02 สิงหาคม 2556

การคัดกรองมะเร็งปอดด้วย CT scan ทุกปี

เรียน คุณหมอสันต์ที่นับถือ

ผมอายุ 72 ปี มีชีวิตในวัยเกษียณที่ดี และมีความสุขดี อ่านบทความของคุณหมอประจำมาสองปีแล้ว ออกกำลังกายด้วยการเดินเร็วตามที่คุณหมอแนะนำวันละชั่วโมงเกือบทุกวัน เล่นกล้ามด้วย ทานอาหารที่เป็นผักและผลไม้ส่วนใหญ่ มื้อเย็นไม่ทานเลย ผมไม่อ้วน ไม่มีโรค แต่ผมมีปัญหากับอดีตของผม คือผมเคยสูบบุหรี่จัดวันละ 1-2 ซอง สูบอยู่นานสามสิบกว่าปี เพิ่งมาหยุดได้เด็ดขาดหนึ่งปีมานี้เอง ผมยังมีความกังวลเรื่องมะเร็งปอด จึงอยากจะตรวจคัดกรองมะเร็งปอดในแต่ละปีให้ละเอียด เมื่อปีก่อนผมไปตรวจ CT ปอดที่ รพ...... ก็ไม่มีอะไร มาปีนี้ผมจะขอตรวจอีก แต่หมอปฏิเสธ โดยให้เหตุผลว่าตรวจทุกปีมากเกินความจำเป็นและจะนำไปสู่การผ่าตัดที่ไม่จำเป็น เจ็บตัวฟรี เผลอๆตายฟรี และแนะนำให้ผมตรวจคัดกรองด้วยการเอ็กซเรย์ปอดและตรวจเสมหะทุกปีก็พอ ผมได้ย้ายไปตรวจสุขภาพที่โรงพยาบาล...... และขอตรวจ CT ปอด แต่ก็ได้รับการปฏิเสธเช่นกันทั้งๆที่เป็นโรงพยาบาลเอกชน โดยให้เหตุผลว่าผมจะโดนรังสีมากเกินไปจะเป็นอันตรายต่อร่างกาย ผมอยากปรึกษาคุณหมอสันต์ว่าการตรวจแค่เอ็กซเรย์ปอดและตรวจเสมหะจะพอหรือ การตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ปอดทุกปีนี้กรณีของผมนี้ ขอโทษ หากผมมีเงินจ่ายเงินเอง โดยหลักวิชาแพทย์แล้วควรทำหรือว่าไม่ควรทำกันแน่ครับ

...........................................

ตอบครับ

ก่อนอื่นขออนุโมทนาสาธุที่ท่านเลิกบุหรี่ได้สำเร็จ แม้ว่าจะช้าไปหน่อยแต่ก็ยังดีกว่าคนไข้ของผมอีกหลายท่านที่ยังเข็นไม่ไป บางรายถึงกับหลบหน้าเพราะรู้อยู่แล้วว่าคำทักทายคำแรกขอหมอสันต์ย่อมหนีไม่พ้นการตามบี้เรื่องเลิกบุหรี่แหงๆ และขออนุโมทนาสาธุที่ท่านมีชีวิตในวัยเกษียณที่มีคุณภาพ ผมเดาเอาจากการที่ท่านขวานขวายตรวจคัดกรองโรคสำคัญๆทุกปี ท่าทางท่านต้องมีเงินเหลือมากจนกลัวว่าเวลาที่เหลือจะใช้เงินไม่ทันหมดแน่เลย ถ้ายังไงแบ่งมาให้ผมช่วยใช้บ้างก็ได้นะครับท่าน  (อิ..อิ พูดเล่น) เอาละ เลิกพูดเล่นมาตอบคำถามของท่านกันดีกว่า

1..ถามว่าเป็นนักสูบบุหรี่มาก่อน แล้วหมอให้ตรวจคัดกรองมะเร็งปอดด้วยเอ็กซเรย์ปอดและตรวจเซลวิทยาของเสมหะ (cytology) จะมีประโยชน์ในเชิงลดอัตราการตายของมะเร็งปอดได้ไหม ตอบว่า ไม่มีประโยชน์เลยครับ เพราะมันลดอัตราตายของการเกิดมะเร็งปอดไม่ได้ซักอิ๊ดเดียว

         2.. ถามว่าถ้าการตรวจคัดกรองด้วยเอ็กซเรย์มันไม่มีประโยชน์ แล้วหมอเขาจะทำทุกปีไปทำพรื้อละครับ ตอบว่า เออ.. ผมก็ไม่รู้เหมือนกัน แหะ แหะ ผมเดาเอาว่าหมอเขาคงทำตามประเพณีมั้งครับ เพราะหมอทั่วโลกเป็นมนุษย์พันธ์จารีตประเพณีนิยม เพราะจะบอกว่าตรวจเพื่อคัดกรองวัณโรคก็ไม่ใช่อยู่ดี เพราะการเอ็กซเรย์ปอดปีละครั้งไม่ได้ลดอัตราตายจากวัณโรคเช่นกัน

