23 ธันวาคม 2556

ภาวะหูดับเฉียบพลัน (SNHL)

 เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ

หนูถูกลูกสาวอายุ 6 ขวบ ตะโกนใส่หู สองพี่น้องเขาทะเลาะกันแล้วเรียกร้องความสนใจจากแม่ คนหนึ่งล็อคคอหนูไว้แล้วตะโกนใส่รูหูของหนู แล้วหลังจากนั้นหนูเอาน้ำไปบริจาคให้ที่ม็อบ เขาพากันเป่านกหวีดขอบคุณจนหูอื้อทั้งสองข้าง หลังจากนั้นหูข้างที่ลูกสาวตะโกนใส่ก็ได้ยินลดลงๆจนต้องเปลี่ยนข้างรับโทรศัพท์ ไปตรวจการได้ยินที่แผนกหูของรพ.... และที่รพ. .. แล้วหมอบอกว่าต้องรักษาด้วยการกินยา prednisolone 5 มก. วันละ 6 เม็ด Tranxene 5mg วันละครั้ง Methycobal 500ไมโครกรัม วันละสองครั้ง Sermion 10 mg วันละ 2 ครั้ง คุณหมอ .... บอกว่าหนูมีโอกาสหาย
เพียง 40% ค่ะ อยากปรึกษาคุณหมอสันต์ว่า

1. ถ้าอยากมีโอกาสหายมากกว่านี้ เพิ่ม Dose ของ Prednisolone ได้มั๊ยคะ และเพิ่มเท่าไรดี
2. Serc หมอหูที่รพ. ... ไม่ได้สั่ง แต่หมอที่รพ. ... สั่ง ควรทานเหมือนเดิมได้มั๊ยคะคือ Serc 16 mg วันละสามครั้ง

3. หมอที่.. ให้ทานยา NacLong ด้วย ควรทานต่อไปเรื่อยๆได้ มั๊ยคะ
4. คุณหมอที่ ... นัดไปตรวจ ABR สัปดาห์หน้า การตรวจอันนี้ต่างจากการตรวจการได้ยินที่ทำไปแล้วอย่างไร จำเป็นต้องตรวจมั๊ยคะ

ขอบคุณมากๆค่ะ

...................................................

ตอบครับ

     สมัยผมจบแพทย์ใหม่ๆ คนแผดเสียงคือแม่ จนมีคำวินิจฉัยโรคหนึ่งที่ผมจำได้ขึ้นใจว่า housewife nodule แปลว่าตุ่มที่สายเสียงของแม่บ้าน หมายความว่าแม่บ้านมีลูกยั้วเยี้ยต้องตะเบ็งตะโกนเอะอะลูกทั้งวันจนเสียงแหบเสียงแห้ง และมีตุ่มขึ้นที่สายเสียง แต่สมัยนี้กลับกัน เนื่องจากลูกสมัยนี้เป็นเด็กจักรพรรดิ คนตะโกนกลายเป็นลูก ไม่ใช่แม่ แล้วโรคใหม่ที่คุณแม่อย่างคุณเป็นนี้ เขาเรียกว่าภาวะหูดับในส่วนตัวรับเสียงและประสาทเสียงอย่างกะทันหัน หรือ sudden sensorineural hearing loss (SNHL) สาเหตุของภาวะนี้จริงๆแล้วไม่มีใครทราบ ได้แต่เสนอแนะกันไปต่างๆนาๆว่ามันอาจจะเกิดจากอย่างใดอย่างหนึ่งในสี่ห้าอย่างต่อไปนี้ คือ

