17 ธันวาคม 2556

โรคลำไส้แปรปรวน (Irritable Bowel Syndrome หรือ IBS)

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ
หนูอายุ 47 ปี (เป็นหนูได้นะคะ?) มีปัญหาเป็นโรคปวดท้องเรื้อรัง ปวดแบบตะคริวกินท้อง เหมือนผีบิดไส้เอี๊ยด..ด เวลามันปวดขึ้นมาหนูไม่เอาอะไรทั้งนั้น เป็นมากหลังกินข้าว ต้องทิ้งโต๊ะกินข้าววิ่งเข้าห้องน้ำประจำ เวลาไปถ่ายก็จะออกมาเป็นอุจจาระเหลวนิดๆก้อนเล็กๆเหมือนไม่เต็มใจจะออก มักมีมูกเคลือบอยู่ด้วย ถ่ายแล้วนึกว่าหมดแล้ว แต่ยังไม่ทันลุกก็ปวดถ่ายอีก แต่ก็ไม่มีอะไรจะออกแล้ว  บางช่วงเขาก็บุกหนักติดๆกันหลายสัปดาห์หรือหลายเดือน ช่วงแบบนั้นจะถ่ายวันละ 4 – 5 ครั้งทุกวัน บางช่วงก็ห่างไปจนกลายเป็นท้องผูกก็มี มีแน่นท้อง ท้องอืดด้วย เป็นมาสามปีแล้ว หนูไปหาหมอจนเบื่อ หมอก็ฟังๆแล้วเขียนยาให้ บางทีฟังยังไม่ทันจบก็เขียนยาให้แล้ว บ่อยครั้งก็ไม่ได้ตรวจร่างกายด้วยซ้ำไป ยิ่งถ้าเจอหมอคนเดิมก็แทบจะเห็นหน้าหนูก็เขียนใบยาแล้ว เขาคงจะเบื่อหนูมาก แต่หากหนูไม่เดือดร้อนคงไม่ไปหา ยาที่หมอให้หนูเก็บไว้ได้ราวครึ่งปี๊บน้ำมันก๊าด กินทันบ้าง ไม่ทันบ้าง หมอบอกว่าหนูเป็นโรคลำไส้แปรปรวน  ชีวิตหนูลำบากมาก เวลาไปเที่ยวไหนจะวางแผนให้ห่างจากห้องสุขาไม่ได้เลย

ขอคำแนะนำจากคุณหมอสันต์ด้วยค่ะ

......................................................................

ตอบครับ

     1.. เอาประเด็นการวินิจฉัยก่อนนะ คำวินิจฉัยของคุณหมอที่ว่าเป็นโรคลำไส้แปรปรวน ผมเข้าใจว่าคุณหมอของคุณคงหมายถึงโรค Irritable Bowel Syndrome หรือ IBS ผมก็เพิ่งได้ยินคนแปลชื่อเป็นภาษาไทยจากคุณเนี่ยแหละ เป็นคำแปลที่เข้าท่าดีเหมือนกัน ประเมินเอาจากอาการที่คุณเล่า ผมเองก็เห็นด้วยกับคำวินิจฉัยนะครับ เพราะโรคนี้เป็นโรคที่วินิจฉัยจากโหงวเฮ้ง หมายความว่าไม่ต้องตรวจแล็บเอ็กซเรย์เอ็มอาร์ไอ.อะไรทั้งสิ้น ดูโหงวเฮ้งแล้ววินิจฉัยจ่ายยาได้เลย ดังนั้นคุณไม่ต้องไปค่อนแคะหมอที่เขารวบรัดไม่อ้อมค้อมหรอก 
     อันที่จริงทางการแพทย์เขาก็มีเกณฑ์วินิจฉัยอยู่นะครับ เรียกว่า Rome III diagnostic criteria ซึ่งสรุปว่า “ให้วินิจฉัยว่าเป็นโรค IBS เมื่อมีอาการปวดและไม่สบายท้องที่เป็นบ่อยกว่าเดือนละ  3 ครั้งติดต่อกันมากกว่า 3 เดือน ร่วมกับอาการอย่างน้อยสองอย่างจากสามอย่างต่อไปนี้คือ (1) ได้ถ่ายแล้วดีขึ้น (2) พอเริ่มป่วยรูปร่างลักษณะของอุจจาระก็เปลี่ยนไป  (3) พอเริ่มป่วยความถี่ของการไปถ่ายต่อวันก็เปลี่ยนไป ทั้งนี้โดยไม่มีแผลหรือรอยโรคหรือสาเหตุใดๆที่กระเพาะหรือลำไส้”

     ในแง่การวินิจฉัยนี้มันมีอาการพึงระวังอยู่เจ็ดอย่างเท่านั้น คือ 
     (1) มีเลือดออก หมายความว่าออกมาทางก้นนะ 
     (2) ปวดตอนนอนหลับด้วย คือปวดแล้วสะดุ้งตื่น 
     (3) อาการเพิ่มดีกรีขึ้นทุกวันๆต่อเนื่อง (4) 
     (4) น้ำหนักลด 
     (6) โลหิตจาง 
     (7) มีผลแล็บเช่นตัวชี้วัดการอักเสบหรือระดับอีเล็กโตรลัยท์(เกลือแร่)ในร่างกายผิดปกติ 

     คือทั้งเจ็ดประการนี้ไม่ใช่เอกลักษณ์ของ IBS ถ้ามีอาการใดอาการหนึ่งใน 7 อย่างนี้ถือว่าเป็นลางร้าย ต้องสืบค้นหาสาเหตุกันจ้าละหวั่น ผมฟังอาการของคุณแล้วไม่มีอย่างใดอย่างหนึ่งในเจ็ดอย่างนี้ ดังนั้นแค่ดูโหงวเฮ้งแล้ววินิจฉัยก็พอแล้วแหละ (งานวิจัยบอกว่า 95% ไม่พลาด)

     2.. ในแง่ของการรักษา โรค IBS นี้ไม่มีวิธีรักษาให้หาย  แป่ว..ว

เออ แล้วคุณจะให้ผมช่วยอะไรคุณละครับ แหะ..แหะ 

แต่เอาเถอะ ขึ้นชื่อว่าเป็นหมอใครเป็นอะไรมาก็ต้องรักษาให้หมด หายไม่หายไม่ใช่เรื่องของหมอ หึ..หึ วิธีการรักษาที่วงการแพทย์ใช้อยู่ตอนนี้ หากเรียงตามลำดับตามความน่าเชื่อถือของหลักฐานและความสามารถในการบรรเทาอาการ  มีดังนี้

     2.1 การสร้างความเข้าขากันระหว่างหมอกับคนไข้ช่วยบรรเทาอาการได้ดี เพราะงานวิจัยพบว่าคนไข้ที่มีเจตคติเป็นบวกกับแพทย์ผู้รักษา มีอัตราบรรเทาอาการได้ดีกว่า งานวิจัยหนึ่งซึ่งตลกมากคือเขาแบ่งคนไข้เป็นสามกลุ่ม คือ
     กลุ่มแรก ให้เข้าคิวรอแพทย์เรียกอยู่ที่บ้านอย่างเดียว
     กลุ่มที่สอง เอามาพบแพทย์แล้วฝังเข็มหลอก (sham acupuncture) หมายความว่าหลอกว่าจะฝังเข็มรักษาท้องร่วงเรื้อรังให้นะ แล้วก็ทำทีเป็นเอาอะไรแหลมไปจิ้มๆหลอกแต่ไม่ได้ฝังเข็มจริง และหมอจะไม่พูดไม่คุยอะไรกับคนไข้มากด้วย
     กลุ่มที่สาม ให้ฝังเข็มหลอกร่วมกับให้หมอจ๊ะจ๋ากับคนไข้มากๆหน่อย 

     ผลปรากฏว่ากลุ่มที่ได้จ๊ะจ๋ากับหมอมีอัตราหายจากอาการสูงสุด กลุ่มที่ได้ฝังเข็มหลอกหายรองลงไป กลุ่มที่ให้รออยู่ที่บ้านมีอัตราการหายต่ำสุด หลักฐานทำนองนี้มีแยะมาก ทำให้พอสรุปได้ว่าผลจากการหลอก (placebo effect) หรือภาคจิตใจเป็นส่วนสำคัญของโรคนี้ และความสัมพันธ์ระหว่างหมอกับคนไข้เป็น placebo หลักเลยทีเดียว

      2.2 การให้ข้อมูลความจริงไม่ให้กระต๊ากมากเกินไป ว่าคนเป็นโรคนี้มีอัตราตายเท่าคนปกติ หมายความว่าเป็นโรคนี้ไม่ได้ทำให้อายุสั้นหรือตายเร็วกว่าคนอื่นแต่อย่างใด การให้ทราบข้อมูลอันนี้เป็นวิธีรักษาสำคัญอันหนี่ง

     2.3 งานวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบพบว่าการออกกำลังกายให้ถึงระดับมาตรฐาน จะบรรเทาอาการโรคนี้ได้ดีกว่าการไม่ออกกำลังกาย (43% เทียบกับ 26%)

     2.4 งานวิจัยพบว่าการทำพฤติกรรมบำบัด รวมทั้งการฝึกสติ (mindfulness training) ช่วยลดระดับความกังวลและทนอาการปวดได้ดีขึ้นประมาณ 50%

     2.5 การรักษาด้วยการปรับอาหาร ในภาพใหญ่คือไม่มีอาหารอะไรรักษาโรคนี้ให้หายได้ แต่ในภาพย่อยอาหารบางชนิดบรรเทาอาการได้ ดังนี้
     2.5.1 การลองงดแลคโต้ส (นม) ดูก่อนช่วยแยกโรคขาดเอ็นไซม์แลคเตสซึ่งอาการคล้ายกันออกไปได้
     2.5.2 ถ้ามีอาการท้องอืดมาก การลดอาหารที่ทำให้เกิดแก้สเช่นถั่วต่างๆ แครอท กล้วย ก็มีประโยชน์ในเชิงบรรเทาอาการ
     2.5.3 การทดลองให้อาการปลอดกลูเต็น (แป้งสาลี) ก็บรรเทาอาการได้ดีกว่าคนที่ให้อาหารโดยไม่สนใจเรื่องกลูเต็นเลย  (68% เทียบกับ 40%)
     2.5.4 การทดลองงดคาร์โบไฮเดรตที่ถูกบักเตรีหมักในลำไส้ได้ (fermenable oligo, di, and monosaccharide and polyols – FODMAPs) เช่นฟรุ้คแตนส์ (พบในข้าวสาลี หัวหอม) กาแล็คแตน ในถั่ว กล่ำปลี) แล้คโต้สในนม, ฟรุ้คโต้ส, ซอร์บิทอล เป็นต้น งานวิจัยเรื่องนี้ซึ่งเป็นงานวิจัยขนาดเล็กๆพบว่าช่วยให้คุมอาการได้ดีกว่าพวกไม่อด  (70% เทียบกับ 14%)
    2.5.5 ในแง่ของอาหารกาก การทบทวนงานวิจัย 13 รายการเมื่อเปรียบเทียบการให้กินกากจริงๆ กับยาหลอก พบว่าได้ผลไม่ต่างกัน แปลว่ากากหรือไม่กากก็แป๊ะเอี้ย คือบรรเทาอาการไม่ได้ทั้งคู่
     
     2.6 ในแง่ของยา วงการแพทย์ถือว่ายาเป็นเพียงตัวเสริมการบรรเทาอาการ และมีมติเป็นเอกฉันท์ว่าควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาแบบยืดเยื้อเรื้อรัง เพราะโรคนี้ใครเป็นแล้วเหมือนได้ใบขับขี่ตลอดชีพ คือเป็นแล้วเป็นยาว การจะให้ทานยาบรรเทาอาการไปจนตายนั้นไม่เวอร์ค เพราะยาบรรเทาอาการ แม้ชนิดเก่งเช่นยากลุ่มคลายการบีบ  (antispasmodic) ชนิดออกฤทธิ์เจาะจงผนังลำไส้ เช่นยา mebeverine (Colofac) ที่ว่าแน่ๆนั้น ก็บรรเทาอาการได้ดีกว่ายาหลอก (53% เทืยบกับ 41%) เฉพาะระยะสั้นไม่กี่สัปดาห์เท่านั้น
     
      ยาอื่นที่นิยมใช้บรรเทาอาการโรคนี้ยังมีอีกหลายชนิด เช่นยาต้านซึมเศร้า ไม่ว่าจะเป็นกลุ่ม SSRIs หรือ TCA ยาแก้ท้องเสียแบบมหาอุด เช่น loperamide ก็มีหลักฐานว่าบรรเทาอาการได้ดีกว่ายาหลอก น้ำมันสะหระแหน่ก็มีงานวิจัยยืนยันว่าลดอาการได้ดีกว่ายาหลอก (43% เทียบกับ 22%) 
     
     ยาที่ลดอาการได้น้อยไม่คุ้มกับผลเสียของยาคือพวกยาคลายกังวล (เช่น Xanax) 
     
    ส่วนจุลินทรีย์ probiotic ซึ่งอาจรวมไปถึงน้ำหมักของป้าเช็งซึ่งนิยมใช้รักษาโรคนี้กันนั้น ยังไม่มีงานวิจัยยืนยันว่ามันบรรเทาอาการได้ดีกว่ายาหลอกหรือไม่

     วิทยาศาสตร์ที่เกี่ยวกับโรค IBS ก็มีเท่านี้แหละครับ ที่เหลือเป็นไสยศาสตร์หรือความเชื่อส่วนตัวแล้วแหละ หวังว่าคุณจะเลือกหยิบเอาไปใช้ประโยชน์ได้บ้างนะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

8.     Lackner JM, Jaccard J, Krasner SS, et al. Self-administered cognitive behavior therapy for moderate to severe irritable bowel syndrome: clinical efficacy, tolerability, feasibility. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:899.