26 กุมภาพันธ์ 2556

รองเท้าสำหรับคนสูงอายุใส่ออกกำลังกาย



เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ
ผมแอบอ่านการตอบคำถามของคุณหมอบ่อยๆ ทุกครั้งที่ผมเข้ามาใช้อินเตอร์เน็ท ซึ่งผมใช้สัปดาห์ละประมาณหนึ่งครั้ง ผมใช้น้อย เพราะว่าอายุมากแล้ว (68 ปี) คำตอบของคุณหมอที่ผมอ่านหลายรอบและมีประโยชน์มากคือการแปลความหมายของผลการตรวจปัสสาวะ และตรวจเลือด ตัวผมเองได้รับอิทธิพลจากคำแนะนำของคุณหมอว่าให้ออกกำลังกายด้วยการเดินเร็ว ซึ่งผมก็ทำเกือบทุกวัน แต่ก็รู้สึกว่าจะมีปัญหาเจ็บหัวเข่าบ้าง เจ็บน่องบ้าง เจ็บฝ่าเท้าบ้าง ลูกๆเขาว่าเป็นเพราะรองเท้าไม่ดี แล้วเขาก็ซื้อรองเท้ามาให้กันนับรวมแล้วสี่คู่ แต่ผมใส่ครบทุกคู่แล้วก็ไม่เห็นว่าจะแตกต่างกัน ผมจึงอยากถามคุณหมอว่าการจะออกกำลังกายด้วยการเดินเร็วโดยไม่ให้ปวดเข่าปวดเท้านั้นต้องทำอย่างไร การเลือกรองเท้าต้องเลือกอย่างไร และถ้าคุณหมอไม่เห็นว่าเป็นการละลาบละล้วง ผมอยากถามคุณหมอว่ารองเท้าที่คุณหมอใช้ออกกำลังกายเป็นประจำชื่อยี่ห้ออะไร รุ่นอะไร ซื้อที่ไหน ราคาเท่าไหร่ เผื่อผมจะไปซื้อตามบ้าง เพราะผมเชื่อว่าคุณหมอเป็นคนมีวิจารณญาณสูง จะต้องเลือกรองเท้าที่มันใช้การได้ดี ผมจะได้ไม่ต้องลองผิดลองถูกไปอีกไม่รู้นานเท่าไร

............................................................

ตอบครับ

     1.. โถ คุณพี่อายุ 68 ก็พิลาปรำพันว่าอายุมากแล้ว ยัง.. ยังหรอกครับ ตั้งแต่ผมเองปีนขึ้นเลขหกมาแล้วเนี่ย รู้สึกว่าเอ๊ะ พอได้ติดยศคนแก่แล้ว (WHO ยังนิยาม old population ว่าคือผู้มีอายุ 60 ปีขึ้นไป) ก็ไม่เห็นว่ามันจะแก่ไปตรงไหน มันก็เหมือนเดินนะแหละ เดี๋ยวนี้ในยุโรปและอเมริกาเขาชยายเวลาให้คนแก่ทำงานไปถึง 65 ปีบ้าง 67 ปีบ้าง และตามคาดการณ์ของอีตาปีเตอร์ ดรั๊กเกอร์ กูรูผู้รอบรู้ทางด้านการบริหารและคาดการณ์อะไรไม่เคยพลาด เขาคาดการณ์ว่าต่อไปคนเราจะต้องทำงานถึงอายุ 79 ปี จึงจะได้เกษียณ เพราะว่าต่อไปจะไม่มีใครเลี้ยงดูเจ้าคุณพี่แล้วนะสิครับ เนื่องจากทุกคนก็ “แก่” เหมือนกันหมด ดังนั้นแก่แล้วก็ยังต้องทำมาหารับประทานกันต่อไป  ผมจึงต้องรีบเกษียณตัวเองในปีนี้ เขาจะให้ต่ออายุแต่ผมบอกว่าไม่เอ๊า หัวเด็ดตีนขาดอย่างไรต้องเกษียณ เผื่อวันข้างหน้าแก่เหนียงยานไม่ตายสักทีและไม่มีใครเลี้ยงข้าวผมอาจจะต้องกลับมาทำงานอีก ดังนั้นได้เกษียณไปสักพักหนึ่งก่อนก็ยังดี

     2..  ถามว่าออกไปเดินเร็วแล้วปวดเข่า ปวดน่อง ปวดฝ่าเท้า มันเป็นเพราะอะไร ตอบว่า เป็นได้จากสามสาเหตุครับ คือ

     2.1 กล้ามเนื้อไม่แข็งแรง เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด เช่นกรณีปวดเข่า มักพบว่าสาเหตุเป็นเพรากล้ามเนื้อหน้าขา (quadriceps) และกล้ามเนื้อหลังขา (hamstrings) ไม่แข็งแรง ธรรมดากล้ามเนื้อสองกลุ่มนี้จะช่วยค้ำและรับน้ำหนักแทนหัวเข่า โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรณีที่เกิดแรงเฉือน คือมีการเอี้ยวตัวเอียงตัว หากกล้ามเนื้อไม่แข็งแรง น้ำหนักก็จะลงไปบนผิวข้อเข่าแบบเต็มๆ คนส่วนใหญ่ไม่รู้ความจริงอันนี้ พอปวดเข่าก็โทษข้อเข่าเสื่อมและกินยาแก้ปวดแก้อักเสบแบบไม่ใช่สะเตียรอยด์ (NSAID) ซึ่งเป็นการเกาไม่ถูกที่คัน ตัวผมเองตอนอายุ 51 ก็มีอาการปวดเข่ามากชนิดที่ว่าเดินบันไดชั้นเดียวก็ไม่ได้ ต้องใช้ลิฟท์ แต่พอรู้แกวหันมาฝึกสร้างความแข็งแร็งให้กล้ามเนื้อ อาการปวดเข่าก็หายไป ดังนั้นให้คุณเริ่มออกกำลังกายแบบฝึกกล้ามเนื้อ โดยเน้นกล้ามเนื้อส่วนล่างของร่างกาย ผมเคยเขียนเรื่องนี้ไว้ในบล็อกนี้นานแล้ว หาย้อนอ่านดูได้ 

     2.2 ข้อเสื่อมสภาพ ซึ่งเป็นไปตามอายุขัยและลักษณะการใช้งาน การปวดจากข้อเสื่อมสภาพนี้จะบรรเทาลงได้หากฝึกกล้ามเนื้อที่รับน้ำหนักแทนข้อให้แข็งแรงและปรับลักษณะการเคลื่อนไหวไม่ให้เกิดแรงกระแทกต่อผิวข้อมาก กรณีที่ทำอย่างไรก็ไม่ดีขึ้นก็ต้องไปหาหมอกระดูก เพื่อเข้าสูตรสำเร็จเป็นขั้นเป็นตอน คือ กินยา ไม่ดีขึ้นก็ฉีดยาสะเตียรอยด์เข้าข้อ หรือฉีดน้ำเลี้ยงข้อเทียมเข้าไปเป็นพักๆ ไม่ดีขึ้นอีกก็ผ่าตัดเปลี่ยนข้อมันเสียเลย เอวัง..ก็มีด้วยประการฉะนี้

     2.3 เกิดจากการเคลื่อนไหวที่ก่อแรงกระแทก ต่อผิวข้อมากโดยไม่มีอุปกรณ์ป้องกัน ตรงนี้มีสองส่วนนะ

     ส่วนที่ 1. คือการเคลื่อนไหวที่ก่อแรงกระแทก ไม่ได้หมายถึงแค่การทำอะไรแบบไม่เจียมสังขารเท่านั้น แต่หมายถึงการทำอะไรไปเพราะความไม่รู้ เช่นข้อเสื่อมอยู่แล้วแต่ยังไปกระโดดจากที่สูงแบบกระแทกๆอย่างเล่นบาสเก็ตบอล หรือวิ่งจ๊อกกิ้ง หรือก้าวลงบันไดแบบไม่เป็นมวย คือก้าวลงแบบกระแทกน้ำหนักตัวลงมาทุกครั้งที่เท้าแตะขั้นบันไดแทนที่จะก้าวลงแบบสโลวโมชั่นให้กล้ามเนื้อขารับน้ำหนักแทนเข่า เป็นต้น  กับ

