29 ตุลาคม 2556

ประเด็นความปลอดภัย (safety) ของทัวร์ล้างพิษตับและถุงน้ำดี

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ
คุณพ่อหนูอายุ 62 ปี เป็นโรคหัวใจขาดเลือด (ไม่ได้ทำบอลลูน) และโรคไตเรื้อรัง (ไม่ได้ล้างไต) ตอนนี้มีปัญหาว่าคุณพ่อยืนยันจะไปเข้าคอร์สล้างพิษตับที่ .... พวกลูกๆก็คัดค้านท่านก็ไม่ฟัง ไปเอาเพื่อนที่เป็นหมอมาอธิบายให้ฟังถึงผลเสียท่านก็ไม่ฟัง ท่านบอกว่าหมอมีความรู้ส่วนเดียว ไม่ทั้งหมด ความจริงผู้จัดคอร์สเขาก็บอกในโบรชัวร์ว่าไม่รับคนเป็นโรคหัวใจ แต่คุณพ่อก็ไม่ยอมบอกเขาว่าตัวเองเป็น คุณพ่อจะไปเพราะเชื่อเพื่อนๆที่ไปมาแล้วมาบอกว่าดี ในบ้านคุณพ่อเป็นใหญ่อยู่คนเดียว ไม่มีใครคัดค้านได้ หนูกลัวว่าจะไปเป็น heart attack ขณะทำคอร์สล้างพิษ คิดจะไปบอกความจริงแก่คนจัดเพื่อไม่ให้รับพ่อแต่คงช้าไปเพราะคุณพ่อจ่ายเงินเขาไปแล้ว หนูคิดว่าครอบครัวอื่นที่มีปัญหาแบบหนูคงมีอีกมาก เพราะกระแสล้างพิษตับมาแรงเหลือเกิน หนูอยากถามคุณหมอสันต์ว่าสำหรับคนทั่วไปก็ดี คนเป็นโรคเช่นหัวใจอย่างคุณพ่อก็ดี การไปเข้าคอร์สล้างพิษตับมีความเสี่ยงอะไรบ้าง และผู้ไปเข้าคอร์สหรือผู้ติดตามไปดูแลอย่างหนูนี้ ควรจะเตรียมตัวป้องกันอย่างไร คนทำทัวร์ล้างพิษเขารู้ความเสี่ยงพวกนี้ไหม เขาป้องกันมันหรือเปล่า
ขอบพระคุณค่ะ ชอบอ่านบล็อกคุณหมอมาก ชอบดูทีวีรายการหมอสันต์ทันโรคด้วย ทำต่ออย่าหยุดนะคะ

....................................................

ตอบครับ

1.. ถามว่าทัวร์ล้างพิษตับ ล้างถุงน้ำดี มีความเสี่ยงอะไรบ้าง โดยเฉพาะสำหรับคนมีโรคประจำตัว เอาประเด็นเสี่ยงอะไรบ้างก่อนนะ ส่วนประเด็นเสี่ยงมากหรือเสี่ยงน้อยค่อยว่ากันทีหลัง ตอบว่ามีความเสี่ยงต่อไปนี้ คือ

1.1 ความเสี่ยงที่จะเกิดน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia) สำหรับคนเป็นเบาหวานที่กินยาเม็ดลดน้ำตาลหรือฉีดอินสุลินเป็นประจำทุกวัน การอดอาหารหรือลดปริมาณอาหารลงจากปกติทันทีโดยไม่ได้ลดขนาดของยาลดน้ำตาลในเลือดตามไปด้วย มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำฉุกเฉิน ซึ่งหากไม่รู้เท่าทัน หรือรู้แต่แก้ไขไม่ทัน ก็ถึงตายได้ จึงควรหารือกับหมอที่รักษาอยู่ก่อนว่าจะต้องปรับขนาดยาอย่างไร ถ้าไม่กล้าพูดกลัวหมอเขาตะเพิดเอาก็อาจจะใช้วิธีมวยวัดปรับขนาดยาเองก็ได้ แม้ไม่ใช่วิธีที่ดีที่สุดแต่ก็ดีกว่าไม่ทำอะไรเลย การปรับลดขนาดยากินต้องปรับลดดักคอล่วงหน้าไว้ก่อน ยาเม็ดเบาหวานส่วนใหญ่มียอดของการออกฤทธิ์ (peak action) ประมาณ 4 ชั่วโมงหลังกิน ดังนั้นหากคาดหมายว่าเราจะอดอาหารหรือกินอะไรน้อยลงกว่าปกติเมื่อเวลาเท่าใด เราก็ลดขนาดของยาที่กินก่อนหน้ามื้ออาหารนั้น 4 ชั่วโมงลง วิธีลดขนาดง่ายๆแบบมวยวัดก็คือลดลงครึ่งหนึ่ง หรือจะหยุดกินยามื้อนั้นไปเลยก็ได้
นอกจากการปรับขนาดยาลดน้ำตาลในเลือดแล้ว ยังต้องเตรียมความพร้อมในการบำบัดฉุกเฉินให้ตัวเองด้วย คือเมื่อมีอาการน้ำตาลในเลือดต่ำ (หิว เหงื่อแตก กระวนกระวาย ใจหวิวใจสั่น มือสั่น หน้ามืด) ก็ให้ควักเอาอะไรหวานๆที่เตรียมใส่กระเป๋าไว้ออกมากินทันที

1.2  ความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะช็อกจากการเสียน้ำ (hypovolemic shock) ซึ่งจะเกิดขึ้นได้ในกรณีถ่ายเหลวมากๆ (จากยาถ่าย) บวกกับดื่มสารน้ำทดแทนเข้าไปทดแทนไม่ทันกัน เหมือนสมัยก่อนคนตายด้วยอหิวาต์หรือโรคห่ามากจนกลายเป็นคำด่าติดปากบางคนมาจนทุกวันนี้ กลไกการตายของคนเป็นห่า..เอ๊ย ไม่ใช่ คนเป็นอหิวาต์ก็เหมือนกัน คือถ่ายเหลวออกไปมาก แต่ดื่มสารน้ำเข้าไปทดแทนไม่ทัน การป้องกันปัญหานี้ทำได้โดยก่อนไปเข้าทัวร์ก็ดื่มน้ำให้มากพออย่าให้มีความรู้สึกกระหายน้ำ ขณะเข้าคอร์สถ้าถ่ายเหลวมากเท่าไหร่ก็พยายามดื่มสารน้ำในรูปของน้ำผลไม้หรือน้ำ ORS แก้ท้องเสีย หรือน้ำเปล่าๆใส่เกลือให้เค็มปะแล่มๆก็ได้ ดื่มทดแทนให้ทันก็จะป้องกันการช็อกจากการเสียน้ำได้ ปัญหาช็อกจากการเสียน้ำมีความรุนแรงมากเป็นพิเศษในคนที่กินยาลดความดันอยู่ เพราะยาลดความดันส่วนใหญ่ไปปิดกั้นกลไกการหดตัวของหลอดเลือดซึ่งเป็นกลไกที่ร่างกายใช้แก้ปัญหาเฉพาะหน้าเวลาขาดน้ำ ทำให้ภาวะช็อกรุนแรงกว่าคนทั่วไป ทั้งนี้อย่าลืมว่าการช็อกจากการเสียน้ำนี้เบาะๆก็ทำให้ไตพังได้นะ ซึ่งในบางคนก็เป็นการพังแบบพังแล้วพังเลย ซึ่งถือเป็นความเสียหายที่ใหญ่หลวงมาก

1.3 ความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน  (acute heart failure) ซึ่งมีโอกาสเกิดขึ้นได้มากในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะที่กลไกการควบคุมดุลของสารน้ำและอีเล็คโทรลัยท์เสียไปมากแล้ว หากแอบมาเข้าทัวร์ล้างพิษแล้วตะบันดื่มน้ำหรือสารน้ำใดๆขณะทำกิจกรรมล้างพิษ หากถ่ายออกน้อย แต่ดื่มเข้าไปมาก ขณะที่กลไกการทำงานของไตไม่ดีพอที่จะขับน้ำส่วนเกินออกทิ้งได้ทัน ก็จะเกิดอาการ “น้ำท่วมปอด” ท่วมปอดนะ ไม่ใช่ท่วมปาก มีอาการแน่นหน้าอก หอบเหนื่อยหายใจไม่อิ่ม การแก้ไขฉุกเฉินสำหรับภาวะเช่นนี้คือการจับให้อยู่ในท่านั่งหัวสูง แล้วนำตัวส่งโรงพยาบาลโดยเร็ว อย่าจับนอนราบเพื่อให้ดมยาดม ยาดมนั้นแม้จะไม่มีประโยชน์แต่ก็ไม่ได้มีพิษอะไรหรอก แต่การจับเขานอนราบจะทำให้น้ำท่วมปอดมากขึ้นจนออกซิเจนไม่พอใช้และเสียชีวิตได้

