28 สิงหาคม 2556

เนื้องอกสมองชนิด Meningioma


     ช่วงนี้ผมมีคนไข้เนื้องอก Meningioma ที่สมองเกิดขึ้นๆพร้อมๆกันสองคน หนึ่งในสองคนนั้นเขียนมาถามทางจดหมาย ผมจึงขอตอบแบบหนึ่งได้สองเสียคราวเดียวเลยนะครับ

เรียนคุณหมอสันต์

ผมอายุ 58 ปี มีอาการหูซ้ายไม่ค่อยได้ยินเสียง แต่ว่าเวลาเอียงเอาข้างขวาฟังจะได้ยินชัดขึ้น ไปตรวจกับแพทย์หูคอจมูกที่รพ..... แพทย์ตรวจการได้ยินพบว่าการได้ยินเสียงสูงของหูซ้ายเสียไป จึงให้ตรวจ MRI สมอง แล้วพบว่าเป็นเนื้องอกสมองชนิด Meningioma อยู่ที่ก้านสมอง ขนาด 3 ซม. ผมถูกส่งต่อไปให้แพทย์อายุรกรรมประสาท ซึ่งได้ตรวจแล้วสรุปว่าผมหน้าไม่เบี้ยว การมองเห็นยังดี การดมกลิ่นยังดี และตรวจจอประสาทตาไม่มีความดันในสมองสูง หมออายุรกรรมประสาทได้แนะนำให้ทำผ่าตัดและส่งผมไปพบแพทย์ศัลยกรรมประสาท ซึ่งบอกผมว่าการทำผ่าตัดจะมีโอกาสเสี่ยงต่อการ ติดเชื้อ เลือดออก เป็นอัมพาต หรือสมองเสื่อมจากการผ่าตัดได้ ผมเป็นทุกข์มากเพราะลูกยังเล็ก (ผมมีภรรยาคนเดียวนะครับ แต่ว่ามีลูกช้า) สองสัปดาห์ที่ผ่านมานี้ผมเที่ยวค้นหาข้อมูลในอินเตอร์เน็ทแต่ก็สรุปอะไรไม่ได้ คือผมอยากทราบว่ามันมีทางเลือกอื่นหรือเปล่า ผมไม่ต้องผ่าตัดได้ไหม จะเกิดอะไรขึ้นถ้าไม่ผ่าตัด มีทางเลือกอย่างอื่นไหม ได้ยินว่าที่รพ.... มี gamma knife นี้มันทำอย่างไร มันใช้แทนการผ่าตัดได้ 100% เลยไหม มันมีข้อดีเสียต่างกันอย่างไร ถ้าจำเป็นต้องผ่าตัด ผมมีโอกาสเป็นอัมพาตมากไหม ทำแล้วจะกลับเป็นอีกไหม ถ้าเป็นหมอสันต์จะทำอย่างไร คือถ้าตายไปเสียเลยจากการผ่าตัดผมก็ยอมรับได้นะครับ เพราะลูกเมียเขาคงพอจะอยู่กันได้ แต่ถ้าผมต้องมาเป็นอัมพาตเพราะการผ่าตัดแล้วต้องให้เมียเลี้ยงดู ผมสงสารเมียนะครับ เมียผมเขาคงจะสู้ไม่ไหวนะครับ
รบกวนคุณหมอลัดคิวตอบให้ผมด้วยนะครับ

..............................................................

ตอบครับ
     
     ก่อนที่จะตอบคำถามของคุณ ผมขออธิบายภาพรวมเกี่ยวกับเนื้องอกสมองชนิด meningioma ให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นทราบก่อนนะครับ คือสมองของเรานี้มีเยื่อหุ้มเรียกว่า meninges  ซึ่งบางครั้งเซลของเยื่อหุ้มนี้ก็กลายเป็นเนื้องอกขึ้นมา ทำให้เกิดอาการได้หลายแบบสุดแท้แต่ว่าตัวเนื้องอกจะอยู่ที่ตำแหน่งไหน เช่น
     - ถ้าเป็นที่ข้างร่องกลางสมอง (parasagittal) ก็จะมีอาการชาขาข้างตรงข้ามกับเนื้องอก
     - ถ้าเป็นที่โหนกหน้าผาก (subfrontal) ก็จะมีจิตใจผิดปกติเช่น เฉยชา หรือไม่รู้บันยะบันยัง
     - ถ้าเป็นที่ร่องประสาทจมูก (olfactory groove) ก็จะมีอาการจมูกด้าน ไม่ได้กลิ่นอะไร อาจแถมการมองเห็นเสียไปด้วย
     - ถ้าเป็นที่ท้ายทอย (occipital) ก็จะมีอาการเสียการมองเห็นแบบแหว่งครึ่ง (hemianopsia)
     - ถ้าเป็นที่ซอกระหว่างก้านสมองกับสมองเล็ก (cerebro pontine angle) ก็จะมีอาการหูหลึ่ง หูดับ ไม่ได้ยินเสียง หรือหน้าเบี้ยว
     - ถ้าเป็นที่แกนประสาทสันหลัง (spinal cord) ก็จะมีอาการชาและอัมพาตครึ่งซีก (Brown-Sequard syndrome)
     - ถ้าเป็นที่เส้นประสาทตา (optic nerve) ก็จะมีอาการตามัว ตาบอด ตาโปน
     - ถ้าเป็นที่ปีกข้างสมอง (sphenoid wing) ก็จะมีอาการชัก
     - ถ้าเป็นที่ฝากั้นสมองแนวราบ (tentorial) ก็อาจจะดันเนื้อสมองให้โดนอัดกับของฝา (tentorial notch) ทำให้เกิดอาการได้สาระพัดแบบสุดแล้วแต่ว่าเนื้อสมองส่วนใหนจะโดนอัด
     - ถ้าเป็นที่รูเชื่อมระหว่างสมองกับคอ (foramen magnum) ก็จะดันก้านสมองให้ผลุบลงไปในคอทำให้เป็นอัมพาตหรือลิ้นเหี่ยวหรือลิ้นกระตุกได้
     
     แต่ว่ายังดีที่เนื้องอกชนิดนี้ส่วนใหญ่  (80%) เป็นเนื้องอกชนิดธรรมดา ไม่ใช่มะเร็ง และเป็นเนื้องอกแบบโตช้า แบบว่าเจ้าตัวมักไปตายด้วยเรื่องอื่นซะก่อนที่จะตายด้วยเนื้องอก กล่าวโดยรวมก็คือว่าในบรรดาเนื้องอกสมองด้วยกัน meningioma เป็นเนื้องอกที่น่ารักที่สุด ผมเอารูปเนื้องอกในตำแหน่งที่ทำให้เสียการได้ยินมาลงให้ดูด้วย

เอาละ คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

     1.. ถามว่านอกจากการผ่าตัดแล้วมีทางเลือกอื่นๆหรือเปล่า ตอบว่ามีสิครับ ได้แก่

(1) อยู่เฉยๆ หมายความว่าตามดูเนื้องอกไป ไม่ทำอะไรทั้งนั้น หรือ

(2) ใช้รังสีรักษา แบบที่เขาเรียกว่า gamma knife นั่นแหละ

     ส่วนการรักษาอื่นเช่นเคมีบำบัดนั้น ไม่เวอร์ค

     ทั้งนี้ทั้งนั้นเมื่อพูดถึงการผ่าตัด พึงเข้าใจว่ามันไม่ได้สะเด็ดน้ำโดยตัวมันเองนะครับ เพราะหากทำตามความนิยมในปัจจุบันนี้ส่วนใหญ่ผ่าตัดแล้วก็มักจะตัดได้ไม่หมด ก็ต้องจบลงด้วยการใช้รังสีรักษาหรือ gamma knife เก็บหรือเล็มอีกรอบหนึ่งอยู่ดี  

     2.. ถามว่า gamma knife นี้มันทำอย่างไร ตอบว่าคำว่า gamma knife นี้ไม่ได้หมายความว่าเป็นมีดดาบเลเซอร์สีเขียวนวลวับแบบที่พวกสตาร์วอร์เอามารบกันเปรี้ยงปร้างนะครับ ความจริง gamma knife ก็คือการฉายแสงนั่นแหละ แต่ตั้งชื่อว่าเป็น knife ให้มันฟังดูเท่และศักดิ์สิทธิ์เทียบได้กับมีดผ่าตัด เรียกว่าเป็นชั้นเชิงทางการตลาดเท่านั้นเอง แต่วิธีทำงานจริงมันไม่ได้เป็นแบบ knife มันทำงานแบบเลนส์นูนรวมแสงของเด็กๆมากกว่า ถ้าเป็นผมตั้งชื่อผมจะตั้งชื่อมันว่าแกมม่า เลนส์ จะเข้าใจง่ายกว่าแยะ แหล่งกำเนิดของรังสีก็คือแร่โคบอลท์ รังสีที่ออกมาคือรังสีแกมมา วิธีการคือให้คุณนึกภาพหมวกกันน็อคของสิงห์มอเตอร์ไซค์ เขาเอาก้อนแร่โคบอลท์จำนวนนับร้อยก้อนกระจายแปะบนหมวกกันน็อค แต่ละก้อนก็ทำร่องหรือรูบังคับให้ลำแสงแกมม่าเล็ดออกไปได้ทางเดียว โดยที่ลำแสงที่เล็ดออกมาจากแร่แต่ละก้อนจะพุ่งไปพบกันเป็นจุดเดียวที่ตัวเนื้องอกในหัวของคนไข้ที่สวมหมวกกันน็อคนั้นพอดี โดยวิธีนี้ตัวเนื้องอกจะได้ปริมาณรังสีสูงสุดโดยที่เนื้อเยื่อรอบๆได้ปริมาณรังสีน้อย ต่างจากวิธีฉายแสงสมัยก่อนที่ทำหน้าที่เหมือน knife หรือหอกจริงๆมากกว่า คือจิ้มทะลวงพรวดจากนอกสู่ในสมอง ทำลายเนื้อสมองราบพณาสูรตั้งแต่ปากทางเข้าไปจนถึงปลายทางคือตัวเนื้องอก

     3.. ถามว่าการใช้ gamma knife ได้ผลดีหรือแย่กว่าการผ่าตัดด้วยมีดแบบคลาสสิก ตอบว่าจริงๆแล้วยังไม่มีใครรู้ เพราะไม่มีใครทำการวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบไว้ แต่การนำข้อมูลการรักษาทั้งสองแบบโดยไม่ได้สุ่มตัวอย่างมาเปรียบเทียบกันดู พบว่าให้ผลประมาณเท่าๆกัน ตัวแกมม่าไนฟ์มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงเช่นติดเชื้อหรือเลือดออกน้อยกว่าการผ่าตัดด้วยมีด แต่ก็มีข้อด้อยกว่าตรงที่หากเนื้องอกก้อนโตกว่า 3 ซม. แกมม่าไนฟ์มักจะทำลายเนื้องอกได้น้อยกว่าการใช้มีดตัดออกโดยตรง อย่างไรก็ตาม ในบรรดาภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดสมองทั้งหลายนี้ การติดเชื้อเป็นอะไรที่น่ากลัวที่สุดเพราะอาจจะจบแบบโหดร้ายเกินคาด ดังนั้น หากแม้นเลือกได้ ควรเลือกวิธีแกมม่าไนฟ์ก่อนวิธีผ่าตัดด้วยมีดจริงๆเสมอ    

     4.. ถามว่าทำแล้วจะกลับเป็นอีกไหม ตอบว่าโอกาสกลับเป็นไม่ได้กำหนดด้วยวิธีทำ แต่กำหนดด้วยเนื้องอกที่เหลือไว้หลังการทำ ซึงใช้ระบบประเมินที่เรียกว่า Simpson grade โดยบอกเป็นอัตราการกลับมีอาการใหม่ใน 10 ปี ดังนี้
เกรด 1. ตัดเนื้องอกออกเกลี้ยง ตัดเยื่อดูราและกระดูกที่ฐานเนื้องอกออกด้วย มีโอกาสกลับเป็น 9%
เกรด 2. ตัดเนื้องอกออกเกลี้ยง แล้วจี้เผาเยื่อดูราและกระดูกที่ฐานเนื้องอก มีโอกาสกลับเป็น  19%
เกรด 3. ตัดเนื้องอกออกเกลี้ยง แต่ไม่ได้ตัดหรือจี้เผาเยื่อดูราและกระดูกที่ฐานเนื้องอก มีโอกาสกลับเป็น 29%
เกรด 4. ตัดเนื้องอกออกไม่เกลี้ยง มีโอกาสกลับเป็น 40%

นั่นหมายความว่าการบอกโอกาสกลับเป็นต้องรอให้ผ่าตัดเสร็จก่อน แต่ถ้าจะให้ผมเดา กรณีของคุณนี้มีหูดับแล้ว แสดงว่าเนื้องอกปูดเข้าไปในท่อที่ประสาทหูวิ่ง โอกาสที่จะตัดได้เกลี้ยงคงไม่มีแล้ว จึงเป็นเกรด 4 นั่นหมายความว่าคุณมีโอกาสกลับเป็นอีก 40% ในสิบปีข้างหน้า

     5.. ถามว่าจะเกิดอะไรขึ้นถ้าไม่ผ่าตัด ตอบว่าก็ไม่เกิดอะไร ตะวันก็ยังขึ้นตอนเช้า นกก็ยังร้องอยู่เหมือนเดิม แหะ..แหะ พูดเล่น มันมีงานวิจัยติดตามอยู่นะ ผมจะยกตัวอย่างมาให้ฟังสักสองงาน งานแรกตามดู โดยไม่ผ่า ไม่แกมม่าไนฟ์หรือแกมม่าหอกอะไรทั้งสิ้น พบว่าถ้าเนื้องอกขนาดเล็กกว่า 2.5 ซม. จะไม่มีอาการเลยหลังติดตามดูนาน  5 ปี แต่ถ้าเนื้องอกขนาด 2.5 – 3.5 ซม. จะมีอาการ 17% หลังจากติดตามดูใน 5 ปี นอกจากนี้ยังพบด้วยว่าเนื้องอกจำนวน 63% จะสงบเสงี่ยมไม่โตขึ้นเลย แต่จะมีเพียง 37% ที่โตเอาๆในอัตราการเติบโตเฉลี่ย  4 มม.ต่อปี

     อีกงานวิจัยหนึ่งทำในญี่ปุ่นโดยหมอชื่อ Yano เขาตามดูคนไข้ 14 ปี โดยเปรียบเทียบคนที่ใช้วิธีผ่าตัด 213 ราย กับคนที่ตามดูเฉยๆโดยไม่ทำอะไร 351 คน แล้วพบว่า 6% ของพวกตามดูเฉยๆเกิดอาการขึ้น(ใน 14 ปีต่อมา) ขณะที่พวกผ่าตัดมีอาการ 5.6% และพวกผ่าตัดมีภาวะแทรกซ้อน  9.4%

     6.. ถามว่าคุณควรทำอย่างไรต่อไปดี ตอบว่าหลักทั่วไปที่แพทย์ใช้กันเป็นธรรมเนียมคือเมื่อคนไข้มีอาการแล้ว จะแนะนำให้เอาออกด้วยวิธีผ่าตัด (หรือ gamma knife) ทุกราย ดังนั้น จากข้อมูลที่คุณให้มา เนื้องอกมันก่ออาการแล้ว ผมจึงแนะนำให้คุณทำผ่าตัดหรือใช้ gamma knife ครับ

     7.. ถามว่าถ้าหมอสันต์เป็นซะเองจะทำอย่างไร ตอบว่าถ้าผมเป็นเองเหรอ.. ผมจะไม่ผ่าตัด ไม่แกมม่าไนฟ์แกมม่าหอกอะไรทั้งนั้น เพราะผมเป็นหมอผ่าตัด จึงไม่ชอบการถูกผ่าตัด ผมจะใช้วิธีตามดูไปทีละ 6 เดือนแล้วทำ MRI ดู ถ้ามันไม่โตขึ้น ผมก็จะตามดูไปอีกๆๆ ด้วยความหวังว่าผมอาจจะตายเองเสียก่อนที่เนื้องอกจะโตก็ได้ ส่วนอาการหูข้างหนึ่งหลึ่งหรือฟังไม่ได้ยินนั้นผมไม่เดือดร้อนหรอกครับ ดีเสียอีกเวลาภรรยาผมบ่นผมก็จะนั่งหันข้างซ้ายให้เธอ เธอก็จะมีความสุขมากขึ้นกว่าเดิมเพราะผมรับฟังคำบ่นของเธอโดยไม่แสดงปฏิกริยาต่อต้าน  

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.      Herscovici Z, et al.: Natural history of conservatively treated meningiomas." Neurology. 2004 Sep 28;63(6):1133–4.
2.      Yano S, Kuratsu J.: Indications for surgery in patients with asymptomatic meningiomas based on an extensive experience. J Neurosurgery. 2006 Oct 105(4):538–43.
3.      Simpson D. "The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment." J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1957 Feb;20(1):22–39.
4.      Taylor BW et al.: The meningioma controversy: postoperative radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988 Aug;15(2):299–304.
5.      Goldsmith BJ, Wara WM, Wilson CB, Larson DA (February 1994). "Postoperative irradiation for subtotally resected meningiomas. A retrospective analysis of 140 patients treated from 1967 to 1990". J. Neurosurg. 80 (2): 195–201.doi:10.3171/jns.1994.80.2.0195. PMID 8283256.
6.      Sughrue ME, Rutkowski MJ, Aranda D, Barani IJ, McDermott MW, Parsa AT. Treatment decision making based on the published natural history and growth rate of small meningiomas. J Neurosurg. Apr 30 2010;[Medline].