29 มกราคม 2556

การเลือกชนิดของเลนส์เทียมเมื่อผ่าตัดต้อกระจก



เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ

คุณพ่ออายุ 62 ปี ตรวจพบต้อกระจก คุณหมอแนะนำให้ผ่าตัดและเปลี่ยนเลนส์ อยากจะเรียนถามดังนี้ค่ะ

ก. เลนส์ธรรมดาราคา 6,000 บาท ตามสิทธิ์ราชการ มีคุณภาพดีหรือไม่ ของโรงพยาบาลรามาธิบดี ใช้ยี่ห้อใด ทำด้วยวัสดุอะไร คะ มีเพื่อนบอกว่า ที่รพ.จุฬามีให้เลือก ถ้าราคาหมื่นกว่าบาทจะดีกว่า แต่ของรพ.รามาฯไม่มีให้เลือก คุณหมอกรุณาแนะนำด้วยค่ะ
ข.เลนส์แบบปรับระยะอัตโนมัติดีกว่าเลนส์ธรรมดาหรือไม่ ราคาประมาณ 30,000 บาท คุ้มราคาไหมคะ
ค. เป็นความจริงหรือไม่ที่อายุ 60 แล้วแม้ไม่เป็นต้อกระจกก็ควรจะเปลี่ยนเลนส์เสียเลย จะทำให้เห็นชัดเจนขึ้น

รบกวนคุณหมอด้วยค่ะ ชอบรายการที่คุณหมอให้นักศึกษาแพทย์มาค้นหาสาเหตุของโรค โดยคุณหมอเป็นคนไข้  ที่บ้านติดตามดูทุกครั้ง เสียดายที่ไม่มีแล้ว บังเอิญค้นหาข้อมูลให้คุณพ่อเจอเว็บไซท์ของคุณหมอ ดีใจมากเลยค่ะ รีบเขียนมาเรียนถามทันที ขอขอบพระคุณมา ณ โอกาสนี้

ด้วยความเคารพอย่างสูง

…………………………………………

ตอบครับ

ก่อนตอบคำถามของคุณ ผมขอพูดถึงปูมหลังของโรค ต้อกระจก (cataract)  ให้ท่านผู้อ่านทราบเป็นพื้นไว้ให้อ่านคำตอบนี้รู้เรื่องก่อนนะ ว่าโรคต้อกระจกคือโรคที่ตาค่อยๆมัวขึ้นๆโดยไม่เจ็บไม่ปวด เกิดจากการหนาตัวและขุ่นของเลนส์ตาตามอายุ โดยที่กลไกการเกิดแพทย์ก็ยังไม่ทราบกันแน่ชัดว่ามันเกิดขึ้นได้อย่างไร ทราบแต่ว่ามีความสัมพันธ์กับปัจจัยเสี่ยงได้แก่ อายุมาก, สูบบุหรี่, ดื่มแอลกอฮอล์, อยู่กลางแดดมาก, มีการศึกษาน้อย, มีสุขนิสัยไม่ดี (เช่นทานอาหารไม่ครบหมู่ ไม่ได้ออกกำลังกาย), เป็นเบาหวาน, มีการใช้ยาสะเตียรอยด์เป็นโรคเรื้อรังบางโรค, บาดเจ็บที่ตา, ตาอักเสบ, ได้รับการฉายรังสี, ได้รับสารพิษหรือยาบางชนิด เป็นต้น อาการสำคัญของโรคต้อกระจก นอกจากตาจะค่อยมองเห็นภาพไม่ชัด ไม่คม ต่อมาก็มัว และบอดแล้ว ยังมักมีอการแพ้แสงง่าย คือในที่สว่างมากจะแยกขอบภาพ (contrast) ไม่ออก หรือถ้ามีใครฉายไฟใส่หน้าในที่มืดก็จะมองภาพอะไรไม่เห็น วิธีรักษาต้อกระจกในปัจจุบันมีอย่างเดียว คือการผ่าตัดเปลี่ยนเลนส์

เอาละ ทีนี้มาตอบคำถามของคุณ

1..ประเด็นคุณหมอแนะนำให้ผ่าตัดเปลี่ยนเลนส์  อย่าลืมว่าคนตัดสินใจคือคนไข้นะ หลักมีอยู่ว่าเมื่อใดก็ตามที่การมองเห็นรบกวนคุณภาพชีวิต เมื่อนั้นควรผ่าตัด ซึ่งจุดนี้ไม่เท่ากันในแต่ละคน ผู้สูงอายุบางท่านมองหน้าคนแทบจะแยกปากกับจมูกไม่ออก แต่ท่านก็ยังถือว่าแค่นี้ชีวิตก็โอเค.แล้ว ขณะที่บางท่านโดยเฉพาะตาแก่ที่ชอบเหล่สาว แค่มองสิวบนใบหน้าสาวๆไม่ถนัดก็มีปัญหากับชีวิตเสียแล้ว ดังนั้นเมื่อไหร่ต้องผ่าตัด ผู้ตัดสินใจคือผู้ป่วย ไม่ใช่ลูกๆหรือแพทย์นะ อย่างไรก็ตาม งานวิจัยทางการแพทย์ปัจจุบันสนับสนุนให้เลิกใช้เกณฑ์เดิมที่ต้องรอให้ “ต้อสุก” กล่าวคือรอจนความชัดของการมองเห็น (visual acuity) เหลือต่ำกว่า 20/200 (แปลเป็นภาษาไทยแบบบ้านๆก็คือ “บอดแล้ว”) เปลี่ยนมาใช้หลักการใหม่ว่ายิ่งทำการผ่าตัดแต่เนิ่น ยิ่งมีความคุ้มค่าในแง่ของการมีชีวิตเปี่ยมด้วยคุณภาพนานกว่า (quality adjust life years)

อนึ่ง ในฐานะลูกสาวคนไข้ ก่อนผ่าตัดคุณควรจะคุยกับหมอตาให้ชัวร์ๆก่อนว่าคุณพ่อได้รับการประเมินว่าไม่เป็นโรคอื่นที่มีผลต่อการมองเห็นซ่อนอยู่  เช่นโรคจอประสาทตาเสื่อม (macula degeneration) โรคต้อหิน (glaucoma) โรคเบาหวานลงตา (diabetic retinopathy) เป็นต้น มิฉะนั้นการผ่าตัดต้อกระจกจะกลายเป็นการเกาไม่ถูกที่คันไป

2.. ถามว่า  เลนส์ธรรมดาราคา 6,000 บาท ตามสิทธิ์ราชการของรามา ไม่ดีเท่าของรพ.จุฬาที่มีให้เลือกราคาหมื่นกว่าบาทใช่หรือไม่ แหม แม่คู้น ถามแบบนี้จะหาเรื่องให้หมอเขาตีกันแล้วไหมเนี่ย ก่อนอื่นผมขออธิบายก่อนว่าสิ่งที่คุณเรียกรวมๆว่าเลนส์ธรรมดา หรือโมโนโฟคอล (monofocal IOL) นั้น แท้จริงแล้วมันประกอบด้วยชนิดปลีกย่อยอีกหลายอย่าง เช่นแบบที่แก้ไขตาเอียงด้วยในตัว (toric IOL) ซึ่งราคาก็แพงกว่าแบบธรรมดา แต่ก็จำเป็นสำหรับคนตาเอียง ดังนั้นที่ว่ารามามีชนิดเดียวไม่มีให้เลือกนั้นไม่จริงหรอกครับ เพราะเลนส์ตาแม้ว่าจะเป็นโมโนโฟคอลเหมือนกัน แต่ก็จำเป็นต้องเลือกองค์ประกอบปลีกย่อยไปตามตาคนที่จะใส่ แบบว่าตาใครตามัน ไม่มีเลนส์ชนิดเดียวใส่ได้รูดมหาราชในทุกคน ยังไงก็ต้องเลือกได้ เพียงแต่กติกากลางคือส่วนเกินสิทธิ์ผู้ป่วยต้องจ่ายเอง กรณีเลนส์ของแพงของรพ.จุฬาที่คุณว่านั้น ผมเข้าใจว่าเป็น AcrySof IQ (SN60WF) ของบริษัท Alcon Laboratories, Inc. อันนี้มันเป็นเลนส์อะคริลิกที่มีข้อดีตรงที่อุบัติการณ์เกิดแคปซูลหลังเลนส์ขุ่นหลังผ่าตัด (posterior capsular opacification) จะเกิดต่ำกว่าเลนส์แบบธรรมดาทั่วไป ดังนั้นหากแม้นมีเงินที่จะจ่ายเพิ่ม เป็นผมผมก็ยอมจ่ายเพิ่มนะครับ

3. ถามว่าเลนส์แบบปรับระยะอัตโนมัติราคาสามหมื่นบาทดีกว่าเลนส์ธรรมดาหรือไม่ ผมเข้าใจว่าคุณหมายถึงเลนส์มัลติโฟคอล (multifocal) ชนิดพับได้ และปรับความยาวโฟกัสได้เพราะกล้ามเนื้อตาสามารถขยับตัวเลนส์เข้าออกได้ระดับหนึ่ง ทำให้มองภาพได้ชัดทั้งไกล้และไกลได้ เจ้าที่ดังๆตอนนี้มีสองเจ้าคือ ReStor apodized diffractive IOL ของบริษัทอัลคอน กับ ReZoom multifocal refractive IOL ของบริษัทแอดวานซ์เมดิคอลออฟติกส์ คำถามของคุณนี้มีงานวิจัยทำไว้นะครับ คือเมื่อปี 2012 นี้เอง หอสมุดโค้กเรนได้ทำการวิจัยแบบเมตาอานาไลซีสคือรวบรวมงานวิจัยเปรียบเทียบดีเสียของเลนส์แบบโมโนกับมัลติโฟคอลทั้งหลายที่ทำไว้ในโลกแล้ววิเคราะห์ใหม่เพื่อดูว่าภาพรวมผลมันเป็นอย่างไร ก็มีข้อสรุปว่าเลนส์อย่างแพง (มัลติโฟคอล) มีความคมชัดโดยรวมของภาพทั้งใกล้และไกลดีกว่า มีอัตราการต้องพีงพาแว่นตาหลังผ่าตัดต่ำกว่าเลนส์อย่างถูก (โมโนวิชั่น) แต่ก็มีปัญหาแสงแทรกตอนกลางคืนทั้งแสงจ้า (glare) และแสงเป็นวง (halo) มากกว่า (5% เมื่อใช้เลนส์แพง เทียบกับ 1%เมื่อใช้เลนส์ถูก) โหลงโจ้งแล้วอย่างไหนจะดีกว่ากันนั้นจึงย่อมขึ้นกับคนไข้แต่ละคน กล่าวคือหากเป็นคนที่เป็นตายยังไงก็ไม่เอาแว่น และอยากมองเห็นภาพระยะกลาง (เช่นจอคอมพิวเตอร์ที่ตั้งห่างตัวบนโต๊ะทำงาน) ชัดๆ การเลือกใช้เลนส์อย่างแพง (มัลติโฟคอล) ก็น่าจะดีกว่า ส่วนคนที่ชอบใส่แว่น พอถอดแว่นแล้วเสียตัวตนของตัวเองไปเลยอย่างผมนี้ หรือคนที่ทั้งชีวิตมองแต่ของใกล้ๆเช่นจอสมาร์ทโฟนเป็นประจำโดยแทบใม่ได้ยกย้ายหัวไปไหน หรือคนที่ชอบขับรถกลางคืนที่ต้องโดนแสงรถชาวบ้านแยงตาประจำ การใช้เลนส์อย่างถูก (โมโนโฟคอล) ก็ดีกว่า

4. ถามว่าจริงหรือไม่คนเราอายุหกสิบแล้วควรเปลี่ยนเลนส์ตาซะ ไม่ว่าจะเป็นต้อกระจกหรือไม่ก็ตาม แบบว่าคล้ายกับยางรถยนต์ไง ครบสี่ปีแล้วถือว่าหมดอายุ ดอกสึกหรือไม่สึกก็ต้องเปลี่ยน ฮิ ฮิ ขำตายแหละ ตอบว่าไม่จริงหรอกครับ บ้าแล้ว พูดยังกับว่าอวัยวะของคนเรานี้มันเอาอะไหล่ทดแทนกันง่ายๆ และใส่แล้วมันจะเจ๋งเหมือนของจริงงั้นแหละ เข้าใจชีวิตผิดไปมากเลยนะครับ คุณน้องขา 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. American Academy of Opthalmology. Preferred Practice Pattern® guidelines ("PPP"). Accessed on Janyary 29, 2013 at   http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/PPP.aspx?sid=a3043761-ec14-40a0-bb84-d353240d211e
2. Calladine D, Evans JR, Shah S, Leyland M. Multifocal versus monofocal intraocular lenses after cataract extraction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD003169. DOI: 10.1002/14651858.CD003169.pub3. Link to Cochrane Library. [PubMed]

26 มกราคม 2556

อายุ 86 ปี หัวใจขาดเลือดรุนแรง จะเอาไงดี

กราบเรียน นายแพทย์สันต์

คุณพ่ออายุ 86 ปี เป็นโรคหัวใจขาดเลือดมาประมาณกว่า 10 ปี ระยะหลังต้องอมยาใต้ลิ้นบ่อยมากจนน่าสงสาร แรกๆ อมเพียง 1 เม็ด (5 mg.) ก็บรรเทา ขณะนี้ต้องอมกว่า 3 เม็ดจึงจะรู้สึกบรรเทาอาบน้ำก็อมยา ทานข้าวพอเริ่มรู้สึกอิ่มก็จะแน่นหน้าอก ต้องหยุด ไม่เช่นนั้นต้องอมยาอีก 
บางคืนประมาณตีหนึ่งก็ต้องอมยา ทางครั้งอมถึง 6 เม็ด ปรึกษาคุณหมอประจำ ที่ต่างจังหวัด เพื่อหาทางผ่าตัดคุณหมอก็ยิ้มๆ คงเป็นเพราะคุณพ่ออายุมาก แต่ดิฉันสงสารท่านน่ะค่ะ ไม่ทราบจะมีทางช่วยได้อย่างไรบ้างคะ ปกติคุณพ่อเดินอยู่แต่บนบ้าน กิจกรรมน้อยมาก ขอคำแนะนำนะคะ กราบขอบพระคุณค่ะ

ประภัสสรฯ

(ชอบหนังสือคุณหมอโดยเฉพาะกรณีเปิดโรงเรียน อนุบาลผู้สูงอายุน่ะค่ะ ดิฉันดูแลพ่อแม่ยังเคยนึกจะทำบ้านพักให้ผู้สูงอายุเลยค่ะ พวกท่านน่าสงสารค่ะ)

....................................................

ตอบครับ

1.. ประเด็นทางเลือก ฟังดูแล้วคุณพ่อของคุณเป็นโรคหัวใจขาดเลือดที่มีอาการเจ็บหน้าอกมากถึงระดับที่ทางแพทย์เรียกว่า class IV ซึ่งรบกวนต่อคุณภาพชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ เป็นกรณีที่จะได้ประโยชน์มากอย่างเป็นเนื้อเป็นหนังจากการรักษาแบบรุกล้ำ เช่น การสวนหัวใจใช้บอลลูนขยายหลอดเลือด (PCI) หรือการทำผ่าตัดบายพาส   (CABG) เพราะการเพิ่มคุณภาพชีวิต ถือเป็นประโยชน์อันเอกอุหนึ่งในสองอย่างของประโยชน์อันพึงได้จากการรักษาใดๆทางการแพทย์  (ประโยชน์อีกอย่างหนึ่งซึ่งหากทำได้ก็ถือว่ามีค่าสูงเท่ากัน คือการเพิ่มความยืนยาวของชีวิตที่มีคุณภาพ) ดังนั้นความเห็นเบื้องต้นของผมคือคุณควรเสาะหาการรักษาเพิ่มเติม ซึ่งเริ่มด้วยการตรวจสวนหัวใจเป็นขั้นที่หนึ่ง แล้วตัดสินใจว่าจะใช้วิธีทำบอลลูนหรือทำผ่าตัดบายพาสเป็นขั้นที่สอง

2. ประเด็นความเสี่ยงเนื่องจากอายุมาก ในทางการแพทย์ไม่ถือเป็นสาระสำคัญ ไม่ว่าจะ 80 หรือ 90 ก็ตาม แต่ไปให้ความสำคัญกับความเสี่ยงเชิงสรีรวิทยา กล่าวคือหากการทำงานของอวัยวะหลักอื่นๆ คือ สมอง ตับ ไต ปอด ยังโอ.เค. อยู่ ก็ถือว่าการมีอายุมากนั้นไม่ได้เป็นความเสี่ยงที่มีนัยสำคัญ หากประโยชน์ที่จะได้จากการทำบอลลูนหรือผ่าตัดมีมากอย่างกรณีของคุณพ่อคุณนี้ ก็ควรเดินหน้าทำบอลลูนหรือผ่าตัด การอ้างเหตุอายุมากไม่ทำการรักษาให้ทั้งๆที่มีข้อบ่งชี้ว่าผู้ป่วยจะได้ประโยชน์มากกว่าความเสี่ยง เป็นการผิดทั้งจริยธรรมวิชาชีพและผิดทั้งกฎหมาย สมัยผมอยู่เมืองนอกก็เคยถูกนายตำหนิมาแล้วที่ส่งผู้ป่วยอายุ 90 ปีกลับบ้านโดยไม่ยอมผ่าตัดให้ นายบอกว่าผมโชคดีที่ไม่ถูกคนไข้ฟ้องเอา

3. ประเด็นหมอที่ดูแลอยู่ไม่ขวนขวายหาทางให้ผู้ป่วยที่อายุมากได้รับการรักษาแบบรุกล้ำ ทั้งๆที่ผู้ป่วยจะได้ประโยชน์จากการรักษานั้น อันนี้มันอาจมีหลายสาเหตุ โดยผมแยกเป็นสามกรณี

กรณีที่ 1. หากคุณหมอผู้รักษาเป็นแพทย์ทั่วไป ผมหมายถึงแพทย์อายุรกรรมหรือแพทย์อื่นๆที่ไม่ได้เป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านโรคหัวใจ (cardiologist) ท่านอาจจะประเมินความเสี่ยงของการรักษาแบบรุกล้ำ  (การทำบอลลูนหรือผ่าตัดบายพาส) สูงกว่าความเป็นจริง เพราะท่านอาจห่างเหินจากข่าวคราวเรื่องการทำการรักษาแบบรุกล้ำไปนาน หรืออาจจะนึกภาพความเสี่ยงของการรักษาที่ท่านเคยเห็นด้วยตาสมัยท่านเป็นนักเรียนแพทย์หรือเป็นแพทย์ประจำบ้าน แต่ว่าในความเป็นจริงปัจจุบันนี้ความเสี่ยงในการทำบอลลูนและผ่าตัดบายพาสได้ลดลงไปมาก คือต่ำถึงระดับ 0.25 – 0.5% จนบางครั้งในคนไข้บางคน การอยู่เฉยๆโดยไม่ทำอะไรยังเสี่ยงมากกว่าการตัดสินใจทำเสียอีก

กรณีที่ 2. หากคุณหมอผู้รักษาเป็นแพทย์โรคหัวใจ (cardiologist) มันต้องมองลึกลงไปอีกว่าคุณหมอท่านนั้นเป็นแพทย์โรคหัวใจชนิดไหน คือเป็นแพทย์โรคหัวใจชนิดไม่รุกล้ำ  (non-invasive cardiologist) ซึ่งไม่ได้เรียนวิธีทำบอลลูนขยายหลอดเลือดมา หรือเป็นชนิดรุกล้ำ (invasive cardiologist) ซึ่งเรียนเรื่องการใช้บอลลูนขยายหลอดเลือดมาโดยตรง ภาษิตเยอรมันมีว่า

     “ใครที่ถือค้อน มักมองเห็นทุกอย่างเป็นตะปู”

หมายความว่าถ้าคุณไปเข้ามือหมอโรคหัวใจชนิดรุกล้ำ ก็มีโอกาสมากเหลือเกินที่ท่านจะแนะนำให้คุณรับการรักษาแบบรุกล้ำ คือการตรวจสวนหัวใจที่มุ่งไปใช้บอลลูนขยายหลอดเลือด แต่หากคุณไปเข้ามือหมอโรคหัวใจชนิดไม่รุกล้ำ ก็มีโอกาสมากเหลือเกินที่ท่านจะมุ่งหน้ารักษาคุณด้วยการใช้ยาเป็นหลัก มิไยที่คุณจะ “ให้ท่า” อยากทำการรักษาแบบรุกล้ำมากมายอย่างไรก็ตาม ประเด็นที่หมอสองพันธ์คิดไม่เหมือนกันนี้มันไม่ใช่หลักวิชานะครับ มันเป็นความลำเอียงในใจที่เผลอเกิดขึ้นมาโดยที่หมอท่านเองก็ไม่รู้ตัว จะไปว่าหมอก็คงยาก เพราะใจของหมอก็เหมือนใจของมนุษย์คนอื่นนั่นแหละ คือมักเผลอลำเอียงไปตามประสบการณ์ในอดีตของตน

กรณีที่ 3. สถานที่ที่ทำการรักษา อันนี้พูดง่ายๆก็คือว่ารพ.ที่ให้การรักษาอยู่ในบรรยากาศแบบไหน เป็นเอกชนหรือรัฐบาล ถ้าเป็นเอกชนคนไข้ออกเงินเอง ที่จะอิดออดไม่อยากทำนั้นไม่มีแน่เพราะยิ่งทำมากยิ่งได้เงิน ถ้าเป็นรพ.รัฐบาล ก็ต้องดูอีกทีว่าเป็นรพ.ระดับยากจนหรือมีเงินแยะ เพราะรพ.ของรัฐถูกบังคับให้รักษาประชากรที่ตัวเองรับผิดชอบอย่างไม่มีเงื่อนไข แต่รัฐให้ทรัพยากรมาจำกัด คุณต้องทำ ผมให้เงินคุณแค่เนี้ยะ คุณไปทำเอาเอง ถ้าเป็นรพ.ที่อยู่ในถิ่นคนรวย มีเงินบำรุงเหลืออยู่มากก็พอเอาตัวรอดไปได้ แต่หากเป็นรพ.ในถิ่นคนจน มีรายได้น้อย ผู้อำนวยการก็จะตกที่นั่งลำบากมากๆ จำใจต้องออกปากขอร้องน้องๆหมอๆทั้งหลายให้จัดลำดับความสำคัญหรือ priority การใช้ทรัพยากร เมื่อหมอถูกบีบ คนไข้ที่เป็นโรคที่รักษาง่ายๆแต่หายเร็วเช่นโรคติดเชื้อ หรือคนไข้ที่อายุน้อยกว่า ก็จะได้คิวก่อน ส่วนคนไข้โรคเรื้อรังรักษาไปก็แค่บรรเทาอาการแต่ไม่หาย เอาไว้ก่อน ยิ่งคนไข้อายุมากก็ยิ่ง... เป็นธรรมดา 

ดังนั้นผมแนะนำว่าอย่างน้อยหนึ่งครั้ง ให้คุณไปเสาะหาความเห็นที่สองของหมอโรคหัวใจชนิดรุกล้ำ หมายถึงหมอที่ทำมาหากินด้วยการทำบอลลูนขยายหลอดเลือดอยู่ประจำ ซึ่งบังเอิญหมอแบบนี้ที่ต่างจังหวัดทั่วไปไม่มี จะมีก็แต่เมืองใหญ่ที่มีโรงพยาบาลที่ตรวจสวนหัวใจได้เท่านั้น  ซึ่งมีอยู่ไม่กี่จังหวัด ถ้าจังหวัดคุณไม่มี ผมแนะนำให้เข้ามากรุงเทพง่ายสุด 

ในกรณีที่คุณพ่อใช้สิทธิสามสิบบาทหรือประกันสังคม คุณพาไปรพ.ต้นสังกัดแล้ว หมอเขาก็ไม่ยอมทำให้ จะไปรพ.เอกชนมันก็แพงเกินกำลังเพราะเบาะๆก็สามแสนบาท มันยังมีอีกวิธีหนึ่ง คือว่าระบบสามสิบบาท มีช่องทางอยู่อันหนึ่งว่าคนไข้ฉุกเฉินที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาทันทีจะเข้ารักษาที่รพ.ไหนก็ได้หากเป็นรพ.ในระบบสามสิบบาท และในบรรดาโรคที่เข้ารับการรักษานั้น จะมีการรักษาอยู่กลุ่มหนึ่งซึ่งเรียกว่า "การรักษาต้นทุนสูง (high cost care)" ซึ่งเปิดให้รพ.ผู้ทำการรักษาเก็บเงินตรงเอาจากสำนักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สป.สช.) ได้โดยไม่ต้องไปรีดเอาจากรพ.ต้นสังกัด (ซึ่งส่วนใหญ่เป็นแม่วัวน้ำนมแห้ง รีดไปเหอะ ไม่ได้กินหรอก) ประเด็นก็คือการสวนหัวใจใช้บอลลูนขยายหลอดเลือดก็ดี การผ่าตัดหัวใจเพื่อทำบายพาสก็ดี ล้วนจัดเป็นการรักษาต้นทุนสูงที่รพ.ผู้ทำล้วนเบิกเงินตรงจากสป.สช.ได้ แล้วมีโรงพยาบาลเอกชนแห่งเดียวที่อยู่ภายใต้ระบบสามสิบบาทด้วยและสามารถทำบอลลูนหรือผ่าตัดหัวใจฉุกเฉินได้ด้วย คือรพ.เกษมราษฎร์ประชาชื่น วิธีใช้ประโยชน์จากตรงนี้ก็คือให้คุณพาคุณพ่อมากรุงเทพ แล้วออกฟอร์มเจ็บหน้าอก แล้วคุณก็ทำหน้าตาฉุกเฉินรีบพาคุณพ่อไปรพ.เกษมราษฎร์ประชาชื่นกลางดึก แสดงบัตรสามสิบบาท ก็จะได้รับการตรวจสวนหัวใจเป็นการฉุกเฉิน ทำบอลลูนแบบฉุกเฉิน เพราะว่าคุณพ่อของคุณมีอาการมากระดับ class IV การวินิจฉัยมันแยกจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันยากมากจนหมอเขาต้องเดินหน้าให้การรักษาไปบนหลักปลอดภัยไว้ก่อน ประเด็นคือวิธีนี้คุณไม่ต้องเสียเงินสักแดงเดียว 

ที่แนะนำเนี่ยไม่ได้หมายความว่าผมมีเอี่ยวกับรพ.เกษมราษฎร์ประชาชื่นนะครับ ไม่มี เพราะในอดีตผมเป็นผู้สร้างศูนย์หัวใจให้เขาก็จริงแต่ก็เป็นการทำให้แบบมือปืนรับจ้าง ปัจจุบันนี้ไม่ได้ทำงานที่นั่นแล้วและไม่ได้ยุ่งเกี่ยวกับที่นั่นเลยนับได้เกินห้าปี ไม่ได้เป็นผู้ถือหุ้นสักแดงเดียวด้วย ผมจึงแนะนำคุณได้เต็มปากเต็มคำเพราะไม่มีผลประโยชน์ทับซ้อนหรือเกี่ยวข้อง 


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

.................................................


19 กค. 56
จดหมายจากผู้อ่าน

กราบเรียน นพสันต์ฯ

ตามที่ดิฉันได้เคยสอบถามคุณหมอ กรณีที่คุณพ่ออายุ 86 ปี เป็นโรคหัวใจขาดเลือดรุนแรง ต้องอมยาใต้ลิ้นมากกว่าวันละ 6-8 เม็ด แต่คุณหมอที่รักษาประจำไม่กล้ารักษาด้วยการผ่าตัด บอลลลูนหรือใส่ขดลวด ว่าอายุขนาดคุณพ่อจะสามรถดำเนินการตามที่กล่าวมาได้หรือไม่ นั้น ดิฉันขอเรียนเพื่อทราบความก้าวหน้าว่า ดิฉันได้พิมพ์ข้อความที่คุณหมอตอบว่า สามารถดำเนินการรักษาแบบก้าวหน้าได้ ทำให้คุณพ่อมีความกล้าและความหวังมากขึ้น และได้ทำการฉีดสี ใส่ขดลวดอาบน้ำยาแล้ว ที่รพทรวงอก เมื่อวันที่ กรกฎาคม 2556 จนวันนี้คุณพ่อยังไม่ได้อมยาเลยค่ะ คุณภาพชีวิตดีขึ้นมาก ท่านไม่ต้องหอบและแน่นหน้าอกรวมทั้งต้องอมยาบ่อยๆ ดิฉันและครอบครัวกราบขอบพระคุณคุณหมอมา ณ ที่นี้นะคะ ขอให้คุณพระคุ้มครองให้คุณหมอและครอบครัวมีแต่ความสุข สุขภาพดีตลอดไปค่ะ

ด้วยความขอบพระคุณ

.................................