     ส่วนที่ 2 คือการทำอะไรที่จะมีแรงกระแทกต่อผิวข้อแต่ไม่ใช้อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล (PPE – personal protective equipment) ที่ดี ในกรณีการออกกำลังกายด้วยการเดินหรือวิ่งนี้ รองเท้า ถือว่าเป็นอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล ในกีฬาที่มีการกระแทกหัวเข่า สนับเข่า ถือเป็นอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล

     3.. ประเภทของรองเท้า ตอบว่ารองเท้าเดินหรือวิ่งเนี่ย มันมีอยู่สามประเภทนะครับ คือ

     3.1 รองเท้าฝึกซ้อม (training shoe) เป็นรองเท้าสำหรับป้องกันการบาดเจ็บและรับแรงกระแทกโดยเฉพาะ จึงมีลักษณะเทอะทะ หนัก รับแรงกระแทกจากทุกทิศทุกทางได้มาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งแรงกระแทกในแนวดิ่ง แต่ขาดความคล่องตัวในแง่ที่จะเคลื่อนไหวให้ได้รวดเร็ว เหมาะสำหรับการใช้งานระยะสั้นๆ เช่นออกกำลังกายประจำวันเบาๆครั้งละครึ่งชั่วโมง เป็นต้น

     3.2 รองเท้าวิ่งแข่ง (running shoe) เป็นรองเท้าสำหรับวิ่งแข่งหรือวิ่งจริงๆเป็นประจำ หรือวิ่งมาราธอน ลักษณะรองเท้าเบา บาง นุ่ม รับน้ำหนักแนวดิ่งได้ดีมากน้อยต่างกันขึ้นกับยี่ห้อ

     3.3 รองเท้าที่ออกแบบพิสดาร คือแหกคอกออกไป จะเป็นรองเท้าฝึกก็ไม่ใช่ จะแข่งก็ไม่เชิง แต่ไปเน้นเรื่องอื่นๆเป็นจุดขาย เช่นรองเท้าฟรีของไนกี้ (Nike Free Run) ที่เน้นให้ตัวรองเท้าบิดหยุ่นไปตามตัวเท้าเหมือนกับการเคลื่อนไหวเท้าเปลือยๆ เป็นต้น

     4. ประเด็นในการเลือกรองเท้า เวลาเลือกรองเท้า เขาจะมีประเด็นหรือ spec ที่ใช้เลือก ดังนี้ คือ

     4.1 เป็นรองเท้าประเภทไหน ฝึกซ้อม หรือแข่ง
     4.2 น้ำหนักของรองเท้า คนอายุมาก ต้องเลือกรองเท้าเบา
     4.3 วัสดุหรือเทคโนโลยีที่ใช้ผลิต
     4.4 ความยืดหยุ่น (flexibility) ของตัวรองเท้า
     4.5 ความกระชับ (fitting) กับเท้าของเรา
     4.6 ความรู้สึกขณะทดลองใช้ (on motion) ว่าเดินหรือวิ่งแล้วสบายไหม
     4.7 การรับแรงกระแทก (cushion) ยิ่งรับได้มาก ยิ่งดี 
     4.8 การระบายความร้อนความชื้น

     5.. ลักษณะของรองเท้าที่ดี คือ

     5.1 ส่วนหัวรองเท้า (toe box) เมื่อลองใส่แล้วต้องมีพื้นที่เหลือให้นิ้วเท้าขยับได้สัก 1 ซม.
     5.2 ส่วนผนังข้างที่มีรูผูกเชือก (vamp) ต้องนุ่ม เพราะหากแข็งจะกดข้างเท้าให้เป็นตาปลาได้
     5.3 ส่วนพื้นรองเท้า (sole) ปกติแผ่นที่สัมผัสกับเท้าเราเรียกว่า insole จะต้องมีรูปร่างเข้ากับความโค้งของฝ่าเท้าแต่ละคนซึ่งไม่เหมือนกัน ส่วนที่สัมผัสพื้นดินเรียกว่า outsole จะต้องแข็งแรง แต่ไม่แข็งทื่อ ส่วนสำคัญที่สุดคือตรงกลางระหว่างสองแผ่นนี้เรียกว่า midsole ซึ่งเป็นส่วนที่จะรับแรงกระแทกในแนวดิ่งต้องนุ่มและยืดหยุ่นสูง
     5.4 ส่วนส้นเท้า (heel) ต้องสูงพอควรเพื่อให้น้ำหนักลงที่นี่ก่อน แต่ไม่ควรสูงกว่า 2 นิ้วเพราะจะทำให้เกิดแรงยืดที่ฝ่าเท้ามากเกินไป ส่วนพื้นส้นเท้าเรียกว่า heel counter ต้องใช้วัสดุนุ่ม ส่วนที่หุ้มรอบเอ็นร้อยหวายเรียกว่า heel tab ควรจะบุด้วยวัสดุที่เหนียวและนุ่มเพื่อป้องกันการเกิดตาปลา รอยต่อภายในไม่ควรมีตะเข็บ
     5.5 รูปทรงของรองเท้าโดยรวมต้องเหมือนเท้าของเจ้าของ วัสดุที่ใช้ทำต้องนุ่มให้เท้าเคลื่อนไหวสะดวกเหมือนมือเมื่อสวมถุงมือหนัง น้ำหนักของรองเท้าไม่ควรมากเกินไป โดยเฉพาะคนสูงอายุ เพราะจะทำให้เกิดความล้าต่อกล้ามเนื้อน่องซึ่งต้องทำหน้าที่ยกรองเท้าขึ้น

     6.. ถามว่าผมใช้รองเท้าอะไร เป็นคำถามที่ละลาบละล้วงไหม ตอบว่า ไม่หรอกครับ ผมตอบให้คุณได้ ทุกวันนี้ผมใช้รองเท้าออกกำลังกายยี่ห้อ ASICS รุ่น Kayano ซื้อที่เดอะมอลงามวงศ์วาน ราคาคู่ละ 7,900 บาท 

“หา.. อะไรนะ บ้าอ๊ะเปล่า ซื้อรองเท้าคู่ละเกือบแปดพันใช้”

 แหะๆ อย่าว่าผมเลยนะ เพราะทุกวันนี้เมียก็ว่าผมแยะแล้ว ที่คุณบอกว่าผมน่าจะเป็นคนมีวิจารณญาณสูงนั้นขอบพระคุณครับ ช่างเป็นความเห็นที่แตกต่างกับความเห็นของเพื่อนซี้ของผมคนหนึ่ง เธอพูดว่า

“ของหยั่งงี้ไม่ใช่มีเงินอย่างเดียวจะซื้อได้นะเนี่ย.. ต้องโง่ด้วย”

แต่ใครจะว่าไงก็ช่างเขาเถอะครับ เรื่องการออกกำลังกายนี้สำหรับผมแล้วมันเป็นเรื่องเอก คือผมสอนคนไข้ว่าให้ลงทุนทุกอย่างที่จะทำให้คุณออกกำลังกายได้ จะเป็นอุปกรณ์ออกกำลังกายดีๆ เสื้อผ้าออกกำลังกายสวยๆ รองเท้าเท่ๆ ซื้อไปเหอะ ไม่ต้องเสียดายเงิน ถ้ามันจะทำให้คุณเริ่มต้นออกกำลังกายได้จริง มันคุ้มทั้งนั้นแหละ ผมสอนยังไง ตัวเองก็ทำยังงั้นไงครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

22 กุมภาพันธ์ 2556

เวชศาสตร์ครอบครัวและการดูแลสุขภาพแบบองค์รวม


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ ให้สัมภาษณ์หนังสือ Diag Today
16 มค. 56

Diag Today: อาจารย์เรียกตัวเองว่าเป็นแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว จริงๆแล้วแพทย์สาขานี้ทำหน้าที่อะไรคะ

นพ.สันต์

ก็คือแพทย์ทั่วไปหรือ GP แต่เดิมนั่นแหละครับ หน้าที่หลักก็คือเป็นหมอด่านหน้า ใครเป็นอะไรก็มาหา หมอทั่วไปมีหน้าที่มองปัญหาของคนไข้ในลักษณะองค์รวม คือทั้งมิติของกาย จิต สังคม แล้วแยกแยะว่าอะไรเป็นปัญหาที่จะป้องกันไม่ให้เกิดได้ด้วยการส่งเสริมสุขภาพ ก็ให้ความรู้หรือส่งเสริมสุขภาพไป อะไรเป็นโรคที่ไม่ยุ่งยากซับซ้อนก็รักษาไป อะไรเป็นเรื่องที่ต้องอาศัยแพทย์เฉพาะทางก็คัดกรองส่งต่อไปให้แพทย์เฉพาะทางเขารักษา โดยประสานงานและร่วมมือกับเขา

Diag Today: แล้วทำไมเรียกว่าเวชศาสตร์ครอบครัวละคะ

นพ.สันต์

มันเริ่มที่ในอเมริกามังครับ คือที่นั่นเขามีปัญหาว่าแพทย์ทั่วไปกำลังจะสูญพันธ์ จึงหาทางนิยามบทบาทหน้าที่ของแพทย์ทั่วไปที่ทำงานอยู่นอกโรงพยาบาลเสียใหม่ ว่าจะเป็นแพทย์ที่จะถูกฝึกอบรมไปในทางให้รู้จักองค์รวมรอบตัวคนไข้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งครอบครัวของคนไข้เป็นอย่างดี และชื่อแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวหรือ family physician ก็เกิดตั้งแต่ตอนนั้น  แต่ว่าจะเรียกชื่ออะไรไม่สำคัญหรอกครับ การที่เรามุ่งแก้ปัญหาของคนไข้โดยมองปัญหาแบบองค์รวมและเอาคนไข้เป็นศูนย์กลางเป็นสาระสำคัญกว่า

Diag Today: อาจารย์ลองสรุปหลักที่แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวใช้ในการดูแลคนไข้ได้ไหมคะ

นพ.สันต์

คือสาระที่เป็นแก่นของวิชาเวชศาสตร์ครอบครัวเนี่ยมันมีอยู่สิบอย่าง คือ

1. หลักการดูแลสุขภาพแบบต่อเนื่อง (continuous care) คือดูกันตั้งแต่เกิดมา จนถึงโตเป็นผู้ใหญ่ เข้าสู่วัยทำงาน แต่งงาน เข้าสู่วัยกลางคน เกษียณอายุ เข้าสู่วัยชรา จนกระทั่งเสียชีวิต ขึ้นอยู่กับว่าหมอกับคนไข้ใครจะตายก่อนใคร เรียกว่าเกาะติดกับเรื่องสุขภาพของผู้ป่วยไปอย่างต่อเนื่อง คนไข้ไปรักษาอะไรกับใครที่ไหนก็ตามไปรับรู้หมดไม่ให้ข้อมูลหล่นหาย

2. หลักเน้นความสัมพันธ์แบบคนกับคน (personal relationship) หมายถึงว่าความสัมพันธ์ระหว่างทีมงานซึ่งนำโดยแพทย์ฝ่ายหนึ่ง กับผู้ป่วยอีกฝ่ายหนึ่ง คือคบหากันแบบเสมอกัน แบบเพื่อนซี้กัน ทำนองนั้น ไม่ใช่แบบนักวิชาชีพกับผู้รับบริการ 

3. หลักให้ความสำคัญกับข้อมูลที่เป็นอัตวิสัย (subjective data) อันนี้เป็นสุดยอดวิชา คือหมอครอบครัวจะต้องให้ความสำคัญเรื่องที่หมอเฉพาะทางเห็นเป็นเรื่องขี้หมา คือข้อมูลไร้สาระที่ชั่งตวงวัดไม่ได้และไม่นำไปสู่การวินิจฉัยโรค เช่นความรู้สึก ความคิด ความเชื่อ ความคาดหวัง แพทย์ผู้เชี่ยวชาญซึ่งมุ่งวินิจฉัยโรคอาจเพิกเฉยไม่ให้ความสำคัญข้อมูลเหล่านี้ได้ แต่หมอครอบครัวจะเพิกเฉยไม่ได้ ถ้าเพิกเฉยก็ไม่ใช่หมอครอบครัว  

4. หลักมุ่งเน้นเอาผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง (Patient-Centered Care) คือวิธีดูแลของหมอครอบครัวไม่มุ่งเน้นที่โรค หรือวิธีการรักษาโรค แต่ไปเน้นที่ตัวผู้ป่วยทั้งคน โดยเป็นการดูแลที่ผสมผสาน (comprehensive care) ช่วยแก้ไขปัญหาให้ผู้ป่วยแบบองค์รวม ทั้งในมิติของ กาย จิต สังคม (bio-psycho-social) และคำนึงถึงบริบท รอบตัวผู้ป่วย (context of illness) ตั้งแต่ตัวคนป่วย ครอบครัว สังคมรอบตัว 

5. หลักมุ่งส่งเสริมสุขภาพ (health promotion) ในทุกโอกาส อันได้แก่ (1) ให้การศึกษา (health education) ให้ผู้ป่วยมีความรู้และทักษะที่จะดูแลสุขภาพตนเองได้ (2) กระตุ้นช่วยเหลือให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไปสู่วิถีสุขภาพจนสำเร็จ โดยนำทั้งทฤษฎีความเชื่อ (Health Belief Model) ทฤษฏีขั้นตอนการเปลี่ยนแปลง (Stage of Change Model) และทฤษฏีอิทธิพลสังคม (Social Cognitive Theory) มาประยุกต์ใช้ 

6. หลักมุ่งการป้องกันโรค (disease prevention) ในทุกโอกาส อันได้แก่ (1) การให้วัคซีนป้องกันโรค (vaccination) ที่ครบถ้วน (2) การค้นหาและจัดการปัจจัยเสี่ยงของการเป็นโรค (health risk factors management) และ (3) การตรวจคัดกรองเพื่อให้พบโรคสำคัญตั้งแต่ระยะแรก (disease screening) 

7. หลักดูแลผู้ป่วยแบบเจาะลึกเป็นรายคน (personalized care) ทำการประเมินความเสี่ยงสุขภาพส่วนบุคคล (individual health risks assessment) แล้วนำข้อมูลมาจัดทำแผนสุขภาพส่วนบุคคล (personal health plan) ร่วมกับผู้ป่วย แล้วก็ช่วยผู้ป่วยให้บรรลุผลสำเร็จตามแผน 

8. หลักปลอดภัยและพัฒนาต่อเนื่อง (safety & continuous improvement) อันนี้ก็เป็นไฮไลท์สำคัญอีกอันหนึ่ง คือถ้าเรามองประวัติศาสตร์ของวงการแพทย์ การค้นพบที่สำคัญในทางการแพทย์ล้วนเกิดจากหมอทั่วไปที่นั่งทำงานอยู่บ้านนอกทั้งสิ้น หมอครอบครัวที่ดีต้องวาดกระบวนการวิจัยพัฒนาขึ้นมาจากงานประจำ (routine to research) ดูแลสุขภาพโดยใช้ข้อมูลหลักฐาน (evidence based treatment) เป็นตัวชี้นำการตัดสินใจ มีตัวชี้วัดคุณภาพ (health index) ที่บ่งบอกว่าสุขภาพของผู้ป่วยดีขึ้น มีระบบตรวจสอบการประกอบวิชาชีพของแพทย์และรับฟังข้อมูลป้อนกลับ (feed back) จากคนไข้เพื่อนำมาพัฒนางานของทีมงาน 

9. หลักเป็นกุญแจเชื่อม (key link) เครือข่ายสุขภาพรอบตัวผู้ป่วย คือหมอครอบครัวเป็นผู้ประสานเชื่อมโยง (coordination) การดูแลทุกส่วนเพื่อผู้ป่วย ทั้งการคอยหมั่นตรวจสอบว่ายาที่ผู้ป่วยได้รับมาจากสาระพัดผู้เชี่ยวชาญนั้นมันซ้ำซ้อนหรือตีกันหรือเปล่า การส่งต่อผู้ป่วยไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะสาขาที่เหมาะสมในเวลาที่พอดี การแลกเปลี่ยนข้อมูลสุขภาพระหว่างหมอด้วยกัน หมอครอบครัวที่ดีควรเป็นผู้โทรศัพท์หาหมอผู้เชี่ยวชาญ ไม่ใช่เก๊กว่าข้าก็แน่ไม่สื่อสารเชื่อมโยงกับใคร ควรเป็นผู้จัดการทรัพยากร (resource manager) แทนผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่เหมาะสม จากบุคคลและสถานที่ที่เหมาะสม ด้วยต้นทุนที่ต่ำที่สุด ทั้งเงินของชาติ และเงินในกระเป๋าของผู้ป่วย

10. หลักขยายช่องทางให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการ (expanded access) ได้หลายทิศทางอย่างไม่จำกัด และเพิ่มช่องทางสื่อสารระหว่างทีมงานฝ่ายแพทย์กับผู้ป่วย เช่น โทรศัพท์ อีเมล เว็บไซท์ เป็นต้น 

Diag Today: แนวคิดที่ว่าจะดูแลเจาะลึกเป็นรายคน มันจะใช้ได้กับทุกเรื่องหรือคะ เพราะบางเรื่องมันมีรูทีนของมันอยู่ อย่างเช่นเรื่องแล็บเป็นต้น

นพ.สันต์

คุณยกตัวอย่างแล็บมาก็ดีแล้ว ทุกวันนี้แนวทางหลักของแพทย์ก็คือชอบทำอะไรยกแผงเป็นรูทีนเหมือนหมอเถื่อนทำยาชุดขาย จะเช็คอัพก็ทำแล็บกันเป็นโปรแกรมพรืด ทุกคนมาทำเหมือนกันหมด ยิ่งทำปูพรมมากยิ่งแพงมากยิ่งดี แล้วนิยมกันว่าเท่ทันสมัย ในแง่ที่รูทีนเหวี่ยงแหเสียเงินมากนั้นผมไม่ว่ากันเพราะทุกคนต่างก็กลัวพลาดกลัวถูกฟ้อง แต่ประเด็นของผมคือรูทีนที่เราตั้งไว้นั้นจะครอบคลุมเฉพาะคนไข้ที่เราพบบ่อย ถ้ามีคนไข้เป็นโรคที่เราไม่ค่อยได้เจอบ่อยมาในขณะที่เราลืมความพิถีพิถันเจาะลึกเป็นรายคนไปเสียแล้ว เราก็จะตกม้าตาย อะไรไม่ว่าถ้าเราเอะอะก็จะรูทีนเหวี่ยงแหหมดมันทำให้อาชีพนี้น่าเบื่อ คือกลายเป็นอาชีพรูทีน ซึ่งไม่ใช่สไตล์ของผม ยกตัวอย่างเช่นคนไข้คนหนึ่งเป็นโลหิตจาง ผมมานั่งดู CBC เห็นค่า MCV ของเธอปกติ เมื่อเดินตามไปดูสไลด์ที่แล็บก็เห็นว่าเม็ดเลือดแดงของเธอไม่เพียงแต่ไม่เล็กไม่ซีดเท่านั้น ยังออกจะโตด้วยซ้ำไป ผมก็ข้ามรูทีนไปตรวจหาระดับโฟเลทและวิตามินบี.12 เลย แล้วก็วินิจฉัยภาวะขาดวิตามินบี.12 ซึ่งไม่ใช่โรคที่พบบ่อยได้ การดูแลคนไข้แบบเจาะลึกรายคนแบบนี้สนุกว่าเอะอะก็รูทีนรูดมหาราชเป็นไหนๆ

Diag Today: ตัวอาจารย์เองมีเทคนิคหรือขั้นตอนอย่างไรหรือคะ ในการดูคนไข้แบบเจาะลึกเป็นรายคน

นพ.สันต์

ผมไม่ได้ใช้วิธีพิสดารอะไร ก็ใช้วิธีที่ครูเขาสอนมาตั้งแต่เป็นนักเรียนแพทย์นั่นแหละ คือเน้นที่การหาข้อมูลพื้นฐานให้ได้มากที่สุดก่อน

เริ่มต้นด้วยข้อมูลทั่วไปในเวชระเบียนคนไข้ แบบว่าอายุ เพศ เชื้อชาติ อาชีพ บวกกับผลการชั่งน้ำหนักวัดส่วนสูง ผลคำนวณดัชนีมวลกาย ผลวัดความดันและ vital sign อื่นที่บันทึกจากหน้าห้องตรวจ ข้อมูลเริ่มต้นนี้มีประโยชน์มหาศาล เพราะบางครั้งยังไม่ทันอ้าปากซักประวัติเลยเราก็วินิจฉัยปัญหาสำคัญของคนไข้ได้แล้ว จึงน่าเสียดายมากที่โรงพยาบาลหรือคลินิกหลายแห่งไม่ได้ใช้ประโยชน์จากข้อมูลพื้นฐานพวกนี้ อย่างถ้าเราไปหยิบ OPD card ของหลายแห่งมาดูจะเห็นว่าหน้าห้องไม่ได้มีการบันทึก vital sign ไว้ซึ่งเป็นข้อมูลที่ช่วยผมวินิจฉัยโรคได้บ่อยมาก ยิ่งดัชนีมวลกายซึ่งเป็นข้อมูลที่มีประโยชน์มากในยุคที่คนไทยผู้ใหญ่เกือบครึ่งเป็นโรคทุโภชนาการไขมันในเลือดสูงอย่างทุกวันนี้ ยิ่งแทบจะไม่มีการบันทึกกันเลย

พอมาถึงขั้นตอนซักประวัติ ผมจะให้เวลามากเป็นพิเศษ คือคนละประมาณครึ่งชั่วโมง ที่ผมทำได้เพราะคลินิกของผมมีคนไข้ไม่มาก รพ.ของรัฐอาจจะมาอ้อยอิ่งแบบผมไม่ได้ ไม่งั้นคุณหมออาจต้องอดอาหารกลางวัน การซักประวัติของผมจะมุ่งหาพฤติกรรมหรือไลฟ์สไตล์ที่เป็นความเสี่ยงต่อสุขภาพ อย่างเช่นในเรื่องโภชนาการผมจะคุยไปถึงอาหารทีละมื้อ แต่ละมื้อทานอะไร มากแค่ไหน กาแฟชงอย่างไร ใช้ทรีอินวันหรือครีมเทียม ครีมเทียมใช้ยี่ห้ออะไร เพื่อจะดูว่าเป็นไขมันทรานส์หรือเปล่า ใช้น้ำตาลหรือไม่ใช้ อย่างนี้เป็นต้น เมื่อพูดถึงการออกกำลังกายผมก็จะซักไปทุกประเด็นที่เราจะต้องปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของเขา เช่นนอกจากออกกำลังกายแบบแอโรบิกแล้ว มีการฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อหรือเปล่า ฝึกวิธีไหน ลองทำให้ดูหน่อยสิครับ เป็นต้น

แล้วจึงจะตรวจร่างกาย ซึ่งก็เป็นการตรวจร่างกายทั่วไปที่เน้นการดูคลำเคาะฟังธรรมดา ข้อมูลที่ได้จากแค่นี้ผมก็แทบจะหลับตานึกได้แล้วว่าบริบทเชิงพยาธิสรีระวิทยาของร่างกายและจิตใจของเขาหรือเธอมีเรื่องอะไรเกิดขึ้นเป็นสาระสำคัญบ้าง มันเชื่อมโยงกันอย่างไรและก่อให้เกิดโรคอะไรบ้าง มาถึงจุดนี้ผมแทบจะคาดหมายได้เลยว่าแล็บตัวไหนของเขาหรือเธอจะผิดปกติไปอย่างไร การตัดสินใจทำแล็บของผมจึงเป็นการหาหลักฐานมายืนยันคำวินิจฉัยที่ผมมีอยู่ในใจแล้วมากกว่าที่จะเป็นปกาศิตหรือเซอร์ไพร้ส์ที่จะทำให้ผมนะจังงัง และแน่นอนว่าวิธีวางแผนสืบค้นทางแล็บของผมจะเลือกสืบค้นเฉพาะตัวที่เกี่ยวข้องกับบริบทเชิงพยาธิสรีระวิทยาที่ผมวาดภาพไว้ก่อนแล้วเท่านั้น ไม่มีรูทีนหรือแล็บชุดเด็ดขาด 

