04 ธันวาคม 2556

ใบสั่งออกกำลังกาย (Exercise Prescription)

อาจารย์สันต์ที่เคารพคะ
หนูเป็น extern กำลังจะออกไปเป็นพชท.1 หนูชอบออกกำลังกาย และตอนออกโอพีดี.ตจว.ช่วง extern หนูมีความรู้สึกว่าคนไข้อย่างเช่น DM, HT, DLD, IHD หลายคนจะได้ประโยชน์มากหากเราแนะนำให้เขาออกกำลังกายอย่างเป็นเรื่องเป็นราว หนูสนใจเรื่อง exercise prescription แต่ไม่รู้ว่าจะทำอย่างไร เมืองไทยทำได้หรือไม่ ต้องระวังอะไรบ้าง ถ้าหนูทำจะได้ผลไหม หนูควรจะเริ่มอย่างไรคะเมื่อไปเป็นพชท.
ขอให้อาจารย์และครอบครัวสุขกายสบายใจนะคะ

...................................................................
 ตอบครับ

     แม่เฮย.. ได้ยินหมอรุ่นใหม่ชอบออกกำลังกายและอยากจะให้คนไข้ออกกำลังกายจริงจังแล้วชื่นใจ แสดงว่าหมอนี่ก็เป็นมนุษย์ที่กลายพันธ์หรือเกิด mutation ได้เหมือนกัน เพราะคนรุ่นครูบาอาจารย์ของคุณนั้น อัตราการออกกำลังกายของเขาต่ำกว่าชาวบ้านโดยทั่วไปเสียอีก ดังนั้นอย่าไปหวังว่าเรื่องการออกกำลังกายนี้จะได้เข้าไปอยู่ในหลักสูตรแพทย์ในอนาคตอันใกล้นี้ เพราะเมื่อครูไม่เคยทำเสียแล้ว ครูก็ไม่รู้จัก เมื่อไม่รู้จัก จะสอนนักเรียนได้อย่างไร
     ก่อนตอบคำถามของคุณ ผมขอนิยามศัพท์ กับท่านผู้อ่านทั่วไปก่อนนะ ว่า
-       Extern แปลว่านักศึกษาแพทย์  (นศพ.)ปีสุดท้าย ซึ่งในเมืองไทยก็คือปีที่ 6 อันเป็นปีที่ต้องเริ่มทำหน้าที่ของหมอจริงๆ แต่ว่ายังไม่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ ต้องทำงานภายใต้การกำกับของรุ่นพี่หรืออาจารย์
-       พชท. ย่อมาจากแพทย์ใช้ทุน หมายถึงแพทย์จบใหม่ซิงๆที่ต้องถูกส่งไปทำงานใน ตจว.(ต่างจังหวัด)บ้านนอกคอกนา ไม่ทราบว่าสมัยนี้ส่งไปถึงตำบลหรือยัง ผมเข้าใจว่าส่งไปถึงแค่อำเภอ ซึ่งแค่อำเภอนี้หมอบางคนก็ต้องเอาพ่อแม่ไปนอนเฝ้าแล้ว เพราะหมอจบใหม่สมัยนี้เกือบร้อยทั้งร้อยเป็นคุณหนู บางคนขึ้นรถเมล์ยังไม่เป็นเลย (พูดจริง ไม่โกหก) จะให้ไปอยู่บ้านนอกคอกนาคนเดียวได้อย่างไร
-       Prescription แปลว่าใบสั่งยา คำว่า exercise prescription แปลว่าการเขียนใบสั่งให้ออกกำลังกายเหมือนกับที่เขียนใบสั่งให้กินยาฉีดยา วิธีการนี้ใช้กันในยุโรปและอเมริกา มันมีรากมาจากแนวคิดที่ว่าการออกกำลังกายเป็นยา (exercise is medicine) จึงต้องมีการสั่งให้ทำ เหมือนสั่งให้กินยา
-       DM ย่อมาจาก diabetes mellitus แปลว่าโรคเบาหวาน
-       HT ย่อมาจาก hypertension แปลว่าโรคความดันเลือดสูง
-       DLD (ผมเดาว่า) ย่อจาก dyslipidemia แปลว่าโรคไขมันในเลือดสูง
-       IHD ย่อมาจาก ischemic heart disease แปลว่าโรคหัวใจขาดเลือด

เอาละคราวนี้มาตอบคำถามของคุณหมอน้อยคนนี้

     1.. ถามว่าการเขียนใบสั่งออกกำลังกายมีหลักการอย่างไร ตอบว่า มันแบ่งเป็นสามขั้นตอนนะ คือ

ขั้นที่ 1. การพิจารณาองค์ประกอบ ก่อนสั่งออกกำลังกาย (pre-prescription)  ได้แก่
1.1              เดิมร่างกายคนไข้มีความฟิตอยู่ขนาดไหน ซึ่งต้องระบุวัดออกมาให้เป็นตัวชี้วัดเชิงสรีรวิทยาของการออกกำลังกาย ค่าที่นิยมใช้กันมากที่สุดก็คือปริมาณออกซิเจนที่ใช้ ณ จุดออกกำลังกายสูงสุด (VO2max) ซึ่งผมจะกล่าวอย่างละเอียดต่อไป
1.2              กรอบเวลาที่คนไข้มีอยู่ หมายความว่าอาชีพอะไร ตื่นกี่โมง นอนกี่โมง ระหว่างตื่นทำอะไรบ้าง  อย่างเช่นพนักงานที่รพ.นี่คนหนึ่ง ต้องตื่นตั้งแต่ตีห้า ออกจากบ้านหกโมงเช้า ขึ้นรถเมลมาทำงานแต่ก็ไม่วายรถติดมาถึงที่ทำงานเจ็ดโมงกว่าชนเวลาตอกบัตรพอดี เลิกงานยิ่งแย่หนัก ต้องนั่งรถกลับสามชั่วโมง ถึงบ้านสามทุ่ม โอ้..ชีวิต แล้วจะเอาเวลาตอนไหนออกกำลังกายดีเนี่ย
1.3              เป้าหมายที่จะให้ทำได้ ซึ่งหมายความว่าต้องมีการวัดสมรรถนะของร่างกายก่อนว่า ณ ขณะนี้อยู่ตรงไหน และจะให้ทำไปถึงตรงไหน ทั้งหมดนี้ต้องบอกออกมาเป็นตัวชี้วัดเชิงสรีรวิทยาเช่นกัน
1.4              ความชอบชนิดของการออกกำลังกายของคนไข้ ซึ่งชอบไม่เหมือนกัน (เช่น เดินเร็ว หรือว่ายน้ำ หรือปั่นจักรยาน เป็นต้น)
1.5              อุปกรณ์ออกกำลังกายที่มีอยู่ หรือที่พอจะมีปัญญาหาซื้อได้
1.6              ข้อพึงระวัง (precaution) หรือข้อจำกัดตามโรคที่คนไข้เป็น เช่นในเชิงออร์โธปิดิกส์ถ้าแข้งขาเคยหักต้องระวังอะไรบ้าง ในเชิงหัวใจถ้าเคยทำบอลลูนต้องระวังอะไรบ้าง เป็นต้น ตรงนี้ถ้ามีเวลาผมจะให้รายละเอียดคุณหมอในตอนท้าย เพราะประสบการณ์ของผม คุณหมออาจจะเอาไปใช้ประโยชน์ได้