25 มกราคม 2556

ลูกครูดอย มีพยาธิไส้เดือน


เรียนคุณหมอสันต์ ที่เคารพ

ดิฉันมีความกังวลใจ ลูกของดิฉัน อายุ หนึ่งขวบกับหกเดือน  เมื่อวันเสาร์ที่ผ่านมามีพยาธิใส้เดือนออกมาทางรูทวารหนัก หนึ่งตัว  ดิฉันพาลูกไปโรงพยาบาลเมื่อวันจันทร์ เล่าอาการให้ฟัง พร้อมนำอุจจาระไปตรวจ ผลตรวจอุจจาระไม่พบไข่พยาธิอะไรเลย  แต่คุณหมอก็ให้ยาถ่ายพยาธิ albendazole มากิน ผ่านไปสองวัน ลูกก็ไม่แสดงอาการอะไร ไม่ร้องงอแง ปกติดี แต่ไม่ถ่ายเลย ดิฉันมีข้อกังวลใจอยากเรียนถามคุณหมอว่า
1. ที่พยาธิออกมาทางรูทวารแสดงว่ามีพยาธิอยู่ในท้องจำนวนมากใช่หรือไม่
2. ดิฉันจะทราบได้อย่างไรว่าลูกจะหายเป็นปกติ
3.ลูกของดิฉันจะเติบโตปกติหรือไม่ ในเมื่อมีพยาธิอยู่ในท้องมาตั้งแต่เมื่อไหร่ไม่รู้
4.ดิฉันได้อ่านจากข้อความในเวบไซต์ บอกว่าหากรักษาไม่ถูกต้อง พยาธิจะไชทะลุลำไส้ อาจทำให้เด็กเสียชีวิตได้ มีโอกาสเป็นไปได้หรือไม่ ซึ่งข้อนี้ดิฉันกลัวมากๆๆ
5. หากหายแล้วมีโอกาสกลับมาเป็นได้มากแค่ไหน เกี่ยวกับอะไร ที่ผ่านมาดิฉันระวังเรื่องความสะอาดเป็นอย่างมาก แต่เนื่องจากดิฉันเป็นครูสอนชาวเขา อาศัยอยู่ในสภาพแวดล้อมที่ไม่ค่อยสะดวกสบายมากนัก 
รบกวนคุณหมอช่วยตอบคำถามด้วยนะคะ ดิฉันกังวลใจ เป็นห่วงลูกอย่างมาก

ครูบนดอย

…………………………………………………

ตอบครับ

“…ครู บนดอย
ดุจแสง หิ่งห้อย กลางป่า
ขจัด ความมืด นานา
สร้างเสริม ปัญญา คงมั่น
ศรัทธา หน้าที่
พร้อมพลี สุขสารพัน
เขาอยู่ อย่างผู้ สร้างสรรค์
สมคำ ของครู ผู้ให้....

     ผมรักครูดอยนะครับ สมัยผมหนุ่มๆมีเพื่อนคนหนึ่งเป็นครูอยู่บนดอย ตอนนั้นผมมาเรียนที่เกษตรบางเขนแล้วดร็อพออกไปอยู่บ้านเลี้ยงน้อง มีครูฝรั่งคนหนี่งอยากไปแอ่วดอยทางเหนือ เขาตามไปเยี่ยมผมที่บ้าน ผมเลยพาขึ้นดอยไปเยี่ยมเพื่อนคนนั้น เราสองคนต้องเดินเท้าทั้งวัน ผ่าน “ป่าเมี่ยง” ซึ่งอุดมไปด้วยทากดูดเลือดที่คอยกระโดดแว้บ แว้บ บัดเดี๋ยวดูดเลือดที่แขน แว้บ บัดเดี๋ยวดูดเลือดที่ขา เวลาเราดึงตัวมันออกมาก็มีเลือดไหลนองเยิ้มออกตามตัวมันมาเป็นทาง กึ๋ย..ย หวาดเสียวมาก กว่าจะไปถึงบ้านพักครูของเพื่อนที่บนดอยไม่รู้ว่าเสียเลือดไปคนละเท่าไหร่ บ้านพักครูที่ว่านี้ก็คือกระต๊อบไม้ไผ่ที่ทั้งหลังทำจากไม้ไผ่ ผนังก็เป็น “ฟาก” ไม้ไผ่ หมายความว่าไม้ไผ่ที่เอามาทุบๆตีแผ่ทำผนัง ด้านในของผนังเพื่อนเขาเอากระดาษหนังสือพิมพ์ทาแป้งเปียกปิดไว้จนมองไม่เห็นไม้ไผ่ ตอนแรกผมนึกตำหนิเพื่อนในใจว่าหัวไม่ศิลป์เสียเลย เพราะมองฟากไม้ไผ่มันเจริญหูเจริญตากว่ามองกระดาษหนังสือพิมพ์เป็นไหนๆ แต่พอตกกลางคืนถึงได้เข้าใจเพราะลมหนาวมันพัดหวีดหวิวเล็ดลอดจุดที่ปิดกระดาษหนังสือพิมพ์ไม่มิดเข้ามาถึงตัวแล้วหนาวจับใจ คราวนี้ผมนึกตำหนิเพื่อนอีกว่าทำไมไม่รู้จักทาแป้งเปียกปิดกระดาษให้สนิทกว่านี้นะ..เป็นงั้นไปคนเรา

     เพ้อเจ้ออีกละ ตอบคำถามของคุณดีกว่า

     1..ถามว่าที่พยาธิออกมาทางรูทวารแสดงว่ามีพยาธิอยู่ในท้องจำนวนมากใช่หรือไม่ ตอบว่าน่าจะใช่ครับ เพราะพยาธินี้เป็นสัตว์ออกลูกเป็นไข่ ซึ่งอะไรๆที่ออกลูกเป็นไข่ก็จะออกทีหนึ่งเป็นกระตั๊ก แล้ววงจรชีวิตของพยาธิไส้เดือนนี้คือว่าเจ้าของพยาธิไส้เดือนคนก่อนเขาอึเอาไข่ของไส้เดือนออกมา แล้วเราไปกินขี้ เอ๊ย..ขอโทษ กินไข่ไส้เดือนเข้าไป ซึ่งไหนๆก็กินแล้วก็มักจะไม่กินฟองเดียว เพราะมันอยู่กันเป็นกระตั๊ก เราก็กินกันทีละกระตั๊ก เวลาคนเราทำฟาร์มไส้เดือนในลำไส้จึงมักมีไส้เดือนกันคนละหนึ่งฝูงมากกว่าที่จะมีกันคนละหนึ่งตัว แต่บางคนอาจมีตัวเดียวก็ได้นะ เพราะกฎหมายไม่ได้ห้ามการมีไส้เดือนตัวเดียว

     2..ถามว่าลูกทานยาถ่ายแล้วจะรู้ได้อย่างไรว่าลูกหายเป็นปกติ ตอบว่ารู้ได้จาก (1) กินยาครบ หมายความว่า albendazol 400 มก. หนึ่งเม็ด ครั้งเดียว ถือว่าครบ (2) หลังทานยา 2 สัปดาห์เอาอุจจาระไปตรวจหาไข่พยาธิซ้ำแล้วไม่พบไข่พยาธิ (3) ไม่มีไส้เดือนออกมาเพ่นพ่านให้เห็น ไม่ว่าจะที่รูทวารหนักหรือในอึ หากมีทั้งสามประการนี้ครบ ก็ถือว่าลูกหายเป็นปกติแล้วครับ

     3.. ถามว่าลูกจะเติบโตปกติหรือไม่ ตอบว่าเป็นปกติสิครับ ปกติเสียยิ่งกว่าปกติอีก จากประสบการณ์ของผมเมื่อวัยเด็ก พบว่าเพื่อนคนที่มีไส้เดือนมากกว่าคนอื่นจะเติบโตดีกว่าเพื่อนคนอื่นๆเสียอีก เพราะมันเป็นคนกินไม่เลือก (ผมทราบว่าใครมีไส้เดือนมากเพราะสมัยก่อนยาถ่ายพยาธิจะต้องซื้อจากหนังขายยา หนังขายยาเวลามาแล้วจะปักหลักอยู่หมู่บ้านเรา หนึ่งคืนกับอีกครึ่งวัน คืนแรก ฉายหนัง ขายยาถ่าย แล้วประกาศรับซื้อไส้เดือนตอนเช้าที่ตลาด รุ่งเช้าก็โชว์ไส้เดือนแล้วขายยาถ่ายอีก แน่นอน ย่อมขายดีกว่าเมื่อคืนวันแรกเพราะมีหลักฐานวิทยาศาสตร์ให้ชาวบ้านเห็นจะจะว่ายาถ่ายใช้ได้ผล พวกเราเด็กๆพอกินยาถ่ายกันแล้วก็จะขยันทำธุรกิจซึ่งมี business model ว่าให้คอยสอดส่ายสายตาหาไส้เดือนในอึของตัวเองไปขายเอาเงิน ขอโทษครับ หิ หิ นอกเรื่องอีกละ


     4. ถามว่าจริงหรือเปล่าที่บางเว็บไซท์ว่าพยาธิอาจไชทะลุลำไส้ อาจทำให้เด็กเสียชีวิตได้ ตอบว่าจริงครับ แต่โอกาสที่จะเกิดเรื่องอย่างนั้นมีน้อยมาก ผมเนี่ย พูดแล้วจะหาว่าคุยนะ ชีวิตนี้ลุยดงไส้เดือนมาแยะแล้ว ยังไม่เคยเห็นคนไข้ตายแบบคุณว่าซักรายเดียว ในตำราแพทย์มีรายงานไว้บ้างประปรายครั้งละหนึ่งราย แต่ก็เป็นรายงานเก่านานมาแล้ว ไม่เคยเห็นรายงานที่รวบรวมคนไข้แบบนี้ได้เป็นกลุ่มก้อนซักครั้งเดียว แสดงว่าเรื่องแบบนี้มันเกิดขึ้นน้อยมาก อย่าวอรี่ไปเลยนะ คุณครูขา

     5. ถามว่าหากหายแล้วมีโอกาสกลับมาเป็นได้มากแค่ไหน จะป้องกันได้อย่างไร ตอบว่า โรคนี้หายได้ก็เป็นใหม่ได้ครับ ขึ้นอยู่กับเหตุปัจจัย การป้องกันก็ไม่ยาก คือระวังเรื่องสุขอนามัยในการรับประทานอาหาร อย่าทานอาหารที่ปนเปื้อน ในสถานที่ที่การอึลงบนพื้นดินโล่งโจ้งเปิดเผยเป็นวัฒนธรรมท้องถิ่น การปนเปื้อนที่มากที่สุดมักมากับน้ำดื่ม ดังนั้น WHO ถึงได้บอกว่าการจัดหาน้ำสะอาดไว้ดื่มเป็นการลงทุนทางด้านสุขภาพที่คุ้มค่าเงินที่สุดไง การปนเปื้อนรองลงมาคือปนเปื้อนมากับขาแมลงวัน การปนเปื้อนที่สามซึ่งพบไม่บ่อยนักคือการปนเปื้อนที่มากับผัก คือบางแห่งในเมืองไทยเนี้ยแหละ ยังนิยมเอาอึรดผักกันอยู่ คุณเข้มงวดตรงสามจุดนี้ก็เป็นการป้องกันที่ โอ.เค.แล้วหละครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

17 มกราคม 2556

การผ่าตัดต้อหินมุมเปิด Open angle glaucoma


สวัสดีค่ะ
หนูเป็น ต้อหิน มุมเปิด ระยะเริ่มต้น หยอดยามา 2 ปีกว่า แรกๆหยอด 1 หลอด ต่อมาหยอด 2 หลอด ปัจจุบันหยอด 3 หลอด ความดันตาจะลงไม่นานแล้วก็เริ่มจะสูงอีก หนูมีปัญหากับการใช้ยา คือมันคันที่เปลือกตาเรื้อรัง และ เจ็บตาเหมือนมีสิ่งแปลกปลอมอยู่ในตา หลังหยอดตาจะมองลำบากมากเพราะมันขมุกขมัว และอีกอย่างเวลาจะขึ้นรถลงเรือเวลานี้ก็ไปไม่ได้ เพราะต้องใช้เวลาหยอดตาประมาณ 20 นาที
อยากทราบว่าจะไปยิงเลเซอร์ที่ ร.พ เอกชนได้ไหมค่ะ จะดีไหม ไม่ทราบว่าคุณหมอจะทำให้รึเปล่า คุณหมอช่วยแนะนำ ร.พ ให้หน่อยค่ะ ตอนนี้รักษาอยู่ที่ ร.พ ของรัฐ แล้วกับ ร.พ รัฐจะทำอย่างไรต่อดี

(ขอบพระคุณอย่างสูงค่ะ)

…………………………………………….

ตอบครับ

     เริ่มต้นก็ขอพล่ามก่อน สำหรับท่านผู้อ่านทุกท่านเลยนะครับ ไม่ใช่เฉพาะสำหรับคุณ คือเวลาเราจะถามอะไรหมอดูเรายังต้องให้วันเดือนปีเกิดเลยใช่ไหม หมอดูบางคนต้องเอาเวลาตกฟากด้วย ไม่มีเวลาตกฟากไม่ดูหมอให้ หมอแพทย์ก็เหมือนกัน ต้องขอข้อมูลพื้นฐานก่อน คือเพศ อายุ น้ำหนัก ส่วนสูง ถ้าวัดความดันตัวเองอยู่ประจำ ขอความดันด้วย ถ้าทานยาอะไรอยู่ประจำ ขอชื่อยามาให้หมด ข้อมูลเหล่านี้เป็นพื้นฐานที่สำคัญมากสำหรับการวินิจฉัยโรค ทุกวันนี้ผมอ่านจดหมายแต่ละฉบับต้องอาศัยเดาอายุเอาจากสำนวนบ้าง จากโรคที่เป็นบ้าง แต่อย่างคุณใช้คำว่า “หนู” กับผมเนี่ย ก็ไม่ได้หมายความว่าคุณจะอายุน้อยเสมอไปนะ เพราะดูจากโรคที่เป็นอย่างน้อยคุณก็ต้อง 50 ขึ้นไปแล้ว มีคนไข้บางท่านอายุ 65 ปี ยังหนูกับผมอยู่เลย ซึ่งผมก็พอรับได้นะ เพราะเดี๋ยวนี้ผมก็เลข 6 เหมือนกัน ยังมีศักดิ์และศรีสูสีกันอยู่ แต่ผมบอกไว้ก่อนนะ ว่าท่านผู้อ่านท่านไหนที่อายุนำหน้าด้วยเลข 7 เลข 8 แล้วกรุณาอย่าใช้คำว่าหนูกับผมนะ มันจั๊กกะจี้นะคะคุณพี่ ( ..ด้วยความเคารพ แหะ..แหะ)   
                      
     ในเรื่องโรคต้อหิน (Glaucoma) นี้ ก่อนตอบคำถามผมขอเล่าภาพรวมให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นได้เข้าใจก่อน โรคนี้มีนิยามว่าคือภาวะมีสาเหตุอะไรไม่มีใครรู้ ไปทำให้โครงสร้างหรือการทำงานของเส้นประสาทตา (optic nerve) เสียไป ทำให้เส้นประสาทเหี่ยว (atrophy) ซึ่งอาจนำไปสู่การสูญเสียการมองเห็น ภาวะนี้ส่วนใหญ่สามารถบรรเทาได้โดยการลดความดันในลูกตา (IOP) ลงให้มากเพียงพอ โรคต้อหินนี้ยังมีแยกย่อยไปได้สามแบบ คือ

     1.1 ถ้าเป็นต้อหินแบบที่มีการสูญเสียใยประสาทตา (optic fiber) มีความดันในลูกตาสูงแบบเรื้อรัง โดยที่โดยที่มุมของช่องลูกตาส่วนหน้ายังเปิดอยู่ เรียกว่าต้อหินชนิดมุมเปิด (primary open-angle glaucoma  - POAG) 
     1.2 แต่ถ้าเป็นต้อหินที่มุมของช่องลูกตาส่วนหน้าปิดแล้วเป็นเหตุให้ความดันลูกตาสูงขึ้น เรียกว่าต้อหินชนิดมุมปิด (close-angle glaucoma) 
     1.3 อย่างไรก็ตาม ต้อหินอาจจะเกิดโดยที่ความดันในลูกตาไม่สูงก็ได้ เรียกว่า normal-tension glaucoma 

     ในทางกลับกันก็มีผู้ป่วยจำนวนหนึ่ง ที่ไม่มีการเสื่อมของเส้นประสาทหรือสูญเสียการมองเห็นเลย แต่มีความดันในลูกตาสูง (ocular hypertension) ผู้ป่วยชนิดนี้ยังไม่ได้เป็นต้อหิน แต่จัดว่ามีความเสี่ยงที่จะเป็นต้อหินในอนาคตมากกว่าคนทั่วไปที่ความดันในลูกตาปกติ กล่าวคือคนที่ความดันลูกตาสูงถึง 28 มม. มีโอกาสเกิดต้อหินมากกว่าคนความดันลูกตา 22 มม. ถึง 15 เท่า ถ้าวัดความดันลูกตาได้ 21-25 มม. จะมีความเสี่ยงเป็นต้อหินในห้าปีเท่ากับ 2.6-3% ถ้าวัดได้ 26-30 มม. มีความเสี่ยง 12-26% ถ้าวัดได้เกิน 30 มม. มีความเสียง 42% ความดันในลูกตากปกติคนเราจะไม่เกิน 21 มม.ปรอท แต่วิธีวัดที่ต่างกันหรือวิธีเดียวกันแต่ทำโดยคนละหมออาจวัดได้ความดันลูกตาที่แตกต่างกันได้ 1-2 มม. ตัวความดันในลูกตาเองก็ขึ้นๆลงๆในแต่ละวันโดยช่วงขึ้นต่างจากช่วงลงได้ถึง 3-4 มม. จึงอาศัยวัดบ่อยๆจึงจะประเมินภาพรวมได้แม่นยำขึ้น 
     
     ปัจจัยเสี่ยงของการเป็นต้อหินที่วงการแพทย์ทราบแน่แล้วได้แก่ (1) ความดันในลูกตาสูง (2) มีประวัติครอบครัวเป็นต้อหิน (3) ชาติพันธ์ (คนอัฟริกันผิวดำเป็นมาก) (4) อายุ (คนอายุเกิน 40 ปีเป็นมาก) (5) สายตาสั้น (6) เป็นโรคเกี่ยวกับตาอยู่ก่อนเช่นต้อกระจก เบาหวานลงตา หลอดเลือดที่ตาตีบ (7) เคยได้รับบาดเจ็บ (8) ได้ยาที่เพิ่มความดันตาโดยไม่รู้ตัว เช่นยาลดความดันร่างกายบางตัว ไปเพิ่มความดันในลูกตาก็มี ยาสะเตียรอยด์ก็ทำให้เป็นต้อหินมากขึ้น
     อาการของโรคต้อหิน ถ้าเป็นน้อย ไม่มีอาการ ถ้าเป็นมากแล้วจะมีอาการเช่น ปวดตา ตาแดง มองเห็นวงกลม (halos) หลากสี ปวดหัว ตามืดบอดเป็นบางส่วนบางเสี้ยว ไปจนถึงบอดสนิท เป็นต้น
     การรักษาโรคต้อหินมีสองก๊อก ก๊อกแรกคือการใช้ยา ทั้งหยอดทั้งกิน เพื่อมุ่งลดความดันลูกตาลง ก่อนที่ความดันลูกตาจะไปก่อความเสียหายต่อประสาทตาและการมองเห็น ยาที่ใช้ก็เป็นยาหยอดตาเป็นพื้น ซึ่งแบ่งเป็นห้ากลุ่มคือ (1) ยาเสริมอัลฟ่า (2) ยากั้นเบต้า (3) ยาขับปัสสาวะกลุ่ม carbonic anhydrase inhibitors, (4) ยาหดม่านตา (5) ยากลุ่มพรอสตาแกลนดิน  ก๊อกสองคือการผ่าตัด ซึ่งมีทั้งแบบใช้เลเซอร์ และใช้มีด

     เอาละ คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

     1.. ถามว่ามีปัญหากับการใช้ยา ควรใช้รักษาด้วยเลเซอร์หรือทำผ่าตัดดีไหม ตอบว่าดีครับ เพราะข้อบ่งชี้การใช้เลเซอร์หรือการผ่าตัดในคนไข้ต้อหินข้อหนึ่งคือกรณีคนไข้มีปัญหากับการใช้ยาหยอด

     2. ถามว่าจะไปยิงเลเซอร์ที่ ร.พ เอกชนได้ไหม คุณหมอจะยิงให้รึเปล่า ตอบว่าได้สิครับ คุณมีเงินเขายิงให้ได้ทั้งนั้นแหละ อุ๊บ..ขอโทษ เผลอพูดความจริง เอ๊ย..ไม่ใช่ เผลอขาดจริยธรรม ผมหมายความว่าถ้าคุณมีข้อบ่งชี้ที่จะต้องทำผ่าตัดอยู่แล้ว หมอเขาก็ทำให้

ในเรื่องการใช้เลเซอร์และการผ่าตัดรักษาต้อหินมุมเปิดนี้ มันมีสามวิธีคือ

     2.1 Argon laser trabeculoplasty หรือ ALT แปลว่าใช้เลเซอร์ชนิดอาร์กอนจี้เผาใหม้เป็นบริเวณเล็กๆไปบนร่างแหที่ทำหน้าที่ดูดซับน้ำวุ้นตา (trabecular meshwork) การจี้นี้ไม่ได้มุ่งจะเจาะหรือไชให้ทะลุเพื่อให้น้ำวุ้นไหลผ่านนะ แต่เพียงแต่มุ่งกระตุ้นให้ร่างแหดูดซับน้ำวุ้นได้ดีขึ้นกว่าเดิม

     2.2 Selective laser trabeculoplasty หรือ SLT แปลว่าใช้เลเซอร์ชนิดอำนาจเผาไหม้ต่ำ เจาะจงจี้ไปที่เซลท่อระบายน้ำวุ้นโดยจี้แค่ช่วงสั้นๆ

     ทั้งนี้ต้องยอมรับว่าเลเซอร์ทั้งสองวิธีลดความดันลูกตาได้ก็จริง แต่หลังทำผู้ป่วยส่วนใหญ่ก็ยังมักต้องใช้ยาหยอดอยู่ และหลังทำแล้วอาจกลับมีความดันลูกตาสูงได้อีก 
     และทั้งนี้ต้องเข้าใจว่าเลเซอร์ทั้งสองแบบเป็นคนละเรื่องกับการใช้เลเซอร์เจาะรูม่านตาให้ทะลุ (peripheral laser irridotomy หรือ PLI) เพื่อให้น้ำวุ้นไหลผ่านม่านตาได้ ซึ่งใช้รักษาต้อหินแบบมุมปิดซึ่งมีกลไกการเป็นโรคเพราะน้ำวุ้นไหลจากช่องลูกตาไปหาร่างแหที่มุมลูกตาไม่ได้ แตกต่างจากต้อหินแบบมุมเปิดที่มีกลไกการเป็นโรคเพราะร่างแหที่มุมลูกตาดูดซับน้ำวุ้นได้ไม่ดี

     2.3   Trabeculectomy แปลว่าการผ่าตัดทำตุ่มน้ำบนตาขาวแล้วเจาะรูให้น้ำวุ้นมาออกที่ตุ่มน้ำนี้ได้ น้ำวุ้นเมื่อมาถึงตุ่มน้ำก็จะดูดซึมตามหลอดเลือดฝอยเข้าสู่ระบบเลือดไป วิธีนี้รักษาต้อหินมุมเปิดได้เบ็ดเสร็จสะเด็ดน้ำกว่าแต่รุนแรงกว่า ส่วนใหญ่ (75%) ผู้ป่วยทำผ่าตัดชนิดนี้แล้วไม่ต้องหยอดยาอีกต่อไป แต่ก็มีจำนวนหนึ่งประมาณ 25% ที่ผ่าตัดแล้วไม่สำเร็จ ความดันไม่ลง ต้องหยอดยากันต่อ

     2.4 Aqueous shunt surgery แปลว่าการผ่าตัดฝังท่อระบายน้ำวุ้นจากช่องลูกตามาออกที่หนังตาด้านใน (conjunctiva) ให้ดูดซึมเข้าระบบหลอดเลือดฝอยไป

     การจะเลือกวิธีไหนดีที่สุดสำหรับคุณ ขึ้นอยู่กับดุลพินิจของหมอตาเขาครับ

    3. ถามว่าผมช่วยแนะนำ ร.พ ให้หน่อยได้ไหม ตอบว่าไม่ได้ครับ เพราะตัวเองเป็นหมอเอกชน แนะนำไปก็ไม่พ้นโรงพยาบาลที่ตัวเองทำอยู่ ก็จะกลายเป็นการโฆษณาหาลูกค้าทางเว็บ ซึ่งแพทย์สภาเขาห้ามไม่ให้สมาชิกทำ

     4. แล้วกับ ร.พ รัฐจะทำอย่างไรต่อดี ตอบว่า เมื่อคุณรักษากับรพ.ของรัฐอยู่แล้ว ก้าวต่อไปคุณก็ควรจะเริ่มที่ตรงนั้น กับหมอท่านเดิม ที่รพ.เดิม ด้วยการคุยกันให้มากขึ้น สื่อสารกันให้เข้าใจดีขึ้น ผมแนะนำให้

     4.1 จดบันทึกปัจจัยเสี่ยงโรคต้อหินทุกตัวที่คุณมี กล่าวคือ (1) ความดันในลูกตาสูงเท่าไหร่ เปลี่ยนแปลงไปอย่างไรในช่วงที่ผ่านมาก (2) ครอบครัวมีใครเป็นต้อหินบ้าง (3) สายตาสั้นหรือเปล่า สั้นเท่าไหร่ (4) เคยได้รับบาดเจ็บที่ลูกตาไหม (5) ได้ยาอะไรอยู่บ้าง โดยเฉพาะยาลดความดันเลือด จดไปให้หมด (6) ทานสมุนไพรหรือยาลูกกลอนที่อาจมีสะเตียรอยด์อยู่หรือเปล่า

    4.2 จดบันทึกอาการของคุณในระยะหลังนี้อย่างละเอียด โดยเฉพาะอย่างยิ่งอาการปวดหัวปวดตาและการมองเห็น ในแง่ของการมองเห็นต้องจดให้ละเอียดว่าตรงไหนเห็น ตรงไหนไม่เห็น  เช่นตรงกลางชัดแต่ขอบๆมัว อย่างนี้ก็เรียกว่าตาบอดบางส่วนแล้ว จดรายละเอียดไว้

    4.3 จดบันทึกอาการและความลำบากที่เกิดจากการใช้ยาหยอด


    4.4 เอาทั้งหมดที่จดไว้ไปให้หมอดู แล้วหารือกับหมอให้ได้ข้อสรุปในประเด็นต่อไปนี้

    4.4.1 ถามหมอว่าตัวคุณเป็นโรคเกี่ยวกับตาอย่างอื่นไหม เช่นต้อกระจก เบาหวานลงตา หลอดเลือดที่ตาตีบ
    4.4.2 ถามหมอว่าการที่คุณมีปัญหากับยาหยอด ร่วมกับมีอาการอย่างนี้ ร่วมกับความดันลูกตาเท่านี้ คุณหมอมีความเห็นว่าระหว่างการใช้ยาต่อไปกับการยิงเลเซอร์หรือผ่าตัดอย่างไหนจะดีกว่ากัน
    4.4.3 บอกเจตนาให้หมอทราบอย่างแจ้งชัดว่าตัวคุณอยากเลือกวิธีที่ยิงเลเซอร์หรือผ่าตัดมากกว่าใช้ยา 

    คุยกันประมาณนี้ ถ้าผลการตรวจมีข้อบ่งชี้จริง คุณหมอก็จะทำผ่าตัดหรือยิงเลเซอร์ให้ (ถ้าท่านทำเองเป็น) หรือถ้าท่านทำเองไม่เป็นหรือไม่มีเครื่องมือจะทำ ท่านก็จะส่งคุณไปให้หมออื่นในระบบโรงพยาบาลของรัฐต่อเองโดยคุณไม่ต้องเสียเงิน

    แต่ถ้าคุยกันประมาณนี้แล้วคุณหมอยังยืนกระต่ายขาเดียวว่าต้องรักษาด้วยยาต่อเท่านั้น คราวนี้คุณจะไปเสาะหาความเห็นที่สองหรือที่สามของหมอที่อื่นก็โอเค.แล้วครับ ในการไปหาความเห็นที่สองนี้ก็ควรพยายามที่โรงพยาบาลของรัฐก่อนรพ.เอกชน เพราะถึงต้องออกเงินเองเพราะไม่มีใบส่งตัว ค่ารักษายังไงก็ถูกกว่าเอกชนอยู่ดี ส่วนคุณภาพการรักษานั้นชัวร์ป้าด ว่าไม่ต่างกันหรอกครับ


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
  
บรรณานุกรม

1.     Heijl A, Peters D, Leske MC, Bengtsson B. Effects of argon laser trabeculoplasty in the early manifest glaucoma trial. Am J Ophthalmol. Nov 2011;152(5):842-8. [Medline].
2.     Francis BA, Hong B, Winarko J, et al. Vision loss and recovery after trabeculectomy: risk and associated risk factors. Arch Ophthalmol. Aug 2011;129(8):1011-7. [Medline].
3.     Chihara E. Assessment of true intraocular pressure: the gap between theory and practical data. Surv Ophthalmol. May-Jun 2008;53(3):203-18. [Medline].
4.     Cioffi GA, Latina MA, Schwartz GF. Argon versus selective laser trabeculoplasty. J Glaucoma. Apr 2004;13(2):174-7. [Medline].
5.     Filippopoulos T, Rhee DJ. Novel surgical procedures in glaucoma: advances in penetrating glaucoma surgery. Curr Opin Ophthalmol. Mar 2008;19(2):149-54. [Medline].
6.     Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, Herndon LW, Brandt JD, Budenz DL. Treatment outcomes in the tube versus trabeculectomy study after one year of follow-up. Am J Ophthalmol. Jan 2007;143(1):9-22.[Medline].
7.     Juzych MS, Chopra V, Banitt MR, et al. Comparison of long-term outcomes of selective laser trabeculoplasty versus argon laser trabeculoplasty in open-angle glaucoma. Ophthalmology. Oct 2004;111(10):1853-9. [Medline].

