17 พฤศจิกายน 2556

มาตรฐานเปลี่ยนกันได้ (AHA/ACC guidelines 2013 on cholesterol treatment)

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ
หนูอายุ 40 ปี สูง 160 ซม. น้ำหนักตัว 52 กก. ความดัน 120/70 ไม่มีโรคประจำตัว มีอาการใจสั่นบ้างนานๆครั้ง หัวใจเต้น 74 ครั้งต่อนาที ผลตรวจสุขภาพประจำปีหมอบอกว่ามีไขมันในเลือดสูง (LDL 174) และคลื่นไฟฟ้าหัวใจมีหัวใจเต้นผิดปกติแบบ PVC หมอได้ให้กินยา cordarone แล้วนัดเจาะเลือดดู LDL อีก 3 เดือน หนูไปเจาะเลือดครั้งใหม่พบว่า LDL สูงขึ้นไปเป็น 185 ทั้งๆที่หนูก็ระวังอาหาร หมอให้เริ่มกินยา Zimmex และหมอบอกว่าหนูควรจะต้องกินยาลดไขมันไปตลอดชีวิตเพราะมีไขมันเลวสูงเกินมาตรฐานไปมาก มิฉะนั้นจะเป็นโรคหัวใจหรืออัมพาต หนูก็ยิ่งกังวลหนัก ใจสั่นมากขึ้น แต่ไม่กล้าไปหาหมอเพราะกลัวหมอเพิ่มยาอีก หนูได้อ่านบล็อกของคุณหมอเรื่องการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตและหนูเชื่อว่าน่าจะเป็นวิธีที่ถูกต้องกว่า แต่ก็ยังกังวลว่าหนูควรจะต้องกินยาไปตลอดชีวิตหรือไม่ ถ้าไม่กินก็กลัวว่าจะเป็นโรคหัวใจเข้าสักวัน
เพื่อนหนูอีกคนหนึ่งท้องได้ 6 เดือนมี LDL สูงเท่าหนูคือ 185 หมอให้กินยาลดไขมันชื่อ atorvastatin โดยหมอบอกว่าปลอดภัยเนื่องจากพ้นระยะที่ยาจะมีผลต่อทารกในครรภ์แล้ว เขายังไม่ได้กิน แต่ฝากถามว่าปลอดภัยจริงหรือไม่คะ
...................................................

ตอบครับ

    คุณไม่ได้เจาะถามมาเป็นข้อ ดังนั้นผมจะตอบเอาตามประเด็นที่ผมนึกขึ้นได้นะ

1.. มีอาการใจสั่นบ้างเป็นบางครั้ง ตรวจคลื่นหัวใจพบหัวใจเต้นผิดจังหวะ  (premature ventricular contraction -  PVC) ไม่จำเป็นต้องกินยารักษาหรอกครับ เพราะความพยายามที่จะกด PVC  ไม่ให้โผล่มาให้เห็น ไม่ได้นำไปสู่มรรคผลใดๆ ไม่ได้ทำให้อัตราตายจากหัวใจห้องล่างเต้นรัว (VF หรือ pulseless VT) ลดลง การให้ยา cordarone เพื่อกำจัด PVC จึงเป็นสิ่งที่ไม่จำเป็น ประโยชน์ที่ได้มีอย่างเดียวคือรักษาโรคประสาท ซึ่งไม่คุ้มกับพิษของยา ยิ่งคุณไม่ได้เป็นโรคประสาท จึงยิ่งไม่ควรใช้ยานี้ใหญ่ ผมแนะนำให้ไปหาหมอคนเดิมแล้วขอหยุดยานี้เสีย

2.  เดิมไขมัน LDL 174 มก./ดล.รักษาไปรักษามาเพิ่มขึ้นเป็น 185 ถามว่าเกิดจากอะไร ตอบว่าก็เกิดจากยาที่ใช้รักษานั่นแหละครับ คือ cordarone เป็นยาที่ขึ้นชื่อในการทำให้ไขมันในเลือดสูง ยาอื่นที่ชอบทำให้ไขมันในเลือดสูงก็เช่นยาสะเตียรอยด์ ยาขับปัสสาวะ ยา cyclosporine เป็นต้น ดังนั้นถ้ากินยาพวกนี้แล้วมีไขมันในเลือดสูง สิ่งแรกที่ต้องทำคือหยุดยาพวกนี้ก่อน

