22 ตุลาคม 2556

วัคซีนป้องกันปอดอักเสบแบบรุกล้ำ (PCV13 และ PPSV23)

ผมทำงานที่อเมริกา เกษียณแล้ว ตอนนี้อายุ 57 ปี ตอนอยู่อเมริกาผมเพิ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคไตเรื้อรังเมื่อเดือนก่อน ค่า GFR อยู่ที่ 29 ผมเพิ่งกลับมาใช้ชีวิตเกษียณในเมืองไทย ก่อนมาหมอจะฉีดวัคซีน pneumococcus แต่ผมบอกว่าเอาไว้มาฉีดที่เมืองไทยก็แล้วกัน หมอ (Dr. … Medical Center Hospital) ก็บอกด้วยวาจาว่าทั้งหมดต้องฉีดวัคซีนตอนตั้งต้นสองตัวนะ แล้วหลังจากนั้นทุก 5 ปีก็ต้องกระตุ้นครั้งละหนึ่งเข็ม ผมบอกเรื่องนี้ให้หมอไตที่จะให้ดูแลผมที่ .... (ชื่อรพ.) หมอบอกว่าไม่ต้องฉีด ผมยืนยันว่าหมอที่อเมริกาบอกว่าต้องฉีด คุณหมอไทยเอา guideline การรักษาโรคไตเรื้อรังมากางให้ผมดู ว่านี่เห็นไหม นอกจากวัคซีนตับอักเสบบี.แล้วไม่ต้องฉีดวัคซีนอะไรอีกทั้งนั้น ผมจึงเปลี่ยนไปหาหมออายุรกรรมที่ไม่เกี่ยวกับโรคไตที่ รพ. .... แทน หมอท่านใหม่บอกว่าให้ฉีดวัคซีนซ้ำทุก 5 ปีนั้นโอเค. แต่ต้องฉีดวัคซีนชนิดเดียว จะมาฉีดสองชนิดซ้ำกันไม่ได้ ผมก็ยืนยันอีกว่าต้องฉีดสองชนิด สรุปเลยไม่ได้ฉีด เพราะตกลงกันไม่ได้ ผมอยากถามคุณหมอสันต์ว่าระหว่างทั้งสามหมอนี้ ใครพูดถูก และผมควรทำอย่างไร

.................................................

ตอบครับ   

     โอ้โฮ ถ้าคุณไม่บอกผมไม่รู้นะเนี่ย ว่าการรักษาคนไข้สมัยนี้มันถึงขั้นต้องกาง guideline ยืนยันกับคนไข้กันกัดสดๆที่ห้องตรวจโรคกันแล้ว มิน่า พวกหมอใหม่ๆรุ่นลูกๆเขาถึงหลบฉากเลิกเป็นหมอไปทำทัวร์ ไปขายเครื่องสำอางกันเสียหลายคน เพราะการเป็นหมอสมัยนี้มันยากอย่างนี้นี่เอง

      อีกอย่างหนึ่ง ไม่เกี่ยวกับคำถามของคุณหรอก แต่มันปากเสีย..เอ๊ย ไม่ใช่ มันคันปาก ขอเม้นต์หน่อยเถอะนะ ว่าคุณอยู่อเมริกามาตั้งนาน แต่หมอที่นั่นเพิ่งมาวินิจฉัยได้ว่าคุณเป็นโรคไตเรื้อรังเอาตอนค่าไต (GFR) ของคุณตกไปถึง 29 แล้วเนี่ยนะ หิ..หิ แสดงว่าการแพทย์ของอเมริกาก็อเมริกาเถอะ ไม่ยี่เจ้ยหรอก โหลงโจ้งแล้วก็ไม่หนีจากการแพทย์ของพี่ไทยเราเท่าไหร่ละว้า

     โอเค เลิกนอกเรื่อง มาตอบคำถามของคุณดีกว่า

     ก่อนจะตอบคำถาม ขอปูพื้นให้ท่านผู้อ่านเข้าใจเรื่องวัคซีนป้องกันเชื้อ pneumococcus หรือเชื้อปอดอักเสบชนิดรุกล้ำนี่ก่อนนะ ว่า ตัวเชื้อต้นเรื่องคือบักเตรีชื่อ Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) มันเป็นตัวก่อโรคนอกจากปอดบวมแล้วยังรวมไปถึงการติดเชื้อในกระแสเลือด เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ซึ่งเป็นเหตุการณ์ตายในอเมริกาปีละราว 40,000 คนเฉพาะผู้ใหญ่ โดยเฉพาะคนอายุเกิน 65 ปีและคนอายุเท่าใดก็ตามที่มีความเสี่ยงติดเชื้อนี้เป็นพิเศษ จึงมีการคิดวัคซีนขึ้นมาป้องกัน ซึ่งวัคซีนโรคนี้มีสองชนิด คือ

     ชนิดแรก ชื่อ PCV13 ย่อมาจาก 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine มีชื่อการค้าว่า Prevnar-13 ครอบคลุมเชื้อ 13 สายพันธ์ ผลิตโดยบริษัท  Wyeth Pharmaceuticals ซึ่งเป็นบริษัทลูกของบริษัท Pfizer ผู้โด่งดังอีกทอดหนึ่ง เนื่องจากเชื้อ 13 สายพันธ์นี้พบมากในเด็กผมจึงเรียกง่ายๆว่าเป็นเชื้อของเด็กก็แล้วกัน วัคซีนนี้ได้ผลดีมากมาสิบกว่าปีแล้ว ลดอัตราตายของเด็กลงได้มาก

     ชนิดที่สอง ชื่อ PPSV23 ย่อมาจาก 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine ชื่อการค้าว่า Pneumovax23 ครอบคลุมเชื้อ 23 สายพันธ์ซึ่งผมเรียกง่ายๆว่าเชื้อของผู้ใหญ่ ในจำนวนนี้มี 12 สายพันธ์ที่ซ้ำซ้อนกับเชื้อของเด็ก วัคซีนนี้ผลิตโดยบริษัท Merck & Co เป็นวัคซีนมาตรฐานที่ใช้กับคนอายุเกิน 65 ปีและผู้ใหญ่อายุเท่าใดก็ตามที่มีความเสี่ยงติดเชื้อนี้มากเป็นพิเศษ ซึ่งนับรวมถึงผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง (CKD) อย่างคุณ และผู้ป่วยไตรั่ว (nephritic syndrome) ด้วย

     วัคซีนทั้งสองชนิดนี้ใช้แยกกันเรื่อยมาของใครของมัน เด็กก็ใช้ของเด็ก ผู้ใหญ่ก็ใช้ของผู้ใหญ่

     คำแนะนำดั้งเดิมสำหรับผู้ใหญ่คือให้ฉีด PPSV23 แก่ทุกคนที่อายุ 65 ปี ขึ้นไป เข็มเดียวจบ นี่เป็นกรณีคนดีๆไม่ป่วยไม่ไข้ทั่วไปนะ แต่ถ้าเป็นผู้มีความเสี่ยงพิเศษ (หมายความรวมถึงผู้มีภูมิคุ้มกันปกติแต่ป่วยเป็นโรคหัวใจเรื้อรัง, โรคปอดเรื้อรัง, เบาหวาน, น้ำเลี้ยงสมอง (CSF) รั่ว, ใส่กระดูกหู (cochlear) เทียม, โรคพิษสุราเรื้อรัง, โรคตับเรื้อรัง, สูบบุหรี่จัด หรือคนเป็นโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องเช่น เอดส์, โรคไตเรื้อรัง, โรคไตรั่ว, มะเร็งเม็ดเลือดขาว, มะเร็งตอมน้ำเหลือง, มะเร็งใดๆที่แพร่ไปทั่วตัว, คนได้ยากดภูมิคุ้มกัน, คนผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ, คนที่ไม่มีม้าม เป็นต้น) ท่านให้ฉีดทันทีวินิจฉัยว่ามีความเสี่ยงพิเศษได้เลยหนึ่งเข็มโดยไม่ต้องคำนึงว่าอายุเท่าใด แล้วฉีดกระตุ้นซ้ำทุก 5 ปี โดยฉีดเข็มสุดท้ายปิดเกมฉีดเมื่ออายุครบ 65 ปี จะฉีดตรงอายุ 65 ปีเป๊ะพอดี หรือฉีดหลังจากนั้นนิดหน่อยก็ได้ขึ้นอยู่กับว่ารอบทุก  5 ปีมันไปตกตรงไหน พูดง่ายๆว่าเมื่ออายุครบ 65 แล้ว ได้อีกเข็มเดียวพอ 

     แต่ต่อมาข้อมูลมันชักจะบ่งชี้ว่ามีผู้ใหญ่โดยเฉพาะคนที่มีความเสี่ยงพิเศษชนิดที่ภูมิคุ้มกันบกพร่องซึ่งรวมทั้งคนเป็นโรคไตเรื้อรังอย่างคุณและคนเป็นโรคไตรั่วด้วย มักติดเชื้อของเด็กแล้วเสียชีวิตมากพอสมควร คือมากถึง 50% ของผู้มีความเสี่ยงพิเศษที่ตายด้วยเชื้อนี้โดยรวมทีเดียว เทียบแล้วมากกว่าที่ตายด้วยเชื้อของผู้ใหญ่เพียวๆซึ่งตายเพียง 21% เท่านั้น จึงได้มีการทำวิจัยทดลองเอาวัคซีนเด็กมาฉีดให้ผู้ใหญ่เพื่อเปรียบเทียบ แล้วจึงพบว่าผู้ใหญ่ที่ได้รับวัคซีนตั้งต้นเข็มแรกด้วยวัคซีนผู้ใหญ่ (PPSV23) หลังจากผ่านไปหนึ่งปีแล้วจะมีภูมิคุ้มกันต่อเชื้อน้อยกว่าผู้ที่ได้รับวัคซีนตั้งต้นเข็มแรกที่เป็นวัคซีนเด็ก  (PCV13) โดยที่ในแง่ความปลอดภัย วัคซีนทั้งสองแบบมีความปลอดภัยในผู้ใหญ่พอๆกัน คือมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงที่มีนัยสำคัญต่ำกว่า  2% ทั้งคู่ นอกจากนี้ยังได้มีการวิจัยความคุ้มค่าซึ่งพบว่าในผู้มีความเสี่ยงพิเศษแผนการฉีดวัคซีนแบบควบ PCV13 เข้ากับ PPSV23 มีความคุ้มค่ากว่าแผนการฉีด PPSV23 เพียงตัวเดียว   

     ดังนั้นเมื่อปีกลาย (2012) คณะกรรมการแนะนำเวชปฏิบัติการสร้างภูมิคุ้มกัน  (ชื่อย่อว่า ACIP ย่อมาจาก Advisory Committee on Immunization Practices) ได้ออกคำแนะนำแก่แพทย์ว่าสำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงพิเศษชนิดที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องซึ่งรวมทั้งคนเป็นโรคไตเรื้อรังอย่างคุณนี้ด้วย ให้ใช้วัคซีนชนิด PCV13 ฉีดควบกับวัคซีนชนิด PPSV23 โดยแนะนำวิธีปฏิบัติที่พิสดารอย่างยิ่ง คือแนะนำว่าสำหรับผู้มีความเสี่ยงพิเศษ ทันทีที่วินิจฉัยได้ให้ฉีด PCV13 หนึ่งเข็ม แล้วหลังจากนั้น  8 สัปดาห์จึงฉีด PPSV23 เบิ้ลเข้าไปตามคำแนะนำเดิม คือฉีด PPSV23 เข็มที่หนึ่ง ณ วันที่ครบ 8 สัปดาห์หลังการวินิจฉัยได้ แล้วฉีดกระตุ้นเข็มต่อๆไปหลังจากนั้นทุก 5 ปี จนอายุถึง 65 ปี นี่ว่ากันเฉพาะการฉีดแบบเปิดบริสุทธิ์ (naïve person) หรือคนไม่เคยได้วัคซีนนี้เลยนะ ถ้าเป็นคนที่เคยได้วัคซีน PPSV23 เป็นประจำอยู่ทุก 5 ปีอยู่แล้วท่านว่าให้หาจังหวะรอเสียบ เอ๊ย..ไม่ใช่ รอฉีด โดยรอให้ PPSV เข็มสุดท้ายผ่านไปแล้วอย่างน้อย 1 ปี แล้วจึงฉีด PCV13 แทรกเข้าไปหนึ่งเข็มดื้อๆ ส่วน PPSV23 ของเดิมนั้นก็ฉีดต่อไปทุกห้าปีเหมือนไม่มีอะไรเกิดขึ้น เว้นเสียแต่ว่าหากกำหนดเวลาของ PPSV23 เข็มถัดไปมาตกอยู่ภายใน  8 สัปดาห์หลังฉีด PCV13 ก็ให้เลื่อนไปให้พ้น 8 สัปดาห์ก่อนจึงจะฉีดได้ คุณอ่านคำแนะนำแล้วเข้าใจมั้ย ถ้าไม่เข้าใจก็แสดงว่า..เออ ดีละ คุณไปเป็นนักศึกษาแพทย์ได้

     เมื่อได้อารัมภบทกันพอควรแล้ว มาตอบคำถามของคุณกัน

     1.. ถามว่าแผนการฉีดวัคซีนของคุณควรเป็นอย่างไร ตอบว่าข้างบนที่เล่ามานั้นคือ “ตัวบท” หรือ “ข้อกฎหมาย” ถ้าเรามาพิจารณา “ข้อเท็จจริง” ในกรณีของคุณกัน ก็จะพบว่าคุณเป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) จึงถูกจัดเป็นผู้มีความเสี่ยงติดเชื้อเป็นพิเศษในกลุ่มคนที่ภูมิคุ้มกันบกพร่อง และคุณไม่เคยได้วัคซีนนี้ จึงจัดเป็นการฉีดวัคซีนแบบเปิดบริสุทธิ์ ดังนั้นวิธีฉีดที่ถูกต้องคือให้ฉีดวัคซีน PCV13 ทันทีที่วินิจฉัยได้ว่าคุณมีความเสี่ยงพิเศษ ซึ่งก็คือวันนี้ แล้วรอต่อไปอีก 8 สัปดาห์จึงฉีด PPSV23 เบิ้ลเข้าไปอีก  1 เข็ม แล้วนับต่อไปทุก 5 ปีก็ฉีดกระตุ้นอีก 1 เข็ม แล้วไปจบเข็มสุดท้ายเมื่ออายุครบ  65 ปีหรือเกินนั้นเล็กน้อย ผมเขียนเป็นแผนฉีดวัคซีนให้ดังนี้

วันที่  23 ตค. 2556 อายุ 57 ปี ฉีด PCV13 หนึ่งเข็ม
วันที่  23 ธค. 2556 อายุ 57 ปี ฉีด PPSV23 หนึ่งเข็ม
วันที่  23 ธค. 2571 อายุ 62 ปี ฉีด PPSV23 หนึ่งเข็ม
วันที่  23 ธค. 2576 อายุ 67 ปี ฉีด PPSV23 หนึ่งเข็ม แล้วก็จบ