Diag Today: อาจารย์พูดถึงการเปลี่ยนพฤติกรรมของคนไข้ ถ้าบอกก็แล้ว สอนก็แล้ว คนไข้ก็ยังไม่สนใจทำ อาจารย์ทำอย่างไรคะ

นพ.สันต์

คือวิธีการรักษาคนไข้ทุกอย่าง ผมเอามาจากงานวิจัยทางการแพทย์ที่สรุปว่าได้ผลแน่ชัดแล้ว อย่างการช่วยให้คนไข้ปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตของตัวเอง ผมก็ใช้หลักทฤษฏีขั้นตอนการเปลี่ยนแปลงซึ่งใช้กันทั่วไปในงานวิจัยปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพต่างๆ กล่าวคือผมจะประเมินก่อนว่าคนไข้อยู่ที่ขั้นตอนไหนของเส้นทางการเปลี่ยนจากพฤติกรรมเสี่ยงไปสู่พฤติกรรมสุขภาพ แล้วเลือกใช้ตัวช่วยการเปลี่ยนแปลงที่เหมาะสมกับขั้นตอนนั้น 

เช่นถ้ายังอยู่ในขั้นตอนแรก คือไม่รู้หรือไม่เชื่อ ก็สร้างความรู้และความเชื่อก่อน ด้วยการให้ข้อมูล แสดงหลักฐาน จนมีความรู้และเชื่อว่าเรื่องที่เราพูดนั้นเป็นความจริง 

ถ้ายังอยู่ในขั้นตอนที่สองคือเชื่อแต่ยังไม่คิดเปลี่ยน ผมก็จะใช้ตัวสร้างแรงจูงใจต่างๆรวมทั้งอาศัยคนรอบข้างที่มีอิทธิพลเช่นลูกสาวที่เพิ่งเกิดมาเป็นตัวชักจูงให้เกิดความยินยอมเปลี่ยนพฤติกรรมขึ้น การชักจูงนี้แพทย์เองก็มีบทบาทมาก เช่นงานวิจัยบอกว่าถ้าเจอหน้ากันทีไรที่คลินิกแพทย์ออกปากชวนให้เลิกบุหรี่ทุกครั้ง อัตราการเลิกบุหรี่จะสูงกว่ากลุ่มที่แพทย์ไม่พูดอะไร เป็นต้น 

ถ้ามาถึงขั้นตอนที่สามคือตัดสินใจว่าจะเปลี่ยนแล้วแต่ไม่ลงมือสักที ผมก็ใช้เครื่องมือสร้างตัวเลือกให้ตัดสินใจเลือกลงมือได้ เช่นจะเลิกบุหรี่ผมก็เสนอทางเลือกหลายแบบ เช่นหักดิบเลยเอาไหม ถ้าไม่ชอบลองหมากฝรั่งนิโคตินดูก่อนไหม เป็นต้น 

ถ้ามาถึงขั้นตอนที่สี่คือลงมือเปลี่ยนตัวเองแล้วแต่ล้มลุกคลุกคลานไปไหนไม่รอดสักที ผมก็จะใช้ตัวช่วยคือหาเพื่อนให้ หาสิ่งแวดล้อมให้ หาตัวเสริมวินัยตนเองให้ บางครั้งการเปลี่ยนพฤติกรรมไปไม่รอดเพราะไม่มีทักษะใหม่ที่จำเป็น อย่างเช่นตั้งใจจะออกกำลังกายแบบฝึกกล้ามเนื้อแต่ทำไม่เป็นไปทำแล้วบาดเจ็บปวดเมื่อยมากก็เลิกไป ผมก็แก้ด้วยการจับมาฝึกทักษะ ทุกบ่ายผมจะจัดเวลาหนึ่งชั่วโมงนัดคนไข้มาฝึกทักษะการออกกำลังกาย ตอนนี้ที่ศูนย์ส่งเสริมสุขภาพของโรงพยาบาลของผมกำลังทำห้อง Cooking class เพื่อจับคนไข้ที่มาเรียนทักษะการทำอาหารโภชนะบำบัดให้ตัวเอง ถ้าห้องนี้เสร็จผมก็จะแบ่งเวลาไปสอนที่ห้องนี้ด้วย


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

17 กุมภาพันธ์ 2556

ติดเชื้อเอ็ชไอวี. เมื่อไรจะใช้ยา แล้วอยากเรียนหมอด้วย



คุณหมอครับ ผมติดเชื้อ HIV ครับ

       ยังไม่ได้รับยาครับ แล้วต้องรอให้ cd4 ต่ำกว่า 250 หรือไม่แล้วจึงรับยา หรือว่าควรรับเลย cd4 ของผมตอนนี้ประมาณ500 ครับ       แล้วสามารถเรียนหมอได้ไหมครับ คือผมอยากเรียนหมอ ตอนนี้อายุ30 กำลังเก็บเงินครับ อยากเข้ารังสิตครับ เพราะตอนเด็กไม่มีเงินเรียน เลยอยากมาเรียนตอนแก่ คิดว่าถ้าเก็บเงินได้ก็เรียนครับ เก็บไม่ได้ก็คงไม่ได้เรียน เพราะเรียนหมอที่รังสิตค่าใช้จ่ายแพงครับ แต่ก็คิดอยากไปเรียนที่ฟิลิปปินส์ครับ ไม่ทราบว่าจะไปได้หรือเปล่าครับ          ผมคิดว่าผมติดจากโดนเข็มแทงครับ แล้วชะล่าใจไม่รับยาต้านครับ พอดีฉีดยาให้คนไข้เสร็จเข็มทะลุปลอกออกมาตอนไหนไม่ทราบ บิดเข็มแล้วบาดนิ้วครับ คนไข้ case pharyngitis ครับ เป็นชาวกันพูชา มาขายแรงงานในไทยครับ คอมีคราบหนองครับ มารักษาสองครั้งครับ สองอาทิตย์ติดกันเลย ผมลืมตรวจเลือดเค้าครับ แล้วเค้าก็ไม่ได้มารักษาอีกครับ

พอดีอ่านเจอในเวปครับ และเห็นว่ามีอีเมลล์ของคุณหมอจึงขออนุญาตส่งมาถามครับขอบคุณมากครับ

……………………………………..

ตอบครับ

เรื่องของคุณมีหลายประเด็น ผมขอพูดแบบไปเรื่อยๆเปื่อยๆนะครับ คือคิดอะไรได้ก็พูด แต่จะแยกเป็นข้อๆเพื่อไม่ให้คุณสับสน

     1.. ที่คุณเล่าว่าฉีดยาคนไข้แล้ว เข็มแทงทะลุปลอกออกมาเมื่อไหร่ไม่รู้ พอเอามือไปบิดปลอกเข็มเลยทิ่มเอง นี่แสดงว่าคุณยังไม่ทราบเทคนิคที่ปลอดภัยในการจัดการกับเข็มฉีดยาที่ใช้แล้ว ทุกวันนี้ทั่วโลกใช้มาตรฐานความปลอดภัยในการเก็บเข็มฉีดยาใช้แล้วเหมือนกันหมด คือมาตรฐานของสถาบันความปลอดภัยและสุขภาพในการทำงานอเมริกัน (NIOSH) ซึ่งมีประเด็นสำคัญว่าห้ามสวมปลอกครอบเข็มหรือพยายามเอาเข็มสอดกลับเข้าปลอกหลังใช้แล้วเด็ดขาด วิธีที่ถูกต้องคือต้องวางแผนล่วงหน้าว่าจะฉีดยาเจาะเลือดอย่างไร จะทิ้งเข็มที่ไหน และจะทิ้งอย่างไร การทิ้งที่ถูกต้องคือต้องทิ้งในภาชนะรองรับเข็มใช้แล้วโดยเฉพาะโดยทิ้งลงไปในรูภาชนะทีเดียวทั้งกระบิทั้งเข็มทั้งกระบอกฉีดไม่มีการพยายามแกะหรือถอดออกจากกันเด็ดขาด

     2.. การที่คุณไม่เคยรู้หรือไม่เคยปฏิบัติเทคนิคการทิ้งเข็มฉีดยาที่ใช้แล้วอย่างถูกต้อง แสดงว่าโรงพยาบาลหรือสถานที่ทำงานของคุณไม่เคยฝึกอบรมพนักงานทั้งๆที่การฝึกอบรมให้พนักงานทิ้งเข็มให้ถูกและให้ทำด้วยตัวเองจนทำเป็นถือเป็นสาระสำคัญของการปกป้องพนักงานที่รพ.ที่ได้มาตรฐานทั้งหลายพึงทำ

     3. การที่คุณทำงานแล้วถูกเข็มตำมือ แล้วไม่ต้องบอกใครเลย ไม่ต้องทำอะไรต่อเลยด้วย เหมือนไม่มีอะไรเกิดขึ้น บ๋อแบ๋... นอกจากจะแสดงว่าคุณเป็นบุคลาการทางการแพทย์ที่ยังไม่ถึงขั้นที่จะเป็น professional และเป็นลูกจ้างที่ไม่รู้แม้กระทั่งสิทธิประโยชน์ของตนเองแล้ว ยังแสดงว่าที่ทำงานของคุณนั้น กระบวนการคุณภาพ และระบบพัฒนาความปลอดภัยในการทำงานค่อนข้างล้าหลังหรือไม่มีเอาเสียเลย ที่ถูกต้องคือเมื่อคุณถูกเข็มตำมือ คุณต้องรายงานหัวหน้าคุณทันที หัวหน้าคุณจะต้องควักระเบียบปฏิบัติที่จะต้องทำเป็นขั้นตอน 1, 2, 3, 4, 5… เพราะเรื่องแบบนี้เป็นเรื่องใหญ่ และไม่ใช่ว่าเรื่องจะจบง่ายๆ กระบวนการเหล่านี้รวมไปถึง

3.1 การพิสูจน์ว่าผู้ป่วยที่คุณฉีดยาหรือเจาะเลือดติดเชื้อเอดส์หรือไม่

3.2 การเจาะเลือดของคุณเพื่อตรวจสถานะก่อนการบาดเจ็บว่าคุณมีแอนตี้บอดีต่อเชื้อเอ็ชไอวี.หรือเปล่า เพราะนี่จะเป็นหลักฐานสำคัญที่ช่วยให้คุณได้รับสิทธิประโยชน์และการชดเชยจากการบาดเจ็บในหน้าที่หากคุณเกิดติดเชื้อเอ็ชไอวี.ขึ้นมาจริงๆ นี่เรากำลังพูดถึงเงินระดับเจ็ดหลักขึ้นไปนะครับ ไม่ใช่เงินบาทสองบาท และแน่นอนว่าเงินนี้คุณจำเป็นต้องใช้มันเมื่อถึงระยะที่คุณถูกโรคเล่นงานจนย่ำแย่แล้ว

3.3 การส่งคุณไปพบแพทย์ทันทีกรณีที่ผลเจาะเลือดผู้ป่วยพบว่ามีเชื้อเอ็ชไอวี.หรือไม่สามารถเจาะเลือดผู้ป่วยได้ เพื่อจะได้ทำการรักษาด้วยยาต้านไวรัสเอ็ชไอวี.แบบทันทีหลังรับเชื้อ (PEP) ซึ่งผมจะพูดถึงอย่างละเอียดในหัวข้อต่อไป

3.4 การส่งคุณไปพบผู้ให้คำปรึกษาเชิงจิตวิทยา (counseling) เพราะเมื่อพนักงานถูกเข็มตำ ย่อมจะสติแตก มีความทุกข์ และจำเป็นต้องมีการบรรเทาทุกข์ทางใจ

3.5 การติดตามสถานะการติดเชื้อของคุณไปอีกอย่างน้อยเป็นเวลา 6 เดือน หรือมากกว่านั้น

3.6 การวิเคราะห์รากของเหตุ (root cause analysis) ว่าทำไมอยู่กันมาจนถึง พ.ศ.นี้แล้ว ในโรงพยาบาลระดับนี้แล้ว และบุคลากรก็เรียนมามากฉลาดปราดเปรื่องอย่างนี้แล้ว จึงยังเกิดเรื่องหญ้าปากคอกแต่เสียหายร้ายแรงแบบเข็มตำมือขึ้นมาได้อีก แล้วจะแก้ไขกันอย่างไรต่อไปไม่ให้เกิดเรื่องแบบนี้ซ้ำขึ้นอีก

     4. การกินยาป้องกันการติดเชื้อเอ็ชไอวี.เมื่อถูกเข็มแทงแล้ว ทางการแพทย์เรียกว่า post exposure prophylaxis หรือ PEP ผมขอพูดถึงหน่อยนะแม้ว่ากรณีของคุณโอกาสนั้นได้ผ่านไปแล้ว คือเรื่องนี้มีหลักสากลที่กำหนดโดย WHO ดังนี้

4.1 กรณีที่พิสูจน์ได้ว่าผู้เป็นแหล่งแพร่เชื้อ ไม่มีเชื้อ ไม่ต้องกินยาต้านไวรัส

4.2 ในกรณีที่พิสูจน์ได้ว่าผู้ป่วยมีเชื้อ หรือหากไม่ได้พิสูจน์ด้วยเหตุใดก็ตาม ก็ต้องถือว่าผู้ป่วยมีเชื้อ ต้องกินยาต้านไวรัส ดังนี้

4.2.1 กินทันที เร็วที่สุดเท่าที่จะเร็วได้ นับเวลากันเป็นชั่วโมง ไม่ใช่เป็นวัน แต่ถ้าล่าใช้ไปเช่นช้าไปถึง 7 วันก็ยังเริ่มกินได้ ดีกว่าไม่กินเลย

4.2.2 กินนาน 4 สัปดาห์ต่อเนื่องกันไปไม่หยุด

4.2.3 ในกรณีทั่วไป ใช้ยาควบกันสองตัว เช่น zidovudine (AZT) + lamivudine (3TC) หรือ 3TC + stavudine เป็นต้น สูตรนี้เป็นสูตรมาตรฐาน

4.2.4 ในกรณีที่แพทย์เห็นว่ามีความเสี่ยงติดเชื้อสูงมาก เช่น ผู้แหล่งแพร่เชื้อมีปริมาณเชื้อมาก หรือมีเชื้อดื้อ หรือรูปแบบการสัมผัสได้รับเชื้อเป็นปริมาณมาก (เช่นถ่ายเลือดของคนติดเชื้อเข้าไป) แพทย์อาจเพิ่มยาตัวที่ 3 ซึ่งจะเป็นตัวไหนก็ตามแล้วแต่ดุลพินิจ กรณีนี้ไม่ใช่มาตรฐาน

จากหลักฐานวิจัยแบบย้อนดูกลุ่มคน พบว่าการกินยาแบบ PEP ลดความเสี่ยงการติดเชื้อลงได้ประมาณ 81% แต่ไม่ใช่ 100% หมายความว่ามีคนจำนวนหนึ่งแม้จะกินยาแบบ PEP ก็ยังติดเชื้อได้

