสองตัวนี้ 


     6.7.4. เป็นเบาหวานหรือเปล่า ถ้าเป็นสถานะของโรคอยู่ระดับไหน เพราะภาวะคีโตนคั่งจากเบาหวานเป็นสาเหตุหนึ่งของเก้าท์ 

     6.7.5. มีภาวะไขมันในเลือดผิดปกติหรือเปล่า ถ้ามีต้องรีบลงมือรีดไขมัน เพราะไขมันในเลือดผิดปกติทำให้เป็นเก้าท์มากขึ้น 

     6.7.6. ดัชนีมวลกายเพิ่มหรือลด ถ้าเพิ่มต้องรีบลดความอ้วนอย่างเอาเป็นเอาตาย 

      6.7.7. ความดันเลือดสูงหรือเปล่า ถ้าสูงเกิน 140/90 ก็ต้องรีบรักษา โดยต้องระวังไม่ใช่ยาที่ไปเพิ่มกรดยูริกด้วย 


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ 

บรรณานุกรม 

1. Kelley W, Schumacher HR. Crystal-associated synovitis. Gout. In: Kelley WN, ed. Textbook of rheumatology. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 1993:1291-336. 

2. Choi HK, Curhan G. Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective cohort study. BMJ2008; 336 : 309 doi: 10.1136/bmj.39449.819271.BE

3. Tassaneeyakul WJantararoungtong TChen PLin PYTiamkao SKhunarkornsiri UChucherd PKonyoung PVannaprasaht S,Choonhakarn CPisuttimarn PSangviroon ATassaneeyakul W. Strong association between HLA-B*5801 and allopurinol-induced Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in a Thai population. Pharmacogenet Genomics. 2009 Sep;19(9):704-9. doi: 10.1097/FPC.0b013e328330a3b8.

4. Lin KC, Lin HY, Chou P. The interaction between uric acid level and other
risk factors on the development of gout among asymptomatic hyperuricemic men in a prospective study. J Rheumatol 2000; 27:1501–1505.