1.4 ความเสี่ยงที่จะเกิดลำไส้ใหญ่ทะลุจากการสวนทวารหนัก เนื่องจากกลไกการสวนทวารหนักอาศัยแรงดัน (pressure) ใส่เข้าไปในลำไส้ใหญ่ ซึ่งเป็นกลไกเดียวกันกับการเกิดลำไส้ใหญ่ทะลุจากแรงดัน (barometric ruptured colon) จึงมีโอกาสจะเกิดขึ้นได้ วิธีป้องกันก็คือต้องระวังไม่ทำอะไรให้เกิดการอัดความดันเป็นลูก (peak pressure) เช่น ไม่ควรใช้วิธีบีบไล่น้ำสวนเข้าไปด้วยมือ เป็นต้น 
1.5 ความเสี่ยงที่จะป่วยจากการรีบสวาปามเมื่อจบคอร์ส ภาษาหมอเรียกว่า Refeeding Syndrome ซึ่งผมแปลว่า "กลุ่มอาการชูชก" คือคนไทยนี้เป็นพันธุ์นักเรียนหลบครู คือจะมองอะไรที่บังคับให้ตัวเองทำสิ่งดีๆที่ตัวเองไม่อยากทำว่าเป็นคุณครู ส่วนตัวเองนั้นเป็นนักเรียนซุกซนที่มีความสุขกับการได้หลบครู อย่างคนไข้เบาหวานเวลาจะมาหาหมอจะทำตัวดีเข้มงวดเรื่องอาหารการกินเพื่อให้ผลเลือดดูดีแล้วจะได้รับคำชมจากหมอ พอคล้อยหลังหมอก็กลับไปกินไอติมหนึ่งกะละมังให้หายอยาก เนี่ย พันธุ์ไทยมักเป็นแบบนี้ คนมาทัวร์ล้างพิษจำนวนไม่น้อยที่มีนิสัยแบบนี้ คือมาทัวร์ล้างพิษเพราะเห็นว่าเป็นสิ่งดีๆที่ความหวังดีบังคับให้ทำ ตอนอยู่ในคอร์สถูกบังคับไม่ให้กินโน่นกินนี่ก็เก็บกดไว้ พอจบทัวร์ก็รี่ไปสวาปามของชอบแบบไม่บันยะบันยังเพื่อให้สมอยาก ทำให้เกิดแน่นท้องปวดท้องทันที คลื่นไส้อาเจียน ที่หนักหนาถึงขั้นมีอาการทางระบบประสาท น้ำท่วมปอด หัวใจล้มเหลว และถึงตายก็มีนะ โดยเฉพาะคนที่อดอาหารนานเกินห้าวันขึ้นไป กลไกพื้นฐานของโรครีบสวาปามนี้ก็คือขณะอดอาการร่างกายขาดแร่ธาตุหลายชนิดแม้ว่าเจาะเลือดจะเห็นปกติอยู่ก็ตาม การหลั่งอินสุลินจะถูกกดไว้ไม่ให้หลั่ง พอได้สวาปามอาหารปุ๊บน้ำตาลในเลือดก็จะขึ้นพรวดพราดร่างกายต้องรีบสังเคราะห์ไกลโคเจน ไขมัน และโปรตีนเป็นการใหญ่ตามคำสั่งของอินสุลิน ผลก็คือแร่ธาตุหลายตัวที่ขาดอยู่แล้วเช่นฟอสเฟต แมกนีเซียม ยิ่งขาดหนัก ตัวคุมการจับปล่อยออกซิเจน (2,3 DPG) ในเม็ดเลือดแดงก็หมด เม็ดเลือดแดงเสียการทำงาน ขนส่งออกซิเจนไม่ได้ เซลก็พากันตาย เอวังก็มีด้วยประการฉะนี้ ความรู้เรื่อง refeeding syndrome นี้วงการแพทย์ได้มาจากการให้เชลยศึกที่ตายอดตายอยากมาจากแนวหน้าได้กินอาหารดีๆเร็วๆ ซึ่งผลก็คือรอดลูกปืนจากแนวหน้ามาได้แต่มาตายด้วยข้าวที่แนวหลัง ดังนั้นอย่าให้กระแสทัวร์ล้างพิษสร้างองค์ความรู้ใหม่เรื่อง refeeding syndrome ขึ้นมาอีกเลย มันป้องกันได้ ด้วยหลังอดอาหารการจะกลับมากินใหม่ให้ค่อยๆกิน กินน้อยๆก่อน เพิ่มขึ้นวันละเล็กวันละน้อย อย่ารีบสวาปามระดับเดิมทันที หากเกิดปัญหาขึ้นแล้วต้องรีบพาเข้าโรงพยาบาลทันที ต้องบอกหมอด้วยว่าเป็นโรครีบสวาปามหลังจบทัวร์ล้างพิษ มิฉะนั้นหมอเวรที่ห้องฉุกเฉินจะวินิจฉัยโรคไม่ได้ เพราะโรคนี้ตั้งแต่หลังสงครามเวียดนามมาแล้ววงการแพทย์ก็แทบไม่ได้เห็นอีกเลย จะมีเห็นบ้างนานๆครั้งในการรักษาคนไข้โรคจิตชนิดกินแล้วล้วงคออ๊วก (anorexia nervosa) หมอที่ทำด้านโภชนบำบัดจะรู้ดี แต่หมอทั่วไปมักไม่รู้จักโรคนี้

1.6 ความเสี่ยงที่จะเกิดโรคที่จะเกิดของมันอยู่แล้ว แต่ดั๊นมาเกิดเอาขณะทัวร์ล้างพิษ เช่นอัมพาตเฉียบพลัน กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน เป็นต้น อันนี้คือไม่เกี่ยวกับทัวร์ล้างพิษ เป็นแค่สองเรื่องมาเกิดขึ้นพร้อมกัน
             
2. ถามว่าความเสี่ยงที่จะเกิดเรื่องข้างต้นขึ้นมันมีอัตราเกิดมากน้อยแค่ไหนในทัวร์ล้างพิษตับล้างถุงน้ำดี ตอบว่าผมไม่ทราบครับ แม้แต่พระเจ้าก็ไม่ทราบ เพราะไม่มีใครทำวิจัยอัตราความปลอดภัยของทัวร์ล้างพิษไว้ ดังนั้นถ้าผมจะตอบเปอร์เซ็นต์ความเสี่ยงก็จะเป็นการเดาโดยไม่มีหลักฐาน ไม่ตอบดีกว่า ผมบอกได้เพียงแต่ว่าผมไม่ต่อต้านทัวร์ล้างพิษ เพราะการที่คนเราจะทำกิจกรรมรวมกลุ่มถ่ายยาแล้วเอาอึมาอวดกันเพื่อความสุขในชีวิต ผมไม่เห็นประเด็นที่จะต้องไปต่อต้านตรงไหน

3. ถามว่าคนทำทัวร์ล้างพิษเขารู้ประเด็นความเสี่ยงทางการแพทย์ไหม ตอบว่าผมไม่ทราบครับ เดาเอาว่าเขาไม่รู้ เพราะคนทำทัวร์ล้างพิษไม่ใช่แพทย์ (แพทย์ไปทำไม่ได้ แม้แพทย์บางคนอยากทำแต่ก็ไม่กล้า (กลัวโดนแพทยสภาอัดว่าทำทุรเวชปฏิบัติ) เท่าที่ผมทราบคนทำทัวร์ล้างพิษส่วนใหญ่เป็นวิศวกรบ้าง เป็นครูบ้าง เป็นหมอแผนโบราณบ้าง เป็นญาติธรรมผู้หวังดีต่อเพื่อนมนุษย์ขึ้นมาดื้อๆบ้าง จะคาดหมายให้เขารู้ประเด็นความเสี่ยงทางการแพทย์คงเป็นความคาดหมายที่มากเกินไป เมื่อเขาไม่รู้ประเด็นความเสี่ยง เขาก็คงไม่รู้วิธีป้องกัน คุณถามมาก็ดีแล้ว ผมจึงถือโอกาสนี้ขอฝากไปถึงท่านผู้อ่านบล็อกนี้ที่เป็นผู้ทำทัวร์ล้างพิษล้างถุงน้ำดีอยู่ด้วย ซึ่งผมเชื่อว่ามีอยู่จำนวนหนึ่งแน่นอน เพราะบล็อกนี้มีคนเปิดอ่านปีละหนึ่งล้านแปดแสนครั้ง ต้องมีท่านผู้อ่านที่เป็นผู้ดำเนินการทัวร์ล้างพิษบ้างหรอกน่า คือผมอยากจะแนะนำวิธีป้องกันความเสี่ยงให้แก่ลูกทัวร์ของท่านดังนี้นะครับ