     - อาจเกิดจากติดเชื้อไวรัส เชื้อไวรัสอะไรก็ได้ เช่น หัด คางทูม หัดเยอรมัน ไวรัส CMV ไวรัส EB ไวรัสเริม (herpes) เป็นต้น
     - อาจเกิดจากเลือดไปเลี้ยงหูชั้นในไม่ได้ด้วยเหตุใดก็ตาม เช่นมีลิ่มเลือดอุดหลอดเลือด เป็นต้น แม้กระทั่งการมีไขมันในเลือดสูงก็เคยมีคนรายงานไว้ว่าเกี่ยวข้องกับหูดับเฉียบพลันนี้ได้เช่นกัน
     - อาจเกิดจากการฉีกขาดของเยื่อหูชั้นใน (intracochlear membrane) ซึ่งหนึ่งในหลายๆสาเหตุที่ทำให้เยื่อฉีกขาดก็รวมถึงการถูก “บ้องหู” หรือถูกบาดเจ็บจากเสียงก็ได้
     - อาจเกิดจากโรคภูมิคุ้มกันตัวเองไปทำลายหูชั้นในก็ได้
     -อาจเกิดจากเนื้องอกค่อยๆเกิดในหู แล้วอยู่ๆก็กดเส้นประสาทปึ๊ก..ก็ได้

     กล่าวโดยสรุปก็คือเกิดจากอะไรแน่ๆก็ยังไม่มีใครรู้เลย การรักษาโรคนี้จึงไม่มีวิธีรักษาที่เป็นเอกฉันท์ ได้แต่รักษากันไปตามประเพณี ได้ผลหรือไม่ได้ผล วิธีไหนดีกว่าวิธีไหน ล้วนไม่มีใครบอกได้เพราะไม่เคยมีงานวิจัยเปรียบเทียบ เอกสารอ้างอิงที่ใช้เป็นพื้นฐานในการรักษาโรคนี้ส่วนใหญ่ตีพิมพ์ก่อนปี 2,000  นั่นหมายความว่าเราอยู่กับความรู้เก่าๆมาจนทุกวันนี้โดยไม่มีงานวิจัยใหม่ๆจ๊าบๆมาช่วย หนึ่งในประเพณีที่ทำกันมาช้านานก็คือการรักษาด้วยสะเตียรอยด์ซึ่งมีคนแนะนำไว้ตั้งแต่ปีค.ศ. 1980 บ้างให้กิน บ้างให้ฉีดแบบแยงเข็มทะลุเยื่อแก้วหูฉีดเข้าไปในหูชั้นกลางเลย การศึกษาเปรียบเทียบทั้งวิธีกินและวิธีฉีดทะลุหูพบว่าอัตราการหายมันก็แป๊ะเอี้ย.. คือไม่ต่างกัน การรักษาที่แปลกประหลาดพิสดารกว่าการใช้ยา เช่น เอาคนไข้ไปเข้าห้องออกซิเจนแรงอัดสูง (hyperbaric oxygen) ก็ยังมีทำกัน แต่ไม่ค่อยแพร่หลาย

     เอาละ ได้ทราบแบ้คกราวด์คร่าวๆแล้ว คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

     1..ถามว่าการตรวจ ABR คืออะไร ต่างจากการตรวจการได้ยินอย่างไร ตอบว่าการตรวจ ABR ซึ่งมีชื่อเต็มว่า auditory brainstem response แปลว่าตรวจเพื่อดูว่าเส้นประสาทเสียงและก้านสมองทำงานยังทำงานดีอยู่ไหม วิธีทำก็คือติดขั้วไฟฟ้าไว้ที่หนังศีรษะ แล้วส่งเสียงเข้าไปทางหู แล้ววัดดูว่าก้านสมองตอบสนองต่อเสียงโดยปล่อยคลื่นไฟฟ้าออกมาอย่างไรบ้าง การตรวจแบบนี้ใช้วินิจฉัยแยกความเสียหายที่ส่วนรับเสียง (sensory) อันหมายถึงตัวหู กับส่วนเส้นประสาทนำเสียง (neural)  ออกจากกัน จึงต่างจากการตรวจการได้ยิน (audiometry) ที่คุณทำไปแล้ว เพราะ audiometry เป็นการตรวจแบบปล่อยเสียงใส่หูแล้ววัดการได้ยิน จึงบอกได้เพียงแต่ว่าได้ยินมากหรือน้อย แต่แยกระหว่างส่วน sensory กับ neural ออกจากกันไม่ได้ คือไม่รู้ว่าสาเหตุอยู่ที่ตัวหู หรืออยู่ที่เส้นประสาท

