05 กันยายน 2556

คำสาป "ย้ำวุ้นเส้น ก๋วยเตี๋ยวเซี่ยงไฮ้ และสาคูไส้หมู" (CKD Diet)

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ
     ผมได้อ่านเรื่องคนไข้โรคไตแย่ลงอย่างรวดเร็วที่มีคนถามและคุณหมอตอบเมื่อแล้วเมื่อวันที่ 5 สิงหาคม 2556 ซึ่งคุณหมอตอบได้ละเอียดดีมาก แต่ผมยังข้องใจประเด็นอาหาร ผมทำตามคำแนะนำทุกอย่าง แต่ทำไมผมก็แย่ลงเหมือนกับคนไข้ท่านนั้นเหมือนกัน คือเมื่อปีก่อนผมมี CR 2.1 มาปีนี้ CR เพิ่มเป็น 3.2 ตอนนี้ผมอายุ 65 ปี น้ำหนัก 56 กก. ตอนน้ำหนักสูงสุดเมื่อก่อนเป็นโรคไตผมหนัก 74 กก. ผมรักษากับรพ..... ผมทำตามเอกสารที่รพ.แนะนำทุกอย่างในเรื่องอาหารการกิน แต่ไม่เข้าใจว่าทำไมจึงแย่ลง ตอนนี้มีบวมด้วยเป็นบางวันและคุณหมอให้ยาขับปัสสาวะมาด้วย เรื่องอาหารการกินผมพยายามจำกัดโปรตีนตามที่รพ.แนะนำ โดยเฉพาะโปรตีนจากพืชเช่นถั่วต่างๆจะไม่แตะเลย ไข่แดงก็ไม่ทานเพราะกลัวจะมีฟอสฟอรัสมาก ทุกวันนี้ทานแต่ปลานิดหน่อย และพยายามทานแป้งที่ไม่มีโปรตีนเจือปนตามรพ.แนะนำ คือ วุ้นเส้น ก๋วยเตี๋ยวเซี่ยงไฮ้ และสาคู โดยเลิกเส้นก๋วยเตี๋ยวปกติ ส่วนผักและผลไม้ผมก็หลีกเลี่ยงผักและผลไม้ที่มีโปตัสเซียมสูง จึงทานอยู่ไม่กี่อย่างเช่น แตงกวา บวบ มะเขือ และผลไม้เช่น สับปะรด แตงโม ชมพู่  แอปเปิ้ล อย่างน้ำมะพร้าวซึ่งเคยเป็นของโปรดของผมผมต้องเลิกไปเลย ในเรื่องการออกกำลังกายตั้งแต่ติดตามอ่านคุณหมอผมก็ไปออกกำลังกายด้วยการเดินทุกเย็น 

ผมอยากทราบว่าทำไมผมดูแลอาหารการกินตัวเองอย่างดีเต็มที่แต่กลับแย่ลง หรือว่าเป็นโรคนี้มันต้องยอมรับว่ามีแต่แย่กับแย่ไม่ว่าจะทำตัวอย่างไร เป็นอย่างนั้นหรือเปล่าครับ

.............................................................
               
ตอบครับ

     เท่าที่จำได้ ผมตอบคำถามเรื่องโรคไตเรื้อรังไปแล้วหลายครั้งมาก แต่จำไม่ได้ว่าเคยเจาะลึกในประเด็นเรื่องความเข้าใจผิดในเรื่องอาหารการกินของคนไข้โรคไตเรื้อรังหรือยัง วันนี้เราเจาะลึกประเด็นนี้สักครั้งก็ดีเหมือนกัน เรื่องที่คนเข้าใจผิดบ่อยที่สุด ซึ่งอาจจะรวมทั้งตัวคุณด้วย ได้แก่

     1..เข้าใจผิดว่า..คนเป็นโรคไตเรื้อรังส่วนใหญ่ได้รับอาหารโปรตีนมากเกินไป

     ข้อเท็จจริงคือ.. คนไข้โรคไตเรื้อรังส่วนใหญ่ขาดโปรตีน โรคขาดโปรตีนและขาดพลังงาน (protein-energy malnutrition - PEM) เป็นโรคขาดอาหารที่พบบ่อยที่สุดของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง คือพบมากถึง 50-71% ในคนไข้โรคไตระยะที่ต้องล้างไต การขาดโปรตีนเกิดจากสาเหตุหลายอย่าง เช่น การสูญเสียโปรตีนไปทางปัสสาวะ ความผิดปกติของการเผาผลาญอาหาร การคั่งของสารพิษที่ทำให้ความอยากอาหารลดลง และความเป็นกรดในร่างกาย (metabolic acidosis) ที่มากขึ้น แต่สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือการกินอาหารโปรตีนน้อยเกินไป โรคขาดโปรตีนและขาดพลังงานนี้เป็นสาเหตุให้โรคไตเรื้อรังทวีความรุนแรงขึ้นอย่างรวดเร็ว และทำให้ผลการรักษาแย่ลง โรคขาดโปรตีนและขาดพลังงานเป็นปัญหาสำคัญที่ต้องได้รับการแก้ไขลำดับต้นๆ และถ้าแก้ไขไม่สำเร็จ ก็เป็นตัวเร่งให้ต้องรีบทำการล้างไต ดังนั้นคนเป็นโรคไตเรื้อรังอย่าเอาแต่ตั้งหน้าตั้งตากักหรือจำกัดโปรตีนตะพึด ต้องประเมินสภาวะการขาดโปรตีนของตัวเองเป็นระยะ หลักฐานที่ใช้ประเมินว่าตัวขาดโปรตีนได้แก่

1.1   ระดับอัลบูมินในเลือด ซึ่งจะลดต่ำถ้าขาดโปรตีน ในคนไข้โรคไตเรื้อรัง หากอัลบูมินต่ำกว่า 4.0 มก/ดล.ก็ต้องถือว่าเริ่มขาดโปรตีนและต้องลงมือแก้ไขแล้ว ไม่ต้องรอให้ต่ำกว่า 3.5 ซึ่งเป็นระดับที่ใช้กับคนทั่วไป
1.2   น้ำหนักขณะไม่บวม หรือดัชนีมวลกาย ซึ่งจะลดลงๆหากขาดโปรตีน  
1.3   อาการบวม ยิ่งโปรตีนในเลือดมีน้อย ยิ่งบวมได้มาก
1.4   การทบทวนบันทึกอาหาร (food journal) โดยหัดชั่งอาหารและคำนวณโปรตีน ก็จะทราบว่าเราทานเข้าไปพอหรือยัง

     ในกรณีของคุณนี้การที่น้ำหนักลดลงมากก็ดี การที่มีอาการบวมทั้งๆที่ไตยังทำงานดีอยู่ก็ดี (ผมคำนวณ GFR ได้ 20 นาที/ตรม.ซึ่งจัดเป็นโรคระยะ 4 เท่านั้น) สนับสนุนว่าคุณกำลังขาดโปรตีน ซึ่งจะยืนยันได้จากการเจาะเลือดตรวจดูระดับของอัลบูมินเมื่อไปพบแพทย์ครั้งต่อไป ในกรณีที่ขาดโปรตีนจริง จะต้องเพิ่มอาหารโปรตีนให้ได้วันละ 0.75 กรัม/กก. คือมากกว่าวันละ 0.6 กรัม/กก.ที่แนะนำให้คนไข้โรคไตทั่วไป

     อย่างไรก็ตามคำแนะนำ 0.6-0.75 กรัมต่อวันนี้ออกโดยแพทย์ซึ่งไม่ได้เป็นคนจัดอาหารให้คนไข้กินนะครับ ผมถามนักกำหนดอาหารอเมริกันที่รู้จักกัน ไม่เห็นคนไหนทำตามคำแนะนำนี้สักคนเพราะทุกคนให้คนไข้กินโปรตีนมากกว่านี้ คำแนะนำอย่างเป็นทางการของสมาคมนักกำหนดอาหารยุโรปก็ใช้ตัวเลข 0.8 กรัม/กก. พูดง่ายๆว่าคนที่หากินกับการดูแลอาหารคนไข้โรคไตเรื้อรังจริงๆเขาจะหนักไปทางเพิ่มโปรตีนมากกว่าลดโปรตีน  สำหรับคนไทยยังมีอีกสองประเด็นนะ  

     ประเด็นที่ (1) คือคนไข้ส่วนใหญ่ยังคำนวณโปรตีนไม่เป็น คือไปเข้าใจว่าว่า หมู ปลา ไก่ หนึ่งกรัมให้โปรตีนหนึ่งกรัม ซึ่งที่ถูกต้องคือหมูปลาไก่หนึ่งกรัม ให้โปรตีน 0.2 กรัม (20%) เท่านั้น

     ประเด็นที่ (2) คืออาหารปกติของคนไทยมีโปรตีนต่ำอยู่แล้ว เช่นคนทำงานที่ตื่นเช้ามา มื้อเช้ากินกาแฟกับครัวซอง มื้อเที่ยงกินผัดสิ้นคิด (ผัดกระเพราราดข้าว)โปะไข่ดาว มื้อเย็นกินข้าวและกับข้าวมีผัดมีต้มมีแกงสองสามอย่าง เขาหรือเธอจะได้โปรตีนอย่างมากวันละประมาณ 30 กรัมเท่านั้นเอง หรือถ้าเป็นคนน้ำหนัก 60 กก.ก็ตก 0.5 กรัม/กก.เท่านั้น ซึ่งต่ำกว่าที่เขาแนะนำให้คนไข้โรคไตเรื้อรังกินเสียอีก พอคนไข้อย่างคุณที่ปกติกินโปรตีนต่ำอยู่แล้ว มาตั้งใจกักโปรตีน ก็เลยเป็นโรคขาดโปรตีนไปเลย

     2..เข้าใจผิดว่า..คนเป็นโรคไตเรื้อรังหากกินโปรตีนให้น้อยกว่าปกติ จะชะลอการเสื่อมของไตลงได้

     ความเข้าใจผิดอันนี้มาจากการตั้งคอนเซ็พท์ในวงการแพทย์ที่ว่าโรคไตเรื้อรังจะแย่ลงหากมีโปรตีนเหลือให้ไตต้องขับทิ้งมาก นั่นเป็นเพียงคอนเซ็พท์นะ ไม่ใช่ข้อเท็จจริง

     ข้อเท็จจริงคือ.. คณะออกคำแนะนำ (guidelines) ของมูลนิธิโรคไตแห่งชาติอเมริกัน (NKF) ได้ทบทวนงานวิจัยเพื่อหาความสัมพันธ์ของการลดอาหารโปรตีนกับการชลอความเสื่อมของไต พบว่างานวิจัยต่างๆให้ผลสะเปะสะปะไปคนละทิศคนละทาง ไม่สามารถสรุปได้ว่าการลดอาหารโปรตีนลง จะช่วยชะลอโรคไตเรื้อรัง หรือกลับจะเป็นตัวเร่งให้เป็นโรคไตเรื้อรังมากขึ้น ดังนั้น ณ ขณะนี้จึงควรมุ่งกินโปรตีนให้มากเท่าที่ร่างกายต้องการ ไม่ใช่มุ่งลดโปรตีนตะพึด  

     3..เข้าใจผิดว่า.. คนเป็นโรคไตเรื้อรังต้องได้โปรตีนที่มีคุณภาพสูงจากสัตว์เท่านั้น หากได้โปรตีนที่มีคุณภาพต่ำเช่นโปรตีนจากพืชแล้วจะทำให้ไตต้องทำงานหนักขึ้น อีกทั้งโปรตีนจากพืชทำให้มีสารฟอสเฟตคั่งซึ่งจะซ้ำเติมโรคให้แย่ลง

     ความเข้าใจผิดอันนี้ก็มาจากการตั้งคอนเซ็พท์ของวงการแพทย์เช่นกัน คือคอนเซ็พท์ที่ว่าโปรตีนมีสองชนิด คือ โปรตีนคุณภาพสูงอันได้แก่โปรตีนที่มีกรดอามิโนที่จำเป็น (essential amino acid) ครบถ้วน เช่น นม ไข่ เนื้อสัตว์ที่ไม่ใช่เจือเอ็นและหนัง ส่วนโปรตีนคุณภาพต่ำ คือโปรตีนที่มีกรดอามิโนที่จำเป็นไม่ครบ บางตัวมีมาก บางตัวไม่มีเลย เมื่อร่างกายกินเข้าไปแล้วจะใช้กรดอามิโนที่มีอยู่ได้ไม่หมด เพราะบางอย่างขาด บางอย่างเหลือ ทำให้ต้องทิ้งกรดอามิโนที่เหลือออกไปทางไต และเป็นภาระให้ไตต้องทำงานหนัก คอนเซ็พท์อันนี้ทำให้วงการแพทย์พยายามชักนำให้คนกินมังสะวิรัติเลิกกินมังสะวิรัติมากินโปรตีนจากสัตว์ และทำให้แพทย์แนะนำคนไข้ไม่ให้กินธัญพืชไม่ขัดสีเช่นข้าวกล้องเพราะกลัวจะมีโปรตีนคุณภาพต่ำติดมา ไปแนะนำให้กินแป้งที่ไม่มีโปรตีนติดเช่น แป้งสาคู วุ้นเส้น และก๋วยเตี๋ยวเซี่ยงไฮ้ จนคนไข้คนหนึ่งถามผมว่าเขากินก๋วยเตี๋ยวเซี่ยงไฮ้จนเบื่อแล้ว มีอาหารอย่างอื่นที่เขากินได้อีกไหม เรียกว่าคนไข้คนไทยนี้หากเป็นโรคไตเรื้อรังก็จะถูกสาปให้มีชีวิตอยู่กับ “ยำวุ้นเส้น ก๋วยเตี๋ยวเซี่ยงไฮ้ และสาคูไส้หมู” ชั่วนาตาปี แต่อย่าลืมว่าทั้งหมดนี้เป็นเพียงคำแนะนำตามคอนเซ็พท์ของวงการแพทย์นะ ไม่ได้แนะนำกันตามข้อเท็จจริง

     ข้อเท็จจริงคือ.. .
     ในประเด็นว่าโปรตีนจากพืชให้กรดอามิโนจำเป็นน้อยกว่าโปรตีนจากสัตว์นั้นไม่เป็นความจริงหากกินโปรตีนจากพืชที่หลากหลาย ยกตัวอย่างเช่นการกินถั่วเหลืองผสมกับงา จะได้กรดอามิโนที่จำเป็นครบถ้วนทุกตัวเหมือนกับที่ได้จากไข่หรือนม เช่นเม็ทไทโอนีนซึ่งมีน้อยในถั่วเหลืองไปมีมากในงา ไรซีนซึ่งมีน้อยในข้าว ไปมีมากในถั่วต่างๆ ในแง่ของข้อมูลในคนนั้น ปัจจุบันยังไม่มีผลการศึกษาแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบว่าคนไข้โรคไตเรื้อรังที่กินโปรตีนจากพืชกับที่กินโปรตีนจากสัตว์จะมีการดำเนินของโรคต่างกันอย่างไร แต่ข้อมูลเชิงระบาดวิทยาในประเทศจีนพบว่ากลุ่มคนที่กินมังสะวิรัติอย่างเข้มงวด เมื่อเป็นโรคไตเรื้อรังแล้วมีการดำเนินของโรคไม่ต่างจากกลุ่มคนที่ไม่ได้กินมังสะวิรัติ ความกลัวที่ว่าโปรตีนจากพืชมีคุณภาพต่ำจะทำให้โรคแย่ลงจึงเป็นความกลัวที่ไม่จริง

     ในประเด็นความกลัวฟอสเฟตคั่งหากกินโปรตีนจากพืชเช่นถั่วต่างๆนั้น ปัจจุบันได้มีงานวิจัยในคนที่จะตอบคำถามนี้ได้แล้ว งานวิจัยนี้ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์สมาคมโรคไตอเมริกัน (CJASN) ซึ่งพิสูจน์ได้ว่าในน้ำหนักโปรตีนที่เท่ากัน ในช่วงที่คนกินโปรตีนจากพืชเป็นหลัก จะมีระดับฟอสเฟตในเลือดและในปัสสาวะต่ำกว่าในช่วงที่คนๆนั้นกินโปรตีนจากสัตว์เป็นหลัก ทั้งนี้คาดว่าเป็นเพราะโปรตีนจากพืชอยู่ในรูปของไฟเตท (phytate) ซึ่งดูดซึมสู่ร่างกายมนุษย์ได้น้อย ความจริงอีกอย่างหนึ่งที่ได้จากห้องปฏิบัติการก็คือหากวิเคราะห์สัดส่วนฟอสเฟตต่อโปรตีนในอาหารโปรตีนจากสัตว์เทียบกับอาหารธัญพืชแล้ว อาหารธัญพืชมีสัดส่วนฟอสเฟตต่อโปรตีนต่ำกว่าโปรตีนจากสัตว์ ดังนั้น ตามหลักฐานทั้งสองอย่างนี้ อาหารโปรตีนจากพืชกลับจะดีกว่าโปรตีนจากสัตว์ในแง่ที่ลดการคั่งของฟอสเฟตได้ดีกว่าเสียอีก

     เขียนมาถึงตรงนี้ผมมีเรื่องจริงจะเล่าให้ฟังนะ เป็นเพียงเรื่องเล่า ไม่ใช่หลักฐานวิทยาศาสตร์ คือผมมีคนไข้โรคไตเรื้อรังคนหนึ่ง ลูกสาวของเธอซึ่งมีอาชีพทำธุรกิจได้ลงทุนออกจากงานมาดูแลคุณพ่อในเรื่องอาหารการกิน เธออาศัยอ่านหนังสือจับแพะชนแกะเอาเอง โดยที่เธอเป็นคนออกแนวมังสะวิรัติอย่างเข้มงวด ตัวเธอเองทำร้านอาหารมังสะวิรัติด้วย สิบปีที่ผ่านมาเธอเข้าใจผิดว่าคุณพ่อเป็นโรคไตเรื้อรังต้องห้ามโปรตีนจากสัตว์ทุกชนิดนอกจากปลานิดๆหน่อยๆเท่านั้น เธอจึงให้คุณพ่อทานแต่อาหารพืชและโปรตีนจากพืชคือให้กินถั่วกินงาเป็นว่าเล่น ซึ่งขัดกับหลักโภชนาการของแพทย์อย่างจัง แต่เธอทำไปเพราะความเข้าใจผิด เมื่อคุณพ่อของเธอมาอยู่ในความดูแลของผม ผมดูการดำเนินของโรคย้อนหลังในสิบปีที่ผ่านมาแล้วก็ต้องอึ้งกิมกี่ไปเลย เพราะเมื่อสิบปี่ก่อนคุณพ่อของเธอตั้งต้นด้วย GFR 20 (Cr 3.2) สิบปีผ่านไป GFR เพิ่มขึ้นเป็น 35 (Cr ลดเหลือ 2.2) ตอนนี้คุณพ่อของเธออายุ 78 ปี ยังขุดดินฟันหญ้าได้แบบที่คนหนุ่มคนสาวแพ้ ถ้าไม่นับว่าท่านเป็นมะเร็งที่ผิวหนังอยู่ด้วยละก็ท่านต้องจัดเป็นคนไข้โรคไตที่ได้รับความสำเร็จจากการดูแลมากที่สุดเท่าที่ผมเคยเห็นมา การมีคนไข้คนนี้ทำให้ผมต้องกลับไปค้นดูผลงานวิจัยต่างๆทั่วโลกว่าเฮ้ย..ทำไมคนเป็นโรคไตเรื้อรังแต่กินมังสะวิรัติถึงดีขึ้นได้ทั้งๆที่ตามคอนเซ็พท์ทางการแพทย์แล้วควรจะแย่ลง ผลจากการค้นคว้าของผมก็เป็นอย่างที่ผมเล่าให้ฟังข้างบนนั่นแหละครับ

     4..เข้าใจผิดว่า.. คนเป็นโรคไตเรื้อรังทุกคนต้องได้ระวังการกินผลไม้และผักเพราะจะทำให้โปตัสเซียมคั่ง

     ข้อเท็จจริงคือ.. 
     คนไข้โรคไตเรื้อรังส่วนใหญ่ยังไม่ได้มีโปตัสเซียมในเลือดคั่ง ถ้าผมจะพูดว่าคนไข้โรคไตเรื้อรังเกือบทั้งหมดที่ยังไม่ถึงขั้นต้องล้างไต ไม่ได้มีโปตัสเซียมคั่งก็คงจะไม่ผิดความจริงนัก แม้ว่าคนไข้โรคไตบางคนที่กินยารักษาโรคไตเองเช่นยาในกลุ่ม ACEI หรือกลุ่ม ARB เมื่อเจาะเลือดดูแล้วจะมีระดับโปตัสเซียมสูงระดับเกิน 5.0 mEq/L ไปบ้างนิดๆหน่อยแต่ไม่เกิน 5.5 ก็ไม่ใช่กรณีโปตัสเซียมคั่งเพราะตัวโรค แต่คั่งเพราะยา ซึ่งเรารู้ว่าหากเราดูแลควบคุมขนาดยาให้ดีก็จะไม่มีปัญหาอะไร การไปคอยระวังกักกันผลไม้และผัก อันนั้นก็โปตัสเซียมมาก อันนี้ก็กินไม่ได้ จะทำให้คนไข้โรคไตเรื้อรังได้รับอาหารผักและผลไม้น้อย ทั้งๆผักและผลไม้ให้ทุกอย่างที่ร่างกายของคนไข้ต้องการ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ไวตามิน เกลือแร่ และกาก

     ภาวะโปตัสเซียมคั่งจะเกิดในโรคไตเรื้อรังระยะที่ 5 ซึ่งส่วนใหญ่เป็นคนไข้ล้างไต อย่างไรก็ตาม ในคนไข้ที่ล้างไตแล้วก็ไม่ควรไปย้ำคิดย้ำทำเรื่องการงดผักผลไม้ที่มีโปตัสเซียมสูง ผมมีคนไข้คนหนึ่งซึ่งล้างไตอยู่วันเว้นวัน เขามีหลักในการกินของเขาเองว่า

     “..24 ชั่วโมงก่อนล้างไต อยากกินอะไรกินเลย หลังจากนั้นค่อยว่ากัน”

     ความหมายของเขาก็คือว่าเขากินผักผลไม้มากๆช่วง 24 ชั่วโมงก่อนถึงกำหนดล้างไต เพราะแม้จะเกิดโปตัสเซียมคั่งแต่อีกไม่กี่ชั่วโมงก็จะถึงเวลาล้างไตซึ่งโปตัสเซียมจะถูกดูดออกไปอยู่แล้ว วิธีนี้หมอไตอาจจะไม่เห็นด้วย แต่ผมว่าเป็นกุศโลบายที่เยี่ยมมาก ทำให้คนไข้โรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายไม่ขาดสิ่งดีๆที่พึงได้จากอาหารผักและผลไม้ทุกชนิด

     คุณลองเอาหลักฐานที่ผมเล่ามาทั้งหมดนี้ไปพิจารณาปลดแอกตัวเองออกจากคำสาป “ยำวุ้นเส้น ก๋วยเตี๋ยวเซี่ยงไฮ้ และสาคูไส้หมู” ดูนะครับ  

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Ikizler TA, Hakim RM: Nutrition in end-stage renal disease. Kidney Int 50:343-357, 1996
2. Bergstrom J: Nutrition and mortality in hemodialysis. J Am Soc Nephrol 6:1329-1341, 1995
3. Kopple JD, Greene T, Chumlea WC, Hollinger D, Maroni BJ, Merrill D, Scherch LK, Schulman G, Wang SR, Zimmer GS: Relationship between nutritional status and the glomerular filtration rate: Results from the MDRD study. Kidney Int 57:1688-1703, 2000
4. Ikizler TA, Greene JH, Wingard RL, Parker RA, Hakim RM: Spontaneous dietary protein intake during progression of chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 6:1386-1391, 1995
5. Graham KA, Reaich D, Channon SM, Downie S, Goodship TH: Correction of acidosis in hemodialysis decreases whole-body protein degradation. J Am Soc Nephrol 8:632-637, 1997
6. Sharon M. Moe, Miriam P. Zidehsarai, Mary A. Chambers, Lisa A. Jackman, J. Scott Radcliffe, Laurie L. Trevino, Susan E. Donahue, and John R. Asplin. Vegetarian Compared with Meat Dietary Protein Source and Phosphorus Homeostasis in Chronic Kidney Disease. Clinical Journal of the American Society Nephrology, December 23, 2010 DOI: 10.2215/CJN.05040610
7. Dietitians Special Interest Group of the EDTNA/ERCA: European Guidelines for the Nutritional Care of Adult Renal Patients. October 2002. http://www.associationhq.com/edtna/pdf/diet_dietguid.pdf
8. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Accessed on Semptember 5, 2013 at http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd/toc.htm