     2. ถามว่าระหว่างหมอสามคน ใครถูก ใครผิด ตอบว่า

     2.1 หมอที่อเมริกาก็พูดถูก เพราะพูดตามคำแนะนำของ ACIP 2012 เป๊ะ ที่ว่าคุณต้องฉีดวัคซีนสองอย่างตั้งต้นก่อน แล้วฉีดซ้ำอย่างเดียวอีกหนึ่งเข็มทุก 5 ปี

     2.2 หมอไตของคุณก็พูดถูก ที่ว่าตาม guideline การรักษาโรคไตเรื้อรังซึ่งไม่ได้แนะนำให้ฉีดวัคซีนปอดอักเสบ เพราะตอนที่มูลนิธิโรคไตแห่งชาติ (NKF) ออก guideline การรักษาโรคไตเรื้อรังครั้งสุดท้ายนั้น มันเป็นปี ค.ศ. 2000 แต่ตอนที่ ACIP ทบทวนคำแนะนำวัคซีนนี้ใหม่มันเป็นปี ค.ศ. 2012 ระยะห่างกันนานขนาดนี้กฎเกณฑ์ทางการแพทย์เปลี่ยนไปแยะแล้วละคุณ อย่าว่าแต่วิธีป้องกันโรคปอดอักเสบเลย แม้วิธีนับว่าใครเป็นหญิงใครเป็นชายยังเปลี่ยนไปแล้วเลย (พูดเล่น หิ..หิ)

     2.3 หมออายุรกรรมของคุณที่อีกรพ.หนึ่งก็พูดถูก ที่รักษาคุณไปตามคำแนะนำการฉีดวัคซีนของ ACIP ปี 2010 ซึ่งตอนนั้นยังไม่มีหลักฐานเรื่องประโยชน์ของการใช้ PCV13 ในผู้ใหญ่

“สรุปว่าหมอทุกคนถูกหมด 
มีคุณผิดอยู่คนเดียว 
เพราะหมอเขาพูดกันถึงเรื่องคนละปีพ.ศ.
แล้วละไว้ในฐานที่เข้าใจ 
แต่คุณไม่เข้าใจเอง”

          (ฮึ..ขำตายล่ะสิ)


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

Update 2 มีค. 58


ในปีนี้ (พ.ศ. 2558) คณะกรรมการแนะนำเวชปฏิบัติการสร้างภูมิคุ้มกัน ได้สรุปหลักฐานและออกคำแนะนำใหม่  (ACIP .2015) ว่าต่อไปนี้ผู้ใหญ่ที่มีอายุ 65 ปีขึ้นไปทุกคนไม่ว่าจะมีความเสี่ยงพิเศษหรือไม่ ให้ฉีดวัคซีนควบสองตัวคือฉีด PCV13 แล้วหลังจากนั้นก็ฉีด PPSV23 ตามหลังภายใน 6-12 เดือน ในกรณีที่เคยได้ PPSV23 มาตัวเดียว ให้รอไปอย่างน้อย 12 เดือนแล้วฉีด PCV13 หนึ่งเข็มตามหลัง

บรรณานุกรม

1.      CDC. Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine for Adults with Immunocompromising Conditions: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). 2012 : 61(40);816-819

2.      CDC. Updated recommendations for prevention of invasive pneumococcal disease among adults using the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23). MMWR 2010;59:1102–6.

3.      Crum-Cianflone NF, Huppler Hullsiek K, Roediger M, et al. A randomized clinical trial comparing revaccination with pneumococcal conjugate vaccine to polysaccharide vaccine among HIV-infected adults. J Infect Dis 2010;202:1114–25.

4.      French N, Nakiyingi J, Carpenter LM, et al. 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in HIV-1-infected Ugandan adults: double-blind, randomised and placebo controlled trial. Lancet 2000;355:2106–11.


5.      Breiman RF, Keller DW, Phelan MA, et al. Evaluation of effectiveness of the 23-valent pneumococcal capsular polysaccharide vaccine for HIV-infected patients. Arch Intern Med 2000;160:2633–8.