08 ธันวาคม 2556

ตรวจพบซีสต์ที่รังไข่แล้วกล้วเป็นมะเร็ง (Ovarian Cyst)

เรียน อาจารย์ที่เคารพครับ
ผม ติดตาม บทความ ที่ มีประโยชน์มาก ของ อาจารย์ และรู้สึกยกย่องกับจิตอาสา ของ อาจารย์ เป็นอันมาก จนคราวนี้ผมต้องเป็นผู้ได้รับคำปรึกษาเอง... เรื่องของผมมีอยู่ว่าแฟนไปหาหมอที่ ร.พ. แห่งหนึ่ง ท่านบอกว่าเป็น ช๊อคโกแลตซีส และท่านก็ไม่พูดถึงมะเร็งเลย จนเราถามเรื่องมะเร็ง เขาบอกดูไม่คล้ายเลย เลยไม่นึกถึง แต่ตอนผ่าออกก็ต้องไปตรวจตามปกติ เราจึงถามหมอว่าต้องรีบผ่าออกไม๊ หมอบอกว่าไม่รีบมาก 1-2 เดือนหน้ายังได้ (7.58 x 5 cm 1 ก้อน, 2.5x2 cm 1 ก้อน ที่รังไข่) คือถ้าเป็นมะเร็งจะทันการเหรอคับแบบนี้ รบกวนช่วยดู Ultrasound หน่อยคับว่าไม่น่าเป็นห่วงตามที่หมอท่านบอกหรือไม่คับ ก้อนซ้ายขนาด 2.5x2 ก้อนขวา 7.58x5cm ผมค่อนข้างกังวล และพยายามส่ง ultrasound ไปให้เพื่อนหมอหลายๆ ท่านดู เหมือนจะบอกเหมือนกันว่า "ไม่น่าจะ" ยิ่งทำให้กังวล เนื่องจากลึกๆ อาจต้องการ คำว่า "ไม่มีทางเป็นแน่นอน" มากกว่า
ขอบคุณจิต อาสา ของ อาจารย์มากมาก ๆ คับ

…………………………..

ตอบครับ

มีจดหมายเรื่องซิสต์ในรังไข่กองรออยู่แยะมาก กว่าสิบฉบับ ส่วนใหญ่เป็นความกังวลจากผลของการตรวจสุขภาพประจำปี แต่ผมไม่ได้หยิบมาตอบ เพราะเห็นว่าเป็นเรื่องไม่สำคัญ แต่ว่าวันนี้ชีวิตผมวุ่นวายขายปลาช่อนมากเป็นพิเศษ ไหนจะขณะกำลังต่อท่อน้ำอยู่ที่ไร่แล้วเผลอสติปล่อยให้มีดคัทเตอร์เฉือนนิ้วชี้ตัวเองเหวอะ ไหนจะต้องวุ่นวายเตรียมตัวทิ้งไร่ทิ้งนาเข้ากรุงเทพไปเดินขบวนไล่ผีกับชาวบ้านเขาตั้งแต่เช้าพรุ่งนี้ จึงไม่มีเวลาพอที่จะตอบจดหมายที่มีสาระลุ่มลึกได้ ประกอบกับเพิ่งนึกขึ้นได้ว่าเมื่อเดือนสิงหาคมที่ผ่านมาได้มีการตีพิมพ์งานวิจัยการติดตามดูซิสต์ที่รังไข่ของผู้หญิงกว่าสี่หมื่นคนซึ่งให้ผลที่น่าสนใจมาก จึงคิดว่าวันนี้เอาแค่เรื่องซิสต์ที่รังไข่ก็แล้วกัน ถือว่าตอบฉบับนี้แล้วเท่ากับตอบฉบับอื่นแล้วทุกฉบับด้วยนะครับ ผมจะหยิบประเด็นสำคัญมาเล่าให้ฟังก่อน แล้วค่อยตอบคำถามของคุณผู้ถามท่านนี้ทีหลังนะครับ

1.. เมื่อไม่กี่เดือนมานี้ ได้มีการตีพิมพ์ผลวิจัยถุงน้ำรังไข่ที่ใหญ่มากในวารสารสูตินรีเวช (Obste Gynecol) สรุปว่าจากผู้หญิงเกือบ 39,337 คนที่นำมาตรวจอุลตร้าซาวด์ทางช่องคลอดเพื่อทำการวิจัยนี้ พบว่ามีราว 3,200 คนมีถุงน้ำรังไข่ขนาดใหญ่อยู่ แล้วเมื่อตามคนที่มีถุงน้ำรังไข่เหล่านี้ไป ก็พบว่าประมาณ 2,000 (63.2%) ของคนที่มีถุงน้ำเหล่านี้ ท้ายที่สุดถุงน้ำทั้งหมดเหล่านั้นฝ่อหายไปเองโดยไม่ต้องไปทำอะไรมันเลย 63% เชียวนะครับ แล้วไม่มีสะเป๊กด้วยนะว่าเอกลักษณ์แบบไหนจึงจะฝ่อหายไปเอง ไม่ว่าจะเป็นขนาดใหญ่หรือขนาดเล็ก เป็นก้อนเนื้อตันหรือเป็นน้ำ เป็นข้างเดียวหรือสองข้าง หน้าตาเรียบหรือขยุกขยุย ล้วนมีโอกาสจะฝ่อหายไปใกล้เคียงกัน อันนี้เป็นหลักฐานใหม่ที่เป็นของจริง ซึ่งแตกต่างจากการคาดการณ์ในเชิงจินตนาการหรือความเชื่อของวงการแพทย์ในอดีต (ว่าถ้ามีขนาดใหญ่เกิน 5 ซม.จะเป็นมะเร็งมาก เป็นเนื้อตันจะเป็นมะเร็งมาก ถ้าเป็นข้างเดียวจะเป็นมะเร็งมาก ถ้าขอบขยุกขยุยจะเป็นมะเร็งมาก) ความเชื่อเหล่านั้นถูกลบล้างด้วยหลักฐานใหม่ซึ่งเป็นของจริงจะจะนี้อย่างสิ้นเชิง หลักฐานใหม่นี้บ่งชี้อย่างหนักแน่นว่าการรักษาซิสต์ทุกชนิดที่รังไข่ใน พ.ศ. นี้ ควรเริ่มการรักษาด้วยการติดตามดูด้วยอุลตร้าซาวด์ไประยะหนึ่งก่อนเสมอ ถ้ามันออกแนวฝ่อก็ดูต่อไป ถ้ามันออกแนวอาละวาดมากขึ้นก็ค่อยผ่าตัดออก

พูดถึงการตัดสินใจผ่าตัดที่ผ่านมาในอดีต ธรรมเนียมปฏิบัติคือถ้าซิสต์รังไข่ขนาดไม่เกิน 5 ซม.และค่าสารชี้บ่งมะเร็ง CA125 ปกติ แพทย์จะรักษาด้วยวิธีติดตามดูโดยยังไม่ทำผ่าตัดก่อน กรณีที่ค่า CA125 สูงนั้นทั้งหมอทั้งคนไข้ต่างก็มักจะเห็นตรงกันเป็นเอกฉันท์ว่าจะรีบผ่าตัดเพราะทั้งสองฝ่ายต่างก็กลัวมะเร็งรังไข่ทั้งคู่ แต่กรณีที่ค่า CA125 ปกติแม้ขนาดของซิสต์จะโตเกิน 5 ซม.ผู้ป่วยบางส่วนจะเดินหน้าผ่าตัดตามคำแนะนำของหมอ ขณะที่ผู้ป่วยบางส่วนที่กลัวการผ่าตัดจะยังไม่ยอมผ่าตัด ซึ่งตามหลักฐานใหม่ที่ผมเล่าให้ฟังข้างบน การใจเย็นตามดูไปก่อนน่าจะเป็นวิธีที่มีเหตุผลมากที่สุด

2.. วงการแพทย์ไม่มีข้อมูลโอกาสที่ซิสต์ในรังไข่รูปทรงแบบไหน ขนาดโตเท่าไหร่ จะเป็นมะเร็งรังไข่กี่เปอร์เซ็นต์ แต่มีข้อมูลว่าโอกาสที่ลูกผู้หญิงจะเป็นมะเร็งรังไข่มีอยู่ 15 คนต่อ 100,000 คน ต่อปี นี่เป็นสถิติของอเมริกานะครับ เมื่อบวกกับผลวิจัยที่ว่าผู้หญิงที่ยังมีประจำเดือนส่วนใหญ่มีซิสต์ ก็เท่ากับว่าโอกาสที่ซิสต์ที่รังไข่จะกลายเป็นมะเร็งนั้นน้อยมากจนไม่คุ้มกับผลเสียของความกังวลที่เกิดขึ้นเลย

3.. การจะใช้อาการเป็นจุดตัดว่าเมื่อใดจะต้องทำผ่าตัดซีสต์ออกนั้น แม้หลักการจะชัดว่ามีอาการควรผ่าตัดออก แต่ก็ไม่ค่อยมีประโยชน์ในทางปฏิบัติ เพราะในแง่ของอาการวิทยา ถุงน้ำรังไข่เกือบทั้งหมดไม่มีอาการใดๆเลย แต่มาตรวจพบเอาจากการตรวจสุขภาพประจำปีด้วยอุลตร้าซาวด์บ้าง ด้วยการตรวจภายในบ้าง มีส่วนน้อยมากที่มีอาการ เช่น ปวดหรือแน่นท้องน้อยขณะอยู่เฉยๆหรือขณะมีเพศสัมพันธ์ ประจำเดือนไม่สม่ำเสมอ หรือไปมีอาการเอาตอนถุงน้ำนั้นมีภาวะแทรกซ้อน เช่นหมุนบิดขั้ว (ปวดโอดโอยทันทีและตลอดเวลา) หรือแตกเข้าไปในช่องท้อง (ปวดท้อง หน้าท้องแข็ง หรือช็อกถ้ามีเลือดตกในช่องท้องด้วย) หรือกดทับอวัยวะข้างเคียง (ท้องผูก ปัสสาวะบ่อย)

3.. การใช้ปัจจัยเสี่ยงเป็นตัวช่วยตัดสินใจพอจะมีประโยชน์เหมือนกัน แม้ปัจจัยเสี่ยงของการเป็นซิสต์ส่วนใหญ่ เช่น การรักษาภาวะมีบุตรยากด้วยยากระตุ้น (clomiphene citrate) การใช้ยารักษามะเร็ง tamoxifen, การตั้งครรภ์, ภาวะไฮโปไทรอยด์, การผ่าตัดทำหมันหญิง, การสูบบุหรี่ ล้วนไม่ได้เจาะจงว่าซิสต์ที่เกิดจากปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้จะกลายเป็นมะเร็งหรือไม่ แต่ก็มีปัจจัยเสี่ยงบางปัจจัยที่บ่งชี้ว่าซิสต์ที่เกิดนั้นน่าจะมีโอกาสเป็นมะเร็งมากกว่าคนทั่วไป ได้แก่ การมีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งรังไข่, การมีประวัติว่าเคยเป็นมะเร็งเต้านม, การมีการกลายพันธุ์ของยีนมะเร็ง BRCA, การมีอายุมาก, การมีลูกมาก, และการมีลูกยาก 

4.. การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดกินเพื่อให้ซิสต์ที่รังไข่ฝ่อไป แม้จะยังเป็นความนิยมในปัจจุบัน แต่หลักฐานวิทยาศาสตร์ที่ศึกษาเปรียบเทียบในคนไข้ปัจจุบันสรุปได้แน่ชัดแล้วว่าการให้กินยาคุมกับการนั่งมองเฉยๆโดยไม่ต้องกินอะไร พบว่าอัตราการยุบตัวหรือหายไปของซิสต์ไม่แตกต่างกันแต่อย่างใด

5. ถามว่าเป็นชอกโกแลตซิสต์ขนาด 7 ซม.ต้องรีบผ่าตัดออกไหม ตอบว่าถ้าค่า CA125 ยังปกติ ก็ไม่ต้องรีบหรอกครับ

6. ถามว่าลึกๆแล้วอยากได้คำยืนยันว่า “ไม่เป็นมะเร็งแน่นอน” หมอสันต์จะช่วยให้คำยืนยันนี้ได้ไหม ตอบว่าแฟนของคุณจะไม่เป็นมะเร็งรังไข่ 99.985% ว่าแต่ เอ.. นี่คุณอายุเท่าไหร่แล้วเนี่ย คะเนเอาจากสำนวนภาษาก็น่าจะเกิน 30 ปีขึ้นไปแล้ว แต่ทำไมไม่เข้าใจชีวิตเอาเสียเลย คุณยืนยันกับผมหน่อยได้ไหมละ ว่าพรุ่งนี้ถ้าคุณเดินข้ามถนนตอนเขาเดินขบวนกันแล้วจะไม่มีรถวิ่งมาชนคุณตายแน่นอน 100% คุณรับประกันไม่ได้ ฉันใด ก็ฉันเพล การเป็นมะเร็งคือการเกิดกลายพันธุ์อย่างกะทันหัน (mutation) ขณะแบ่งตัวของเซลร่างกาย อย่าลืมว่าเซลร่างกายของเราซึ่งมีเป็นล้านๆเซลนี้แบ่งตัวกันอยู่ตลอดเวลา การเกิด mutation จึงมีโอกาสเกิดได้ตลอดเวลา แต่เซลที่กลายพันธุ์ไปส่วนใหญ่จะถูกเก็บกินโดยระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย อย่างไรก็ตามโอกาสที่การเก็บทำลายจะไม่เรียบวุธ ปล่อยให้เหลือเซลมะเร็งแบ่งตัวออกลูกหลานเป็นก้อนมะเร็งได้ก็ย่อมจะมีอยู่เสมอในทุกๆคน ตลอดเวลา ไม่ว่าจะหญิงหรือชาย ไม่ว่าจะทำอุลตราซาวด์เห็นซิสต์ที่รังไข่หรือไม่ 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

.........................................................
  • ผมขอบคุณอาจารย์ มาก ๆ เลยครับ ที่ตอบคำถามผม

    ผมอายุ 29 ปี แฟนอายุ 30 ปี ทำงานเป็นที่ปรึกษาทาง ... ในเครือ .... ครับ 
    เคยอ่านบทความเกี่ยวกับบริหารความเคียดของอาจารย์ มาหลายตัวและรู้สึกเลื่อมใสมาก เพียงแต่ตอนลงสนามจริง ผมกับไม่สามารถเอาหลักต่าง ๆ ที่ฟัง อ่าน มาปรับปรุงจิตใจตัวเองได้ คือแม่แท้ ๆ ผมเสียเพราะ มะเร็งครับ เลย sensitive กับโรคที่เป็นอันตรายถึงชีวิต

    ขอบคุณจิตอาสาของอาจารย์ มาก ๆ เลยครับ ขอบคุณจริง ๆ

............................................................

บรรณานุกรม
1.      Pavlik EJ, Ueland FR, Miller RW. Frequency and disposition of ovarian abnormalities followed with serial transvaginal ultrasonography. Obstet Gynecol. Aug 2013;122(2):210-7.
2.      Bottomley C, Bourne T. Diagnosis and management of ovarian cyst accidents. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. Oct 2009;23(5):711-24. [Medline].
3.      Roman LD. Small cystic pelvic masses in older women: is surgical removal necessary?. Gynecol Oncol. Apr 1998;69(1):1-2. [Medline].
4.      ACOG Practice Bulletin No. 110: noncontraceptive uses of hormonal contraceptives. Obstet Gynecol. Jan 2010;115(1):206-18. [Medline].

5.      American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2009. Estimated New Cancer Cases and Deaths by Sex, US, 2009. American Cancer Society. Available at http://www.cancer.org/docroot/stt/stt_0.asp?from=fast. Accessed December 2, 2013.