06 พฤศจิกายน 2556

ทางเลือกในการรักษามะเร็งปากมดลูกระยะ 1-A

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ
หนูอายุ 38 ปี ทำงานเป็นผู้จัดการ ... อยู่ที่บริษัท .... เมื่อสองปีก่อนหนูตรวจสุขภาพประจำปี ผลการตรวจภายในบอกว่าเป็น ASCUS หมอที่รพ. ได้รักษาด้วยการส่องกล้องมดลูก และตัดชิ้นเนื้อปากมดลูก ผลตรวจชิ้นเนื้อปากมดลูกบอกว่าเป็น CIN-II ซึ่งหมอท่านนั้นก็บอกว่าการรักษาที่ทำไปพอแล้ว เนื่องจากเนื้องอกกินกว้างลึกไม่ถึงครึ่งเซ็นต์ และตัดชายขอบออกมาได้หมดแล้ว หนูไม่มั่นใจจึงไปตรวจรักษาที่รพ..... แพทย์แนะนำให้หนูรับการรักษาด้วยรังสี เนื่องจากโรงพยาบาลแห่งนั้นเป็นโรงพยาบาลเอกชน หนูกลัวว่าจะ commercial มากไป จึงไปตรวจที่รพ.รามา และเอาผลให้หมอดู หมอ (ไม่ทราบชื่อ อายุยังไม่มาก) บอกว่าผมไม่เห็นด้วยที่จะใช้รังสีรักษา พอดีช่วงนั้นเขามีบริการตรวจคัดกรองมะเร็งฟรีที่สถาบันจุฬาภรณ์ หนูจึงไปตรวจ แล้วหมอที่นั่นบอกว่ากรณีของหนูควรจะผ่าตัด หนูจึงเกิดความไม่สบายใจว่าการรักษาที่ทำไปแล้วพอหรือไม่ ต้องทำอะไรเพิ่มเติมหรือเปล่า  
 .......................................

ตอบครับ

ปัญหาของคุณไม่ใช่ปัญหาหมอพูดไม่รู้เรื่อง แต่เป็นปัญหาทางเลือกในการรักษาซึ่งมีอยู่หลายแบบ ทำให้เกิดความลังเล แบบเพลง "To Love Somebody" คือสมัยผมหนุ่มๆ พวกนักเรียนสถาปัตย์จุฬากลุ่มหนึ่งเขาตั้งวงดนตรีชื่อ "ลูกทุ่งถาปัด" ซึ่งผมชอบฟังเพลงของเขาอยู่ มีอยู่วันหนึ่งขณะเล่นบนเวที เขาประกาศว่าจะร้องเพลง To Love Somebody ผมก็เข้าใจว่าเป็นเพลงฝรั่งของวง Bee Gee แต่พอนักร้องออกมากลับเป็นผู้หญิง และร้องว่า 

    “...จะรักคนหนุ่ม ก็กลุ้มใจแท้
จะรักคนแก่ ก็ยักแย่ยักยัน
จะรักเชื้อเจ้า ก็ไกลเกินฝัน
เพราะอยู่ไกลกัน คนละชั้นชาตินี้.
        จะรักนายห้าง หรือก็หวังไม่ได้
นายห้างตัวใหญ่ หนูกลัวโดนตี
จะรักนักเล่น ก็กลัวขายที่
จะรักเศรษฐี ก็กลัวขี้เหนียว...ว....ว”

     คือกลายเป็นเพลงจะรักใครดีของ บุปผา สายชล ไปเสียฉิบ ขอโทษ นอกเรื่องละ กลับมาตอบคำถามของคุณดีกว่า

     1.. ก่อนตอบคำถามของคุณ ผมขอทบทวนให้ท่านผู้อ่านทราบระบบอ่านผลการตรวจภายในของแพทย์อีกสักครั้ง เพราะผมเคยเขียนเรื่องนี้ไปหลายครั้งแล้ว แต่ก็มีคนส่งผลการตรวจภายในมาให้ผมเป็นจำนวนมาก ว่าเป็น ASCUS หมายความว่าอย่างไร จะทำไงดี เป็นต้น คราวนี้ทบทวนรวบยอดถือว่าตอบจดหมายทุกฉบับเกี่ยวกับผลการตรวจภายในแบบรวบยอดเสียเลยนะ คือระบบอ่านผลตรวจภายในนี้ทั่วโลกใช้แบบเดียวกันเรียกว่าแบบเบเทสด้า (Bethesda) ซึ่งแบ่งผลการอ่านเป็นขั้นๆไปดังนี้

     ขั้นที่ 1. NILM ย่อมาจาก negative for intraepithelial lesion แปลว่าปกติ ยังไม่ได้ทำท่าว่าจะเป็นมะเร็งเลยแม้แต่น้อย

     ขั้นที่ 2. ASC-US ย่อมาจาก Atypical squamous cells of undetermined significance แปลว่ามีเซลผิดปกติแบบไม่เจาะจงว่าจะเป็นอะไรกันแน่ ส่วนใหญ่มักเกิดจากการติดเชื้อ HPV แล้วหายไปเอง มีโอกาสเป็นมะเร็งน้อยมาก

     ตรงนี้ขอเสริมเพื่อความงุนงงมากขึ้นอีกนิดหนึ่ง จะได้เข้าใจว่าทำไมวิชาแพทย์จึงเรียนกันนาน เพราะมันวกไปวนมาอย่างนี้นี่เอง คือเรื่องนี้วงการแพทย์มีสองมุมมอง คือ

     มุมมองที่ 1. คือมองจากมุมความผิดปกติของเยื่อบุปากมดลูก (Squamous intraepithelial lesion) เรียกย่อว่า SIL ถ้ามองจากมุมนี้ ตรวจพบ ASC-US ถือว่าเป็น Low-SIL หรือบางทีก็เขียนรวบว่า LSIL คือมีความผิดปกติน้อย

     มุมมองที่ 2. คือมองจากมุมความแก่กล้าของการเป็นมะเร็ง เรียกว่า CIN ย่อมาจาก Cervical Intraepithelium Neopasia หากมองจากมุมนี้ ผลเป็น ASC–US หมายถึงมีความแก่กล้าของการเป็นมะเร็งน้อย เรียกว่าเป็น CIN1 วุ่นวายดีแมะ แต่สรุปก็คือยังไม่เป็นไร

     ขั้นที่ 3. HSIL หรือ High-SIL ก็คือเซลมีการกลายไปในเชิงเป็นมะเร็งมากขึ้้น ถ้าเทียบกับมุมมองความแก่กล้าของการเป็นมะเร็งก็คือน่าจะเป็นมะเร็งแล้ว (CIN2) หรือไม่ก็เป็นมะเร็งชัวร์ป๊าด (CIN3) ไปเรียบร้อยแล้ว

2. ในกรณีของคุณ โดยนิยามของสมาพันธ์สูตินรีแพทย์นานาชาติ (FIGO) กรณีของคุณนี้เป็นมะเร็งในระยะ (stage) 1A คือตรวจพบว่ามีเซลมะเร็งกินลึกลงไปในแนวดิ่งไม่เกิน 5 มม. ในแนวกว้างไม่เกิน 7 มม. อันที่จริงถ้าจะเรียกให้ชัดกว่านั้นก็ต้องบอกว่าเป็นระยะ 111111-A1 คือเซลมะเร็งกินลึกลงแนวดิ่งยังไม่เกิน 3 มม. คือเป็นระยะแรกสุดของโรคนี้ การรักษาจึงมีทางเลือกอยู่ 3 ทางให้คุณเลือก คือ
       
        2.1 แค่เอามีดหรือลวดไฟฟ้าคว้านเอาเนื้อปากมดลูกออกเป็นรูปกรวย (conization) เหมือนเราเอาช้อนคว้านมังคุดออกจากผลนะแหละ บางครั้งแพทย์เรียกการรักษาแบบนี้ว่า LEEP ย่อมาจาก loop electrical excisional procedure แปลว่าเอาลวดไฟฟ้าคว้านเนื้อออก ซึ่งก็คือวิธีที่หมอคนแรกทำให้คุณนั่นแหละ วิธีนี้ทำง่าย ไม่ต้องดมยาสลบก็ทำได้ วิธีนี้มีข้อดีตรงที่ยังมีลูกได้ จึงเหมาะกับหญิงอายุน้อย การติดตามดูคนไข้ 1,324 คนที่ทำผ่าตัดแบบนี้พบว่ามีอัตรากลับเป็นซ้ำ 1.7% ซึ่งถือว่าเป็นผลลัพท์ที่ดี แต่มีข้อแม้ว่าการวินิจฉัยต้องไม่พลาดนะ หมายความว่าการประเมินระยะของมะเร็งหากไม่ได้ผ่าตัด แม้พระเจ้ามาประเมินเองจะไม่มีทางทราบได้เลยว่าต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานมีเซลมะเร็งแพร่ไปหรือยัง ต้องอาศัยเดาเอาว่ามันยังไม่ไปหรอก แต่ถ้าเดาผิด หากของจริงมะเร็งมันไปต่อมน้ำเหลืองแล้ว การรักษาแค่คว้านปากมดลูกก็ไม่พอ

2.2 การฉายแสง หรือ RT ย่อจาก radiation therapy เรียกแบบชาวบ้านก็คือ “ฝังแร่” สมัยนี้นิยมฝังแร่ควบฉีดเคมีบำบัด บางครั้งจึงเรียกเหมาว่าเข่ง chemoradiation ข้อมูลที่มีอยู่ตอนนี้ค่อนข้างน้อย ข้อมูลสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบว่าฝังแร่กับผ่าตัดอะไรดีกว่าอะไรยังไม่มี ต้องอาศัยข้อมูลผลการรักษาย้อนหลังแบบไม่ได้สุ่มตัวอย่าง ซึ่งการศึกษาย้อนหลังในผู้ป่วย  4,000 รายพบว่าการฝังแร่ลดความเสี่ยงเสียชีวิตได้น้อยกว่าการผ่าตัดถึง 59% นี่ไม่ใช่สุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบนะ..ย้ำ นอกจากนี้งานวิจัยคุณภาพชีวิตยังพบว่าผู้ป่วยที่ฝังแร่มีคุณภาพชีวิตหลังทำต่ำกว่าผู้ป่วยที่ผ่าตัด

2.3 การผ่าตัดเอาตัวมดลูก พังผืดยึดมดลูก และผนังช่องคลอดตอนบนออก เหลือไว้แต่รังไข่ เรียกว่าการผ่าตัดแบบ modified radical hysterectomy ซึ่งถือเป็นวิธีที่ให้ผลการรักษาดีที่สุดในแง่ที่มีอัตราการกลับเป็นใหม่ต่ำที่สุด ในงานวิจัยย้อนหลังผู้ป่วย 1,253 รายที่ทำผ่าตัดพบว่าอัตราการกลับเป็นใหม่ใน 12 ปีต่ำเพียง 0.1% ถ้าเป็นในระยะ 1-A แต่การผ่าตัดก็มีข้อเสียที่เป็นอะไรที่เลือดตกยางออกและมีแผลที่ท้องซึ่งผู้หญิงไม่ชอบ

ทั้งสามทางเลือกนี้ คุณจะเลือกทางไหนก็แล้วแต่คุณละครับ ถ้าผมเป็นคุณ หมายความว่าถ้าตัวหมอสันต์นี้เป็นผู้หญิง แบบที่มีมดลูกด้วยนะ แล้วเป็นมะเร็งปากมดลูกระยะ I-A ผมจะเลือกรักษาด้วยการผ่าตัดครับ หลักคิดของผมก็คือว่าการวินิจฉัยได้ตั้งแต่ระยะ I-A ถือเป็นการวินิจฉัยได้เร็วที่สุด มีโอกาสหายมากที่สุด จึงต้องใช้โอกาสนี้ทำให้หายเต็มที่ไม่ให้โอกาสนี้หลุดลอยไป นั่นคือต้องทำการรักษาแบบที่ชัวร์ที่สุดว่าจะไม่กลับเป็นอีก แม้จะเป็นการรักษาที่ก้าวร้าวกว่าวิธีอื่นก็จะทำ ผมเลือกวิธีผ่าตัดเพราะว่าการผ่าตัดให้ข้อมูลที่การรักษาวิธีอื่นให้ไม่ได้ คือข้อมูลการแพร่กระจายของเซลมะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน เพราะขั้นตอนหนึ่งในการผ่าตัดชนิดนี้มีการเลาะเอาต่อมน้ำเหลืองทั้งหมดในอุ้งเชิงกรานออกมาตรวจด้วย ซึ่งหากทราบตรงนี้แน่ชัด ก็จะเลือกวิธีการรักษาในช็อตต่อๆไปได้ไม่ผิด และอัตราหายก็จะเพิ่มขึ้น
ในกรณีที่คุณจะทำการผ่าตัด ผมแนะนำให้ทำผ่าตัดกับแพทย์มะเร็งนรีเวช (onco-gynecologist) ไม่ใช่สูตินรีแพทย์ทั่วไป (gynecologist) ซึ่งแพทย์มะเร็งนรีเวชนี้เมืองไทยมีอยู่น้อยนับเป็นหลักสิบไม่ใช่หลักร้อย คุณไปค้นหาตัวเอาเองก็แล้วกัน เพราะผมบอกชื่อให้ไม่ได้ เดี๋ยวโดนแพทยสภาอัดว่าหาคนไข้ให้พวกตัวเอง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม