06 สิงหาคม 2556

ซิสต์ที่ไตและ Bosniak Classification


คุณหมอสันต์คะ

การตรวจสุขภาพประจำปีนี้ ของหนูตรวจอุลตร้าซาวด์ครั้งแรกพบซิสต์ที่ไต เมื่อไปพบหมอไต เขาบอกว่าภาพอุลตร้าซาวด์ไม่ช้ดต้องทำ CT จึงจะบอกได้ว่าจะเป็นมะเร็งหรือไม่เป็น ต่อมาคุณหมอเอ็กซเรย์ ได้ทำอุลตร้าซาวด์ซ้ำครั้งที่สองให้หนูและยืนยันด้วยการดูสีของเลือดที่วิ่งเข้าออกว่ามันเป็นเส้นเลือด ขอรบกวนคุณหมอปรึกษากับคุณหมอเอ็กซเรย์ได้มั๊ยคะ ว่าตกลงจากการทำอุลตร้าซาวด์ครั้งที่ 2 สิ่งที่เจอในไตหนู อยู่ class ไหนกันแน่น่ะค่ะ ตาม Bosniak classification (หนูอ่านมาจากเว็บไซท์ ...)  รบกวนคุณหมอปรึกษากับคุณหมอเอ็กซเรย์หน่อยนะคะ ยังงงอยู่ เพราะท่านบอกว่าไม่ใช่ Cyst

………………………………………

ตอบครับ

     เป็นไงละ คนไข้ของผม เจ๋งแมะ ได้ผลตรวจอุลตร้าซาวด์แล้วไปอ่านเน็ทแล้วจัด classification ให้ซิสต์ของตัวเองมาเองเสร็จเรียบร้อย เยี่ยมจริงๆ

     เพื่อให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นๆติดตามเรื่องได้ทัน ผมขอ “นิยาม” คำศัพท์บางคำก่อนนะ

      คำว่าซิสต์ที่ไต หรือ renal cyst หมายความว่าเนื้อไตที่เดิมแน่นๆตันๆแบบเซ่งจี๊ที่เราเห็นในข้าวต้ม เกิดมีบางจุดที่กลายเป็นวงกลมโบ๋โจ๋ มีเยื่อบุบางๆหุ้มอยู่โดยรอบโดยภายในวงกลมนั้นมีน้ำอยู่เป็นส่วนใหญ่ สมัยก่อนที่เราไม่มีการทำอุลตร้าซาวด์ดูภาพในท้องคนกันเป็นว่าเล่นอย่างทุกวันนี้เราก็ไม่รู้หรอกว่าประมาณครึ่งหนึ่งของคนเราที่เดินไปเดินมาบนถนนเนี่ย จะมีซิสต์อยู่ในไต แต่พอทำอุลตร้าซาวด์ไปเห็นเข้าก็เลยกลายเป็น “งานเข้า” ต้องมาวุ่นวายขายปลาช่อนว่าเจ้าซีสต์ที่เห็นอยู่นี้มันคืออะไร มาจากไหน จะไปไหนต่อ หมายความว่าจะกลายเป็นมะเร็งของเซลเนื้อไตหรือเปล่า พอถูกบี้หนักเข้าหมอเอ็กซเรย์ขี้รำคาญคนหนึ่งชื่อ Bosniak จึงได้หาทางไล่ซิสต์ให้เข้าหมวดหมู่เพื่อนิยามว่าซิสต์นั้นมีโอกาสเป็นมะเร็งมากขนาดไหน เรียกว่า Bosniak Classification ผมคิดว่าไม่เป็นการเสียหลายที่คนทั่วไปจะทำความรู้จักการจัดหมวดหมู่นี้ไว้ อย่างน้อยก็เป็นความรู้ไว้ใส่บ่าแบกหาม การจัดหมวดหมู่ตามอีตา Bosniak มีดังนี้

     Bosniak class 1:  Simple Cyst คือซิสต์แท้ๆ ซิสต์ง่ายๆ มีเยื่อบุเรียบกริบ ไม่มีแคลเซียมเกาะ ไม่มีเยื่อกั้นเกะกะข้างใน เสียงสะท้อนจากตรงกลางซิสต์ก็เรียบราวกระจกซึ่งบ่งบอกว่าข้างในเป็นน้ำล้วนๆอันเป็นเอกลักษณ์ของซิสต์ ถ้าเป็นคลาสนี้ก็ไม่มีโอกาสเป็นมะเร็ง ไม่ต้องทำอะไร ไม่ต้องตามดูยังได้เลย เกือบทั้งหมดของซิสต์ที่ตรวจพบในการตรวจสุขภาพประจำปีจะเป็นแบบนี้ จะเรียกว่าซิสต์บ้าซิสต์บอก็ได้  ซึ่งเป็นอะไรที่ช่วยให้แพทย์มีงานทำ และขณะเดียวกันก็ช่วยให้คนไข้หายกังวลเรื่องอื่นหันมากังวลเรื่องซิสต์บ้าซิสต์บอนี่แทน

     Bosniak class 2: Minimal complex cyst คือมีเยื่อกางกั้นภายในวุ่นวายเหมือนมีมุ้งเล็กในมุ้งใหญ่ บางทีก็แข็งๆเหลวคล้ายมีการติดเชื้อ บางจุดก็สะท้อนเสียงแบบแน่นปึ๊ก (hyperdense) ซิสต์แบบนี้มีโอกาสเป็นมะเร็ง 5-10% ต้องตรวจซ้ำให้เห็นภาพชัดๆด้วย CT หรือ MRI และต้องติดตามดูเป็นระยะๆ หากผิดท่านักก็ต้องเอาเข็มจิ้มตัดชิ้นเนื้อออกมาดู

     Bosniak class 3: Complex cyst คือเป็นซิสต์แบบมีผนังหนา หรือมีเยื่อกั้นภายในหนาปึ๊ก แบบนี้มีโอกาสเป็นมะเร็งได้ถึง 50% ถ้าใจเย็นก็ตามดูถี่ๆหน่อย แต่ถ้าใจร้อนก็ตัดตัวอย่างชิ้นเนื้อออกมาดูซะเลย

     Bosniak class 4: Malignant cyst: คือแบบว่าขยุกขยิก ขอบไม่เรียบ มีเนื้อตันอยู่ข้างใน แบบนี้มีโอกาสเป็นมะเร็งได้ 75 - 100 % อย่างน้อยต้องเอาเข็มจิ้มเอาตัวอย่างชิ้นเนื้อออกมาดู หรือหากใจร้อนก็ทำผ่าตัดเอาออกซะเลย

     เอาละเมื่อผู้อ่านท่านอื่นๆได้ทราบเรื่อง Bosniak classification เป็นความรู้ไว้ใส่บ่าแบกหามแล้ว คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

     1.. ถามว่าการดูสีในอุลตร้าซาวด์บอกได้ด้วยหรือว่าซิสต์นั้นเป็นหลอดเลือดหรือไม่ใช่ ตอบว่าที่เรียกง่ายๆว่าการดูสีในอุลตร้าซาวด์นั้นมันไม่ใช่สีที่เขาใช้วาดรูปนะครับ แต่ความจริงมันคือเทคนิคการอนุมาณทิศทางการวิ่งของวัตถุโดยอาศัยเสียงสะท้อน ซึ่งคนคิดเรื่องนี้ขึ้นชื่อ Doppler อุปกรณ์ตรวจนี้จึงเรียกว่า Doppler flow meter รายละเอียดเรื่องนี้มันยาวนะ

     แต่ถ้าคุณอยากรู้ผมแต่งเป็นนิยายให้ฟังก็ได้ คือนายด๊อปเล่อร์นี้แกมีบ้านติดสถานีรถไฟ ทุกวันศุกร์แฟนแกจะนั่งรถไฟมาหา และทุกเช้าวันจันทร์ก็ต้องไปส่งแฟนขึ้นรถไฟกลับ เวลาไปรับแฟนนั้นนายด๊อปเลอร์รู้สึกว่าเสียงหวูดรถไฟที่วิ่งเข้าหาสถานีนั้นช่างเร้าใจมีชีวิตชีวาเสียนี่กระไร แต่พอเวลาไปส่งแฟน กลับรู้สึกว่าเสียงหวูดรถไฟที่พาแฟนวิ่งออกไปจากสถานีนั้นแหบโหยราวกับจะพรากดวงใจน้อยๆของนายด๊อปเลอร์ให้หลุดไปเสียให้ได้ นายด๊อปเลอร์จับหลักได้ว่าถ้าแหล่งกำเนิดเสียงวิ่งเข้าหาตัวรับเสียงความถี่ของเสียงจะสูงขึ้น แต่ถ้าแหล่งกำเนิดเสียงวิ่งออกจากตัวรับเสียงความถี่ของเสียงจะลดลง หลักการอันนี้ถูกนำมาสร้าง Dopler flow meter เพื่อมองว่าแหล่งสะท้อนเสียงอุลตร้าซาวด์ที่เคลื่อนไหวได้ (เช่นเม็ดเลือด) มันกำลังวิ่งเข้าหาหรือวิ่งออกจากหัวตัววัดเสียง (transducer) ที่จิ้มอยู่ที่ผิวหนังข้างนอก ถ้าวิ่งเข้าหาก็ให้แสดงบนจอเป็นสีแดง ถ้าวิ่งหนีก็ให้แสดงบนจอเป็นสีน้ำเงิน โดยวิธีนี้จึงใช้อุลตร้าซาวด์ชนิดนี้ตรวจทุกจุดในร่างกายดูได้ว่าตรงไหนเป็นเลือด (เพราะมันกำลังวิ่ง) และเลือดนั้นกำลังวิ่งไปทางไหน

     2.. ถามว่าเมื่อหมอเอ็กซเรย์บอกว่าซิสต์นั้นเป็นหลอดเลือด แล้วซิสต์นั้นจัดอยู่ในคลาสไหนของ Bosniak ตอบว่าเมื่อพิสูจน์ได้ว่ามันเป็นหลอดเลือดก็แสดงว่าที่เห็นเป็นซิสต์นั้นแท้จริงแล้วไม่ใช่ซิสต์ แต่เป็นกระจุกของหลอดเลือด (hemangioma) เมื่อไม่ใช่ซิสต์ ก็ไล่เข้าลำดับชั้นที่ใช้แบ่งซิสต์ไม่ได้ เหมือนคุณจะเอาเกณฑ์ประกวดสุนัขพันธ์อัลเซเชียนไปตัดสินการประกวดไก่พันธ์โร้ดไอส์แลนด์เงี้ย มันใช้แทนกันได้ไหมละ

     3.. ถามว่าแล้วเส้นเลือดขอด (hemangioma) ที่มองเห็นเป็นซิสต์นี้ มันจะกลายเป็นมะเร็งได้ไหม คำถามนี้ตอบได้ด้วยงานวิจัยที่ทำกันที่มหาลัยวอชิงตันนานมาแล้ว ซึ่งเขาเอาคนไข้ที่อุลตร้าซาวด์บอกว่าเป็นเส้นเลือดขอดที่ตับมา 213 คนแล้วตามไปพิสูจน์ในเวลา 2 ปีขึ้นไป พบว่า 199 รายเป็นเส้นเลือดขอดจริงแท้ไม่แปรผันไปเป็นอะไรต่อ แต่มี 4 รายที่การวินิจฉัยคร้งแรกผิดเพราะของจริงไม่ใช่เส้นเลือดขอดแต่เป็นเนื้องอก ในจำนวน 4 รายนี้เป็นเนื้องอกชนิดร้ายหรือมะเร็ง 1 ราย ดังนั้นตอบคุณได้ว่าหากเป็นเส้นเลือดขอดจริงก็ไม่กลายเป็นมะเร็งแน่นอน แต่หากวินิจฉัยครั้งแรกผิดก็ตัวใครตัวมันแล้วครับ ดังนั้นการตามไปดูห่างๆจึงเป็นวิธีเผื่อเหนียวที่ดี

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.     Curry NS, Cochran ST, Bissada NK (August 2000). "Cystic renal masses: accurate Bosniak classification requires adequate renal CT". American Journal of Roentgenology 175 (2): 339–42. PMID 10915671
2.     Leifer DM, Middleton WD, Teefey SA, Menias CO, Leahy JR. Follow-up of Patients at Low Risk for Hepatic Malignancy with a Characteristic Hemangioma at US. January 2000 Radiology, 214,167-172.