26 กันยายน 2556

กลุ่มอาการกระดูกหิว (Hungry Bone Syndrome)

 เรียน คุณหมอสันต์
คุณแม่อายุ  75 ปี ปกติท่านแข็งแรง ออกไปปั่นจักรยานในหมู่บ้านได้สบาย ปัญหาสุขภาพมีแต่ความดันเลือดสูงซึ่งหมอให้กินยา Amolodipine 5 มก. และ Anapril 5 มก. แต่ว่าเมื่อสามเดือนก่อนคุณแม่คลื่นไส้ปวดท้องมาก ไปโรงพยาบาล... หมอให้ส่องตรวจกระเพาะและลำไส้ใหญ่ สองครั้ง ส่องครั้งหลังไม่พบแผลในกระเพาะ แต่ว่ามีแคลเซียมในเลือดสูง แพทย์จึงตรวจต่อมพาราไทรอยแล้วพบว่าเป็นเนื้องอกต่อมพาราไทรอยด์ จึงผ่าตัดให้ คุณแม่ยอมผ่าตัดเพราะปวดท้องทรมานมาก หมอบอกว่าตัดต่อมออกไปต่อมเดียว หลังผ่าตัดมีอาการมือจีบบ้างแต่ก็หายไป ตอนนี้มีอาการ เป็นไข้ตัวร้อนบ่อยๆ ขี้หนาว บางครั้งถูกแอร์จะหนาวจนสั่น ปวดต้นคอ ไหล่ แขน ปวดมากจนไม่ยอมออกไปไหนอย่างเคยเพราะบอกว่าไปแล้วไม่สนุก ไม่ไปไหน ไม่ทำอะไร มีอาการใจสั่นด้วย และมีอาการซึมเศร้า ขี้กลัว ต้องมีคนอยู่เป็นเพื่อน และชอบร้องไห้อยู่คนเดียว น้ำหนักคุณแม่ลดไปจาก 50 กก. เหลือ 45 กก. ตอนนี้ยาที่หมอให้มากินนอกจากยาความดันและวิตามินบี.รวมแล้วยังมียา Miracid และแคลเซียม 1000 มก. วันละเม็ด และวิตามินดี.3 อีกวันละเม็ด ผลเลือดเป็นอย่างที่ส่งมาให้คุณหมอดู แต่อาการต่างๆไม่ดีขึ้นเลย อยากทราบว่าคุณแม่เป็นอะไร ทำไมผ่าตัดแล้วยังต้องกินแคลเซียม เพราะตัดเอาต่อมออกมากเกินไปหรือเปล่า ทำอย่างไรจึงจะหาย ควรจะไปรักษาที่ไหนต่อดี

……………………………………….

Hb 10.3
Normochromia
Normocytosis
FBS 106
BUN 24
Cr 1.1
eGFR 54
Uric acid 6.4
Cholesterol 120
Triglyceride 56
HDL 61
LDL 68
Albumin 3.4
Globulin 3.6
Protein 7.0
SGOT 23
SGPT 24
Na 133
K 5.1
Ca 7.8
P 2.2

…………………………………………..

ตอบครับ

ถามว่าคุณแม่เป็นโรคอะไร ตอบแบบเดาเอาจากข้อมูลที่ให้มา ท่านน่าจะเป็นโรคที่เรียกว่า “กลุ่มอาการกระดูกหิว” ฟังชื่อน่ากลัวดีแมะ หิ..หิ ชื่อเขาอย่างนี้จริงๆ ผมแปลตรงๆมาจากภาษาหมอเลยนะ ซึ่งเขาใช้คำว่า “Hungry Bone Syndrome”