ขั้นที่ 2. คือการสั่งการออกกำลังกาย (prescription) จะต้องบอกองค์ประกอบเชิงสรีระวิทยาต่อไปนี้ด้วยทุกครั้ง คือ
     ในส่วนของการออกกำลังกายแบบต่อเนื่อง(aerobic) ควรระบุ
1.     ระดับความหนัก (intensity) ของการออกกำลังกายที่ต้องการ ซึ่งอาจกำหนดด้วยตัวชี้วัดอะไรก็ได้ที่เป็นตัวเลขเชิงวิทยาศาสตร์ เช่น หากใช้เครื่องชนิดจับชีพจรได้อาจสั่งให้ออกจนชีพจรได้กี่ครั้งต่อนาที ก็ได้ หากใช้สายพานอาจสั่งให้เดินสายพานจนถึงความเร็วกี่กม.ต่อชั่วโมง ก็ได้ หากใช้จักรยาน อาจสั่งให้ปั่นถึงกำลังกี่วัตต์ ก็ได้ หากไม่มีอุปกรณ์อะไรเลยมีแต่มือลุ่นๆก็อาจใช้ตัวชี้วัดที่คนไข้วัดเองได้เช่นให้ออกกำลังกายจนหอบแฮ่กๆ หรือจนร้องเพลงไม่ได้ เป็นต้น รายละเอียดในเชิงสรีระวิทยาของการออกกำลังกายผมจะพูดถึงอีกทีในตอนท้าย
2.      ความยาวนาน (duration) ของระยะเวลาออกกำลังกาย หมายถึงว่าเมื่อทำจนถึงระดับความหนักที่ต้องการแล้ว จะให้คงความหนักระดับนั้นไปนานเท่าไหร่ ซึ่งส่วนใหญ่นับกันเป็นนาที เช่นนาน 30 นาที เป็นต้น
3.      ความถี่ (frequency) ของการออกกำลังกาย ซึ่งมักระบุเป็นจำนวนครั้งต่อสัปดาห์ เช่น 6 ครั้งต่อสัปดาห์ หรือในกรณีที่คนไข้พอรู้ภาษา ก็อาจระบุเป็นจำนวนนาทีรวมต่อสัปดาห์ เช่น 150 นาทีต่อสัปดาห์ ก็หมายความว่าอาจไปทำวันละ 30 นาที สัปดาห์ละ 5 วัน ก็ได้

4. จะให้คืบหน้า (progression) ไปช้าเร็วอย่างไร กลยุทธ์ปกติก็คือมักจะมุ่งเพิ่มความยาวนานของการออกแต่ละครั้งก่อน แล้วก็ไปเพิ่มความถี่ ส่วนความหนักนั้นจะเพิ่มเป็นตัวสุดท้าย ตรงนี้เป็นศิลปะ ในชีวิตจริงที่ผมสอนอยู่ หลายรายเอาแค่เท่าเดิมไม่ต้องก้าวหน้าก็ยังไม่ได้เลย  

กรณีที่เป็นการออกกำลังกายแบบฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ ควรระบุ
1.      จะให้ออกกำลังกายในท่าไหนบ้าง หมายถึงการออกกำลังกายตามท่ามาตรฐานต่างๆ และแต่ละท่าก็อาจมีการใช้อุปกรณ์ประกอบสำหรับท่านั้นๆ เช่นถือดัมเบลแล้วเบ่งกล้ามแขนยกดัมเบลขึ้นลงๆนี่ก็เป็นหนึ่งท่าแล้ว เรียกว่า biceps curl เป็นต้น ดังนั้นในการระบุท่าต้องระบุอุปกรณ์ประกอบให้ชัด เช่นใช้ดัมเบลหนักตัวละกี่กก.
2.      ในแต่ละท่า จะให้ทำกี่ชุดหรือกี่เซ็ท (set) เช่นถ้าให้ทำ 3 เซ็ทก็หมายความว่าทำครบเซ็ทที่หนึ่งแล้วหยุดพักสักครู่ แล้วทำเซ็ทที่สอง และสามต่อ เป็นต้น
3.      ในแต่ละเซ็ทจะให้ทำซ้ำกี่ครั้ง (repetition) ปกติในหนึ่งเซ็ทนิยมให้ทำซ้ำ 8-15 ครั้ง แล้วแต่กำลังของคนไข้

ขั้นที่ 3. การติดตามประกบหลังออกใบสั่ง (post prescription) คือถ้าสั่งแล้วไม่ตามประกบก็จะเหมือนสั่งขี้มูก เพราะคนไข้ได้ใบไปแล้วจะเอาไปทำยังไงต่อก็ทำไม่ถูก ไม่เหมือนใบสั่งยาที่เอาไปยื่นที่ห้องยาก็ได้ยามา ดังนั้นคุณต้องทำระบบ post prescription อย่างน้อยคุณต้องตั้งห้องสอนออกกำลังกายเล็กๆขึ้นมาในรพ.หรือคลินิกของคุณ เรียกว่า exercise studio ก็ได้ ไม่ต้องเอาถึงขนาดยิมหรือฟิตเนสหรอก มีแค่ห้องเท่ารูหนู ดัมเบลสองสามตัว สายยืดสองสามเส้น เสื่อสองสามผืน ก็พอแล้ว ไม่ต้องมีเครื่องออกกำลังกายระดับเครื่องจักรกลหนักสาระพัดหรอก ถ้าไม่มีห้องจะใช้สนามหญ้าก็ยังได้เลย หน้าฝนก็งดกิจการชั่วคราว นอกจากมี studio แล้วคุณต้องมีลูกน้องสักคนสองคนให้รู้วิธีทำหน้าที่คนสอนออกกำลังกาย หรือ exercise physiologist ใช้พยาบาลหรือเวรเปลก็ได้ ถ้าไม่มีเลยคุณก็ต้องทำหน้าที่นี้เอง คนคนนี้จะเป็นคนเอาใบสั่งออกกำลังกายมาตีความแล้ว ทำให้คนไข้ดู แล้วให้คนไข้ฝึกทำต่อหน้า ให้ความรู้ ตอบคำถาม และฝึกจนคนไข้ทำได้เองแน่นอนก่อน แล้วจึงปล่อยให้ไปทำเองที่บ้าน แล้วตามดูผลงานของคนไข้ที่บ้านต่อเป็นระยะๆ ตัวครูฝึกเนี่ยต้องออกกำลังกายเองเป็นชีวิตจิตใจด้วยนะจึงจะเป็น role model และกระตุ้น (motivate) คนไข้ให้ไปรอดได้ พูดถึงตรงนี้ขอนอกเรื่องเล่าให้ฟังหน่อย คือผมกำลังจะสอนครูฝึกออกกำลังกายจำนวนราว 20 คน ให้กับกองออกกำลังกาย กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข ราวเดือน กพ. 57 นี้ ถ้าคุณสนใจจะสร้างครูฝึก กว่าคุณจะออกไปใช้ทุนก็เดือนเมษาใช่ไหมละ ถึงตอนนั้นคุณลองติดต่อขอความช่วยเหลือจากกองออกกำลังกาย กรมอนามัย ดูนะครับ   

2.. ถามว่าเมืองไทยใช้ระบบเขียนใบสั่งออกกำลังกายจะได้ผลไหม ตอบว่าได้ผลสิครับ ก็ทั่วโลกเขาใช้ได้ผลแล้วพันธ์ไทยก็ไม่ได้ต่างจากพันธ์ฝรั่งในแง่ของการออกกำลังกายและเล่นกีฬาตรงไหนเลย ทำไมจะไม่ได้ผลละครับ เพียงแต่ว่ามันยังไม่มีใครทำ คุณมีความคิดริเริ่ม แต่อย่าหยุดแค่คิด ลงมือทำเลย ผมเชียร์คุณมากเลย ทำให้ครบทั้งสามขั้นนะ ทั้งขั้นตอน pre ทั้งขั้นตอน prescription และทั้ง post prescription รับประกันได้ผลแน่นอน

3.. ถามว่าต้องระวังอะไรบ้าง ก็ไม่ต้องระวังอะไรมาก นอกจากประเด็นการออกกำลังกายสำหรับคนเป็นโรคบางโรค หรือมีปัญหาร่างกายเฉพาะเรื่องบางเรื่อง ซึ่งผมสรุปประเด็นสำคัญจากประสบการณ์ของผมเองให้ดังนี้
3.1คนยิ่งอายุมาก กิจกรรมยิ่งลดลง กล้ามเนื้อยิ่งเล็กลีบ จึงยิ่งต้องลากให้ออกกำลังกายมากกว่าคนอายุน้อย โดยมีประเด็นสำคัญคือต้องมุ่งรักษาความอึด (endurance) ของร่างกาย ความยืดหยุ่นของข้อ ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ และต้องบีบออกกำลังกายทั้งแบบแอโรบิกและแบบฝึกกล้ามเนื้อ ซึ่งถ้าคุณทำตามที่ผมว่านี้ได้ จะเห็นผลชื่นใจมาก   
3.2              คนเป็นโรคปอดเรื้อรังควรเลือกการออกกำลังกายที่ออกแรงไม่มากและเป็นช่วงสั้นๆ แต่ออกบ่อยๆ ออกถี่ๆ ถ้าจำเป็นต้องให้ออกซิเจนก็ให้ คือให้ก่อนออก ระหว่างออก หลังออกกำลังกาย
3.3              สำหรับคนเป็นเบาหวาน ควร (1) เริ่มออกกำลังกายแบบสั้นๆก่อนแล้วค่อยๆลากเวลาให้ยาวขึ้น (2) ช่วงเริ่มกิจกรรมออกกำลังกายอาจจะต้องเจาะเลือดดูระดับน้ำตาลบ่อยกว่าปกตินิดหนึ่ง เพราะอาจเกินน้ำตาลในเลือดต่ำหรือสูงในช่วงร่างกายปรับตัวใหม่ๆ (3) ให้ทานอาหาร 1-3 ชม.ก่อนออกกำลังกาย เพื่อป้องกันน้ำตาลในเลือดตกขณะออกกำลังกาย (4) ถ้าฉีดอินสุลินอยู่ก็ฉีดอย่างน้อย 1 ชม.ก่อนการออกกำลังกาย (5) ขณะออกกำลังกายต้องดื่มเครื่องดื่มเกลือแร่หรือเครื่องดื่มใดๆที่ให้แคลอรี่เช่นน้ำผลไม้ไปด้วยทุก 30 นาที และ (6) ต้องดื่มน้ำให้พอ ทั้งก่อนออก ขณะออก และหลังออกกำลังกาย (7) หลังออกกำลังกายควรเจาะเลือดดูน้ำตาล และเพิ่มการกินอาหารให้แคลอรี่ไปอีก 12-24 ชั่วโมง แล้ว (8) ปรับขนาดอินสุลินด้วยความคาดหมายว่าหลังการออกกำลังกายระดับน้ำตาลต้องลดต่ำลงเสมอ
3.4              สำหรับคนอ้วน ควร (1) คำนึงถึงแรงกระทำต่อข้อในเชิงออร์โธปิดิกด้วย หมายความว่าน้ำหนักตัวก็มากแล้ว ท่าออกกำลังกายต้องไม่เอาน้ำหนักนั้นไปเพิ่มแรงกระแทกต่อข้อที่อาจจะรับไม่ไหวอีกต่อไป อาจจะเริ่มด้วยการออกกำลังกายแบบไม่ต้องรับแรงมากก่อน เช่น ว่ายน้ำ แอโรบิกในน้ำ นอนออกกำลังกายบนเสื่อ เป็นต้น คือต้องเลี่ยงการออกกำลังกายที่มีแรงกระแทกหรือปะทะมาก (2) ไปเน้นความยาวนานของเวลาออกกำลังกายแต่ละครั้งและความถี่ของการออกกำลังกายในหนึ่งสัปดาห์แทน (3) พยายามออกกำลังกายก่อนกินอาหาร เช่นตื่นเช้าก่อนกินอาหาร ท้องว่างๆก็ให้ดื่มน้ำจนอิ่มแล้วก็เริ่มออกกำลังกายเลยเพื่อให้เกิดการนำไขมันสะสมออกมาใช้
3.5              สำหรับคนตั้งครรภ์ หลักฐานวิจัยบ่งชี้ว่าการออกกำลังกายที่ครบถ้วนทั้งในประเด็นความหนัก ความนาน ความถี่ เป็นสิ่งจำเป็นและมีประโยชน์ต่อมารดาที่ตั้งครรภ์ คือทำให้ระบบหัวใจหลอดเลือดแข็งแรงขึ้น ช่วยคุมน้ำหนักและความอ้วนขณะตั้งครรภ์ ลดโอกาสเป็นความดันสูงขณะตั้งครรภ์ ทำให้มีกำลังดีเบ่งคลอดง่าย ฟื้นตัวเร็ว และลูกที่คลอดมามีอัตราเป็นโรคอ้วนต่ำ ดังนั้นคนตั้งครรภ์จึงต้องออกกำลังกาย โดยคำนึงถึงระดับการออกกำลังกายที่เคยทำมาก่อนคลอดเป็นพื้นฐาน
3.6              สำหรับคนเป็นกระดูกพรุนต้องออกกำลังกายเพื่อรักษากระดูกพรุน และป้องกันการลื่นตกหกล้มซึ่งนำไปสู่ภาวะกระดูกหัก ยารักษากระดูกพรุนที่กินอยู่ไม่ได้เป็นข้อห้ามในการออกกำลังกาย การออกกำลังกายต้อง (1) มุ่งไปที่การออกกำลังกายแบบฝึกกล้ามเนื้อ ค่อยๆเริ่มจากน้อยไปหามาก (2) ในการออกกำลังกายแบบแอโรบิก วิธีเดินเร็วเป็นวิธีที่เหมาะที่สุด (3) ถ้าเดินไม่ไหว การปั่นจักรยานอยู่กับที่ก็เป็นทางเลือกที่ดี
3.7              สำหรับคนเป็นโรคหัวใจขาดเลือด การออกกำลังกายเป็นวิธีรักษาโรคนี้ แต่ควรทำการตรวจคัดกรองสมรรถนะก่อนเริ่มสั่งการออกำลังกายเสมอ วิธีคัดกรองด้วย Bruce Protocol เป็นวิธีที่สากลที่สุด ผมเขียนอธิบายให้คุณหมอตอนท้ายนี้เผื่อคุณหมอจะทำเอง แต่หากขี้เกียจทำเองก็ส่งไปตรวจสมรรถนะหัวใจ (EST) ที่รพ.จังหวัดก็ได้ หากเดินสายพานด้วย Bruce Protocol แล้วไม่มีลางบอกเหตุอันได้แก่ การมีหัวใจเต้นผิดปกติ มีอาการเจ็บหน้าอก มีคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบ ST depression มีความดันเปลี่ยนแปลงอย่างไม่เหมาะสมเช่นขึ้นสูงมากเกินเหตุ หรือแทนที่จะขึ้นกลับลง หากไม่มีเรื่องเหล่านี้ ก็เดินหน้าจับออกกำลังกายได้เต็มที่

4… ผมแถมเคล็ดในการช่วยให้คนไข้ออกกำล้งกายสำเร็จให้นะ ดังนี้
4.1  กระตุ้นให้คนไข้ทำกิจกรรมที่หลากหลาย เลือกกิจกรรมที่ตนเองสนุกสนาน อย่างน้อยแต่ละคนควรเลือกกิจกรรมที่ตนเองสนุกสนานไว้สักสองกิจกรรม กิจกรรมอะไรก็ได้ที่ใช้กลุ่มกล้ามเนื้อหลากหลาย ที่ทำให้ชีพจรเร็วขึ้นและอยู่ต่อเนื่องกันไปเป็นอย่างน้อย 30 นาที เบื่ออย่างนี้ ก็ไปทำอย่างนั้น
4.2  หาเพื่อน หรือจัดกลุ่มเพื่อทำกิจกรรมออกกำลังกายให้คนไข้ ตั้งเป็นชมรม สมาคม ที่มีกิจกรรมออกกำลังกาย
4.3  สอนให้ใช้จังหวะหรือดนตรีประกอบการออกกำลังกาย เช่นเต้นรำ ถ้าเต้นรำไม่เป็นก็ลอง line dance ถ้ายังไม่ได้อีกคราวนี้ก็ไปรำวงรอบกองไฟไปเลย
4.4  ย้ำให้คนไข้คำนึงถึงหลักสามประการ คือ ความหนัก ความยาวนาน และความถี่ ฝรั่งเรียกว่าหลัก FIT คือ frequency, intensity, time (บางสำนักก็แถมตัว T มาอีกตัวหนึ่งคือ type หมายถึงชนิดของการออกกำลังกายที่เลือก)
4.5  สอนให้วางเป้าหมายที่ท้าทายและดึงดูดตัวเองไว้ ไม่จำเป็นต้องเป็นเป้าหมายสุขภาพอย่างเดียว อาจเป็นเป้าหมายความอยากสวย อยากหล่อ อยากทำโน่นทำนี่ให้ได้
4.6  สอนให้ฟังเสียงร่างกายตนเอง เหนื่อยมากหรือป่วยก็พักก่อน
4.7  ถ้าทำอย่างไรคนไข้ก็ออกกำลังกายไม่สำเร็จ สอนให้เขาเลื่อนการออกกำลังกายขึ้นมาเป็นสิ่งสำคัญลำดับสูงสุดของชีวิต ตื่นให้เช้าขึ้น แล้วออกกำลังกายเป็นกิจกรรมแรกของแต่ละวัน ตื่นมาออกกำลังกายก่อน แล้วค่อยทำอย่างอื่น ถ้าไม่ได้ออกกำลังกาย ไม่ต้องทำอย่างอื่น
4.8  ตอนที่เขาอยู่ในสตูดิโอของเรา สอนเขาดูแลโภชนาการของตนเองให้ครบถ้วนด้วย
4.9  สอนวิธีสร้างความบันดาลใจให้ตัวเองและหล่อเลี้ยงความบันดาลใจนั้นให้สูงไว้อย่างต่อเนื่องด้วย