     5. มาถึงขั้นนี้แล้ว คือติดเชื้อเอ็ชไอวี.เข้าไปเต็มเปาแน่นอนแล้ว ถามว่าจะต้องรอให้ CD4 ต่ำมากๆก่อนแล้วค่อยกินยาใช่หรือไม่ ตอบว่าตามมาตรฐานปัจจุบันของ WHO ในกรณีที่มีอาการติดเชื้อฉวยโอกาสแล้วก็ให้ยาที่เรียกว่า highly active antiretroviral therapy (HAART) เลยทุกรายไม่ว่านับเม็ดเลือดขาวชนิด CD4 ได้เท่าไร แต่ในกรณีที่ยังไม่มีอาการ หาก CD4 ต่ำกว่า 350 cell/ul ก็ให้ยาเลยเช่นกัน แต่หาก CD4 มีจำนวนสูงกว่า 350 cell/ul อย่างคุณนี้ ยังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัดครับว่าควรให้ยาหรือไม่ การทบทวนหลักฐานกันครั้งล่าสุด สรุป (จากหลักฐานเท่าที่มีซึ่งส่วนใหญ่เป็นข้อมูลเชิงระบาดวิทยาไม่ใช่ข้อมูลจากงานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบ) ได้ว่าควรเริ่มใช้ยา HAART แม้ว่า CD4 จะสูงกว่า 350 เพราะพบว่ายังไงอัตราตายของผู้ติดเชื้อที่ถึงจะไม่มีอาการก็สูงกว่าอัตราตายของผู้ไม่ติดเชื้ออยู่ดี และการเกิดกลุ่มอาการเอดส์ หรือกลุ่มอาการรุนแรงที่ไม่ใช่เอดส์นั้น มีไม่น้อยที่พบในผู้ที่มี CD4 สูงกว่า 350 อย่างไรก็ตาม หลักฐานที่เชียร์ให้ใช้ยาตั้งแต่ CD4 สูงกว่า 350 นี้เป็นหลักฐานที่ยังไม่แน่น แพทย์จึงยังแบ่งเป็นสองฝ่าย คือฝ่ายที่ชอบรีบให้ยา กับฝ่ายที่ชอบรอไปก่อน ฝ่ายที่ชอบรอไปก่อนก็ยังแบ่งเป็นอีกสองฝ่าย คือฝ่ายที่รอตะพึด กับฝ่ายที่ขอเจาะเลือดดูจำนวนไวรัส (HIV-RNA) เพื่อพิจารณาประกอบก่อน ถ้าจำนวนไวรัสสูง (bDNA > 30,000 copy หรือ RT-PCR > 50,000 copy) ก็จะยอมให้ยาโดยไม่ต้องรอแม้ว่า CD4 จะสูงกว่า 350 คุณอยากได้แบบไหนก็เสาะหาหมอแบบนั้นเอาเลยครับ

     6. ถามว่าติดเชื้อเอ็ชไอวี.แต่อยากเรียนหมอ จะเรียนหมอได้ไหม ตอบว่าได้สิครับ ไม่มีกฎหมายห้ามไว้นี่ คนที่เป็นหมออยู่ทุกวันนี้ ที่ติดเชื้อที่ถ่ายทอดทางเลือดได้ไม่ว่าจะเป็น ตับอักเสบซี. ตับอักเสบบี. หรือแม้แต่เอ็ชไอวี.เอง ก็มีถมไป ไม่เห็นมีใครมีปัญหาอะไรนี่ครับ ทั้งการเป็นผู้ติดเชื้อเอ็ชไอวี.สมัยนี้ก็มีชีวิตที่ยืนยาวมีคุณภาพได้หลายสิบปี ดังนั้นการเป็นผู้ติดเชื้อไม่ใช่ปัญหา แต่ปัญหาอยู่ที่ “อายุ” และ “เงิน” เพราะเมืองไทยนี้เป็นเมืองโบราณ ตรงที่มีการกีดกันคนอายุมาก คือห้ามคนอายุมากเข้ามหาวิทยาลัยของรัฐ ผมก็ไม่เข้าใจว่าห้ามทำไม และยังมีกฎอีกข้อหนึ่งนะ คือห้ามคนแต่งงานแล้วเข้าเรียนมหาลัย หิ หิ ขำเป็นบ้า แล้วคุณคิดว่านักเรียนมหาวิทยาลัยซึ่งเป็นเด็กโข่งวัยเจริญพันธ์ทั้งนั้นเขาจะไม่แต่งงานกันในทางปฏิบัติหรือครับ หึ หึ เมืองไทยเนี่ย จะหาคนหัวโบราณนี่คุณไม่ต้องไปหาไกลหรอก ในมหาลัยนั่นแหละครับ..เพียบ วิธีกีดกันคนอายุมากอีกวิธีหนึ่งคือการจะเข้ามหาวิทยาลัยได้ คุณต้องมีคะแนน ONET โอ้ โฮ เอากันดื้อๆงี้เลย แล้วคนรุ่นเก่าจะไปเอาคะแนน ONET มาจากไหนละครับ ถ้าไงคุณช่วยฟ้องศาลปกครองให้ศาลที่เคารพท่านบังคับให้พวกอาจารย์มหาล้ยเปลี่ยนกฎโบราณนี้พวกเสียบ้างก็ดีนะครับ คนที่มาเรียนหมอเอาตอนอายุมาก ส่วนใหญ่จะเป็นคนรักจริง และมักจะเป็นหมอที่ดี หมอในดวงใจของผมคนหนึ่ง คือ นพ.อัลเบิร์ต ชไวเซอร์ ก็มาเรียนหมอเอาตอนอายุสามสิบกว่าแล้ว ดังนั้นผมเชียร์คนอายุมากที่อยากเรียนหมอให้มีสิทธิได้เข้าเรียนนะครับ แต่ว่าสำหรับคุณ นอกจาก “อายุ” แล้ว ยังมีด่านที่สอง คือ “เงิน” แฮ่..แฮ่ คราวนี้ตัวใครตัวมันแล้วครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม  

                                                                                                                                                                                                        
1.      U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, Centers for Disease Control and Prevention, National Institute for Occupational Safety and Health. Preventing Needlestick Injuries in Health Care Settings. Accessed on February 17 , 2013 at http://www.cdc.gov/niosh/docs/2000-108/pdfs/2000-108.pdf
2.    Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR;2001:50(RR11);1-42
4.      Sabin, Caroline A; Phillips, Andrew N. Should HIV therapy be started at a CD4 cell count above 350 cells/μl in asymptomatic HIV-1-infected patients? Current Opinion in Infectious Diseases: Volume 22 (2) April 2009 p 191-197
5.      Panel on antiretroviral guidelines for adults and adolescents (2011, 10th January) 'Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents'

....................................

จดหมายจากผู้อ่าน
20 กพ. 56

ขอบพระคุณ คุณหมอมากครับ 
ผมรู้สึกมีกำลังใจขึ้นเยอะครับ ขอบคุณที่สละเวลาเพื่อผม 
     เพราะตอนที่ผมตรวจพบว่าตนเองติดเชื้อโดยบังเอิญ (คือผมตรวจแบบscreen test ครับ เห็นที่ตรวจจึงหยิบมาลองตรวจดู ปรากฎว่าขึ้นสองขีด) และต่อมาไม่มั่นใจ รู้จักกับพี่ที่โรงพยาบาลของ..... แห่งหนึ่ง จึงขอให้พี่เค้าพาไปตรวจ พี่เค้าพาไปพบเพื่อเค้า แล้วตรวจแบบไม่มีเวชระเบียน ตรวจแบบ ELISA ผล Reactive ผมจึงไปตรวจอีกที่คลินิกนิรนาม แต่ก็ตรวจแบบ screening ครับ แล้ว conferm ว่าติดเชื้อ 
     หมอท่านบอกว่าไม่ต้องไปเรียนหรอก เก็บเงินไว้รักษาตัว เดี๋ยวอีกหน่อยก็ผอมลงๆ แล้วก็ป่วย
     ผมถามว่าที่นี่มีฟอกสเปิร์มไหมครับ เผื่อวันข้างหน้าผมอยากมีครอบครัว มีลูก ท่านบอกว่าไม่ทำแล้ว Iab ไม่ว่าง ไม่ต้องมีหรอก ท่านพูดตรงดีครับ
     แต่ผมก็อยากมีชีวิตที่ปกติ และถามตนเองว่าทำไมเหรอ เราก็ทำงานช่วยชาติ ช่วยสังคม ช่วยคน แต่เรากลับมีชีวิตที่เป็นแบบนี้ แต่ดีครับ ผมทำใจได้เร็วมาก แต่ก็อดคิดถึงอนาคต แม่ และน้องๆ คนในครอบครัวไม่ได้ครับ คือผมเคยเป็น ..... ครับ แต่ลาออกมาครับ
     ครับ ผมก็ฝันอยากเป็นหมอ แต่มันก็ไกลไป ก็อย่างที่คุณหมอบอกครับ ว่าเรื่องค่าใช้จ่ายด้วยครับ แต่เรียนถามครับ เรียนหมอเค้าตรวจ HIV หรือไม่ครับ หรือตรวจตอนเรียนจบครับ
     แล้วผมสมควรรับยาที่ไหนครับ ถ้ารับที่โรงพยาบาล ..... ก็มีสิทธิ์เบิกครับ เป็นพี่ๆน้องๆด้วยกัน แต่ก็กลัวพี่ๆน้องๆนอกแผนกอื่น รู้ว่าผมติดเชื้อครับ หรือจะไปรับที่โรงพยาบาลจุฬาฯ หรือว่าโรงพยาบาลรัฐอื่น คุณหมอมีแนะนำไหมครับ ทุกวันนี้ได้แต่เจาะดู CD4 ครับ

     ขอบพระคุณ คุณหมอมากครับ

......................................