ก่อนที่จะอธิบายให้คุณและผู้อ่านท่านอื่นๆเข้าใจโรคที่มีชื่อเหมือนผีดุนี้ จำเป็นต้องย้อนไปปูพื้นให้เข้าใจธรรมชาติของร่างกายเราเกี่ยวกับฮอร์โมนพาราไทรอยด์ก่อน คือคนเราปกติมีต่อมพาราไทรอยด์อยู่สี่ต่อม เป็นต่อมเล็กๆขนาดปลายนิ้วก้อย ฝังอยู่ที่หลังต่อมไทรอยด์ที่ข้างลูกกระเดือกของเราเนี่ยแหละ ข้างซ้ายสองต่อม ขวาสองต่อม ต่อมพาราไทรอยด์นี้ผลิตฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (parathyroid hormone) ซึ่งทำหน้าที่ป้องกันระดับแคลเซียมในร่างกายไม่ให้ต่ำเกินเหตุ ด้วยการกระตุ้นเซลสลายกระดูก (osteoclast) ให้สลายเอาแคลเซียมออกมาจากกระดูก ขณะเดียวกันก็กระตุ้นให้ไตสร้างวิตามินดี (1,25-dihydroxycholecalciferol) ซึ่งจะไปเพิ่มการดูดซึมแคลเซียมจากอาหารในลำไส้ให้เข้ามาสู่กระแสเลือดได้มากขึ้น ดังนั้นคนเราจะขาดต่อมพาราไทรอยด์หรือขาดฮอร์โมนพาราไทรอยด์ไม่ได้ ถ้าขาดแคลเซียมจะต่ำจนชักดึ๊ก..ดึ๊ก..ดึ๊ก แต่ว่าในบางคนต่อมพาราไทรอยด์เกิดมีเนื้องอกขึ้นมา แล้วเนื้องอกนี้ขยันผลิตฮอร์โมนพาราไทรอยด์ออกมาจนมากเกินไป ทำให้แคลเซียมในเลือดสูง เป็นนิ่ว หรือเกิดภาวะฉุกเฉินมีอาการแปลกๆเช่นดื่มน้ำมากฉี่มากเปลี้ยล้าอาเจียนปวดท้องมากจนต้องหามเข้าโรงพยาบาลเหมือนอย่างที่คุณแม่ของคุณเป็นนั่นแหละ แล้วพอเจาะเลือดดูแคลเซียมก็สูงปรี๊ด เขียนมาถึงตรงนี้ต้องขอชมหมอที่รักษาคุณแม่ของคุณหน่อยนะว่าเก่งมากเลยที่วินิจฉัยภาวะฉุกเฉินของต่อมพาราไทรอยด์ได้ เพราะธรรมดาโรคหมอส่วนใหญ่ไม่มีใครเคยเห็นจึงวินิจฉัยได้ยากมาก แล้วพอผ่าตัดเอาเนื้องอกออก ฮอร์โมนพาราไทรอยด์ก็จะกลับมาเป็นปกติ ระดับแคลเซียมก็จะกลับมาเป็นปกติ ทุกอย่างก็จะหายดีดังเดิม ส่วนที่กลัวว่าตัดต่อมออกไปต่อมเดียวหรือข้างเดียวแล้วจะเป็นการตัดมากเกินไปจนฮอร์โมนไม่พอทำให้แคลเซียมต่ำได้ไหม ตอบว่าไม่ใช่หรอกครับ เพราะต่อมนี้ไม่ต้องมีถึงสี่ต่อม มีแค่ต่อมเดียวหรือเสี้ยวหนึ่งของต่อมเดียวก็พอใช้แล้ว กรณีของคุณแม่ของคุณนี้หมอเขาบอกว่าเอาออกไปข้างเดียว เหลือต่อมไว้อย่างน้อยก็สองต่อม รับประกันว่าเหลือเฟือ ไม่เชื่อไปให้หมอเขาเจาะดูระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์ดูก็ได้ รับรองไม่ต่ำกว่าปกติแน่นอน