5.. ข้อนี้เป็นเรื่องเฉพาะสำหรับคุณหมอ ท่านผู้อ่านทั่วไปที่ไม่อยากปวดหัวไม่ต้องอ่านก็ได้ คือผมเห็นคุณหมอสนใจการออกกำลังกาย และสนใจการช่วยให้คนไข้ได้ออกกำลังกาย แต่ว่าในการสอนครูฝึกออกกำลังกายเองก็ดี สอนคนไข้ก็ดี จะมีคำถามเกี่ยวกับตัวเลขบนหน้าปัดของเครื่องออกกำลังกายชนิดต่างๆ ซึ่งจริงๆแล้วไม่ได้เป็นเรื่องสำคัญ แต่หากเข้าใจที่มาเชิงสรีรวิทยาของตัวเลขเหล่านั้นและตอบคำถามเขาได้หมด ก็จะทำให้การฝึกสอนทำได้ง่ายขึ้นอีกมาก เพื่อความง่าย ผมสรุปหลักใหญ่ให้คุณหมอดังนี้

ปริมาณออกซิเจนที่ใช้ไปขณะออกกำลังกาย (VO2)

     เนื่องจากร่างกายคนเรามีการเผาผลาญสร้างพลังงานตลอดเวลา จึงต้องใช้ออกซิเจนตลอดเวลา ปริมาณออกซิเจนที่ใช้ไปในหนึ่งนาทีเรียกย่อว่า VO2 สำหรับคนๆหนึ่ง หากให้เขาออกกำลังกายมากขึ้น ร่างกายของเขาจะใช้ออกซิเจนต่อนาทีมากขึ้นซึ่งในห้องทดลองสามารถวัดการใช้ออกซิเจนนี้ได้ ถ้าเร่งให้เขาออกกำลังกายมากขึ้นๆๆไม่หยุดหย่อน ในที่สุดร่างกายจะไม่สามารถเพิ่มการใช้ออกซิเจนได้อีกต่อไป ณ จุดนั้นถือเป็นจุดสูงสุดของขีดความสามารถของร่างกายที่จะใช้ออกซิเจนได้ ปริมาณออกซิเจนที่ใช้ไป ณ จุดออกแรงได้สูงสุดนี้เรียกว่า VO2max วงการแพทย์ใช้ระดับของการใช้ออกซิเจนขณะออกกำลังกาย ณ ขณะใดขณะหนึ่งโดยเทียบว่าใช้ไปเป็นกี่เปอร์เซ็นต์ของ ณ จุดออกแรงได้สูงสุด (%VO2max) เป็นตัวเลขบอกระดับความหนักของการออกกำลังกาย ณ ขณะนั้น
(หมายเหตุ: บางครั้งท่านผู้อ่านอาจจะอ่านพบ โดยเฉพาะในเอกสารที่อ้างอิงคำแนะนำของวิทยาลัยเวชศาสตร์การกีฬาอเมริกัน (ACSM) ว่ามีการใช้ค่า VO2R แทนค่า VO2max ขอให้เข้าใจว่าค่า VO2R (ปริมาณออกซิเจนสำรองที่ร่างกายจะใช้เพิ่มได้)นี้ หมายถึงปริมาณออกซิเจนที่ใช้ไป ณ จุดออกแรงได้สูงสุด (VO2max) ลบด้วยปริมาณออกซิเจนที่ใช้ไปขณะพัก ซึ่ง VO2R นี้จะมีค่าต่ำกว่าค่า VO2max เล็กน้อย แต่ก็นำมาใช้งานในลักษณะเดียวกันทุกประการ)

จำนวนกี่เท่าของการเผาผลาญขณะพัก  (metabolic equivalent - MET)

     เนื่องจากตัวปริมาณออกซิเจนที่ใช้ไปในขณะออกกำลังกาย (VO2) ซึ่งมีหน่วยเป็นซีซี.ของออกซิเจน ต่อกก.ของน้ำหนักตัว ต่อนาที ( ml/kg/min) เป็นตัวเลขที่นำมาใช้งานได้ยาก ต่อมาจึงมีผู้ดัดแปลงหน่วยเป็นตัวเลขใหม่เรียกว่า “จำนวนกี่เท่าของการเผาผลาญขณะพัก หรือ metabolic equivalent เขียนย่อว่า MET โดยมีวิธีแปลงค่าว่าการเผาผลาญปกติของร่างกายขณะพักใช้ออกซิเจน 3.5 ml/kg/min ดังนั้นถ้าวัดการใช้ออกซิเจนได้เท่าไหร่ก็เอา 3.5 ไปหาร ตัวเลขที่ได้ออกมาก็จะมีหน่วยเป็น MET ยกตัวอย่างเช่นชายคนหนึ่งออกกำลังกายไปถึง ณ ขณะหนึ่งซึ่งมีการใช้ออกซิเจน 21 ซีซี./กก./นาทีเปลี่ยนค่านี้เป็น MET ก็เอา = 21 / 3.5 = 6 METs ซึ่งมีความหมายว่า ณ ขณะนั้นได้ออกกำลังกายจนเกิดการเผาผลาญพลังงานมากเป็น 6 เท่าของขณะพัก ค่า MET นี้นิยมใช้กันในงานตรวจสมรรถนะของหัวใจทั่วไป ค่า MET นี้จำง่ายเพราะเป็นตัวเลขจำนวนน้อย แปลผลง่ายเพราะคนทั่วไปจะออกกำลังกายสูงสุดได้ประมาณ 10 - 12 METs ทำให้ประเมินระดับความหนักของการออกกำลังกาย ณ ขณะนั้นในใจได้ทันทีว่าเป็นกี่เปอร์เซ็นต์ของความหนักสูงสุดที่จะทำได้ 
     นอกจากนี้ค่า MET ยังทำให้ประเมินจำนวนแคลอรี่ที่ใช้ไปโดยประมาณได้ด้วย กล่าวคือที่ 1 MET คนเราจะใช้แคลอรี่ประมาณ 1 kcal/nin ชายคนนี้ออกกำลังกายโดยใช้กำลัง 6 MET ก็เท่ากับว่าเข้าใช้แคลอรี่ไปนาทีละ 6 แคลอรี่ หากออกกำลังไปถึง 30 นาที เขาก็จะใช้แคลอรี่ได้ประมาณ 180 แคลอรี่ เป็นต้น 

แคลอรี่ที่ใช้ไปในการออกกำลังกายในหนึ่งนาที (Kcal/min)

     เพื่อความสะดวกในการรักษาโรคอ้วน ได้มีการแปลงหน่วย MET นี้ไปอีกต่อหนึ่ง ให้เป็นจำนวน แคลอรี่ที่เผาผลาญได้ต่อนาที (kcal/min) ซึ่งกำหนดวิธีแปลงค่าเอาจากความจริงในห้องทดลองที่ว่าออกซิเจนที่ร่างกายใช้ไป 200 ซีซี.จะนำไปเผาผลาญพลังงานได้หนึ่งแคลอรี่ จึงแปลงค่า MET ไปเป็น kcal/min จากสูตรดังนี้
Kcal/min = [MET × 3.5 × นน.เป็นกก.] / 200

     ยกตัวอย่างเช่นคนๆหนึ่งมีน้ำหนัก 70 กก. แคลอรี่ที่ใช้ไปเมื่อคนที่มีน้ำหนัก 70 กก.ขณะออกแรงระดับ 6 MET ก็คือ (6 × 3.5 × 70 กก) / 200 หรือเท่ากับ 7.35 kcal/min
จากตัวเลข kcal/min นี้ก็สามารถคำนวณเพื่อประกอบคำแนะนำได้ว่าในหนึ่งสัปดาห์ควรออกกำลังกายนานกี่นาทีจึงจะบรรลุเป้าหมายเผาผลาญแคลอรี่ที่ตั้งใจจะเผาผลาญได้ เช่นสมมุติว่าคนที่ยกตัวอย่างเมื่อตะกี้นี้ตั้งใจอยากจะเผาผลาญแคลอรี่ให้ได้ 1,000 แคลอรี่ต่อสัปดาห์ ก็เอา 1000 ตั้ง เอา 7.35 kcal/min ไปหาร ก็จะได้ผลลัพธ์เป็น 136 นาที/สัปดาห์ นั่นหมายถึงการออกกำลังกายถึงระดับ 6 MET นานครั้งละ 20-30 นาที สัปดาห์ละ 6 ครั้ง เป็นต้น
      ในเชิงกลศาสตร์ ค่าแคลอรี่ (Kcal) นี้เป็นหน่วยของพลังงาน (energy)ซึ่งหมายถึงงานที่ทำได้ทั้งหมด จึงสามารถเปลี่ยนไปอยู่ในหน่วยของพลังงานเชิงกลศาสตร์ คือจูล (Joule) ได้ โดยมีสูตรเทียบว่า 1 จูล เท่ากับ 4.186 kcal ในเชิงกลศาสตร์มักใช้หน่วยวัดกำลัง (power) เป็นตัวบอกระดับความหนักหรือขีดความสามารถในการทำงานของคนหรือเครื่องยนต์ โดยหน่วยที่ใช้มากที่สุดคือวัตต์ (watt) โดยมีนิยามว่าหนึ่งวัตต์คือการทำงานได้หนึ่งจูลในหนึ่งวินาที ดังนั้นจึงสามารถเปลี่ยนค่ากำลังของการทำงานในอุปกรณ์เช่นจักรยานปั่น (bicycle ergometry) ซึ่งบอกค่าเป็นวัตต์ให้เป็นค่า kcal/min ได้ ซึ่งมีสูตรว่า
     1 kcal/min = 69.7 watt หรือ
     1 watt = 0.0143 kcal/min

     เมื่อประกอบกับความจริงจากห้องทดลองที่ว่าหนึ่งลิตรของออกซิเจนร่างกายเอามาเผาผลาญอาหารทำเป็นแคลอรี่ได้ 5.05 kcal และความจริงที่ว่าการเผาผลาญขณะพัก (MET) ใช้ออกซิเจน 3.5 ml/kg/min ก็สามารถแปลงค่า watt ที่ทำได้จากการปั่นจักรยานมาเป็นค่า MET ได้ ยกตัวอย่างเช่น

ถาม
ชายคนหนึ่งหนัก 80 กก. ปั่นจักรยานได้ 250 วัตต์ จะเท่ากับใช้กำลังกี่ MET 
ตอบ: 
ขั้นที่ 1. แปลงวัตต์ไปเป็นแคลอรี่ คือ 250 watt = 250 x 0.0143 = 3.575 kcal/min (ผลที่ได้ในขั้นนี้เอาไปใช้ประโยชน์ในแง่ที่ว่าต้องปั่นจักรยานนานเท่าใดจึงจะเผาผลาญแคลอรี่ตามเป้าที่จินตนาการไว้ได้หมด)
ขั้นที่ 2. แปลงแคลอรี่ไปเป็นออกซิเจน 3.575 kcal/min = 3.575 / 5.05 = 0.71 L/min = 710ml/min
ขั้นที่ 3. แปลงออกซิเจนต่อคนไปเป็นต่อกก. คือ = 710 / 80 = 8.87 ml/kg/min
ขั้นที่ 4. แปลงออกซิเจนต่อกก.ไปเป็น MET คือ = 8.87 / 3.5 = 2.53 MET

นั่นหมายความว่าผู้ชายหนัก 80 กก. ซึ่งปั่นจักรยานด้วยกำลัง 250 วัตต์ เท่ากับว่าเขากำลังออกกำลังจนเผาผลาญอาหารได้เท่ากับ 2.53 เท่าของขณะพักอยู่เฉย ซึ่งยังอยู่ในย่านของการออกกำลังกายระดับเบา เพราะหากจะไปให้ถึงระดับหนักปานกลางต้องให้ได้การเผาผลาญหรือ MET เท่ากับ 3-6 เท่าของขณะพัก

ชีพจรสูงสุด (HRmax)
     เนื่องจากการวัดปริมาณออกซิเจนที่ใช้ไปขณะออกกำลังกายแม้จะเป็นตัวชี้วัดระดับความหนักของการออกกำลังกายที่ดีที่สุดแต่ก็ยุ่งยากในทางปฏิบัติ งานวิจัยพบว่าชีพจรหรืออัตราการเต้นของหัวใจ (heart rate – HR) มีความสัมพันธ์ใกล้ชิดกับปริมาณออกซิเจนที่ใช้ไปขณะออกกำลังกาย ธรรมชาติของชีพจรจะเป็นแบบเดียวกับปริมาณออกซิเจนที่ใช้ขณะออกกำลังกาย คือในขณะนอนหลับอยู่เฉยๆหัวใจก็จะเต้นของเขาด้วยอัตราหนึ่งเรียกว่าเป็นชีพจรปกติ (HR) เมื่อให้เขาออกกำลังกาย อัตราการเต้นของหัวใจหรือชีพจรก็จะเร็วขึ้นๆๆๆ จนเมื่อออกกำลังกายหนักมากถึงจุดหนึ่ง ชีพจรจะไม่เพิ่มอีกต่อไป จุดนั้นเรียกว่าจุดที่ออกแรงหนักจนชีพจรขึ้นสูงสุด (HRmax) ซึ่งในคนปกติสามารถประมาณเอาได้จากเอาตัวเลข 220 ตั้งแล้วเอาอายุของตัวเองไปลบ เช่นอายุ 60 ปี ก็จะมีค่า HRmax = 220-60 = 160 ครั้ง/นาที เป็นต้น
     ค่า HRmax นี้ถูกนำมาใช้ในลักษณะเดียวกับ VO2max คือใช้หมายถึงระดับความหนักของการออกกำลังกายสูงสุดที่ตนเองจะออกได้ ตัวเลขที่บอกว่าชีพจรขณะออกกำลังกาย ณ ขณะใดขณะหนึ่งเป็นกี่เปอร์เซ็นต์ของชีพจรสูงสุด เรียกว่า %HRmax ถือเป็นตัวเลขบอกระดับความหนักของการออกกำลังที่แม่นยำใกล้เคียงกับค่า %VO2max วิธีใช้ก็เช่น สมมุติว่าชายคนหนึ่งมีอายุ 60 ปี มีค่าชีพจรสูงสุด 160 ครั้ง/นาที หากเขาจะออกกำลังกายให้ได้ความหนัก 70% ของความหนักสูงสุดที่ตนเองจะออกได้  เขาจะต้องออกกำลังกายจนชีพจรของเขาขึ้นถึง = 0.7 x 160 = 112 ครั้ง/นาที เป็นต้น

ชีพจรสำรอง (HRR)
     เนื่องจากชีพจรขณะพักของแต่ละคนไม่เท่ากัน ทำให้การใช้ค่าชีพจรสูงสุด (HRmax) เป็นตัวเลขอ้างอิงบอกความหนักของการออกกำลังกายไม่ค่อยเที่ยงตรงนัก จึงได้มีคนชื่อคาร์โวเนน (Karvonen) คิดค่าชีพจรสำรอง (HRR) ขึ้นมา ค่านี้นิยามว่าคือชีพจรสูงสุด ลบด้วยชีพจรขณะพัก วิธีนำค่า HRR มาใช้งานแทนค่า HRmax ทำดังนี้ ยกตัวอย่างชายคนข้างบนที่อายุ 60 ปี ชีพจรขณะพัก 72 ครั้ง/นาที ต้องการออกกำลังกายให้ได้ 70% ของความหนักสูงสุดที่ตนเองจะออกได้ มีขั้นตอนการคำนวณดังนี้
ขั้นที่ 1 ชีพจรสำรอง (HRR=  160 - 72 = 88
ขั้นที่ 2 ในการออกแรง 70% ของขีดความสามารถสูงสุดของตน เขาต้องใช้ชีพจรสำรอง = 0.7 x 88 = 61.6 ครั้ง/นาที
ขั้นที่ 3. ชีพจรที่ต้องทำได้ = ชีพจรสำรองที่จะต้องใช้ + ชีพจรขณะพัก
= 61.6 + 72 = 133.6
     นั่นหมายความว่าเขาจะต้องออกกำลังกายจนได้ชีพจรประมาณ 133 ต่อนาที จะเห็นว่าหากชายอีกคนหนี่งอายุ 60 ปีเหมือนกันแต่ชีพจรขณะพัก 58 ครั้ง/นาที หากเขาจะออกกำลังกายให้ถึง 70% ของขีดความสามารถสูงสุดของตนเองเขาจะต้องทำชีพจรให้ได้ = 61.6 + 58 = 119.6 ครั้ง/นาที ซึ่งเป็นเป้าหมายที่แตกต่างจากชายคนแรก (133.6) ทั้งๆที่อายุและน้ำหนักเท่ากัน เพราะชีพจรขณะพักของทั้งสองคนต่างกัน

การประเมินสมรรถนะร่างกาย
1.      การเดินสายพานด้วย Bruce Protocol
     เป็นวิธีที่นอกจากจะใช้ประเมินสมรรถนะร่างกายแล้ว ยังใช้ตรวจคัดกรองโรคหัวใจขาดเลือดด้วย วิธีทำคือให้คนไข้เดินหรือวิ่งบนสายพานแล้วค่อยๆเพิ่มความชันและความเร็วของสายพานขึ้นทุกๆ 3 นาที แล้วคำนวณกำลังที่ทำได้ออกมาเป็นค่า MET ดังนี้
Stage
Minutes
% ความชัน
ความเร็ว km/h
METs
1
3
10
2.7
5
2
6
12
4.0
7
3
9
14
5.4
10
4
12
16
6.7
13
5
15
18
8.0
15
6
18
20
8.8
18
7
21
22
9.6
20

ในกรณีที่ต้องการประเมินสมรรถนะในรูปของ VO2 ก็เอา 3.5 คูณค่า MET ออกมาเป็นค่า VO2
คนปกติทั่วไปจะสามารถเดินหรือวิ่งได้ถึง stage 3 หรือ 4 โดยไม่มีอาการผิดปกติใดๆ (อาการผิดปกติหมายถึงเจ็บหน้าอก หน้ามืดเป็นลม ความดันเลือดเปลี่ยนมาก หรือคลื่นหัวใจผิดปกติแบบ ST depression)

2.      การทดสอบด้วยการเดิน 6 นาที (Six minutes walk) วิธีทำคือให้เดินเร็วที่สุดเท่าที่จะเดินได้บนพื้นราบนาน 6 นาที แล้วนับระยะทางว่าเดินได้กี่เมตร แล้วเอาระยะทางนั้นมาคำนวณหา VO2max จากสูตร

     VO2max = 0.003 x ระยทางเป็นเมตร + 3.98 ml/kg/min
     โดยทั่วไปชายจะเดินได้ประมาณ 650 +/- 80 เมตร ขณะที่หญิงเดินได้ประมาณ 600 +/- 80 เมตร
     เมื่อได้ค่า VO2max ของเขาออกมาแล้วก็สามารถเปลี่ยนเป็นค่า MET ได้เลยโดยการเอา 3.5 ไปหาร ก็จะทำให้เทียบได้ว่าหากประเมินด้วยการเดินสายพานแบบ Bruce protocol เขาจะทำได้กี่ MET

     ตัวอย่างเช่นชายคนหนึ่งทำการทดสอบด้วยการเดิน 6 นาที พบว่าเดินได้ 600 เมตร จะเทียบกับการเดินสายพานแบบ Bruce protocol ได้ถึงกี่ MET วิธีคิดก็คือเอาระยะทางที่เดินได้ไปใส่ในสูตรข้างบน 
    VO2max = 0.003 x 600 + 3.98 = 21.98 ml/kg/min
    เปลี่ยนค่า ml/kg/min เป็นค่า MET = 21.98 / 3.5 = 6.25 MET

3.      การทดสอบความแข็งแรงกล้ามเนื้อ
เป็นการทดสอบก่อนและหลังการฝึกกล้ามเนื้ออย่างง่ายๆ โดยใช้จำนวนครั้งที่ทำได้ในเวลาที่กำหนด เป็นตัวชี้วัดไว้เปรียบเทียบกับของตนเองเพื่อดูความก้าวหน้าของการฝึก เช่น
3.1              ทดสอบกล้ามเนื้อหน้าแขน (seated biceps curl) ให้นั่งและกำดัมเบลหนัก 5 ปอนด์ (2.27 กก.)ถ้าเป็นหญิง หรือ 8 ปอนด์ (3.63 กก.)ถ้าเป็นชาย เหยียดแขนตรงแล้วพับและคลายข้อศอกเข้าออกให้ได้จำนวนครั้งมากที่สุดในเวลา 30 วินาที
3.2              ทดสอบด้วยวิธีลุกนั่งๆ (30 seconds sit to stand) ให้ลุกยืนสลับนั่งให้ได้มากครั้งที่สุดในเวลา 30 วินาที

การประเมินความหนักของการออกกำลังกาย
การประเมินความหนักของการออกกำลังกายมีสองวิธี
1.1              ประเมินตนเอง โดยดูจาก
(1) ลองพูดหรือร้องเพลง ถ้ายังพูดได้แต่ร้องเพลงไม่ได้ ก็แสดงว่าถึงระดับหนักปานกลาง
(2) นับการหายใจ ถ้ามีอาการหอบหรือหายใจเร็วก็แสดงว่าถึงระดับหนักปานกลาง
(3) ดูเหงื่อ ถ้ามีเหงื่อออก ก็แสดงว่าถึงระดับหนักปานกลาง
(4) ถามตัวเองว่าเหนื่อยแค่ไหน ใช้ความรู้สึกอัตวิสัย
1.2              ประเมินจากตัวชี้วัดทางสรีรวิทยาต่างๆ ข้างล่างนี้เป็นตัวอย่างตารางตัวชี้วัดทางสรีรวิทยาต่างๆสำหรับคนน้ำหนักตัว 60 กก. ตามระดับความหนักของการออกกำลังกายสามระดับ
ระดับความหนัก                   อาการ                   %VO2max            %HRR   %HRmax              MET 
Light                          ร้องเพลงได้         20-40%              20-40% 40-55%              1.6-3
Moderate                   ร้องเพลงไม่ได้      40-60%              40-60% 55-70%              3-6
Vigorous                    พูดไม่ได้             60-85%              60-85% 70-90%              6-9

จะเห็นว่าถ้าไม่นับวิธีประเมินความหนักโดยการดูตัวเองเอาจากอาการหอบ การร้องเพลงได้ไม่ได้ และการมีเหงื่อหรือไม่มีแล้ว ตัวชี้วัดทางสรีรวิทยาที่ง่ายที่สุดในการประเมินความหนักของการออกกำลังกายคือชีพจร เนื่องจากปัจจุบันนี้มีอุปกรณ์วัดเช่น pulse meter และ cardiometer และอุปกรณ์อื่นๆที่ติดมากับเครื่องออกกำลังกายซึ่งใช้งานสะดวก เพียงแค่เอามือไปกำรอบด้ามของอุปกรณ์สักพักมันก็รายงานชีพจรให้ได้  

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1.      Balady GJ, Williams MA, Ades PA, et al. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee, the Council on Clinical Cardiology; the Councils on Cardiovascular Nursing, Epidemiology and Prevention, and Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation. May 22 2007;115(20):2675-82. [Medline]. [Full Text].
2.      Nortona KC, Nortona L, Sadgroveb D. Position statement on physical activity and exercise intensity terminology. Journal of Science and Medicine in Sport 2010:13; 496–502
3.      Talbot LA, Morrell CH, Fleg JL, Metter EJ. Changes in leisure time physical activity and risk of all-cause mortality in men and women: The Baltimore Longitudinal Study of Aging. Prev Med. Aug-Sep 2007;45(2-3):169-76. [Medline].
4.      American College of Sports Medicine. ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 7th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
5.      Aspenes ST, Nauman J, Nilsen TI, Vatten L, Wisløff U. Physical Activity as a Long Term Predictor of Peak Oxygen Uptake: The HUNT-Study. Med Sci Sports Exerc. Feb 28 2011;[Medline].
6.      Kodama S, Saito K, Tanaka S, et al. Cardiorespiratory fitness as a quantitative predictor of all-cause mortality and cardiovascular events in healthy men and women: a meta-analysis. JAMA. May 20 2009;301(19):2024-35. [Medline].
7.      Deruelle F, Nourry C, Mucci P, et al. Optimal exercise intensity in trained elderly men and women. Int J Sports Med. Jul 2007;28(7):612-6. [Medline].
8.      Kramer MS, McDonald SW. Aerobic exercise for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD000180. [Medline].
9.      Fortner RT, Pekow PS, Whitcomb BW, Sievert LL, Markenson G, Chasan-Taber L. Physical activity and hypertensive disorders of pregnancy among Hispanic women. Med Sci Sports Exerc. Apr 2011;43(4):639-46. [Medline].
10.  Chomistek AK, Chiuve SE, Jensen MK, Cook NR, Rimm EB. Vigorous physical activity, mediating biomarkers, and risk of myocardial infarction. Med Sci Sports Exerc. Oct 2011;43(10):1884-90. [Medline].
11.  Swain DP, Leutholtz BC. Heart rate reserve is equivalent to %VO2 reserve, not to %VO2max. Med Sci Sports Exerc. Mar 1997;29(3):410-4. [Medline].
12.  Yoon BK, Kravitz L, Robergs R. VO2max, protocol duration, and the VO2 plateau. Med Sci Sports Exerc. Jul 2007;39(7):1186-92. [Medline].