ตอบครับ (ครั้งที่ 2)

1. การที่คนเราเจ็บป่วย แล้วจะแนะนำให้หมดอาลัย หยุดทำอะไรสร้างสรรค์ในแบบที่คนมีชีวิตที่ดีๆทั้งหลายเขาทำกันนั้น ผมว่าเป็นแนวคิดที่ไม่เข้าท่าเอามากๆเลยนะ แม้จะเป็นการเจ็บป่วยด้วยโรคที่ซีเรียสอย่างการติดเชื้อเอ็ชไอวี.ก็ตาม เพราะประเด็นก็คือคนที่เดินๆกันอยู่บนถนนทุกวันนี้มีใครไม่ใช่คนป่วยบ้าง ไม่มีหรอกครับ ทุกคนล้วนเป็นคนป่วยด้วยกันทั้งนั้น เพราะสัจจะธรรมทางการแพทย์คือภาวะปกติ 100% นั้นไม่มีดอก ต้องป่วยกันมากบ้างน้อยบ้าง แล้วที่เดินๆอยู่บนถนนนี้ มีใครรู้บ้างว่าใครจะตายเมื่อไหร่ ใครจะตายก่อน ใครจะตายหลัง มันบ่แน่ดอกนาย คนที่ไม่ได้ติดเชื้อเอ็ชไอวี.อาจตายก่อนคนที่ติดเชื้อเอ็ชไอวี.ก็ได้ ใครจะไปรู้ได้ อันนี้ผมพูดกับท่่านผู้อ่านที่เป็นคนป่วยทุกท่าน ทุกโรคเลยนะครับ ไม่ว่าจะเป็นเอดส์ มะเร็ง วัณโรค หรือโรคปสด. ประสาทแด๊กซ์ ก็ตาม ป่วยก็ป่วยไปนั่นเร่องหนึ่ง แต่ชีวิตต้องเดินไปข้างหน้าอย่างสร้างสรรค์และมีคุณค่า ฝรั่งเขาเรียกว่า life goes on  ทำวันนี้ให้มันดีมีคุณค่าคุ้มที่เราได้เกิดมามีชีวิต ไม่ว่าชีวิตข้างหน้าจะยาวหรือจะสั้น ก็ต้องเดินหน้าทำให้มันดีที่สุด การจะมานั่งรอวันตายโดยไม่ทำอะไรที่ดีๆนั้น ผมว่าไม่เข้าท่านะครับ

2. ประเด็นผู้ชายติดเชื้อเอ็ชไอวี.แล้วอยากมีลูก ก็สามารถมีได้นะครับ โดยที่ลูกไม่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้้อด้วย วิธีการก็คือเอาน้ำอสุจิ (semen) ของผู้ชายไปปั่นแยกเอาตัวอสุจิ (sperm) ออกมา ส่วนที่เป็นตัวเสปิร์มจริงนั้นปกติมันไม่มีไวรัสเอดส์อยู่แล้ว ไวรัสจะอยู่ในส่วนที่เป็นน้ำซึ่งถูกปั่นแยกออกไป แต่เพื่อความชัวร์เขาก็จะเอาตัวเสปิร์มที่แยกได้นี้ไปตรวจหาตัวไวรัสเอ็ชไอวี. ด้วยวิธี PCR อีกรอบหนึ่ง ถ้าชัวร์ว่าปลอดไวรัสแน่แล้วก็เอาไปฉีดเข้าโพรงมดลูก (ผ่านทางช่องคลอด) ของภรรยา ก็สามารถมีลูกโดยปลอดภัยได้ โรงพยาบาลระดับนำหลายแห่งมีบริการนี้ เรื่องนี้ต้องให้เครดิตรพ.จุฬาซึ่งเป็นต้นตำรับทำเรื่องนี้ก่อนใครในเมืองไทยเมื่อประมาณหกเจ็ดปีมาแล้ว ดังนั้นการจะมีลูกไม่ได้ไม่ใช่เรื่องใหญ่ แต่เรื่องใหญ่สำหรับทุกๆคนรวมทั้งคนที่ไม่ได้ติดเชื้อเอ็ชไอวี.ด้วย คือที่คิดจะมีลูกหนะ จะมีปัญญาเลี้ยงเขาหรือเปล่า อย่าลืมพังเพยที่ว่า "มีลูกหนึ่งคนจนไปเจ็ดปี" เสียละ ในฐานะที่ผมมีลูกมาแล้ว ผมอยากจะเปลี่ยนตัวเลขนี้เสียใหม่ว่า "มีลูกหนึ่งคนจนไปยี่สิบสี่ปี" จึงจะถูกต้อง แล้วยังมีนะ อันนี้ผมดูเอาจากคนอี่น คือมีลูกหนึ่งคน จนไปสามสิบห้าปี แล้วยังไม่หยุดจนนะ ยังต้องจนต่อไป เพราะลูกยังไม่พ้นอก ดังนั้น ที่คุณคิดจะมีลูก ดูที่ประเด็นนี้ดีกว่า

3. ถามว่าเรียนหมอเขาตรวจเอ็ขไอวี.หรือไม่ ตอบว่าไม่ตรวจครับ ถึงตอนเรียนจบก็ไม่ตรวจ ถ้าคุณไปเจอที่ไหนขอตรวจคุณก็อ้างสิทธิพลเมืองปฏิเสธเขาไปได้ เพราะการตรวจเลือดนี้เป็นสิทธิส่วนบุคคลจะไปเที่ยวรุกล้ำเจาะดูเลือดใครเขาเป็นว่าเล่นไม่ได้ อีกอย่างหนึ่งการติดเชื้อเอ็ชไอวี.ไม่ได้อยู่ในข่ายโรงติดต่ออันพึงรังเกียจหรืออันตรายร้ายแรง 8 โรค ตามระเบียบการเข้ารับราชการ ซึ่งกระบวนการคัดคนเข้ามหาวิทยาลัยมักเหมาโหลยกมาใช้ด้วย (โรคทั้ง 8 โรคได้แก่ วัณโรคระยะแพร่กระจาย, เท้าช้าง, ติดยา, พิษสุราเรื้อรัง, ไตวายเรื้อรัง, สมองเสื่อม, โรคจิตเวชระยะมีอาการ, โรคติดต่อร้ายแรงหรือเรื้อรังที่มีอาการเด่นชัดรุนแรงจนเป็นอุปสรรคต่อการปฏิบัติงาน)

4. ถามว่าควรรับยาที่รพ.ไหน ตอบว่ารับที่ไหนก็ได้ที่ได้ของฟรีสิครับ ส่วนการป้องกันความลับแตกนั้นมันมีวิธีเวอร์คผ่านหมอและเภสัชที่เกี่ยวข้องเพียงคนสองคนได้ ยิ่งเป็นรพ.ที่เราเคยทำงานอยู่ก็ยิ่งง่าย ถึงในโรงพยาบาลอื่นที่เราไม่คุ้นเคย ธรรมดาระดับหมอและเภสัชทุกโรงพยาบาลเขาจะเข้มงวดมากเรื่องการรักษาความลับของคนไข้ เพราะเขาเป็นนักวิชาชีพ ในด้านหนึ่งเขาต้องรักษามาตรฐานวิชาชีพของเขา อีกด้านหนึ่งเขาตัองรักษาตัวเอง หากเขาซี้ซั้วปากพล่อย พลาดท่าเสียทีถูกฟ้องขึ้นมาเขาก็เสร็จ



นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์