24 พฤศจิกายน 2556

โรคหัวใจ ทำบอลลูนแล้วสองครั้ง จ่อทำครั้งที่สาม (Cascade Phenomenon)


เรียนคุณหมอสันต์,

ผมติดตามผลงานของคุณหมอทางเว็บไซด์ อ่านเกือบทุกเรื่องเพื่อเป็นความรู้ คุณหมอเขียนเรื่องหนักแบบวิชาการให้ชาวบ้านเข้าใจได้ง่ายๆ และยังสอดแทรกอารมณ์ขัน และประกบการณ์ของคุณหมอได้อย่างสนุกสนาน กลมกลืน จนแอบอมยิ้มตามไม่ได้ ถึงแม้จะเป็นเรื่องเจ็บป่วยซึ่งน่าจะหดหู่ใจ สิ่งที่คุณหมอตอบมีรายละเอียดที่ชัดเจน ตอบอย่างไม่มีตกหล่น รวมทั้งมีการอ้างอิงถึงรายงาน เอกสารวิชาการ ผลการสำรวจต่างๆอย่างเป็นระบบ ไม่เคยนึกว่าวันหนึ่งผมจะมีคำถามที่เกิดกับตัวผมเอง ทำให้คิดถึงคุณหมอขึ้นมาจับใจ

ผมอายุ 46 ปี น้ำหนัก 65 กก. ไม่มีเบาหวานหรือความดัน ไม่สูบบุหรี่ ไม่มีกรรมพันธุ์ด้านโรคหัวใจ ปรกติแข็งแรงดี ออกกำลังกายเป็นประจำ ตีแบด เทนนิส ปิงปอง วิ่งจ๊อกกิ้ง ฯลฯ ผมมีอาการแน่นหน้าอกครั้งแรกเมื่อปี 2551 ตอนที่ผมทำงานอยู่ที่ประเทศไต้หวัน เกิดขึ้นขณะที่ผมเล่นแบดมินตัน ในตอนนั้นผมคิดไปเองว่าน่าจะเป็นอาการโรคกรดไหลย้อน หลังจากที่ผ่านไปประมาณ1อาทิตย์ก็เกิดอาการหัวใจวาย โชคดีที่ผมไปโรงพยาบาลได้ทันท่วงทีและคุณหมอที่ไต้หวันได้ทำการสวนหัวใจและใส่ขดลวด DES ให้1เส้น

หลังจากนั้นมาผมก็มารักษากับคุณหมอ .... ที่โรงพยาบาล ..... ในช่วงที่ติดตามการรักษาอยู่นี้พบว่ายังคงมีอาการอยู่บ้างจาก Exercise Stress Test และการสังเกตจากการเหนื่อยตอนออกกำลังกายหนัก ซึ่งคุณหมอแนะนำว่าเนื่องจากอายุยังน้อย ควรจะรักษาให้อยู่ในสภาวะที่ดีกว่านี้ ผมจึงตัดสินใจทำการสวนหัวใจอีกครั้งช่วงเดือนมีนาคมที่ผ่านมา ช่วงที่ดำเนินการอยู่นั้นคุณหมอพบว่า ขดลวดเส้นเดิมที่ใส่มีการขาดกลาง จึงใส่ขดลวดเส้นใหม่ทับลงไปเพื่อแก้ไข และใส่เส้นใหม่อีกหนึ่งเส้น คุณหมอยังแจ้งอีกว่ามีการตีบอีก2 จุด และมีจุดหนึ่งอยู่ตรงบริเวณทางแยก bifurcation ของเส้นขวา คุณหมอ ..... แจ้งว่าเนื่องจากเป็นจุดที่ทำยาก โอกาสสำเร็จไม่ค่อยดี และมีระยะให้ใส่ stent น้อยคุณหมอให้รอ stent แบบทางแยก (ยี่ห้อ axxess) ขนาดความยาว 8 มม.ที่จะวางตลาดปลายปี ซึ่งคุณหมอนัดทำอีกครั้งตอนเดือน ม.ค. 2557 ขณะนี้มีอาการแน่นหน้าอกตอนออกกำลังมากกว่าปรกติ stable agina และค่อนข้างกังวลว่าอาการจะหนักก่อนเวลานัด ขอเรียนถามคุณหมอดังนี้

1. ควรจะรอเพื่อรักษากับคุณหมอคนเดิม หรือลองสอบถามคุณหมอท่านอื่น ความชำนาญของคุณหมอแต่ละท่านเรื่อง bifurcation ต่างกันหรือไม่
2. โอกาสทำได้สำเร็จมีมากน้อยเพียงใด
3. คนหนึ่งคนสามารถใส่ stent ได้จำนวนกี่เส้น (เคยได้ยินคำพูดที่ว่าไม่ควรเกิน 3 เส้น)
4. มีการรักษาทางเลือกอื่นอีกหรือไม่
5. การดำเนินไปของโรคจำเป็นต้องจบที่การทำผ่าตัด by-pass เสมอไปหรือไม่
6. เงื่อนไขใดที่ทำให้ต้องทำผ่าตัด by-pass และต้องพักฟื้นนานแค่ไหน

ท้ายนี้ขอขอบพระคุณคุณหมอที่อุตส่าห์เสียสละเวลาส่วนตัวเพื่อให้ความรู้แก่ส่วนรวม

ขอแสดงความนับถืออย่างสูง

..............................................................

ตอบครับ

ก่อนตอบคำถามของคุณ ผมขอคุยสัพเพเหระก่อนนะ สภาวะที่คุณกำลังเป็นอยู่ ในวงการแพทย์โรคหัวใจเรียกกันตลกๆว่า “ปรากฏการน้ำตก (cascade phenomenon) ซึ่งหมายถึงสถานการณ์ที่คนไข้คนหนึ่งถูกผลักเข้าไปอยู่ในภาวะที่ต้องทำอะไรสักอย่างหนึ่ง พอทำแล้วก็ได้ข้อมูลเพิ่มขึ้นมา ก็ชักนำไปสู่การต้องทำอะไรอีกอย่างหนึ่ง เหมือนคนถูกผลักเข้าไปในกระแสน้ำตกที่ไหลลดหลั่นลงมาเป็นชั้นๆ ตกไปชั้นแรก กระแสน้ำก็พาลงไปชั้นที่สอง พอไปถึงชั้นที่สอง กระแสน้ำก็พาไปตกชั้นที่ 3 เป็นอย่างนี้เรื่อยไป ถ้าคุณยังไม่เข้าใจเรื่องปรากฏการณ์น้ำตก ให้ผมเล่าเรื่องโจ๊กลูกทุ่งสุพรรณซึ่งผมได้ยินตอนผมเป็นเด็กหนุ่มๆประมาณปีพ.ศ. 2513 ให้ฟังนะ เป็นเรื่องสมัยที่รถเมล์สองแถวที่วิ่งอยู่ตามชนบทยังเป็นรถหวานเย็นซึ่งจะไปไหนทีใช้เวลากันครึ่งค่อนวัน เรื่องมีอยู่ว่าขณะที่รถเมล์สองแถวที่บรรทุกผู้โดยสารแน่นขนัดวิ่งผ่านป่าละเมาะ คุณลุงผู้โดยสารท่านหนึ่งซึ่งปวดฉี่จนทนไม่ไหวก็ร้องบอกคนขับด้วยเสียงอันดังว่า

                  “จอดเดี๋ยว... จอดเดี๋ยว ขอเยี่ยวที”

                  เป็นธรรมดาว่ามีเหตุฉุกเฉินอย่างนี้คนขับก็ต้องเบาเครื่องและจอดรถดับเครื่องรอ เมื่อเสียงเครื่องยนต์ดับสนิทแล้ว คุณลุงท่านนั้นก็ส่งเสียงปรารภดังๆให้ผู้โดยสารท่านอื่นได้ยินว่า
                 
              “ไหนๆจอดแล้วทั้งที...ขี้แม่..มเสียเลย”

                  แคว่ก..แคว่ก...แคว่ก ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

                  ขอโทษ เลอะเทอะ ตอบคำถามของคุณดีกว่า

1.. ถามว่าหากจะต้องใส่บอลลูนซ้ำเป็นครั้งที่สาม จะให้หมอคนเดิมทำ หรือไปเสาะหาหมอใหม่ ที่อาจจะมีความชำนาญกับขดลวดแบบใส่ตรงทางแยก (bifurcation stent) ดีกว่าไหม ตอบว่าในเมืองไทยนี้ หมอที่คุณบอกชื่อมานั้น เขาก็เป็นคนเก่งมากในเรื่องการทำบอลลูนแล้วนะครับ นอกจากมือเขาจะเก่งแล้ว ปากของเขาก็เก่งด้วยนะ (อะจ๊าก..ก ขอโทษ ผมปากเสีย) ดังนั้นอย่าเปลี่ยนหมอเลย หมอคนเดิมดีที่สุดแล้ว

2.. ถามว่าโอกาสทำได้สำเร็จมีมากน้อยเพียงใด ตอบว่ามันขึ้นกับว่าคุณนิยามคำว่า “ความสำเร็จ” ว่าอย่างไร ถ้าความสำเร็จนิยามว่าคือการสามารถเอาขดลวดเข้าไปถ่างหลอดเลือดตรงที่ตีบให้เลือดวิ่งผ่านไปได้ โดยที่หมอคนที่คุณบอกชื่อมาเป็นคนทำ โอกาสทำได้สำเร็จผมประเมินว่ามีอยู่ประมาณ 99.5% แต่ถ้านิยามว่าความสำเร็จคือคุณหายจากการเป็นโรคหัวใจขาดเลือด ความสำเร็จก็มีประมาณ 0% เพราะบอลลูนไม่ได้ทำให้คุณหายจากโรค หรือถ้านิยามว่าความสำเร็จคือการที่คุณจะไม่เกิดหลอดเลือดตีบตันตรงจุดที่ใส่ขดลวดนั้นอีกเลย โอกาสสำเร็จก็มีเพียง 40% เพราะตามข้อมูลที่วงการแพทย์มี ท้ายที่สุดแล้ว 60% ของขดลวดทุกอันจะจบลงด้วยการตีบตัน (restenosis) โดยในจำนวนนี้ 21% จะกลับตีบตันภายใน 6 เดือน

3. ถามว่าคนหนึ่งคนสามารถใส่ stent ได้จำนวนกี่เส้น ตอบว่าใส่กี่เส้นก็ได้ครับ เพราะไม่มีกฎหมายบังคับไว้ ขึ้นอยู่กับว่าหมอคนที่ทำมีความเข้าใจชีวิตดีแค่ไหน คือคนที่เข้าใจชีวิตดีก็จะเข้าใจว่าเวลาทำอะไรเราควรจะไปไกลแค่ไหนจึงจะกำลังดี (how far should we go) ผมเคยได้รับผู้ป่วยส่งต่อมาหาผมโดยที่ได้ใส่ขดลวดไปแล้ว 7 ตัว (หึ..หึ)

4. มีการรักษาทางเลือกอื่นอีกหรือไม่ ตอบว่ามีสิครับ โรคของคุณนี้เรียกว่าโรคหัวใจขาดเลือดชนิดเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน (stable angina) โดยมีระดับชั้น (class) ของการเจ็บหน้าอยู่ประมาณชั้น 1 จาก 4 ชั้น (ชั้นที่สีหมายความว่าอยู่เฉยๆไม่ทำอะไรก็เจ็บ) คนไข้แบบคุณนี้ ได้มีงานวิจัยที่มีชื่อเสียงมากงานหนึ่งชื่อ COURAGE Trial เอาคนไข้แบบคุณนี้ซึ่งเจ็บหน้าอกระดับชั้น 1-3 มาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งจับทำบอลลูนใส่ขดลวด อีกกลุ่มหนึ่งรักษาด้วยการไม่ทำอะไรรุกล้ำ ให้แต่ดูแลตัวเองบวกกับใช้ยา แล้วตามดูทั้งสองกลุ่มไปนาน 7 ปี ผลปรากฏว่าโอกาสที่โรคจะแย่ลงไม่ต่างกันเลย นั่นหมายความว่าคนไข้แบบคุณนี้จะเลือกรักษาโดยวิธีไม่ต้องทำบอลลูนใส่ขดลวดก็ได้ผลไม่ต่างกัน

ความจริงหัวอกของคุณตอนนี้คล้ายกับของอดีตประธานาธิบดีสหรัฐ บิล คลินตัน เขาเจอบอลลูนเข้าไปหนึ่งดอก ผ่าตัดบายพาสเข้าไปหนึ่งดอก แล้วหมอจะจับทำบอลลูนอีกหนึ่งดอก ท่านบอกว่าไม่เอาแล้ว แล้วก็เสาะหาหมอที่จะรักษาท่านได้ด้วยวิธีอื่น ก็ไปได้หมอออร์นิช กับหมอเอสเซลสตินซึ่งลงมือรักษาท่านด้วยวิธีให้ท่านกินอาหารมังสะวิรัต ควบกับการออกกำลังกายและทำกิจกรรมตัดวงจรความเครียดของตัวเองทุกวัน แล้วท่านบิลก็ดีวันดีคืน คุณจะลองเอาอย่างก็ได้นะ การดูแลตัวเองของคนที่ทำบอลลูนและบายพาสมาแล้วมีประเด็นละเอียดมากเหมือนกัน เอาไว้พอผมมีเวลาผมจะจัดแค้มป์ให้คนไข้หลังทำบอลลูนและบายบาสมาเรียนแบบนอนค้างคืนสักคืนสองคืน ซึ่งผมแนะนำให้คุณมาเรียนแล้วเอาไปใช้ดูแลตัวเอง
  
5. ถามว่าการดำเนินไปของโรคจำเป็นต้องจบที่การทำผ่าตัด by-pass เสมอไปหรือไม่ ตอบว่าไม่จำเป็นครับ ผู้ป่วยโรคนี้ส่วนใหญ่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งส่วนที่ปรับวิธีจัดการปัจจัยเสี่ยงของตัวเองได้ดี ไม่ต้องจบด้วยการผ่าตัด

6. ถามว่าเงื่อนไขใดที่ทำให้ต้องทำผ่าตัด by-pass ตอบว่าตามหลักวิชา ผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ว่าควรทำบายพาสคือ (1) ผู้ป่วยที่มีรอยตีบที่โคนของหลอดเลือดข้างซ้าย (left main stenosis) (2) ผู้ป่วยที่มีรอยตีบบนหลอดเลือดหลักมากกว่า 3 จุด โดยเฉพาะผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานและผู้ป่วยที่มีการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้าย (LV) แย่มากๆ

7. ถามว่าทำผ่าตัดบายพาสแล้วต้องพักฟื้นนานแค่ไหน ตอบว่าโดยทั่วไปก็พักประมาณ 2 - 6 สัปดาห์ แต่ในกรณีที่ระบบการฟื้นฟูหัวใจหลังการผ่าตัดไม่ดี ผู้ป่วยมักจะสะง๊อกสะแง๊กอยู่นานราว 6 เดือนกว่าจะกลับมามีชีวิตแบบเดิมได้ใหม่

8. คำแนะนำของผมในภาพรวมเจาะจงสำหรับตัวคุณโดยเฉพาะก็คือ ผมได้วิเคราะห์ภาพผลการตรวจสวนหัวใจที่คุณส่งมาให้แล้ว มีประเด็นสำคัญคือ

ประเด็นที่ 1. การทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่าง (LV) ของคุณยังดีอยู่มาก นั่นหมายความว่าคนอย่างคุณจะได้ประโยชน์น้อยจากการรักษาแบบรุกล้ำ ไม่ว่าจะเป็นบอลลูนหรือบายพาส

ประเด็นที่ 2. ผมดูรอยตีบของหลอดเลือดที่หมอเขาตั้งใจจะใส่บอลลูนใหม่ ผมประเมินว่ารอยตีบนั้นมีน้อย ซึ่งรอยตีบน้อยขนาดนี้ไม่สัมพันธ์กับอาการที่คุณมีอยู่ นั่นหมายความว่ามีโอกาสที่คุณจะเจ็บหน้าอกแบบที่ไม่มีรอยตีบใหญ่ให้เห็น ภาษาหมอหัวใจเรียกว่า Syndrome X ซึ่งคนไข้กลุ่มนี้มีการพยากรณ์โรคดี หมายความว่าอายุไม่สั้น และจะไม่ได้ประโยชน์อะไรเลยจากการรักษาแบบรุกล้ำ
ดังนั้นผมแนะนำว่าคุณควรเลิกคิดที่จะทำบอลลูนซ้ำไว้ชั่วคราว หันไปจัดการปัจจัยเสี่ยงด้วยการปรับวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิงทั้งเรื่องโภชนาการ การจัดการความเครียด และการออกกำลังกายให้ได้ระดับมาตรฐาน ซึ่งรายละเอียดมีมากเกินไปเขียนไม่หมด แต่ผมเขียนกระจัดกระจายไว้หลายครั้ง คุณหาอ่านเอาเองก็แล้วกัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, et al: Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356:1503-1516.

2. Trikalinos TA, Alsheikh-Ali AA, Tatsioni A, et al: Percutaneous coronary interventions for non-acute coronary artery disease: a quantitative 20-year synopsis and a network meta-analysis. Lancet 2009;373:911-918.

3. Stergiopoulos K, Brown DL: Initial coronary stent implantation with medical therapy vs medical therapy alone for stable coronary artery disease: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch

4. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al: Heart Disease and Stroke Statistics--2013 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation 2013;127:e6-e245.

5. Agostoni P, Valgimigli M, Biondi-Zoccai GG, et al: Clinical effectiveness of bare-metal stenting compared with balloon angioplasty in total coronary occlusions: insights from a systematic overview of randomized trials in light of the drug-eluting stent era. Am Heart J 2006;151:682-689.

6. Hanekamp C, Koolen J, Bonnier H, et al: Randomized comparison of balloon angioplasty versus silicon carbon-coated stent implantation for de novo lesions in small coronary arteries. Am J Cardiol 2004;93:1233-1237.

7. Ornish D, Brown SE, et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease. The Lancet 1990fb 336: 129-33 1990. 

8. Ornish D, et. al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280(23): 2001-2007 1998
9. Esselstyn CB Jr, Ellis SG, Medendorp SV, Crowe TD. A strategy to
arrest and reverse coronary artery disease: a 5-year longitudinal study
of a single physician’s practice. J Fam Pract 1995;41:560 –568.
10. Esselstyn CB Jr. Updating a 12-year experience with arrest and reversal therapy for coronary heart disease (an overdue requiem for palliative cardiology). Am J Cardiol 1999;84:339 –341.
11. Esselstyn CB Jr. Resolving the coronary artery disease epidemic
through plant-based nutrition. Prev Cardiol 2001;4:171–177.
12. Boden WE, O'rourke RA, Teo KK, et al; COURAGE Trial Co-Principal Investigators and Study Coordinators.The evolving pattern of symptomatic coronary artery disease in the United States and Canada: baseline characteristics of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial. Am J Cardiol. 2007;99:208-212.