         3.. ถามว่าเป็นนักสูบบุหรี่เก่า การตรวจ CT ปอดปีละครั้งจะลดอัตราตายจากมะเร็งปอดหรือได้ประโยชน์คุ้มกับความเสียหายอย่างที่หมอเขาชอบขู่ เช่นจะโดนผ่าตัดเจ็บตัวฟรี หรือจะโดนรังสีเก๊าฮวงทุกปีๆจนเดี้ยงไปเลย หรือเปล่า ตอบว่า ได้ประโยชน์สิครับ ได้ประโยชน์คุ้มค่ามาก มากจนต้องหยุดงานวิจัย (National Lung Screening Trial) กลางคันเพราะมันจะผิดจริยธรรมหากฝืนทำวิจัยต่อไป เพราะจะทำให้กลุ่มควบคุมที่จับฉลากได้ทำ CT หลอก เสียประโยชน์จากการไม่ได้ทำ CT ของจริง ประโยชน์ที่ได้นี้มากจนคุ้มค่ากับความเสียหายที่จะเกิดขึ้น กล่าวคือ

การทำ CT ปอดทุกปี ลดการตายจากมะเร็งปอดลง 20% ลดการตายจากทุกสาเหตุลง 7% 

ส่วนความสูญเปล่าจากการตรวจนั้นก็มีบ้าง คือ

3.1 ต้องตรวจ CT ปอดไป 320 คนจึงจะช่วยชีวิตคนไม่ให้ตายจากมะเร็งปอดได้ 1 คนในสิบปี ซึ่งก็ยังนับว่าสูญเปล่าน้อยกว่าการตรวจคัดกรองอย่างอื่นเช่นแมมโมแกรมมะเร็งเต้านมของผู้หญิงต้องตรวจ 1,905 คน หรือการส่องกล้องคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ต้องตรวจ 871 คน จึงจะช่วยชีวิตคนไม่ให้ตายจากโรคได้ 1 คน 

3.2 ถูกวินิจฉัยผิด คือไม่เป็นมะเร็งแต่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็ง 10-12% 

3.3 ตายฟรีจากการผ่าตัดที่ไม่จำเป็นหนึ่งคนต่อทุก 6 คนที่การตรวจคัดกรองช่วยชีวิตไว้ได้ 

จะเห็นว่ามองภาพรวมอย่างเป็นกลางแล้ว ไม่ว่าจะมองจากมุมไหน ประโยชน์ที่ได้ ก็ยังมากกว่าโทษที่พลอยเกิดขึ้น อยู่ดี

         4. ถามว่าก็ในเมื่อการทำ CT ปอดทุกปีให้นักสูบได้ประโยชน์คุ้มค่า ทำไมมาตรฐานทางการแพทย์ไม่แนะนำให้นักสูบบุหรี่ตรวจ CT ปอดทุกปีละ ตอบว่าองค์กรออกคำแนะนำที่เป็นมาตรฐานของวิชาชีพแพทย์ เขาก็ออกคำแนะนำให้ทำอยู่เหย็งๆอยู่นะครับ ตัวอย่างเช่น

     4.1 คณะทำงานป้องกันโรคของรัฐบาลสหรัฐ (USPSTF) ได้ออกคำแนะนำให้นักสูบบุหรี่ที่มีอายุตั้งแต่ 55-79 ปี ที่สูบมากกว่า 30 ซอง-ปี (pack-year) ขึ้นไปหรือเคยสูบและเลิกสูบมาได้ไม่เกิน 15 ปี ให้ทำการตรวจคัดกรองด้วยการทำ CT ปอดทุกปี โปรดสังเกตนะครับว่าอายุที่แนะนำให้ตรวจมีถึงแค่ 79 ปี ไม่ใช่เพราะว่าคำแนะนำของ USPSTF นี้มีผลให้เบิกประกันสังคม (Medicare) ได้ด้วย จึงต้องล็อคอายุไม่ให้คนที่แก่เกินแกงกินเงินประกันสังคมมากดอกนะครับ แต่เป็นเพราะข้อมูลวิจัยมีถึงแค่คนอายุ 79 ปีเท่านั้น

     4.2 สมาคมมะเร็งอเมริกัน (ACS) และวิทยาลัยอายุรแพทย์โรคทรวงอกอเมริกัน (ACCP) ได้ออกคำแนะนำให้นักสูบบุหรี่ที่มีอายุ 55-74 ปี ที่สูบมากว่า 30 ซอง-ปี ที่ยังสูบอยู่หรือหยุดสูบมาไม่เกิน 15 ปี ตรวจคัดกรองมะเร็งปอดด้วยการทำ CT ปอดทุกปี  

     4.3 เครือข่ายบูรณาการมะเร็งแห่งชาติอเมริกัน (NCCN guidelines) แนะนำเพิ่มเติมว่ากรณีมีความเสี่ยงอื่นร่วมเช่นมีอาชีพสัมผัสสารก่อมะเร็งเช่นใยหิน  (แอสเบสตอส) ก็ให้ตรวจคัดกรองด้วย CT ปอดทุกปีหากอายุ 50 ปีขึ้นไปและสูบบุหรี่ 20 ซอง-ปี ขึ้นไป

     คือคำแนะนำมาตรฐานนั้นมีอยู่ แต่แพทย์เขา “เก็ท” ช้า อันนี้เป็นธรรมดาของคนอาชีพแพทย์ คือเขาเปลี่ยนตัวเองช้า คือจะช้าไปประมาณ 10-20 ปี นี่เป็นเรื่องธรรมดา แพทย์กลัวการแหกประเพณี อย่างเช่นเรารู้มาตั้งนานเกินยี่สิบปีแล้วว่าเอ็กซเรย์ปอดทุกปีไม่มีประโยชน์อะไร แต่คุณว่าอีกนานกี่ปีแพทย์จึงจะเลิกเอ็กซเรย์ปอดประจำปีให้คนไข้ ผมว่าอีกนานมากนะ เผลอๆอาจจะนานจนเขาเลิกทำเครื่องเอ็กซเรย์ปอดขายโน่นแหละจึงจะได้เลิกกัน 

     ถึงตรงนี้ขอนอกเรื่องหน่อยนะ เรื่องการไม่กล้าแหกประเพณีนี้จะว่าแต่คนอาชีพแพทย์ก็ไม่ได้นะครับ เมื่อราวยี่สิบปีมาแล้วญาติผมท่านหนึ่งไปเป็นอัยการจังหวัดที่สงขลา เขาเล่าให้ฟังว่ามีอัยการคนหนึ่ง เห็นต้นไทรใหญ่ที่หน้าบ้านพักของตัวเองดูคลาสสิกดี วันหนึ่งจึงเกิดความคิดพิเรนเอาผ้าเหลืองมาผูกคาดต้นไทรไว้ เพื่อให้ดูเป็นต้นไม้ขลังและศักดิ์สิทธิ์ คนผ่านไปมาเห็นเข้าก็พากันมาไหว้ต้นไทร เอาธูปมาปัก บางรายก็มาบนบาน พอได้ตามที่บนก็มาตั้งศาลพระภูมิขึ้นที่ต้นไทร เริ่มต้นก็มีศาลเดียว ต่อไปก็มีหลายศาล มีผ้าหลากสีมาพันรอบต้นไม้มากขึ้น มีคนกราบไหว้มากขึ้น จนอัยการหนุ่มคนต้นคิดหลอกชาวบ้านเองเดินผ่านต้นไทรยังรู้สึกปอดๆกลัวผีต้นไทรจนต้องยกมือไหว้เสียเอง แบบว่าไม่มกล้าลบหลู่ ทั้งๆที่ผีนั้นตัวเองเป็นคนกุขึ้นมาแท้ๆ ดังนั้นการที่แพทย์ไม่ยอมแหกประเพณีที่ทำกันมายาวนานง่ายๆเนี่ย คุณคงจะเข้าใจและเห็นใจนะครับ

     สำหรับท่านที่เป็นนักสูบบุหรี่ที่ยังเลิกบุหรี่ไม่ได้ แม้ว่าการคัดกรองด้วย CT ทุกปีจะลดอัตราตายได้ แต่สัจธรรมก็คือในแง่ของการลดอัตราตายจากมะเร็งปอด ไม่มีอะไรทดแทนการเลิกบุหรี่ได้นะครับ บริษัทขายบุหรี่ในอเมริกาได้แสดงอาการกระดี๊กระด๊าสนับสนุนการวิจัยคัดกรองมะเร็งปอดด้วย CT อย่างออกนอกหน้า เข้าใจว่าเขาคงจะหวังว่าเมื่อการคัดกรองมีประสิทธิภาพดีขึ้น คนจะกลัวตายจากมะเร็งปอดน้อยลง แล้วหันมาสูบบุหรี่มากขึ้น ดังนั้นผมดักคอไว้ตรงนี้ก่อนนะ ว่าไม่ว่าจะเป็นวิธีคัดกรองมะเร็งทีดีเลิศประเสริฐศรีอย่างไร ก็ทดแทนการไม่สูบ หรือการเลิกสูบบุหรี่โดยเด็ดขาดไม่ได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม