19 สิงหาคม 2556

ลูกสาวอายุ 2 เดือน ติดเชื้อ CMV

คุณหมอสันต์คะ

     หนูเพิ่งคลอดลูกสาวได้ 2 เดือน คลอดปกติ น้ำหนักแรกคลอด 3 กก. ที่รพ.... วันนี้ไปตรวจการคัดกรองการได้ยิน ซึ่งรพ.แนะนำว่าเป็นการตรวจรูทีนสำหรับเด็กทุกคน ผลการตรวจการได้ยินออกมาว่าลูกสาวของดิฉันการได้ยินลดเหลือ 70% ของปกติ และแพทย์ได้แนะนำให้เจาะเลือดเพื่อตรวจหากลุ่มโรค TORCH ซึ่งเป็นห้าโรคที่ทำให้เด็กหูหนวกแต่กำเนิด ผลปรากฏว่าลูกสาวตรวจพบภูมิคุ้มกันไวรัส CMV หมอเด็กที่ดูแลได้ปรึกษาคุณหมอ... ซึ่งเชี่ยวชาญเรื่องไวรัส ท่านแนะนำว่าลูกสาวติดเชื้อ CMV แต่กำเนิดซึ่งจะทำให้หูหนวกในอนาคตได้ และแนะนำให้ตรวจสมองด้วย CT เพื่อดูแคลเซียมในสมอง และให้ตรวจเลือดดู viral load เพื่อดูจำนวนไวรัส หากมีไวรัสจำนวนมากท่านแนะนำว่าควรใช้ยารักษาเพื่อป้องกันไม่ให้หูหนวกเมื่อโตขึ้น หนูกับแฟนกลุ้มใจมาก สงสารลูกจะต้องถูกเจาะเลือดอีก และกลัวไปต่างๆนานาสารพัด จะไม่เจาะเลือดก็กลัวว่าโตขึ้นลูกจะหูหนวก ไม่รู้จะทำอย่างไรดี โทรศัพท์ไปหาเพื่อนที่เป็นแพทย์เขาซ้ำเติมว่าไปตรวจคัดกรองการได้ยินทำไม รพ.เอกชนเขาหาเรื่องขายของละสิ ตรวจพบโน่นนี่นั่นก็หาเรื่องขายของต่ออีก หนูกลุ้ม ไปต่อไม่ถูกเลย
หนูรบกวนถามคุณหมอว่า
1.      การตรวจคัดกรองการได้ยินในเด็กเล็กนี้มันมีประโยชน์ไหม มันเป็นการหาเรื่องขายของจริงหรือเปล่า
2.      การตรวจคัดกรองการได้ยินนี้ มันเชื่อถือได้ไหม ถ้าบอกว่าผิดปกติ แปลว่าหูหนวกจริง ใช่หรือไม่
3.      ควรให้ลูกสาวทำ CT สมองและเจาะเลือดดู virus load ไหม
4.      ถ้าลูกสาวเป็น CMV แต่กำเนิดจริง ควรให้ยาต้านไวรัสใช่ไหม
5.      ยาต้านไวรัสมีผลเสียมากไหม
6.      ถ้าคุณหมอสันต์เป็นตัวหนู จะทำอย่างไร
คุณหมอช่วยตอบด้วย ขอบคุณมากนะคะ

................................................

ตอบครับ

     1.. ถามว่าการตรวจคัดกรองการได้ยินในเด็กแรกเกิด (newborn hearing screen) มันมีประโยชน์ไหม ตอบว่ามีประโยชน์สิครับ ในแง่ที่มันช่วยค้นหาเด็กที่สูญเสียการได้ยินแต่เกิด ซึ่งมีอยู่ 0.1-0.2% ให้พบตั้งแต่ก่อนอายุ 6 เดือนเพื่อช่วย (เช่นใช้เครื่องช่วยฟัง) ให้การฝึกพูดมีประสิทธิภาพมากขึ้น เพราะการสังเกตพัฒนาการเด็กตามปกติจะตรวจพบได้ช้า (อาจช้าถึงอายุ 2-3 ปี )อันทำให้พัฒนาการสื่อสารช้าไปด้วย งานวิจัยพบว่าการคัดกรองการได้ยินในเด็กแรกเกิดช่วยร่นการวินิจฉัยปัญหาการได้ยินให้ลดลงมาจากอายุเฉลี่ย 2.5 ปี เหลือ 3.9 เดือน และการวิจัยเปรียบเทียบพบว่าเด็กที่มีปัญหาการได้ยินหากใช้เครื่องช่วยฟังตั้งแต่อายุก่อนหกเดือนจะมีพัฒนาการทางภาษาดีกว่าเด็กที่ใช้เครื่องช่วยฟังหลังอายุหกเดือน ดังนั้น ผมไม่คิดว่ารพ.เอกชนที่เอาการตรวจคัดกรองการได้ยินเด็กแรกเกิดมาทำกับเด็กทุกคนเป็นรูทีนเป็นการหาเรื่องขายของนะครับ ในอเมริกาเขาก็ตรวจกันเป็นรูทีนทั้งประเทศ เพียงแต่ขอให้เข้าใจว่าเราลงทุนตรวจทั้งหมดนี้เพียงเพื่อจะค้นหาปัญหาเด็กหูหนวก ซึ่งมีอุบัติการณ์เกิดต่ำเพียง 2 ใน 1,000 เท่านั้น เรียกว่าตรวจนั้นดีแน่ แต่คุ้มค่าเงินหรือเปล่าอีกเรื่องหนึ่ง

     อย่างไรก็ตาม เรื่องทั้งหมดนี้ไม่ได้เกี่ยวอะไรกับการคัดกรองโรคติดเชื้อ CMV นะครับ 

     2.. ถามว่าการตรวจคัดกรองการได้ยินในเด็กทารกนี้ มันเชื่อถือได้ไหม ตอบว่ามันขึ้นอยู่กับว่าเป็นการตรวจแบบไหน ซึ่งมีอยู่สามแบบดังนี้

     2.1  Behavioral audiometry (ตรวจพฤติกรรมการได้ยิน) เช่นเรียกแล้วหัน เป็นวิธีดั้งเดิมที่มีความไวและความจำเพาะต่ำ หากใช้ตรวจคัดกรองการได้ยินในเด็กเล็กจะเชื่อถือไม่ได้

     2.2  Otoacoustic emission – OAE (วัดเซลขนที่หูชั้นในหลังกระตุ้นด้วยเสียง) วิธีทำคือติดเครื่องวัดการสนองตอบของเซลขนในหูชั้นใน (hair cell) เสียบแท่งส่งเสียงเข้าไปในรูหู ส่งเสียงเข้าไป แล้วบันทึกการสนองตอบของเซลขึ้นแสดงบนจอ เป็นวิธีมาตรฐานที่ใช้ในรพ.ขนาดใหญ่ในปัจจุบัน วิธีนี้วัดการทำงานของหูชั้นนอก ชั้นกลาง ชั้นในได้ แต่วัดการทำงานของเส้นประสาทหูและสมองไม่ได้

     2.3  Automated audiotory brainstem response – AABR (วัดการสนองตอบของเส้นประสาทหูและก้านสมอง) เป็นการตรวจคัดกรองมาตรฐานเช่นกัน วิธีทำคือติดขั้วไฟฟ้าเข้าที่หน้าผาก กกหู และใต้คาง แล้วส่งเสียงความถี่เดียว (35 เดซิเบล) ผ่านที่ครอบหูเข้าไปในหู แล้วให้เครื่องจับไฟฟ้าจากขั้วที่ติดไว้มาแสดงบนจอเปรียบเทียบกับของคนกลุ่มคนปกติ วิธีนี้ใช้กับเด็กอายุต่ำกว่า 6 เดือนได้และวัดการได้ยินได้ทุกขั้นตอนตั้งแต่หูชั้นนอกไปถึงก้านสมอง ผลที่ได้มีแต่ได้กับตก ไม่ต้องตีความมาก แต่ถ้าเป็นการตรวจแบบวินิจฉัย (diagnostic ABR) ซึ่งวิธีการเยิ่นเย้อกว่าเพราะค่อยๆใส่เสียงเข้าไปหลายระดับเดซิเบล จะบอกได้ละเอียดถึงว่าการได้ยินเสียไปมากหรือน้อย และเสียที่ส่วนรับสัญญาณ หรือส่วนนำสัญญาณ หรือเสียที่ตัวเส้นประสาทเสียง อนึ่งพึงเข้าใจว่าข้อมูลที่ได้จาก ABR ทั้งหมดนี้ตีความโดยอาศัยการเปรียบเทียบกับการได้ยินของกลุ่มคนที่ถือว่าปกติ แต่ในชีวิตจริง คนเหมือนกันมันก็ไม่ได้เหมือนกันไปหมด ดังนั้นการตรวจแบบนี้จึงมีความไวและความจำเพาะระดับหนึ่งเท่านั้น หมายความว่าหากหมอเขาว่าคุณเพี้ยนไปจากปกติเท่านั้นเท่านี้เปอร์เซ็นต์ จริงๆแล้วคุณอาจปกติของคุณก็ได้ ดังนั้นผลการตรวจแบบนี้ต้องประมวลผลร่วมกับข้อมูลทางคลินิกเช่นพฤติกรรมการได้ยินของผู้ป่วยด้วยเสมอ

     3.. ถามว่าควรตรวจเลือดหา viral load ไหม ตอบว่า การจะตัดสินใจทำอะไรไม่ทำอะไร ทางการแพทย์มีหลักว่าหากทำแล้วนำไปสู่ความเปลี่ยนแปลงในแผนการรักษาโรคที่มีนัยสำคัญ ก็ควรทำ ในกรณีของลูกสาวคุณนี้ การเปลี่ยนแปลงแผนการรักษาที่มีนัยสำคัญคือการใช้ยาต้านไวรัสรักษาโรคติดเชื้อไวรัสซีเอ็มวีแต่กำเนิด (congenital CMV infection) ผมจะบอกหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่ควรนำมาใช้ประกอบการตัดสินใจให้ฟังนะ

     3.1 หลักฐานวิจัยพบว่าการใช้ยา gancyclovia ในเด็กที่เป็นโรคติดเชื้อไวรัสซีเอ็มวี.แต่กำเนิดที่มีอาการหูหนวกแล้ว ยาสามารถช่วยบรรเทาอาการหูหนวกได้ แต่.. ไม่มีหลักฐานว่าการใช้ยานี้ในคนเป็นโรคติดเชื้อซีเอ็มวี.แต่กำเนิดที่ยังไม่มีอาการ จะมีประโยชน์อะไรในแง่ของการป้องกันไม่ให้เกิดอาการในอนาคตในระยะยาวหรือไม่ ลูกสาวของคุณยังไม่มีอาการอะไร การตรวจการได้ยินว่าลดเหลือ 70% ของปกติไม่ถือเป็นอาการของโรคเพราะความไวและความจำเพาะของการตรวจไม่ได้สูงถึงจะใช้ข้อมูลแค่นี้ไปตัดสินใจทำอะไรได้ ดังนั้นข้อมูลที่มีอยู่ ไม่มีอะไรบอกได้ว่าลูกสาวของคุณจะได้ประโยชน์จากการใช้ยา gancyclovia นี้ แม้ว่าจะติดเชื้อไวรัสเข้าไปเต็มเปาแล้วก็ตาม

     3.2 การใช้ยา gancyclovia นี้ต้องใช้กันนานเป็นเดือน ยานี้มีพิษมาก คือ 10% ของผู้ใช้ยานี้จะมี่เม็ดเลือดขาวต่ำและเกร็ดเลือดต่ำ ไม่ถึง 10% ของผู้ใช้จะมีผลเสียเช่น ตับอักเสบ โลหิตจาง สับสน ปวดศีรษะ ระบบประสาทเสื่อม คันผิวหนัง จอประสาทตาหลุดลอก ผื่นขึ้น ติดเชื้อในกระแสเลือด และอ่อนเปลี้ย ยานี้แพทย์จะใช้ในสองกรณีเท่านั้นคือ ใช้รักษาการติดเชื้อที่มีอาการที่เกิดขึ้นรุนแรงแล้ว กับใช้ป้องกันการติดเชื้อในคนที่มีความเสี่ยงตายจากการติดเชื้อนี้สูง (เช่นผู้ที่ผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะไปแล้ว)

     3.3 โรคที่เรากลัวกันคือการติดเชื้อซีเอ็มวีตั้งแต่อยู่ในครรภ์ (intrauterine CMV infection) ซึ่งฟอร์มที่รุนแรงที่สุดมีชื่อเรียกอีกชื่อหนึ่งว่า cytoplasmic inclusion disease หรือ CID ซึ่งเกิดในกรณีแม่ไม่เคยติดเชื้อมาก่อนเลย แต่มาติดเชื้อเอาในระหว่างตั้งครรภ์ มีเอกลักษณ์คือตัวทารกแคระแกรนไม่โต แต่ตับโตม้ามโต เกร็ดเลือดต่ำ มีจ้ำเลือด สมองเล็ก โพรงสมองใหญ่ สมองเหี่ยว จอประสาทตาอักเสบ หูหนวก (sensorineural) มีแคลเซียมเกาะสมอง ในขณะที่มีโรคที่เกิดจากเชื้อเดียวกันอีกสองแบบ คือแบบติดเชื้อขณะกำลังคลอด (perinatal CMV infection) กับแบบมาติดเชื้อเอาหลังคลอดแล้ว  (post partum CMV infection) สองโรคหลังนี้เราไม่กล้ว เพราะมันไม่ยี่เจ้ย ส่วนใหญ่ไม่มีอาการอะไรเลยด้วยซ้ำ ประเด็นคือมีใครรูไหมว่าลูกสาวของคุณเป็นโรคไหนใน 3 โรคนี้ ผมว่ามีคนรู้คนเดียวคือพระเจ้า จากข้อมูลที่คุณให้มาก ลูกสาวของคุณไม่ได้มีอาการแสดงของโรคแรกที่เรากลัว  (ติดเชื้อตั้งแต่อยู่ในครรภ์) และหากดูสถิติของโอกาสติดเชื้อ (seropositivity) ในประชากรโลกที่สามอย่างอัฟฟริกาและเอเชียบ้านเรานี้ โอกาสที่คนจะติดเชื้อเมื่อมายังไม่ทันถึงวัยผู้ใหญ่เลย คือแค่เป็นเด็กวัยต้นก็มีโอกาสติดเชื้อ CMV ถึงระดับ 100% เลยทีเดียว (ไม่เหมือนในอเมริกาที่คนโตมาเป็นผู้ใหญ่วัยต้นแล้วยังมีโอกาสติดเชื้อเพียงประมาณ 40 - 50% เท่านั้น) จึงเป็นไปได้มากเหลือเกินที่ลูกสาวคุณจะเป็นโรคที่สอง (ติดเชื้อระหว่างคลอด) หรือโรคที่สาม (ติดเชื้อหลังคลอด) ซึ่งเราไม่กลัว และไม่ต้องใช้ยา

     3.4 ก่อนจะใช้ยา ต้องมีหลักฐานแน่นหนาว่าเป็นโรคติดเชื้อซีเอ็มวี.ตั้งแต่อยู่ในครรภ์จริง ข้อมูลแค่ว่าตรวจภูมิคุ้มกัน (IgM) ได้ผลบวกไม่ใช่ข้อมูลที่ใช้วินิจฉัยโรคได้เพราะผลบวกเทียมของการตรวจชนิดนี้มีได้สูง นั่นหมายความว่าต้องเพาะเชื้อไวรัสได้ หรือมีข้อมูลว่ามีตัวไวรัสอยู่ เช่นตรวจ PCR (viral load) หรือ Shell vial assay ได้ผลบวก แต่ว่าทั้งหลายทั้งปวงนี้ต้องเจาะเลือดตรวจภายใน 3 สัปดาห์หลังคลอด เพราะหากเจาะเลือดตรวจหลังจากนั้น เราจะไม่รู้ว่าไวรัสนั้นมาทางไหน มาแบบแต่ติดเชื้อตั้งแต่อยู่ในครรภ์ หรือมาขณะคลอด หรือมาหลังคลอด ซึ่งผมได้ย้ำไว้ข้างต้นแล้วว่าแบบแรกเท่านั้นที่เราจะคิดให้ยา สองแบบหลังเราไม่ให้ยา แต่นี่เวลาที่จะแยกแบบแรกออกจากสองแบบหลังหมดไปเสียแล้ว ดังนั้นการเพาะเชื้อดูหรือตรวจนับไวรัสจึงไม่มีประโยชน์แล้ว ได้ผลมาก็ใช้ตัดสินใจอะไรไม่ได้

     จากหลักฐานทั้งสี่อย่างนี้จึงบ่งชี้ไปทางว่าการเจาะเลือดนับไวรัสไม่มีประโยชน์ เพราะจะไม่เปลี่ยนแผนการรักษาไปทางไหนแต่อย่างใด

     4. ถามว่าถ้าผมเป็นคุณผมจะทำอย่างไร ตอบว่า ผมจะทำดังนี้

     4.1 ผมจะไม่เจาะเลือดนับไวรัส เพราะเจาะไปก็ไลฟ์บอย มีไวรัสก็ไม่รู้ว่าติดมาแต่เมื่อไหร่ ไม่รู้ว่าต้องใช้ยาหรือไม่ใช้ยา..อยู่ดี

     4.2 ผมจะตรวจติดตามการได้ยินของลูกสาวไปแบบห่างๆตามที่หมอเขานัด เช่น สามเดือนครั้ง หกเดือนครั้ง

     4.3 ถ้าผลตรวจการได้ยินของลูกสาวผมสาละวันเตี้ยลง คือมีแต่แย่กับแย่กว่า ผมจึงจะให้ลูกสาวทำ CT brain 

     4.4 ถ้าข้อมูลจาก CT brain สนับสนุนว่าลูกสาวอาจเป็นการติดเชื้อตั้งแต่อยู่ในครรภ์หรือ congenital CMV infection ผมจึงจะตัดสินใจตรวจนับไวรัส โดยมีเป้าหมายว่าหากมีไวรัสอยู่จริง ผมจะตัดสินใจใช้ยา gancyclovia รักษา เพราะ ณ จุดนั้นลูกสาวผมมีอาการชัดแล้ว ประโยชน์ที่จะได้มันคุ้มกับความเสี่ยงจากยา

     4.4 ผมจะเลี้ยงลูกสาวของผมไปแบบปกติ ไม่หือ ไม่อือ ไม่วอรี่อะไรทั้งสิ้น เพราะผมรู้ว่า

     4.4.1 โอกาสที่แม่ (คนไทย) โดยเฉพาะแม่ที่ไม่ได้เป็นสาวแรกรุ่น จะสะอาดบริสุทธิ์ผุดผ่องไม่เคยแตะต้องเชื้อ CMV มาจนถึงวันตั้งครรภ์นั้น แทบไม่มีเลย เพราะอุบัติการณ์ติดเชื้อของคนในประเทศยากจนนี้สูงระดับ 99 - 100% ตั้งแต่เมื่อไม่ทันเป็นผู้ใหญ่ด้วยซ้ำ นั่นหมายความว่าโอกาสที่ลูกของผมจะเป็นโรคในฟอร์มรุนแรง (CID) นั้นแทบไม่มีเลย

     4.4.2 ถ้าลูกผมจะมีบ้าง ก็คือโอกาสติดเชื้อตั้งแต่อยู่ในครรภ์ชนิดที่แม่มีภูมิคุ้มกันมาก่อนคลอดแล้ว ซึ่งเป็นชนิดที่ไม่ได้รุนแรงอะไร แถมโอกาสที่จะเกิดติดเชื้อแบบนี้ก็ยังน้อยมากอยู่ดี สถิติของอเมริกา คือ 1% ของแม่ที่ติดเชื้อมาก่อนแล้วเท่านั้นเอง เหลืออีก 99% เป็นโอกาสที่จะติดเชื้อระหว่างหรือหลังคลอด ซึ่งเป็นการติดเชื้อแบบกระจอกไม่มีผลอะไรและผมไม่กลัว

     4.4.3 ติ๊ต่างว่าลูกสาวของผมเคราะห์หามยามร้ายแหวกโอกาสติดเชื้อซีเอ็มวี.แบบตั้งแต่อยู่ในครรภ์ 1% เข้ามาได้จริงๆ ผมก็ยังไม่เดือดเนื้อร้อนใจ ยังสบายๆ เพราะผมรู้จากสถิติ ทั้งของประเทศร่ำรวย  (อเมริกา) และยากจน (บราซิล) ว่าในบรรดาเด็กที่ติดเชื้อซีเอ็มวีแต่กำเนิดแบบตัวเป็นๆมาแล้วนั้น โอกาสที่จะมีอาการระดับเป็นปัญหาถาวรอย่างเช่นการสูญเสียการได้ยินนั้นมีเพียง 1 ใน 5 เท่านั้นเอง 

     ที่นี้คุณลองอนุมาณได้ไหมว่าโอกาส 1 ใน 5 ของ 1% มันเป็นโอกาสที่น้อยขนาดไหน คือเอาหนึ่งชิ้นจากร้อยชิ้น มาฝานออกเป็นชิ้นย่อยๆห้าชิ้น แล้วหยิบชิ้นย่อยนั้นมา ถ้าผมยังคิดว่าผมจะยังตกอยู่ในชิ้นย่อยชิ้นนั้นอยู่อีกผมก็บ้าแล้ว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1.      Mussi-Pinhata MMYamamoto AYMoura Brito RMde Lima Isaac Mde Carvalho e Oliveira PFBoppana SBritt WJ. Birth prevalence and natural history of congenital cytomegalovirus infection in a highly seroimmune population. Clin Infect Dis. 2009 Aug 15;49(4):522-8. doi: 10.1086/600882.
2.      Connolly JL, Carron JD, Roark SD. Universal newborn hearing screening: are we achieving the Joint Committee on Infant Hearing (JCIH) objectives?. Laryngoscope. Feb 2005;115(2):232-6. [Medline].
3.      Robinshaw HM. Early intervention for hearing impairment: differences in the timing of communicative and linguistic development. Br J Audiol. Dec 1995;29(6):315-34. [Medline]
4.      Bate SL, Dollard SC, Cannon MJ. Cytomegalovirus seroprevalence in the United States: the national health and nutrition examination surveys, 1988-2004. Clin Infect Dis. Jun 1 2010;50(11):1439-47. [Medline].
5.      Fowler KB, Dahle AJ, Boppana SB, Pass RF. Newborn hearing screening: will children with hearing loss caused by congenital cytomegalovirus infection be missed?. J Pediatr. Jul 1999;135(1):60-4. [Medline].
6.      Boppana SB, Ross SA, Novak Z, Shimamura M, Tolan RW Jr, Palmer AL. Dried blood spot real-time polymerase chain reaction assays to screen newborns for congenital cytomegalovirus infection. JAMA. Apr 14 2010;303(14):1375-82.

7.      Kimberlin DW, Lin CY, Sanchez PJ, et al. Effect of ganciclovir therapy on hearing in symptomatic congenital cytomegalovirus disease involving the central nervous system: a randomized, controlled trial. J Pediatr. Jul 2003;143(1):16-25. [Medline].