     2..ถามว่าจำเป็นต้องตรวจ ABR ไหม ตอบว่าสำหรับคุณไม่จำเป็นหรอกครับ เพราะการตรวจชนิดนี้ในกรณีผู้ใหญ่เขาทำเพื่อคัดกรองภาวะเส้นประสาทหูถูกกดโดยเนื้องอก เพื่อจะได้เลือกเอาคนที่สงสัยว่าเส้นประสาทหูถูกกดไปทำการตรวจหาเนื้องอกด้วยคลื่นแม่เหล็ก (MRI) ผมอ่านดูสำบัดสำนวนคุณแล้วเป็นคนมีเงิน ทำ MRI เสียทีเดียวหมดเรื่อง อีกประการหนึ่ง ABR นี้มันคัดกรองกรณีเนื้องอกขนาดเล็กไม่ได้นะครับ หมายความว่าถึงจะได้ผลว่าเส้นประสาททำงานปกติ แต่ก็ยังอาจเป็นเนื้องอกได้อยู่ดี เพราะฉะนั้นทำ MRI ไปซะเลย ย้ำหน่อยนะว่า MRI นะ ไม่ใช่เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) เพราะ CT คัดกรองเนื้องอกที่กดเส้นประสาทหูได้ไม่ดีเท่า MRI

     3. หมอบอกว่าจะหายแค่ 40% จริงไหม ตอบว่าอันนี้ไม่มีตัวเลขชัดแจ้งเป๊ะๆหรอกครับ ยังไม่รู้เลยว่าของคุณเกิดจากอะไร สัมพันธ์กับการถูกตะโกนใส่หูหรือไม่ ถ้ามันสัมพันธ์กัน สถิติเฉพาะสาเหตุบาดเจ็บจากเสียงก็ยังไม่มีใครรายงานไว้ มีแต่สถิติที่เก็บอัตราการหายของภาวะ SNHL ที่ไม่รู้สาเหตุที่เป็นกับหูข้างเดียวนั้น พบว่า 60% หายไปได้เอง

     4.. ถามว่าถ้าอยากมีโอกาสหายมากกว่านี้ เพิ่ม dose ของ Prednisolone ได้มั๊ยคะ ตอบว่าเพิ่มหนะเพิ่มได้ เพราะไม่มีกฎหมายห้ามไว้ แต่จะเพิ่มโอกาสหายให้หายมากขึ้นหรือไม่นั้นไม่มีใครทราบ โธ่ถัง ผมจะบอกความจริงให้นะ การใช้ยาสะเตียรอยด์จะเพิ่มโอกาสหายหรือไม่พวกหมอเองก็ยังเถียงกันไม่ตกฟากเลย เพราะการวิจัยเปรียบเทียบระดับเชื่อถือได้ยังไม่มี แต่ขณะที่เถียงกันก็ใช้สะเตียรอยด์ไปก่อน อาจจะดีกว่าอยู่เปล่าๆ (มั้ยเนี่ย)  

     5. ถามว่ายา Serc หมอคนนั้นสั่ง แต่หมอคนนี้ไม่สั่ง จะกินได้ไหม ตอบว่ายา Serc ชื่อจริงของเขาชื่อ betahistine เป็นยาแก้เมา คุณเมาหรือเปล่าละครับ ถ้าคุณเมาก็กิน ถ้าไม่เมาก็ไม่ต้องกิน เพราะยา Serc ไม่ใช่ยารักษาโรค แต่เป็นยาบรรเทาอาการ