แต่ว่าในบรรดาคนไข้ที่ผ่าตัดต่อมพาราไทรอยด์อย่างคุณแม่ของคุณนี้ แม้ว่าหลังผ่าตัดระดับฮอร์โมนปกติแล้ว แต่จะมีคนที่ผ่าตัดแล้วประมาณ 13% ที่การที่ฮอร์โมนพาราไทรอยด์ลดลงพรวดพราดจากสูงปรี๊ดมาเป็นระดับปกติไปทำให้กระดูกเกิดเป็นงงกับชีวิต ว่าเฮ้ย เกิดอะไรขึ้น อยู่ๆฮอร์โมนที่เปรียบเสมือนคำสั่งจากเบื้องที่มาสั่ง สั่ง สั่ง ให้คอยทิ้ง ทิ้ง ทิ้ง แคลเซียม แต่ทันทีทันใดคำสั่งให้ทิ้งก็หยุดปึ๊ด ไม่สั่งแล้ว พวกเซลกระดูกจึงคิดว่าสงสัยโลกมันใกล้จะแตกเสียแล้วมัง อย่ากระนั้นเลยพวกเราตุนแคลเซียมเผื่อเหนียวไว้ดีกว่า คิดได้ดังนั้นแล้วพวกเซลกระดูกก็กักตุนแคลเซียมเป็นการใหญ่ทำให้ระดับแคลเซียมในเลือดต่ำลง ระดับฟอลฟอรัสและแมกนีเซียมในเลือดก็ต่ำลงด้วยเพราะถูกกระดูกเก็บตุนเหมือนกัน พวกหมอจึงเรียกปรากฎการณ์นี้ว่ากลุ่มอาการกระดูกหิว (Hungry Bone Syndrome) แต่ว่าในคนที่เป็นโรคนี้ โปตัสเซียมในเลือดจะสูงขึ้นมากกว่าปกติ ซึ่งก็ไม่มีใครรู้เหมือนกันว่าทำไม 

โดยทั่วไปในคนที่เป็นโรคนี้กระดูกจะหิวอยู่ไม่นาน แล้วก็จะค่อยๆกลับเป็นปกติ แต่ว่าในบางคนก็เป็นกระดูกหิวอยู่นานหลายเดือน แนวทางการรักษาของแพทย์ก็ไม่มีอะไรพิสดาร คือเพียงแค่ใช้หลักเฉยไว้ เดี๋ยวดีเอง ในระหว่างนี้ก็เอาแต่คอยให้แคลเซียมทดแทนไม่ให้ต่ำมากจนเกิดอาการ การให้แคลเซียมนี้ถ้าเป็นน้อยก็ให้กิน ถ้าเป็นมากก็ให้ฉีด กรณีให้กินต้องกินมากทีเดียว คือวันละ 2,000-4,000 มก. ทั้งนี้อย่าลืมว่าแคลเซี่ยมเม็ดบะเล่งเท่งที่ผู้หญิงทั่วไปกินกันนั้นมีแค่เม็ดละ 600 – 1,000 มก.เท่านั้น และการกินแคลเซียมนี้จะต้องไม่กินหลังอาหารทันที เพราะหากทำเช่นนั้นแคลเซียมจะไปจับกับฟอสเฟตในอาหารในลำไส้แล้วพากันออกไปทางก้นเสียฉิบ หมายความว่าออกไปทางอุจจาระโดยไม่ถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือด ทำให้ร่างกายไม่ได้แคลเซียม จะต้องกินห่างจากมื้ออาหาร คืออย่างน้อยหลังจบมื้ออาหารแล้ว 1 ชั่วโมง แคลเซียมจึงจะถูกดูดซึมจากลำไส้เข้ากระแสเลือดได้

นอกจากการทดแทนแคลเซียมให้ทันแล้ว ยังต้องให้วิตามินดีด้วย เพราะวิตามินดี.จะช่วยการดูดซึมแคลเซียมจากลำไส้เข้าสู่กระแสเลือด ในงานวิจัยรักษาโรคนี้มีอยู่งานวิจัยเดียว ซึ่งเขาใช้วิตามินดี.3 แล้วพบว่าได้ผลดี วิตามินดี.3 นี้เป็นรูปแบบที่แอคทีฟพร้อมออกฤทธิ์ได้เลย อย่างไรก็ตามในกรณีที่ไม่ได้เป็นโรคไตเรื้อรัง หมายความว่ากลไกการเปลี่ยนวิตามินดีโดยไตยังใช้ได้ จะใช้วิตามินดี.2 แทนก็น่าจะได้เหมือนกัน เพียงแต่ว่ายังไม่เคยมีงานวิจัยเปรียบเทียบการใช้วิตามินดี.2 รักษาโรคนี้

นอกจากเรื่อง Hungry Bone Syndrome แล้ว ดูจากข้อมูลข้างบนคุณแม่ของคุณยังมีอีกหลายโรค อย่างน้อยก็มีอีกสี่โรค คือ

1.       โรคโลหิตจาง ซึ่งผมดูจากที่ฮีโมโกลบิน (Hb) ต่ำกว่าปกติ แสดงว่าถ้าไม่ขาดธาตุเหล็ก ก็ต้องขาดวิตามินบี 12 หรือไม่ก็ขาดโฟเลท หรือไม่ก็ขาดโปรตีน ไม่อย่างใดก็อย่างหนึ่ง สิ่งที่ควรทำคือเจาะเลือดดูระดับเหล็ก (ferritin) ก่อน ถ้าเหล็กไม่ต่ำก็ให้กินอาหารโปรตีนให้มากขึ้น กินวิตามินบี.12 และกินโฟเลทเสริม ถ้าขี้เกียจกินยาเม็ดเสริมก็กินผักสดผลไม้สดให้มาก เพราะเป็นแหล่งของโฟเลท

2.       โรคขาดอาหาร (protein energy malnutrition-PEM) ทั้งนี้ดูเอาจากการที่น้ำหนักลดพรวดพราด ไขมันในเลือดต่ำ โปรตีนในเลือดต่ำ คุณไม่บอกส่วนสูงมาด้วยจึงไม่รู้ว่าท่านผอมหรืออ้วน แต่เดาเอาว่าผอมแหงๆ การรักษาโรคขาดอาหารก็ต้องกิน กิน กิน กินโปรตีนแยะๆ กินไข่อย่างน้อยวันละ 1 ฟอง กินผักผลไม้แยะๆ

3.       โรคไตเรื้อรังระยะที่ 3 ทั้งนี้ดูเอาจากผลค่า eGFR จำเป็นที่จะต้องป้องกันไม่ให้ไตเสื่อมลงเร็วเกินไป ผมเขียนเรื่องโรคไตเรื้อรังไปแล้วหลายครั้ง หาอ่านดูเองละกัน สิ่งที่ต้องทำตอนนี้คือดื่มน้ำให้มากพอเพียง วันละอย่างน้อยสองลิตร แล้วอย่าแก้ปวดเมื่อยด้วยการกินยาแก้ปวดแก้อักเสบ (NSAID) เพราะทำแบบนั้นไตจะพังเร็วดีนัก

4.       โรคซึมเศร้า ทั้งนี้ดูจากประวัติที่ชอบนั่งร้องไห้คนเดียว โรคนี้ส่งผลให้ไม่ได้ออกกำลังกาย พอไม่ได้ออกกำลังกาย ก็ทำให้ซึมเศร้า เป็นเวรเป็นกรรมต่อกันไปมาอย่างนี้ไม่รู้จบ ไปจบเอาตอนกระดูกพรุนแล้วหกล้มกระดูกหักเข้าโรงพยาบาล แล้วติดเชื้อ แล้ว.... ไม่ได้แช่งนะครับ แต่เส้นทางปกติมันเป็นสาละวันเตี้ยลงอย่างนี้จริงๆ การจะตัดวงจรชั่วร้ายนี้ต้องแข็งใจลากท่านไปออกกำลังกายก่อน ทั้งแบบแอโรบิกและแบบฝึกกล้ามเนื้อ ถ้าออกกำลังกายได้ เดี๋ยวอย่างอื่นมันจะดีเอง คือพอออกกำลังกายเหนื่อย ก็จะมีความอยากอาหาร พอได้อาหาร โลหิตจางก็จะดีขึ้น พอโลหิตจางดีขึ้น ภาวะซึมเศร้าก็จะดีขึ้น นอกจากนี้การออกกำลังกายยังทำให้มีสารต้านซึมเศร้า (endorphine) ออกมาในเลือดมากขึ้น มันก็จะเข้าสู่ภาวะสาละวันลุกขึ้น ลุกขึ้น ลุกขึ้น สาละวัน ลุกขึ้นฟ้อน สาละวันเอ๊ย..ย

“..พลับพลึง กำลังช่อใหม่
ปลูกเอาไว้ อยู่ในแดนดง
รูปหล่อ ก็ออกมาโค้ง
รำวง รำวงสาละวัน
สาละวันลุกขึ้น
ลุกขึ้น ลุกขึ้น สาละวัน...”

ปล. ผมจะขอลากิจจากท่านผู้อ่านหนึ่งเดือนโดยไม่ตอบคำถามใครนะครับ จะไปขับรถแอ่วไปตามชนบทของประเทศเชค ที่ยุโรปตะวันออก ท่าทางจะม่วนขนาด

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม