08 กรกฎาคม 2556

มือเป็นแผล อาบน้ำให้สุนัข แล้วสุนัขตาย กลัว rabies

สุนัขที่บ้านตายโดยไม่ทราบสาเหตุ เขาอายุ 4 ปีกว่า ฉีดวัคซีนทุกปี ยกเว้นปีนี้หมอนัด เดือนกุมภา แต่ไม่ได้พาไปฉีด ช่วงสัปดาห์ที่แล้วเขาติดสัด มีตัวผู้มาหลายตัว ปล่อยเขาออกนอกบ้านตอนกลางคืนเลยไม่ทราบว่าเขาผสมกับตัวไหนบ้าง สาเหตุที่ปล่อยเพราะอยู่ในบริเวณบ้านจะมีตัวผู้ที่เป็นลูกพยามยามจะผสมพันธุ์ แต่เขาไม่ยอม ดูเขาปกติดี มีตอนเช้าวันที่ 30 มิย.ที่เห็นเขานอน เข้าใจว่าเขาเพลีย ตอนเย็นก็ดูปกติเลยอาบน้ำให้ จนเย็นวันที่ 1 กค.ก็ยังกินอาหาร เย็นวันที่ 2 กค.ปรากฏว่าเขานอนตายอยู่ใต้ท้องรถที่จอดไว้ที่บ้าน มีคราบตามพื้นตรงบริเวณปากจำนวนมาก (เข้าใจว่าเป็นน้ำลาย) และคราบของเหลวตรงทวารหนัก พอจับเขาพลิกตัวก็เห็นลิ้นจุกปาก และมีของเหลวสีแดงคล้ำไหลออกจากปาก เข้าใจว่าเป็นเลือด (ช่วงที่ลูกเขาพยายามจะผสมพันธุ์เขาจะนั่งเอาก้นติดพื้นและงับและส่งเสียงแง่งๆเหมือนรำคาญลูกเขา) กังวลว่าเขาถูกวางยาเพราะบ้านใกล้เคียงอยู่บ้านทั้งวันเขาอาจรำคาญเสียง หรือจะเป็นโรคพิษสุนัขบ้าหรือเปล่า วันที่อาบน้ำให้เขา มีแผลที่มือแต่ไม่โดนเขาเลียนะคะ แต่ไม่ได้สวมถุงมือ ถ้าเขาเป็นโรคจะติดไหมคะ ดิฉันเคยฉีดยาป้องกันพิษสุนัขบ้าเมื่อประมาณ 2-3 ปีที่แล้ว ฝังเขาแล้วค่ะ แต่ตอนนี้เครียดมาก ดิฉันควรทำอย่างไรดีคะ

.........................................................................

ตอบครับ

1.. ถามว่าสุนัขที่ตายไปแล้วเป็นโรคพิษสุนัขบ้า (rabies) หรือเปล่า การจะตอบคำถามนี้ได้มีทางเดียว คือตัดหัวสุนัขไปตรวจ ซึ่งในกรณีของคุณนี้ใช้ไม่ได้แล้ว เพราะคุณฝังสุนัขไปเรียบร้อยแล้ว ดังนั้นก็ต้องใช้วิธีเดาเอาว่ามันเป็นหรือเปล่า หลักในทางการแพทย์คือต้องเดาไปในทางปลอดภัยกับตัวเราไว้ก่อน นั่นคือเมื่อไม่สามารถพิสูจน์ได้ ก็ต้องเดาว่ามันตายเพราะพิษสุนัขบ้า

2.. ถามว่าถ้าสุนัขเป็นโรคพิษสุนัขบ้า เราไม่รู้ ไปอาบน้ำให้สุนัขนั้น โดยที่เรามือเรามีแผลและไม่ได้ใส่ถุงมือ แต่ไม่ได้ถูกสัตว์เลีย จะมีโอกาสได้รับเชื้อพิษสุนัขบ้าหรือไม่ ตอบว่า มีโอกาส แต่เป็นโอกาสที่ค่อนข้างน้อย คือโอกาสได้รับเชื้อพิษสุนัขบ้านี้ องค์การอนามัยโลกแบ่งออกเป็นระดับชั้นของการสัมผัส (category) โดยแบ่งออกเป็นสามประเภท คือ

ประเภทที่ 1. คือสัมผัส หรือเลี้ยงสัตว์ที่สงสัยว่าจะเป็นโรค โดยตัวผู้สัมผัสไม่มีบาดแผล ในประเภทนี้ถือว่ายังไม่ได้รับเชื้อ จึงไม่มีความจำเป็นต้องฉีดวัคซีนและไม่ต้องฉีดอิมมูโนโกลบูลินแต่อย่างใด

ประเภทที่ 2. คือถูกสัตว์ข่วนเป็นรอยโดยไม่มีเลือดซิบๆให้เห็น หรือสัตว์เลียบนผิวหนังที่ถลอก หรือสัตว์งับลงไปบนผิวหนังที่ไม่มีเสื้อผ้าคลุม แต่ไม่มีบาดแผลถึงเลือดออก ประเภทนี้ควรได้รับการฉีดวัคซีน แต่ไม่จำเป็นต้องฉีดอิมมูโนโกลบูลิน 

ประเภทที่ 3. สัตว์กัด หรือข่วน ผ่านชั้นหนังกำพร้า (transdermal) มีเลือดออกให้เห็น หรือเลียบนแผล หรือบริเวณที่ไม่มีผิวหนังคลุม หรือเลียถูกเยื่อเมือก (เยื่อเมือกหมายถึงบริเวณเช่นช่องปาก ลิ้น) หรือเป็นกรณีสัมผัสกับค้างคาวซึ่งจัดเป็นสัตว์ที่มีความเสี่ยงสูง ในประเภทนี้ควรได้รับการฉีดทั้งวัคซีน ร่วมกับการฉีดอิมมูโนโกลบูลินด้วย 

ในกรณีของคุณนี้มีแผลทะลุผิวหนังอยู่ก่อน คือมีความพร้อมรับเชื้อเทียบเท่าประเภทที่สาม เพียงแต่ว่าสัตว์ไม่ได้เลียตรงนั้น เพียงเราไปอาบน้ำให้เขา มีโอกาสที่น้ำลายของสัตว์จะรดราดถูกมือเราได้บ้างเหมือนกันแม้ว่าจะเป็นโอกาสที่ไม่มากนัก แต่โดยหลักปลอดภัยไว้ก่อนก็ควรจัดเป็นประเภทที่สามอยู่ดี คือต้องฉีดวัคซีน

3.. การฉีดวัคซีนในกรณีของคนที่เคยได้วัคซีนครบมาแล้วก่อนถูกสุนัขกัดอย่างคุณนี้ ตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลกให้ฉีดเพียงแค่สองเข็มก็พอ คือเข็มแรกฉีดวันที่ 0 เข็มที่สองฉีดวันที่ 3 ไม่จำเป็นต้องฉีดเต็มยศแบบห้าเข็ม

4.. ผมแนะนำและเชียร์ให้คุณฉีดวัคซีน ข้อมูลอีกด้านหนึ่งคือวัคซีนพิษสุนัขบ้า (rabies vaccine) สมัยนี้มีความปลอดภัยสูง เมื่อพูดถึงประเด็นผลข้างเคียงหรือภาวะแทรกซ้อนของการฉีดวัคซีนพิษสุนัขบ้า คนมักจะนึกถึงวัคซีนสมัยโบราณซึ่งทำจากเนื้อเยื่อสมองสัตว์ซึ่งเคยมีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงเช่นทำให้เป็นประสาทอักเสบ แต่วัคซีนแบบนั้นเมืองไทยเลิกใช้ไปตั้งแต่ปีพ.ศ. 2535 แล้ว ปัจจุบันนี้วัคซีนทั้งหมดที่ใช้ในเมืองไทยเป็นวัคซีนชนิดที่ได้จากการเพาะเลี้ยงเซล ซึ่งมีความปลอดภัยสูงมาก วัคซีนจากการเพาะเลี้ยงเซลนี้ยังแบ่งเป็นชนิดย่อยได้อีก 4 ชนิด คือ 

4.1 วัคซีนฮิวแมน ดิพลอยด์ (human diploid rabies vaccine) ผลิตจากเซลล์เพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อปอดคน
4.2 วัคซีนพีซีอีซี (PCEC) ผลิตจากเซลล์เพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อลูกไก่
4.3 วัคซีนเวโร (vero cell rabies vaccine) ผลิตจากเซลล์เพาะเลี้ยงต่อเนื่องที่ชื่อว่า เซลล์เวโร มีต้นกำเนิดจากไตลิง ในเมืองไทยนิยมใช้วัคซีนชนิดนี้ ยี่ห้อง Virorab
4.4 วัคซีนบริสุทธิ์ผลิตจากตัวอ่อนไข่เป็ดฟัก (purified duck emberyo rabies vaccine)

ทั้งสี่ชนิดนี้ นอกจากปฏิกิริยาเฉพาะที่เล็กน้อยเช่นปวดบวมแดงที่แขนแล้ว มีโอกาสน้อยมากๆ (rare) ที่จะทำให้เกิดไข้ ส่วนที่จะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงถึงประสาทอักเสบนั้นจากสถิติที่ใช้วัคซีนนี้ทั่วโลกหลายล้านคนแล้ว มีรายงานว่ามีผู้เป็นประสาทอักเสบจนเป็นอัมพาตชั่วคราว (Guillain-Barre syndrome) ซึ่งถือเป็นภาวะแทรกซ้อนระดับปานกลางเพียงห้ารายเท่านั้น ห้ารายจากผู้ฉีดหลายล้านรายเป็นอัตราการพบร่วมกันที่ต่ำมากจนอาจเป็นการพบร่วมกันโดยบังเอิญมากกว่าที่จะเกิดจากวัคซีน ส่วนที่ว่าวัคซีนจะทำให้ผู้ถูกฉีดเป็นอะไรถึงตายนั้นยังไม่เคยมีรายงานไว้เลย เรียกว่าวัคซีนเป็นอะไรที่มีความเสี่ยงต่ำมาก เทียบกับประโยชน์ที่จะได้จากการป้องกันโรคแล้ว การฉีดวัคซีนคุ้มค่ายิ่งกว่าคุ้ม

5. ไหนๆก็พูดถึงโรคพิษสุนัขบ้าแล้ว ผมอยากพูดถึงประเด็นการป้องกันโรคบางประเด็นเพื่อให้คุณและท่านผู้อ่านท่านอื่นๆนำไปใช้ประโยชน์ ดังนี้

5.1 เมื่อถูกสุนัขกัดหรือสงสัยว่าตัวเองได้สัมผัสเชื้อ ควรฉีดวัคซีนเลย อย่ารอสังเกตอาการสัตว์ องค์การอนามัยโลกไม่แนะนำให้สังเกตอาการสุนัข 10 วันอีกต่อไปแล้ว เพราะมีหลักฐานว่ามีสุนัขบางตัวที่มีเชื้อพิษสุนัขบ้าในน้ำลายแล้วแต่มีชีวิตอยู่ได้เกินสิบวันก็มี การสังเกตสุนัขมีข้อยกเว้นให้ทำได้เฉพาะกรณีที่สุนัขนั้นมีความปลอดภัยสูงมากเท่านั้น กล่าวคือเป็นสุนัขที่เคยได้วัคซีนในปีแรกจากแหล่งวัคซีนที่เชื่อถือได้อย่างน้อยสองครั้ง ห่างกันไม่น้อยกว่า 6 เดือน โดยเข็มแรกต้องได้เมื่อสุนัขอายุพ้น 3 เดือนไปแล้ว (อายุน้อยกว่านี้ยังสร้างภูมิไม่ขึ้น) และในปีต่อๆไปสุนัขนั้นต้องได้รับการฉีดวัคซีนกระตุ้นทุกปี

5.2 การจัดการแผลที่ถูกสุนัขกัดต้องทำทันทีที่บ้าน ไม่ต้องรอไปถึงโรงพยาบาล คือต้องล้างแผลด้วยน้ำก๊อกจำนวนมาก ใช้สบู่ฟอกแผลด้วย แล้วปิดแผลเพียงเพื่อไม่ให้เลือดออก อย่าเย็บแผล  

5.3 สำหรับผู้มีความเสี่ยงต่อโรคนี้ รวมทั้งเด็กในบ้านที่มีสัตว์เลี้ยงในถิ่นระบาดของโรคเช่นประเทศไทย องค์การอนามัยโลกแนะนำให้ฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้าเสียตั้งแต่ก่อนสัตว์กัด (pre-exposure prophylaxis - PEP) โดยฉีดสามเข็ม (ในวันที่ 0-7-28) ถ้ามีอาชีพเสี่ยงอย่างสัตวแพทย์หลังจากฉีดสามเข็มแล้วก็ต้องเจาะเลือดดูภูมิคุ้มกันทุกปี ถ้าภูมิคุ้มกันต่ำกว่า 0.5 IU/ml เมื่อไหร่ก็ฉีดวัคซีนกระตุ้นอีกหนึ่งเข็มเมื่อนั้น แต่สำหรับเด็กในบ้านหลังจากฉีดชุดแรกครบสามเข็มแล้วก็พอแล้ว ไม่ต้องคอยตรวจเลือดซ้ำอีกทุกปี

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์


บรรณานุกรม 

1. WHO Post Exposure Prevention of Rabies. Available on June 6, 2010 at http://www.who.int/rabies/PEP_prophylaxis_guidelines_June09.pdf 

2. Manning SE, Rupprecht CE, Fishbein D, Hanlon CA, Lumlertdacha B, Guerra M, et al. Human rabies prevention--United States, 2008: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep. May 23 2008;57:1-28. 

3. CDC. Update on Emerging Infections: news from the Centers for Disease Control and Prevention. Human rabies--Minnesota, 2007. Ann Emerg Med. Nov 2008;52(5):537-9

4. WHO (2007b). Rabies vaccines: WHO position paper. Weekly Epidemiological Record, 82:425-435.

5. Ajjan N , Pilet C. Comparative study of the safety and protective value, in pre-exposure use, of rabies vaccine cultivated on human diploid cells (HDCV) and of the new vaccine grown on Vero cells. Vaccine 1989; 7:125-8.
6. Boe E, Nyland H. Guillain-Barré syndrome after vaccination with human diploid cell rabies vaccine. Scand J Infect 1980; 12: 231-2.