     6. ถามว่าหมอคนก่อนให้ยา NacLong ด้วย จะกินต่อได้ไหม ตอบว่ายา NacLong นี้ชื่อจริงของเขาคือ acetylcysteine เป็นยาผีบอกขนานแท้ ความจริงเมื่อเริ่มต้นยานี้วงการแพทย์เอามาใช้กัดเสมหะในคนเสมหะเหนียว แต่ความที่ในห้องแล็บมันมีฤทธิ์ต้านอนุมูลอิสระ ลดการอักเสบของเซลในจานทดลองได้ ในยุคบ้าสารต้านอนุมูลอิสระ จึงมีคนเอา acetylcysteine มาใช้เป็นยาผีบอกรักษาได้ทุกโรค รวมทั้งโรคถูกบ้องหูด้วย เมื่อมันเป็นยาผีบอก คุณจะกินหรือไม่กินก็อยู่ที่คุณเชื่อเรื่องผีหรือเปล่าละครับ ถ้าเชื่อเรื่องผีก็กินเข้าไปเถอะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.     Stachler, RJ et al. Clinical Practice Guideline: Sudden Hearing Loss. Otolaryngol Head Neck Surg. March 2012;146:S1 - S35
2.     Eggermont, Jos J.; Burkard, Robert F.; Manuel Don (2007). Auditory evoked potentials: basic principles and clinical application. Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 0-7817-5756-8OCLC 70051359.
3.     Don M, Kwong B, Tanaka C, Brackmann D, Nelson R (2005). "The stacked ABR: a sensitive and specific screening tool for detecting small acoustic tumors".Audiol. Neurootol. 10 (5): 274–90. doi:10.1159/000086001PMID 15925862.
4.     Rudack C, Langer C, Stoll W, Rust S, Walter M. Vascular risk factors in sudden hearing loss. Thromb Haemost. Mar 2006;95(3):454-61. [Medline].
5.     Toubi E, Ben-David J, Kessel A, Halas K, Sabo E, Luntz M. Immune-mediated disorders associated with idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Ann Otol Rhinol Laryngol. Jun 2004;113(6):445-9. [Medline].
6.     Wei BP, Mubiru S, O'Leary S. Steroids for idiopathic sudden sensorineural hearing loss.Cochrane Database Syst Rev. Jan 25 2006;CD003998. [Medline].
7.     Ho HG, Lin HC, Shu MT, Yang CC, Tsai HT. Effectiveness of intratympanic dexamethasone injection in sudden-deafness patients as salvage treatment. Laryngoscope. Jul 2004;114(7):1184-9. [Medline].
8.     Gouveris H, Selivanova O, Mann W. Intratympanic dexamethasone with hyaluronic acid in the treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss after failure of intravenous steroid and vasoactive therapy. Eur Arch Otorhinolaryngol. Feb 2005;262(2):131-4. [Medline].
9.     Lamm K, Lamm H, Arnold W. Effect of hyperbaric oxygen therapy in comparison to conventional or placebo therapy or no treatment in idiopathic sudden hearing loss, acoustic trauma, noise-induced hearing loss and tinnitus. A literature survey. Adv Otorhinolaryngol. 1998;54:86-99. [Medline].
10.  Narozny W, Sicko Z, Przewozny T, Stankiewicz C, Kot J, Kuczkowski J. Usefulness of high doses of glucocorticoids and hyperbaric oxygen therapy in sudden sensorineural hearing loss treatment. Otol Neurotol. Nov 2004;25(6):916-23. [Medline].
11.  Bennett MH, Kertesz T, Yeung P. Hyperbaric oxygen for idiopathic sudden sensorineural
12.  Rauch SD, Halpin CF, Antonelli PJ, et al. Oral vs intratympanic corticosteroid therapy for idiopathic sudden sensorineural hearing loss: a randomized trial. JAMA. May 25 2011;305(20):2071-9. [Medline].
13.  Fetterman BL, Saunders JE, Luxford WM. Prognosis and treatment of sudden sensorineural hearing loss.Am J Otol. Jul 1996;17(4):529-36. [Medline].
14.  Wilson WR. The relationship of the herpesvirus family to sudden hearing loss: a prospective clinical study and literature review. Laryngoscope. Aug 1986;96(8):870-7. [Medline].
15.  Matthies C, Samii M. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): clinical presentation. Neurosurgery. Jan 1997;40(1):1-9; discussion 9-10. [Medline].
16.  Ullrich D, Aurbach G, Drobik C. A prospective study of hyperlipidemia as a pathogenic factor in sudden hearing loss. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1992;249(5):273-6. [Medline].
17.  Wilson WR, Byl FM, Laird N. The efficacy of steroids in the treatment of idiopathic sudden hearing loss. A double-blind clinical study. Arch Otolaryngol. Dec 1980;106(12):772-6. [Medline].