02 กรกฎาคม 2556

ต่อมไทรอยด์ดี..แต่ป่วย (Sick Euthyroid Syndrome)


สวัสดีคะคุณหมอสันต์
หนูชื่อ ... ทำงาน ..... อยู่ที่ .... อายุ 32 ปี น้ำหนักตัว 39 กก. ส่วนสูง 156 ซม. หนูมีปัญหาเป็นโรคไฮโปไทรอยด์ มีอาการขี้หนาว อ่อน เพลีย ปวดเมื่อยตามตัว ไม่มีแรง หวิวๆจะเป็นลมบ่อยๆ ใจสั่นแบบเต้นพับๆๆๆๆ  นอนไม่หลับ ไปหาหมอที่รพ....  ได้ผลแล็บตามที่หนูลอกมาให้ข้างล่าง
BUN = 12
Cr = 0.8
TSH = 4.0
FT4 = 0.8 ng/kg  (0.8 - 1.8 ng/L)
FT3 = 0.4 pg/mL (2.3- 4.2 pg/mL)   
หมอบอกว่าหนูเป็นไฮโปไทรอยด์และให้ยา L-thyroxin มาทานวันละ 1 เม็ด หนูทานแล้วใจกลับสั่นพับๆๆๆมากขึ้นและนอนไม่หลับทั้งคืนจนหนูต้องหยุดกินยา กลับไปหาหมอคนเดิมก็โดนหมอดุว่าคุณไม่เชื่อผมแล้วกลับมาหาผมทำไม (นี่ขนาดรพ.เอกชนนะเนี่ย) หมอยืนยันให้หนูขยันทานยาไป และได้ให้ยาเพิ่มมาอีกตัวหนึ่งชื่อ inderal แต่หนูไม่กล้าทานอีกแล้วเพราะกลัวมีอาการแบบเดิมอีก จึงอยากถามคุณหมอสันต์ว่าโรคไฮโปไทรอยด์นี้นอกจากการกินยา L-thyroxine แล้วมีวิธีรักษาแบบอื่นหรือไม่ และอยากขอคำแนะนำจากคุณหมอว่าหนูต้องทำอะไรบ้าง จึงจะมีชีวิตที่ปกติได้ เพราะทุกวันนี้เครียดมาก กินก็ไม่มีความสุข นอนก็ไม่สุข และหนูอยากจะมีความรู้เรื่องนี้แบบลึกๆ เพราะหนูเรียนจบป.โท คุณหมออธิบายอะไรมาหนูพอเข้าใจได้ แต่หมอที่รพ.นั้นคงคิดว่าหนูเซ่อเกินไปจึงไม่ยอมอธิบายอะไรให้เลย หรือว่าอมภูมิก็มิทราบ หนูเห็นคุณหมอสันต์อธิบายเรื่องโรคไฮโปไทรอยด์หลายครั้งเข้าใจง่ายดีมากเลย แต่ยังไม่เคยอธิบายประเด็นที่หนูอยากทราบ จึงขอรบกวนนะคะ

......................................

ตอบครับ

เขียนจดหมายมาหา บอกน้ำหนัก ส่วนสูงมาด้วย น่าร้าก..ก งะ ต้องอย่างนี้สิจึงจะเป็นแฟนของหมอสันต์ตัวจริง

ดูจากผลแล็บที่ให้มา คุณไม่ได้เป็นโรคไฮโปไทรอยด์หรอกครับ แต่คุณเป็นโรคอีกโรคหนึ่ง ซึ่งภาษาหมอเรียกว่า “กลุ่มอาการป่วยแบบต่อมไทรอยด์ดี” (sick euthyroid syndrome) ฟังชื่อแล้วกวนโอ๊ยดีไหมเนี่ย หิ..หิ จะอธิบายยังไงดีหนอ  แบบว่า

                “..พูดไป สองไพเบี้ย
            นิ่งเสียเธอก็จะเป็นของเขา..”

  เอาเถอะ ไหนๆคุณก็อุตส่าห์คุยโวมาว่าหนูจบป.โทมาแล้วพูดอะไรหนูเข้าใจหมด สาธุ โอเค้. โอเค. ผมจะอธิบายให้ฟังนะ ท่านผู้อ่านท่านอื่นที่ไม่ชอบอะไรที่เข้าใจยากและออกแนวชีวะเคมีให้ผ่านไปข้างหน้าได้เลย จะได้ไม่เสียเวลาในชีวิตปวดหัวเปล่าๆแถมอ่านจบแล้วก็ยังไม่เข้าใจอีกต่างหาก

มาจะกล่าวบทไป
ถึงท้าวสหัสนัยไตรตรึงษา
ทิพยอาสน์เคยอ่อนแต่ก่อนมา
กระด้างดังศิลาประหลาดใจ..