3.  คนตั้งครรภ์ต้องมีไขมันในเลือดสูงทุกคน เพราะคนตั้งครรภ์มีระบบการเผาผลาญผิดปกติไปจากคนทั่วไปทำให้ไขมันในเลือดสูงขึ้น ดังนั้นหลักวิชาแพทย์จึงห้ามใช้ (contraindication) ยาลดไขมันในคนตั้งครรภ์ จะลดไปทำพรื้อ เพราะมันเป็นธรรมชาติของร่างกายที่ต้องทำให้ไขมันในเลือดสูงระหว่างตั้งครรภ์ ดังนั้นให้บอกเพื่อนคุณได้เลยว่าห้ามกินยาลดไขมันขณะตั้งครรภ์เด็ดขาด กลับไปบอกคุณหมอคนเดิมว่า

 “หนูขอไม่กิน หนูกลัว”

อย่าบอกว่าหมอสันต์ยุนะ เดี๋ยวเป็นเรื่องไม่รู้ด้วย

4. ไขมันในเลือดสูง LDL 185 มก./ดล. ต้องกินยาตลอดชีวิตไหม เอาประเด็นต้องกินยาไหมก่อนนะ ก่อนจะตอบคำถามนี้ต้องย้อนไปเล่าถึงมาตรฐานทางการแพทย์ก่อนนะ แต่ก่อนวงการแพทย์ใช้ยาลดไขมันตามคำแนะนำของโครงการศึกษาโคเลสเตอรอลแห่งชาติ (NCEP III) ซึ่งมีสาระว่ากรณีไม่ปรากฎความเสี่ยงใดๆเป็นพิเศษ แพทย์สามารถจับผู้ป่วยกินยาลดไขมันได้ตะพึดถ้าไขมัน LDL สูงถึงระดับหนึ่ง ระดับหนึ่งนั้นก็มีให้แพทย์เลือกสองมาตรฐาน คือมากกว่า 160 สำหรับแพทย์ที่ชอบใช้ยา และ 190 สำหรับแพทย์ที่ไม่ชอบใช้ยา การที่หมอของคุณจับคุณกินยาลดไขมันโดยดูว่า LDL สูงกว่า 160 อย่างเดียวโดยไม่คำนึงถึงความเสี่ยงอื่นๆ ก็เป็นการตัดสินใจที่เป็นมาตรฐานที่วงการแพทย์ยึดถึอกันมานานประมาณสิบปีแล้ว

แต่ว่า ณ วันนี้ มาตรฐานนั้นได้เปลี่ยนไปแล้ว สมาคมหัวใจอเมริกันและวิทยาลัยแพทย์โรคหัวใจอเมริกัน (AHA/ACC 2013 Cholesterol Guidelines) ได้ออกคำแนะนำใหม่ที่จะให้แพทย์ทั่วโลกนำมาใช้แทนคำแนะนำ NCEP III คือเพิ่งออกมาหมาดๆเมื่อสัปดาห์ที่แล้วนี่เอง คำแนะนำใหม่นี้มีสาระสำคัญว่าอย่าไปใช้ยาลดไขมันโดยยึดเป้าหมาย LDL ว่าต้องไม่เกินเท่านั้นเท่านี้หรือต้องได้เท่านั้นเท่านี้ตะพึด แต่จะต้องกลั่นกรองคัดเลือกหาเฉพาะคนไข้ที่จำเป็นต้องใช้ยาออกมาให้ได้ก่อน แล้วจึงจะให้ยา ซึ่งคนไข้ที่จำเป็นต้องใช้ยาตามหลักฐานวิทยาศาสตร์ใหม่นี้มีอยู่ 4 กลุ่มเท่านั้น คือ
1.   คนที่มีอาการของโรคหัวใจหลอดเลือดแล้ว เช่นมีอาการเป็นอัมพาต อัมพฤกษ์ หรือเจ็บหน้าอกแล้ว
2.   คนเป็นโรคเบาหวานประเภทสองเรียบร้อยแล้ว
3.   คนที่มีไขมันเลว (LDL) สูงกว่า 190 มก./ดล.
4.   คนที่มีคะแนนความเสี่ยงเป็นโรคหัวใจหลอดเลือดระดับรุนแรงในสิบปีข้างหน้ามากเกิน 7.5% ขึ้นไป ความเสี่ยงที่ว่านี้คำนวณโดยวิธีใหม่ที่เรียกว่า Pooled Cohort Equations ซึ่งวุ่นวายขายปลาช่อนพอสมควร แต่พื้นฐานก็คือเอาปัจจัยเสี่ยงเก้าตัว ได้แก่ (1) อายุ, (2) เพศ, (3) เชื้อชาติ, (4) โคเลสเตอรอลรวม, (5) ไขมันดี (HDL), (6) ความดันเลือดตัวบน, (7) การกินยาลดความดัน (8) การเป็นเบาหวาน, (9) การสูบบุหรี่ เอาทั้งเก้าค่านี้มาคำนวณเป็นความเสี่ยงว่ามีโอกาสเป็นโรครุนแรงในสิบปีข้างหน้ากี่เปอร์เซ็นต์ กรณีของคุณผมคำนวณแล้วได้ความเสี่ยงน้อยระดับ 1.0 % สำหรับท่านผู้อ่านที่สนใจจะคำนวณความเสี่ยงด้วยคะแนน pooled cohort equations ให้ดาวน์โหลดไฟล์จากเว็บไซท์ของสมาคมหัวใจอเมริกันมากรอกข้อมูลดูความเสี่ยงตัวเองได้ที่ http://my.americanheart.org/professional/StatementsGuidelines/PreventionGuidelines/Prevention-Guidelines_UCM_457698_SubHomePage.jsp

กล่าวโดยสรุป คุณไม่ใช่คนที่จะอยู่ในกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งในสี่กลุ่มข้างต้น ดังนั้นคุณจึงไม่ต้องกินยาลดไขมัน

5..ถามว่ายาลดไขมัน เมื่อกินแล้วต้องกินไปตลอดชีวิตหรือไม่ ตอบว่า “ไม่” เพราะคอนเซ็พท์ของการกินยาลดไขมันคือการจัดการปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจหลอดเลือดเพื่อลดการเป็นโรค ปัจจัยเสี่ยงในที่นี้คือไขมันในเลือดสูง วิธีลดไขมันในเลือดสูงไม่ได้มีแต่วิธีกินยาอย่างเดียว ยังมีวิธีสำคัญกว่านั้นคือการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตที่คุณก็บอกว่าได้อ่านแล้วและเก็ทแล้วนั่นแหละ สรุปง่ายๆก็คือต้องออกกำลังกายแบบแอโรบิกให้หนักพอควร (หอบแฮ่กๆจนร้องเพลงไม่ได้)วันละครึ่งชั่วโมงสัปดาห์ละอย่างน้อย 5 วัน บวกการฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออีกสัปดาห์ละอย่างน้อย 2 วัน บวกการไม่กินไขมันทรานส์ บวกการลดไขมันอิ่มตัว บวกการลดอาหารที่ให้แคลอรี่ส่วนเกิน โดยเฉพาะอย่างยิ่งน้ำตาลที่เพิ่มเข้ามาในในเครื่องดื่ม ขณะเดียวกันก็หันไปกิน ผัก ผลไม้ ถั่วเปลือกแข็ง ให้มากๆ แทน ทุกวันๆ บวกการนอนหลับให้พอและจัดการความเครียดให้ดี คุณเอาสูตรนี้ไปได้ทำเลย สำหรับคนที่กินยาลดไขมันอยู่ ถ้าทำแล้วไขมันมันลดลงมา ก็สามารถลดยา หรือเลิกยาได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
2.     Neil J. Stone et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Accessed on November 17, 2013 at  http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437738.63853.7a
3.     National Cholesterol Education Program, National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health. Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. NIH Publication No. 02-5215. Bethesda, MD: National Cholesterol Education Program, National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health, 2002.
4.     Taylor F, Huffman MD, Macedo AF et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. The Cochrane database of systematic reviews 2013;1:CD004816.
5.     Cholesterol Treatment Trialists Collaboration, Mihaylova B, Emberson J et al. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet 2012;380:581–90.
6.     Taylor F, Ward K, Moore TH et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane database of systematic reviews (Online) 2011:CD004816.
7.     Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7– 22.