15 มกราคม 2556

ตับอักเสบไวรัสซี. ประเด็นก๊อปปี้ และล็อกของไวรัส


เรียนคุณหมอค่ะ
ก่อนอื่นต้องขอขอบคุณคุณหมอที่สละเวลาอันมีค่าอ่านอีเมลล์ฉบับนี้ของครีม(เป็นชื่อเล่น) ค่ะ ครีมอายุ30 ปี และเพิ่งทราบไม่นานมานี้ว่าครีมมีเชื้อไวรัสตับอักเสบซีในร่างกาย คือเมื่อประมาณ 8-9 ปีที่แล้ว คุณแม่ของครีมท่านพบว่าตัวเองเป็นไวรัสตับอักเสบซี โดยตอนนั้นคุณแม่เคยรับเลือดตอนที่ท้องน้องสาวคนเล็ก (ที่บ้านมีครีมมีพี่น้องรวมกันสามคนค่ะ ครีมเป็นคนกลาง) คุณแม่มีภาวะแท้งคุกคามทางคุณหมอเลยตัดสินใจให้เลือดซึ่งช่วงนั้นคือปีพ.ศ. 2528 (ยังไม่เคยพบเจ้าโรคนี้มาก่อน) เวลาผ่านไปเกือบยี่สิบปีจนน้องสาวคนเล็กเรียนมหาวิทยาลัย คุณแม่มีเอนไซด์ตับสูงและเพลียมากเมื่อไปตรวจสุขภาพจึงพบว่ามีเชื้อไวรัสตับอักเสบซีในร่างกาย คุณแม่ได้รับการรักษาอย่างดีจากคุณหมอท่านหนึ่งในขณะนั้นค่ะ และตอบสนองการฉีดวัคซีนเป็นอย่างดี ไม่แพ้ยาใดๆซึ่งนับว่าโชคดีมาก และปัจจุบันคุณแม่ก็เจาะเลือดตรวจอยู่เสมอก็ไม่พบเชื้อไวรัสตับซีเลยค่ะ ซึ่งหลังจากนั้นน้องสาวคนเล็ก คนที่คุณแม่กำลังตั้งท้องขณะได้รับเลือดอยู่นั้นถูกบังคับให้ไปตรวจอย่างละเอียด และก็โชคดีมากค่ะที่น้องสาวคนเล็กไม่ได้รับเชื้อ จนเมื่อช่วงปลายปีที่ผ่านมา (2555) ครีมได้มีโอกาสไปตรวจเลือดที่รพ.ทั้งๆที่ปกติแล้ว
ครีมจะมีการตรวจสุขภาพประจำปีเป็นปกติ โดยค่าเอนไซม์ตับอยู่ในเกณฑ์ปกติ (ถ้าระดับ 0-40 คือปกติ  ค่าของครีมจะอยู่ที่12-14 มาโดยตลอดค่ะ) แต่พอได้จังหวะตรวจละเอียดเลยครึ้มอกครึ้มใจตรวจไวรัสตับทุกชนิด (เพราะมั่นใจว่าตัวเองไม่น่าจะเป็นอะไรเนื่องจากผลการตรวจสุขภาพ 2-3 ปีหลังปกติมากค่ะ) แต่สุดท้ายกลับพบว่าตัวเองมีเชื้อไวรัสตับซี ทั้งๆที่ค่าเอนไซม์ในตับก็ยังเท่าเดิม ไม่สูง ไม่อักเสบ คราวนี้เรื่องใหญ่เลยค่ะ  ครีมเลยตรวจละเอียดเพิ่มเติม  เท่าที่ตรวจพบว่าครีมมีปริมาณไวรัสซีในร่างกาย ประมาณ 4 ล็อค  ซึ่งคุณหมออธิบายว่าไม่สูง แต่ก็ไม่น้อย คุณหมออธิบายให้เข้าใจง่ายๆว่าจากค่าเต็ม 10 คุณมีแค่ 4 แต่เท่าที่ทราบการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบชนิดซี ต้องเกิดจากการรับเลือด  และเพศสัมพันธ์  ซึ่งขอเรียนกับคุณหมอตามตรง ว่าครีมไม่เคยรับเลือดเลยค่ะ และก็ไม่เคยบริจาคเลือดด้วยเช่นกัน  และที่สำคัญกว่านั้น ครีมไม่เคยมีเพศสัมพันธ์กับใครค่ะ เงื่อนไขสองข้อนี้ทำให้แม้แต่คุณหมอเจ้าของไข้ก็ยังไม่แน่ใจว่าครีมได้รับเชื้อมาได้อย่างไร ผู้ต้องสงสัยเลยตกไปที่คุณแม่  แต่คุณแม่ก็รับเลือดตอนท้องน้องสาวคนเล็ก  ทำให้พวกเราไม่เข้าใจว่าเกิดขึ้นได้อย่างไร

ขณะนี้คุณหมอเจ้าของไข้แนะนำให้ตรวจอัลตราซาวด์ดูการทำงานของตับ  ยังไม่ถึงขั้นขอเจาะตรวจชิ้นตับ

ครีมได้อ่านบทความของคุณหมอที่เขียนเกี่ยวกับตับอักเสบซีไว้ เลยอยากจะถามดังต่อไปนี้ค่ะ

1.หากเอนไซม์ตับไม่สูง แต่พบเชื้อไวรัสซี  ยังต้องฉีดวัคซีนมั้ยค่ะ  เพราะเท่าที่ทราบค่าใช้จ่ายสูงมาก
ประกันสังคมก็ไม่รู้จะ Cover หรือไม่ เพราะเคยอ่าน review คนที่เคยเป็น เค้าต้องต่อสู่กับรพ.และร้องเรียนไปที่ประกันสังคมว่ารพ.จะปฏิเสธการรักษา อ้างว่ายาที่ต้องฉีดไม่อยู่ในรายการยาที่ประกันสังคมกำหนด ซึ่งจริงๆอยู่ในรายการยาและคนไข้คนนี้ก็ได้รับการรักษาโดยใช้สิทธิ์ประกันสังคม
(ไม่อยากนึกภาพว่าตนเองต้องจ่ายแพงแค่ไหน)
2.แล้วถ้าไม่ฉีดวัคซีน  รับประทานแค่ยาบำรุงตับ  มันเท่ากับเป็นการซื้อเวลาไปโดยเปล่าประโยชน์หรือไม่ค่ะ  มันจะถือเป็นการนับถอยหลังรอวันเป็นตับแข็งหรือไม่ เพราะตอนนี้ดรีมเพิ่งจะอายุ 30 ปีเท่านั้นเอง

ต้องขอขอบพระคุณคุณหมอมากๆค่ะที่สละเวลาอ่านอีเมลล์ฉบับนี้

ขอบคุณมากๆค่ะ
ครีม
................................

ตอบครับ                                                 

     1..  เรื่องคุณได้รับเชื้อมาจากไหนอย่าไปค้นหาเลยครับ ความเป็นไปได้มันมีหลายอย่างมาก ที่สำคัญคนเป็นไวรัสตับอักเสบซี.มีจำนวนถึง 40% ที่หาเหตุไม่เจอว่าตัวเองได้รับเชื้อมาจากทางไหน อย่างกรณีของคุณมันเป็นไปได้ทั้งนั้นตั้งแต่ได้มาจากคุณแม่ซึ่งท่านได้มาจากไหนไม่รู้ตั้งแต่ก่อนท้องน้องสาว หรือตัวคุณเองได้มาจากไปฉีดยา เจาะหู อะไรอย่างนี้เป็นต้น

     2. ผมขอทำความเข้าใจเรื่องวิธีอนุมาณจำนวนไวรัสในทางการแพทย์หน่อยนะ ซึ่งมันมีอยู่สองประเด็น

     2.1 จำนวนของไวรัสในเลือด วิธีคลาสสิกคือบอกเป็น Viral load ซึ่งมีหน่วยเป็นตัว (copy) ของไวรัสต่อซีซี. แต่เนื่องจากวิธีตรวจของแต่ละบริษัทก็มีวิธีนับจำนวนก๊อปปี้ไวรัสไม่เหมือนกัน จึงมีผู้คิดหน่วยสากลขึ้นมา คือแทนที่จะบอกเป็นก๊อปปี้ก็บอกเป็นหน่วยสากลต่อซีซี. (IU/ml) แทน คือหากรายงานเป็น IU/ml ก็ถือว่ามีความหมายเดียวกันไม่ว่าจะตรวจมาจากวิธีไหน ดังนั้นแล็บที่ทันสมัยจะเลิกใช้ค่าก๊อปปี้ไปหมดแล้ว จะรายงานเป็น IU/ml หมด ตัวเลขที่เอามาคูณหรือหารค่า copy/ml ให้เป็น IU/ml นี้ก็แตกต่างกันไปตามยี่ห้อและรุ่นของน้ำยาแล็บที่ใช้ อย่างเช่นในเมืองไทยสมัยส่วนใหญ่ใช้น้ำยาของโรชรุ่นหนึ่งที่ผมจำได้ใช้ค่า 2.7 ไปหารจำนวนก๊อปปี้ก็จะออกมาเป็นค่า IU/ml ยกตัวอย่างเช่นตรวจไวรัสได้ 20,000 ก๊อปปี้ต่อซีซี.ก็เท่ากับ 7407 IU/ml เป็นต้น 

     2.2 การเพิ่มหรือลดจำนวนของไวรัสในเลือด นิยมรายงานว่าเพิ่มหรือลดเท่ากับ viral load ของเดิมคูณด้วยสิบได้กี่ครั้ง ยกตัวอย่างเช่นครั้งแรกตรวจพบว่ามีไวรัส 20,000 ก๊อปปี้ต่อซีซี. อีกสามสัปดาห์ต่อมาตรวจซ้ำพบว่าจำนวนไวรัสได้เพิ่มขึ้นเป็น 200,000 ก๊อปปี้ต่อซีซี. เขาก็จะรายงานว่าตรวจได้เพิ่มขึ้น 1 ล็อก (log change) หมายความว่าจำนวนไวรัสเพิ่มมาเท่ากับของเดิมคูณด้วยสิบได้หนึ่งครั้ง คือคำว่าล็อกนี้เป็นระบบการเพิ่มจำนวนที่เอาสิบเข้าไปคูณในแต่ละ 1 ล็อก หรือเช่นถ้าครั้งที่สองนี้ตรวจได้ 2,000,000 (สองล้าน) ก๊อปปี้ เขาก็จะรายงานว่าตรวจได้เพิ่มขึ้น 2 ล็อก คือเท่ากับเอาสิบเข้าไปคูณค่าที่ตรวจได้ครั้งก่อนสองครั้ง การบอกเป็นล็อกนี้ทำให้เราทราบว่าไวรัสกำลังเพิ่มจำนวนระเบิดเถิดเทิงแค่ไหน หรือว่ากำลังลดจำนวนลง (เช่นรายนี้ถ้าตรวจได้ลดลง  -1 ล็อก ก็เท่ากับมีไวรัสลดลงเหลือ 2,000 ก๊อปปี้) ในกรณีของคุณนี้ไวรัสเพิ่มขึ้นจากครั้งก่อน 4 ล็อก ก็หมายความว่าเพิ่มขึ้นจากครั้งก่อนหนึ่งหมื่นเท่า เช่น สมมุติว่าครั้งก่อนเจาะได้ 20,000 (สองหมื่น) ก๊อปปี้ ครั้งนี้ก็คือเพิ่มขึ้นเป็น 200,000,000 (สองร้อยล้าน) ก๊อปปี้ ซึ่งก็นับว่าเป็นการเพิ่มที่ระเบิดเถิดเทิงทีเดียว การที่คุณฟังคุณหมอพูดแล้วเข้าใจว่าคะแนนเต็มมีอยู่ 10 ล็อก ของคุณได้แค่ 4 ล็อก แล้วคุณแปลว่ายังเป็นโรคไม่มากนั้น เป็นความเข้าใจผิดแบบคนละเรื่องเดียวกันไปเลย คือหมอเขาพยายามจะบอกคุณว่าล็อกคือระบบการบอกจำนวนด้วยหน่วยที่คูณค่าเดิมเข้าไปทีละสิบ คือในทางคณิตศาสตร์ล็อกเป็นระบบเลขฐานสิบ คือเลข 10 นี้หมอเขายกมาเพื่ออธิบายคำว่า “ล็อก” โอ๊ย พูดไปพูดมาแล้วเหนื่อย สรุปว่าคุณจะเข้าใจผมไหมเนี่ย คือเลข 10 นี้ไม่ได้เกี่ยวอะไรกับการเป็นโรคมากหรือน้อยเลย นัยสำคัญของการเพิ่มจำนวนไวรัสทางการแพทย์ถือเอาที่หาก (เจาะเลือดห่างกันสองสามสัปดาห์ขึ้นไป) พบว่าไวรัสเพิ่มครั้งละมากกว่าครึ่ง (0.5) ล็อกก็ถือว่าเป็นการเพิ่มจำนวนอย่างมีนัยสำคัญแล้ว ของคุณเพิ่มทีหนึ่ง 4 ล็อกก็เรียกว่าเพิ่มกันเร็วแบบตาเหลือกแล้วแหละ

     มันยังมีการใช้ค่าล็อกบอกจำนวนไวรัสในอีกความหมายหนึ่ง คือไม่บ่งบอกถึงการเปลี่ยนแปลง แต่บ่งบอกถึงจำนวนไวรัส ณ วันที่ตรวจนั้น โดยวิธีโอนจำนวนไวรัสเป็น IU/ml มาเป็นค่าล็อกดื้อๆ เลย คือมีไวรัสอยู่กี่ IU/ml ก็เอามาทำเป็นเลขฐานยกกำลังสิบ เช่นเดิมมีไวรัสอยู่ 10,000 IU/ml เปลี่ยนเป็นเลขฐานยกกำลังสิบก็หมายความว่าเอาเลขสิบกี่ตัวมาคูณกันจึงจะได้ผลลัพท์เท่ากับ 10,000 ถ้าขี้เกียจคิดขึ้นตัวเลข 10,000 แล้วกดปุ่ม log ที่เครื่องคิดเลขมันก็จะให้ตัวเลขฐานล็อกมาว่าคือ 4.0 ก็เรียกง่ายๆว่ามีไวรัสอยู่ 4 ล็อก ซึ่งหากเป็นการใช้ค่าล็อกในแง่นี้ก็เท่ากับว่าของคุณมีไวรัสอยู่ประมาณ 10,000 IU/ml หรือประมาณ 27,000 ก๊อปปี้ (ถ้าใช้น้ำยาของโรชรุ่นที่ผมรู้จัก) ซึ่งก็ถือว่าจำนวนไวรัสยังไม่มาก

     3. ที่คุณว่าคุณแม่ได้วัคซีนดีเลยหายจากตับอักเสบซี.นั้นเป็นความเข้าใจผิด ยาที่ใช้รักษาไวรัสตับอักเสบซี.ปัจจุบันก็คือยาต้านไวรัสนั่นเอง ไม่ใช่วัคซีน ณ วันนี้ยังไม่มีวัคซีนใดๆป้องกันไวรัสตับอักเสบซี.ได้ผล

     4. ถามว่าหากเอนไซม์ตับไม่สูง แต่พบเชื้อไวรัสซี จะต้องใช้ยาต้านไวรัสไหม ตอบว่าในกรณีของคุณการเพิ่มจำนวนของไวรัส (ล็อก) มีนัยสำคัญ บ่งชี้ไปในทางน่าใช้ยา ผมมีความเห็นว่าในชั้นนี้ควรตั้งใจว่าจะสมัครใจใช้ยาก่อนแล้วยอมให้หมอตัดตัวอย่างเนื้อตับมาตรวจก่อนตัดสินใจยืนยันเป็นขั้นสุดท้ายว่าจะได้ใช้ยาจริงหรือไม่ ถ้าผลชิ้นเนื้อมีตับอักเสบเรื้อรังจริงก็ใช้ยา ถ้าไม่มีก็รอดูเชิงไปก่อนได้ เพราะยาต้านไวรัสทั้งหลายทั้งปวงล้วนจะออกฤทธิ์ก็ต่อเมื่อไวรัสบุกเข้าโจมตีเซลตับ คือต้องมีตับอักเสบ ยาจึงจะได้ผล เนื่องจากไวรัสเข้าไปในเซลแล้วจะไปขโมยเครื่องปั๊มดีเอ็นเอ.ของเซลตับของเรามาปั๊มก๊อปปี้ตัวไวรัสออกมายั้วเยี้ยจนเซลแตก ยาต้านไวรัสพวกนี้จะไปบล็อกเอ็นไซม์ซึ่งเหมือนเครื่องปั๊มกุญแจนั้นไม่ให้ไวรัสแอบใช้ได้ ดังนั้นหากไม่มีตับอักเสบ ก็หมายความว่าไม่มีการบุกโจมตีเซล ไม่มีสงคราม ยาก็ออกฤทธิไม่ได้ แม้ให้ยาไปก็ไลฟ์บอยหาประโยชน์อะไรมิได้

     5. ถามว่าการใช้ยาต้านไวรัสมีค่าใช้จ่ายสูงมาก กลัวประกันสังคมไม่จ่าย ตอบว่า มาตรฐานที่ใช้รักษาโรคนี้คือการควบยา peginterferon alfa กับยา ribavirin นาน 48-72 สัปดาห์ ขึ้นกับว่าเป็นไวรัสสายพันธ์ (genotype) ใด ยาทั้งสองตัวนี้มีชื่ออยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติแล้ว หากมีข้อบ่งชี้ครบถ้วน ก็ใช้ได้ ทั้งนี้หมายความว่าแพทย์ผู้รักษาประเมินองค์ประกอบอื่นๆในตัวคุณแล้วไม่พบข้อห้ามการใช้ยานะ ถ้ารพ.ที่เป็น contractor ของคุณไม่ยอมจ่ายยาให้คุณโดยอ้างโน่นอ้างนี่ คุณก็ไปร้องเรียนกับคณะกรรมการแพทย์ของสำนักงานประกันสังคมสิครับ ผมรับประกันว่าคุณมีสิทธิ์เต็มๆตามกฎหมายที่จะได้ใช้ยาทั้งสองตัวนี้ ถ้าผลการตัดชิ้นเนื้อตับบ่งชี้ให้ใช้

     6. ถามว่าถ้าไม่ใช้ยาต้านไวรัส ทานยาบำรุงตับแทน จะเป็นตับแข็งไหม ตอบว่า ณ ขณะนี้ยังไม่มีหลักฐานว่ามียาบำรุงตับขนานใดชลอการเป็นตับแข็งในคนป่วยไวรัสตับอักเสบซี.ได้ สถิติปัจจุบันมีว่า ความเสี่ยงที่จะเป็นตับแข็งมีอยู่ 5-25% ในช่วงเวลา 25-30 ปีข้างหน้า จัดว่าเป็นความเสี่ยงที่มากกว่าความเสี่ยงของการใช้ยา ดังนั้นถ้าผลชิ้นเนื้อตับยืนยันว่ามีตับอักเสบเรื้อรัง ผมสนับสนุนให้คุณยอมใช้ยาต้านไวรัส ผมหมายถึงยาฟรีของประกันสังคมนะ


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ 

บรรณานุกรม
  1. American Association of the Study of Liver Disease (AASLD). Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C: An Update. HEPATOLOGY 2009:49 (4): 1335-1374; DOI: 10.1002/hep.22759
  2. คณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ. บัญชียาหลักแห่งชาติ ปรับปรุงล่าสุดถึง ประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2555 ประกาศ ณ วันที่ 21 สิงหาคม พ.ศ. 2555. Accessed at http://www.nlem.in.th/medicine/essential/list on January 15, 2013