     เพื่อจะอธิบายให้เข้าใจ ผมจะขอไปตั้งต้นที่ท้องพระเมรุสนามหลวงก่อนนะ คือที่ กระบวนการสร้างฮอร์โมนไทรอยด์ ของร่างกาย ซึ่งมีขั้นตอนดังนี้

     1. เมื่อเรากินไอโอดีนเข้าไปกับเกลือหรืออาหารทะเล ไอโอดีนที่เข้าไปทางลำไส้จะถูกเปลี่ยนเป็นไอโอไดแล้วถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือด เซลของต่อมไทรอยด์จะจับ (uptake) เอาไอโอไดเข้าไปโดยอาศัยกลไกตั้งเครื่องสูบๆเข้าไป (iodide pump)

     2. เซลของต่อมไทรอยด์อาศัยเอ็นไซม์ชื่อ thyroid peroxidase ทำการออกซิไดส์ไอโอไดให้กลับมาเป็นไอโอดีน แล้วจับมันมัด ( coupling) กับโมเลกุลไทโรซีน กระบวนการนี้เรียกอีกอย่างว่า iodination หรือ organic binding (คนที่เป็นไฮเปอร์ไทรอยด์แล้วกินยา PTU ยานี้ไปบล็อกกลไกตรงนี้แหละ) ตัวไทโรซีนนี้มันเมื่อถูกจับมัดแล้วก็กลายเป็น iodinated tyrosine ถ้าหนึ่งโมเลกุลของไทโรซีนจับจับไอโอดีนได้หนึ่งตัวก็เป็น MIT (monoiodotyrosine) ได้สองตัวก็เป็น DIT จากนั้นร่างกายจะเอา DIT ที่ผลิตได้สองตัวมาบวกกันโดยทิ้งเสี้ยวของโมเลกุลที่เรียกว่าอาลานินออกไป ก็จะกลายเป็นไทโรนีน (thyronine) หรือ T4 ถ้าเอา MIT มารวมกับ DIT แบบตรงไปตรงมาก็จะกลายเป็นไตรไอโอโดไทโรนีน (triiodothyronine) หรือ T3 ซึ่งเจ้าตัว T3 นี้เป็นตัวออกฤทธิ์แอคทีฟที่สุด แต่ถ้าร่างกายซี้ซั้วผลิตแบบมั่วนิ่มจับ MIT บวกกับ DIT แบบสลับที่ก็จะเกิดเป็นเงากระจกของ T3 เรียกว่า reversed T3  หรือ RT3 ซึ่งเป็นตัวบ้อลัด ไม่สามารถออกฤทธิ์ใดๆได้ ดังนั้นเพื่อให้จำง่าย ผมเรียก RT3 ว่าเป็นฮอร์โมนเก๊ และเรียก T3 และ T4 ว่าเป็นฮอร์โมนจริงก็แล้วกัน เวลาเราวัดระดับฮอร์โมนเรานิยมวัดตัวฮอร์โมนที่อยู่อิสระไม่จับกับโมเลกุลโปรตีนอื่นๆ เรียกว่า free T4 (FT4) หรือ free T3 (FT3) ตัว FT4 นี้ชื่ออีกชื่อหนึ่งของมันซึ่งคนรู้จักกันมากกว่าก็คือ thyroxine ที่หมอให้คุณกินนั่นเอง

     3. ทั้งหมดนี้ (FT4, FT3, RT3) ล้วนเป็นฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์ เมื่อผลิตแล้วก็จะปล่อยเข้ากระแสเลือดให้เนื้อเยื่ออื่นๆเก็บไปใช้ เซลเนื้อเยื่อต่างๆเมื่อได้ FT4 ไปแล้วจะเอาไปริบไอโอดีน (deiodinated) ให้กลายเป็น FT3 เพื่อใช้งาน ดังนั้นแหล่งที่มาของ FT3 ส่วนใหญ่จะมาจากการเปลี่ยน FT4 ดังนั้นยามเมื่อร่างกายขาดแคลนฮอร์โมนหรือในภาวะไฮโปไทรอยด์ ตัวที่ระดับในเลือดจะต่ำมากที่สุดก่อนคือ FT4 ส่วน FT 3 นั้นจะมีใช้ไปจนนาทีสุดท้ายเมื่อ FT4 แห้งแล้วระดับ FT3 จึงจะลดต่ำลง

     ยัง ยัง อย่าเพิ่งเมาหัว เพิ่งจะอารัมภบทเท่านั้นเอง คราวนี้จะมากล่าวถึง กลไกการควบคุมระดับฮอร์โมนไทรอยด์ ซึ่งมี 3 ชั้น ดังนี้

1.      สมองส่วนไฮโปทาลามัส จะสร้างและปล่อยฮอร์โมนกระตุ้นต่อมใต้สมองชื่อ thyrotropin releasing hormone – TRH มากระตุ้นต่อมใต้สมองส่วนหน้า หรือ pituitary gland ซึ่งนักเรียนแพทย์เรียกว่า “พี่ตุ๋ย”
2.      ต่อมใต้สมองส่วนหน้าเมื่อถูกกระตุ้นจะปล่อยฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ชื่อ thyroid stimulating hormone – TSH ให้ไปกระตุ้นหรือจี้ให้ต่อมไทรอยด์ผลิตฮอร์โมนมากขึ้น
3.      ต่อมไทรอยด์เมื่อถูกกระตุ้นก็จะสร้างฮอร์โมน T3 และ T4 แล้วปล่อยออกมาในกระแสเลือด ตัวฮอร์โมน FT3 และ FT4 ในเลือดหากมีระดับสูงขึ้นก็จะย้อนกลับไประงับการหลั่ง TRH และ TSH

     เอาละ เมื่อได้ปูพื้นฐานกันมาพอสมควรแล้ว คราวนี้เรามาวิเคราะห์ผลแล็บของคุณกันนะ

     ประเด็นที่ 1. การที่ค่า TSH ของคุณไม่สูง (ค่าปกติคือไม่เกิน 4.6) แสดงว่ากลไกการผลิตฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์เป็นปกติ เพราะถ้าผลิตน้อยเกินไป สมองจะต้องหลั่ง TSH ออกมาเร่งการผลิต และตัวระดับของ TSH นี้เป็นตัวใช้วินิจฉัยภาวะไฮโปไทรอยด์ ถ้า TSH ไม่สูง ก็ไม่ใช่ไฮโปไทรอยด์ที่เกิดจากต่อมไทรอยด์ผิดปกติ ล้านเปอร์เซ็นต์

     ประเด็นที่ 2 การที่ค่า FT4 แทบไม่เปลี่ยนแปลงเลยแต่ค่า FT3 ลดต่ำกว่าปกติมาก ไม่ใช่วิสัยของการขาดแคลนฮอร์โมนไทรอยด์ทั่วไป เพราะมันจะต้องขาดที่ FT4 ก่อนอย่างที่ผมเล่าไปแล้ว ตรงนี้เป็นหลักฐานอันที่สองที่บอกว่านี่ไม่ใช่ไฮโปไทรอยด์

     ประเด็นที่ 3. การที่ค่า FT3 ต่ำมากในภาวะ FT4 ใกล้เคียงปกติ มีความเป็นไปได้มากที่สุดกรณีเดียว คือกรณีที่ร่างกายป่วยเป็นโรคเรื้อรัง จะเกิดการเผาผลาญ (metabolism) ขึ้นในร่างกายมากเกินไป จนร่างกายต้องหาวิธีลดการเผาผลาญลง ทางหนึ่งก็คือลดการผลิตฮอร์โมนไทรอยด์ลงด้วยวิธีการเมือง ซึ่งไม่รบกวนวิธีการทำงานปกติแบบราชการประจำ นั่นก็คือแทนที่จะผลิตฮอร์โมนจริงหรือ FT3 ก็ผลิตฮอร์โมนเก๊หรือ RT3 แทน ทำให้ระดับ FT3 ต่ำ และระดับ RT3 สูงปรี๊ด ในผลแล็บของคุณไม่มีค่า RT3 นะ เพราะค่านี้มันเป็นค่าลึกลับที่ในรพ.ทั่วไปเขาจะไม่เจาะกัน แต่ถ้าเจาะก็จะพบว่าสูงแหงๆ ภาวะนี้แหละที่เรียกว่า sick euthyroid syndrome หรือ กลุ่มอาการป่วยแบบต่อมไทรอยด์ดี

     ถามว่าป่วยเป็นโรคพิสดารนี้แล้วจะต้องรักษาอย่างไร ตอบว่ามาตรฐานการรักษาโรคนี้มุ่งไปที่การค้นหาโรคเรื้อรังแล้วรักษาโรคเรื้อรังต้นเหตุนั้น แล้วกลุ่มอาการป่วยแบบต่อมไทรอยด์ดีก็จะหายไปเอง ไม่ต้องทำอะไรกับเรื่องไทรอยด์เลย หมายฟามว่ามาตรฐานการรักษาโรคนี้คือ "อย่ายึก" (แปลว่า อย่าทำอะไร)

     ผมไม่รู้ว่าคุณมีโรคเรื้อรังอะไรอยู่ในตัวบ้าง แต่อย่างน้อยจากคำบอกเล่าในจดหมายนี้ผมก็จับได้สองโรคแล้ว นั่นคือ 

     โรคที่หนึ่งก็คือ "โรคขาดอาหาร" (starvation) ทั้งนี้ดูเอาจากดัชนีมวลกายของคุณซึ่งผมคำนวณได้จากน้ำหนักและส่วนสูงว่าต่ำเพียง 16 กก./ตรม.เท่านั้นเอง (ปกติอย่างต่ำต้องไม่น้อยกว่า 18.5) อาชีพที่คุณบอกมาเป็นอาชีพที่คนเขาชอบเป็นโรคกินแล้วล้วงคออ๊วก (anorexia nervosa) กันมาก คุณเป็นกับเขาด้วยหรือเปล่า (อุ๊บ ขอโทษ เผลอ ส.ใส่เกือก)

     อีกโรคหนึ่งซึ่งผมเดาเอาจากสำบัดสำนวนในจดหมายก็คือ "โรคเครียดเรื้อรัง" (chronic stress) ซึ่งแม้ฟังดูจะเป็นแค่โรคขี้หมาแต่สามารถก่อผลร้ายให้กับร่างกายได้สารพัด รวมทั้งทำให้เกิดกลุ่มอาการป่วยแบบต่อมไทรอยด์ดีนี้ด้วย

     สรุป ผมแนะนำว่าคุณไม่ต้องกินฮอร์โมน L-thyroxine ต่อหรอกครับ แต่ให้ใช้เวลา 3 เดือนแก้ไขภาวะขาดอาหารและจัดการความเครียดอย่างเป็นระบบ ผมเขียนทั้งสองเรื่องนี้ไปแล้วบ่อยมากจนแทบถ้าจะให้เขียนอีกครั้งให้เหมือนเดิมเด๊ะก็เขียนได้นะ คุณลองค้นหาย้อนหลังอ่านเอาเองก็แล้วกัน เมื่อได้เพิ่มน้ำหนักจนดัชนีมวลกายของตัวเองขึ้นมาถึงระดับปกติ (18.5) นั่นหมายความว่าน้ำหนักต้องขึ้นมาถึง 45 กก.แล้ว จึงค่อยมาประเมินตัวเองดูอีกที ถ้ายังมีอาการใจสั่นพับๆๆๆอีกค่อยเขียนมาหาผมใหม่ก็ได้ รับประกันว่าจะตอบให้อีกครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1.     Docter R, Krenning EP, de Jong M, Hennemann G. The sick euthyroid syndrome: changes in thyroid hormone serum parameters and hormone metabolism. Clin Endocrinol (Oxf). Nov 1993;39(5):499-518.[Medline].
2.     Premachandra BN, Kabir MA, Williams IK. Low T3 syndrome in psychiatric depression. J Endocrinol Invest. Jun 2006;29(6):568-72. [Medline].
3.     De Groot LJ. Non-thyroidal illness syndrome is a manifestation of hypothalamic-pituitary dysfunction, and in view of current evidence, should be treated with appropriate replacement therapies. Crit Care Clin. Jan 2006;22(1):57-86, vi. [Medline].
4.     Wartofsky L, Burman KD. Alterations in thyroid function in patients with systemic illness: the "euthyroid sick syndrome". Endocr Rev. Spring 1982;3(2):164-217. [Medline].
5.     Wehmann RE, Gregerman RI, Burns WH, et al. Suppression of thyrotropin in the low-thyroxine state of severe nonthyroidal illness. N Engl J Med. Feb 28 1985;312(9):546-52. [Medline].