2.1 มีการจัดชั้นความเสี่ยงของลูกทัวร์ คัดเอาพวกมีโรคประจำตัวเช่น หัวใจ ความดัน โรคไตเรื้อรัง เบาหวานที่ต้องใช้ยามาก ออกไปก่อน หรือถ้าจะมาก็ให้เขาคุยกับหมอที่ดูแลอยู่ให้เสร็จก่อนว่าต้องเตรียมตัวอย่างไร ลูกทัวร์กลุ่มที่เป็นโรคเรื้อรังนี้อย่าไปดันเขามาก อะไรที่เขาทำท่าจะทำไม่ได้ก็ไม่ต้องไปลุ้นให้ทำ จะได้ไม่เกิดเรื่อง

2.2 มีระบบบำบัดฉุกเฉินพอควร อย่างน้อยก็ควรจะมีสองสามอย่าง คือ

(1) มีการติดต่อประสานงานกับโรงพยาบาลใกล้เคียงไว้ก่อน มีเบอร์โทรศัพท์สายด่วนถึงกัน มีวิธีขนส่งไปโรงพยาบาลเมื่อเกิดเรื่องฉุกเฉินทันที อย่าไปคิดว่าเราเป็นคู่แข่งของโรงพยาบาลเขาคงไม่ญาติดีกับเรา คิดอย่างนั้นไม่ถูกต้อง หมอทุกคนและโรงพยาบาลทุกแห่งมีมิชชั่นในชีวิตว่าจะช่วยเหลือคนเจ็บไข้ ใครมามัวตั้งแง่ในลักษณะทำลายมิชชั่นในชีวิตของตัวเองก็บ้าแล้ว

(2) มีการสำรวจลูกทัวร์ที่มีศักยภาพที่จะช่วยบรรเทาเหตุร้ายในยามฉุกเฉิน เหมือนกับที่แอร์โฮสเตสเที่ยวถามผู้โดยสารว่าคุณเป็นหมอหรือเปล่าคะ ลูกทัวร์บางอาชีพเช่น พยาบาล ผู้ช่วยพยาบาล หรือแม้แต่เวรเปลในโรงพยาบาลหรือพนักงานของมูลนิธิปอเต็กตึ้งหรือร่วมกตัญญู เขามีความรู้และทักษะในการบำบัดฉุกเฉินที่จะช่วยเราได้ถ้าเรารู้จักตัวเขาก่อน

(3) ตัวผู้ดำเนินการทัวร์ล้างพิษเองควรจะมีทักษะในการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานไว้บ้าง  อย่างน้อยก็ควรทำการช่วยชีวิตเบื้องต้นด้วยมือเพียงอย่างเดียวได้ (hands only CPR) ถ้าทำไม่ได้ หรือทำไม่เป็นเลย ก็ให้เปิดดูในเว็บไซท์ของมูลนิธิสอนช่วยชีวิตที่ www.thaicpr.com  หรือซื้อวิดิโอ.ปั๊มหัวใจด้วยเพลงสุขกันเถอะเราในจังหวะชะ..ชะ..ช่า ของหมอสันต์ไปหัดทำเองก็ยังดี

ประเด็นอื่นๆเกี่ยวกับทัวร์ล้างพิษตับและถุงน้ำดี ผมเคยตอบคำถามไปครั้งหนึ่งนานมาแล้ว ท่านที่สนใจอาจย้อนไปอ่านได้ที่ http://visitdrsant.blogspot.com/2013/03/blog-post_11.html


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.     Mehanna HM, Moledina J, Travis J (June 2008). "Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it"BMJ 336 (7659): 1495–8. doi:10.1136/bmj.a301.PMC 2440847PMID 18583681.
2.     Assiotisa A, Elenin, H. Implications of refeeding syndrome in posteropative total parenteral nutrition. Grand Rounds 10 63-66, 2010 http://www.grandrounds-e-med.com/articles/gr100013.htm
3.     National Institute for Health and CLinical Excellence. CG32 Nutrition support in adults: Quick reference guide. NICE CG32 1-20, 2008http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10978/29978/29978.pdf

4.     Hearing S. Refeeding syndrome: Is underdiagnosed and undertreated, but treatable". BMJ 2004 ; 328 (7445): 908–9. doi:10.1136/bmj.328.7445.908PMC 390152.PMID 15087326.