30 กรกฎาคม 2556

กระดูกบาง (osteopenia) ในคนอายุ 69 ปี

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ

ดิฉันเปิด Google เพื่อหาข้อมูลเกี่ยวกับโรคกระดูกพรุน ได้พบข้อความของคุณหมอ และให้ e-mail address ไว้ จึงขอความกรุณาปรึกษาคุณหมอเกี่ยวกับโรคนี้ ดิฉันอายุ 69 ปี น้ำหนัก 46.5 กก. สูง 155 ซม. เป็นโรคกระดูกบาง ซึ่งได้รับการรักษามาหลายปีแล้ว เคยรับประทานActonel เป็นบางครั้ง พอดีขึ้นก็เลิกรับประทาน  แต่รับประทานแคลเซียมและวิตามินดีมาตลอด เมื่อปลายเดือนเมษายนนี้ได้รับคำแนะนำจากคุณหมอที่ไปรักษาอยู่ให้ฉีดยา ซึ่งต้องฉีดปีละครั้ง และตรวจเลือดทุก 3 เดือน

ค่า T score ที่กระดูกสันหลัง ได้ -2.0 (ปี2010) ลดลงเป็น -2.1 (ปี2013)
ค่า T score ที่กระดูกตะโพก ได้ -0.8 (ปี2010) ลดลงเป็น -0.7 (ปี2013)
ก่อนฉีดยาตั้งแต่ปี 2552-2556 ค่าBeta- Crosslaps อยู่ในช่วง 0.40-0.60 ng/ml, N-MID osteocalcin อยู่ในช่วง 16-29 ng/ml, Total P1NP  อยู่ในช่วง 57-71  ng/ml   
หลังฉีดยาได้ 3 เดือนได้ไปตรวจเลือด พบว่าค่าทั้ง 3 นี้ ลดลงอย่างมากคือค่าBeta- Crosslaps เท่ากับ 0.07 ng/ml, N-MID osteocalcin  เท่ากับ 10 ng/ml, Total P1NP   เท่ากับ 14  ng/ml

ไม่ทราบว่าจะต้องทำอย่างไรต่อไป เพราะแสดงว่ายาที่ฉีดเข้าไปมี negative effect ต่อมวลกระดูก ใช่ไหมคะ และจะต้องทำการรักษาอย่างไรต่อไปคะ
ปกติดิฉันออกกำลังกายโดยการเดินไปมาข้างๆบ้านสลับกับการนั่งสมาธิ และใช้ Ellipical 15 นาทีโดยใช้ level 2 ในการโยกตัวไปมา ทำทุกวันยกเว้นวันที่ออกต่างจังหวัดหรือไปประชุม ต้องเรียนคุณหมอว่าดิฉันเกษียณเมื่ออายุ 65 ปี ก่อนเกษียณเป็นคน active มากทำอะไรเร็วมาก แต่เมื่อต้นเดือนเมษายน 2556 หกล้ม เลยทำให้มีอาการเข่าเสื่อม และต้องทาน glucosamine วันละ 1 เม็ดตั้งแต่ ปลายเดือนมิถุนายน อาการเจ็บและขัดที่เข่าดีขึ้นมาก แต่ไม่หายและบางที่ก็เจ็บที่ข้อศอกด้วย กระดูกคอเสื่อมมาตั้งแต่อายุ 50 ปี หลังจากหกล้มบุคคลิกแย่มาก เกิดความกลัวในการเดินและขับรถทั้งๆที่ปฎิบัติธรรมมาเป็นเวลา 8 ปี แต่ทำใจได้ยาก และเตรียมตัวตายโดยการนั่งสมาธิและเดินจงกรมตลอดเวลาเท่าที่ทำได้ กรุณาให้คำแนะนำเพื่อจะได้ใช้ชีวิตบั้นปลายอย่างไม่ทรมานมากนัก ดิฉันอาจคิดมากไปว่าการตายจากโรคกระดูกคงเจ็บมากเพราะมันจะจบด้วยกระดูกหักที่ใดที่หนึ่งของร่างกาย นอกจากแคลเซียมและวิตามินดีวันละ  1 เม็ดแล้ว และ glucosamine แล้ว ดิฉันทานวิตามินเค 2 เม็ดต่อวัน เช้า เย็น นอกจากนั้นก็มีวิตามินซี 1000 mg วันละ 1 เม็ด วิตามิน B complex 1 เม็ด วิตามิน บี 1, 6, 12 วันละ 2 เม็ด และทานเห็ดหลินจือ วันละ 4 เม็ด ทาน melatonin 0.75 mg 1 เม็ดก่อนนอน คุณหมอเห็นการทานยาของดิฉันแล้ว คงอยากเป็นลม อยากปรึกษาคุณหมอว่ายา Aclasta ที่ฉีดเข้าเส้นเมื่อ 3 เดือนที่แล้ว เมื่อครบปีแล้ว ถ้าจะหยุดยานี้จะมีผลเสียไหมคะ


ขอบพระคุณคุณหมอเป็นอย่างสูงค่ะ

ดร.....
คณะ.....

มหาวิทยาลัย.....

......................
...............

ตอบครับ

1.. ประเด็นการใช้และแปลความหมายของตัวชี้วัดการสร้างและสลายกระดูก (bone marker)

     คำว่าตัวชี้วัดการสร้างและสลายกระดูกหรือ bone marker นี้ก็คือค่าแล็บสามตัวที่คุณถามมานั่นแหละ (Beta crosslaps, osteopcalcin, P1NP) ก่อนอื่นผมขอเกริ่นให้ทราบความจริงก่อนนะว่านับแต่อดีตมาถึง ณ วันนี้ ยังไม่มีหลักฐานใดๆเลยที่บอกว่าการเอาค่า bone marker มาใช้ประกอบการรักษา จะลดโอกาสเกิดกระดูกหักของคนไข้ลงได้...ไม่มีเลย บ๋อแบ๋ การใช้ค่าแล็บเหล่านี้ในการรักษา เป็นเพียงความชอบตามอัตวิสัยของแพทย์และบริษัทขายแล็บเท่านั้น ส่วนคนไข้จะได้ประโยชน์หรือไม่ ยังไม่มีใครทราบ ดังนั้นการอธิบายเรื่อง bone marker ให้คุณจึงเป็นอะไรแบบว่า “รู้ไว้ใช่ว่า ใส่บ่าแบกหาม” ไม่ใช่หนทางบรรลุธรรม คุณเข้าใจนะ

     ขอพูดถึงตัวแรกก่อน Beta-crosslaps เป็นตัวชี้วัดการสลายกระดูก (osteolysis) มีความหมายว่าค่ายิ่งมาก ยิ่งมีการสลายกระดูกมาก ยิ่งไม่ดี ในกรณีของคุณนี้ หลังจากใช้ยารักษากระดูกพรุนไป ค่า Beta-crosslaps ลดลงจากเดิมมากกว่า 25% ตามธรรมเนียมปฏิบัติ (ไม่มีหลักฐาน) ก็ถือว่าการรักษาด้วยยาที่ทำผ่านมาได้ผลดีแล้ว ดีนะ ไม่ใช่ไม่ดี

     ตัวที่สอง Osteocalcin กับตัวที่สาม P1NP เป็นตัวชี้วัดการสร้างกระดูก (osteopgenesis) มีความหมายว่าค่ายิ่งมาก ยิ่งมีการสร้างกระดูกมาก ยิ่งดี ในกรณีของคุณยิ่งรักษาไป การสร้างมวลกระดูกยิ่งลดลง ซึ่งก็เป็นธรรมดา เพราะการสร้างมวลกระดูกย่อมลดลงไปตามอายุและการใช้งานกระดูก ยิ่งใช้งานน้อย มวลกระดูกยิ่งลดลงมาก หากจะตีความหมายรวมทั้งสารบ่งชี้การสร้างและสารบ่งชี้การสลายเข้าด้วยกันก็สรุปได้ว่าใช้ยาไปแล้วลดการสลายกระดูกลงได้ก็จริง แต่การสร้างก็น้อยลงไปด้วย หมายความว่าที่ยังอยู่เนี่ยคือเซลกระดูกเก่าๆทั้งเพ ไม่ใช่กระดูกที่ผลัดหน้ากันสร้างของใหม่มาแล้วสลายของเก่าไปตามธรรมชาติ เพราะธรรมชาติของคนเรานี้เซลกระดูกจะผลัดรุ่นทยอยตายไปหมดในเวลาไม่เกิน 7 ปี กระดูกที่เห็นอยู่เป็นของใหม่ที่ร่างกายทะยอยสร้างมาทดแทน

     ตรงนี้ขอนอกเรื่องหน่อยนะ ตรงนี้เอง คือตรงที่มีข้อมูลว่ากระดูกที่เหลือหลังการใช้ยาเป็นกระดูกเก่านี่เอง ที่เป็นที่มาของความกังวลเรื่องการใช้ยารักษากระดูกพรุนนานเกิน 5 ปี เพราะมีบางงานวิจัยรายงานว่าใช้ยานี้ไปนานๆมันทำให้กระดูกขาเปราะและหักกลางลำ แถมยังหักเป็นรูปทรงประหลาดแบบแหลมๆทิ่มหลอดเลือดได้ง่าย แต่ว่าจำนวนคนที่เกิดกระดูกหักแบบนี้มีไม่มากนัก ชั่งน้ำหนักดีเสียแล้วก็ยังทำให้การใช้ยารักษากระดูกพรุนในระยะยาวพอก้ำกึ่งกัน อย่างไรก็ตาม ข้อมูลความปลอดภัยเกี่ยวกับการใช้ยานี้ไปนานเกินห้าปีถือว่าที่เป็นทางการยังไม่มี ไม่ทราบเพราะเหตุใด บริษัทยาซึ่งเคยเป็นเจ้าใหญ่ที่สนับสนุนเงินทุนวิจัยก็ไม่เคยกระดี๊กระด้าจะให้มีการวิจัยเรื่องนี้ เราก็จึงต้องอยู่กับการไม่มีข้อมูลต่อไป

2. ประเด็นที่ว่ากรณีของคุณนี้ ควรใช้ยารักษากระดูกพรุนหรือไม่

     อย่าลืมว่าปลายทางของนิยายเรื่องนี้ คือการป้องกันกระดูกหัก แต่ว่าคนจำนวนมากหลงทางไปว่าปลายทางของเรื่องนี้คือทำให้ค่าแล็บและค่าเอ็กซเรย์ที่ขยันตรวจกันจังนั้นกลับมาเป็นปกติให้ได้ ไม่ว่าจะเป็นมวลกระดูก (T-score) หรือตัวชี้วัดการสร้างและสลายกระดูก (bone markers) ทั้งๆที่มวลกระดูกเป็นเพียงปัจจัยเล็กๆในฐานะปัจจัยร่วมทำให้เกิดกระดูกหักเท่านั้น ไม่ใช่ปัจจัยใหญ่ด้วยซ้ำ ส่วนตัวชี้วัดการสร้างกระดูกทั้ง osteocalcin และ P1NP และตัวชี้วัดการสลายกระดูกอันได้แก่ beta-crosslaps นั้น ไม่มีหลักฐานเลยแม้แต่น้อยนิดว่าหากนำมาใช้ประกอบการตัดสินใจรักษาแล้วจะทำให้กระดูกหักน้อยลง ดังนั้นเรามาเริ่มที่หัวใจของเรื่องก่อน ว่ากรณีของคุณควรใช้ยารักษากระดูกพรุนหรือไม่ ซึ่งสามารถวินิจฉัยได้จาก 3 มุมมอง คือ
  
     มุมมองที่ 1. คือมองจากมวลกระดูก (BMD)  ซึ่งสากลตกลงกันใช้ T-score โดยคำแนะนำของมูลนิธิกระดูกพรุนแห่งชาติอเมริกัน หรือ National Osteoporosis Foundation (NOF) แนะนำว่าควรเริ่มใช้ยารักษากระดูกพรุน เมื่อ T-score ต่ำกว่า -2.5 ในกรณีของคุณคะแนน T-score ทั้งของกระดูกสันหลังและของกระดูกตะโพกล้วนไม่ได้ต่ำกว่า – 2.5 โดยเฉพาะอย่างยิ่งของกระดูกตะโพกซึ่งเป็นอะไรที่เรากลัวนักกลัวหนาว่าจะหักนั้น ของคุณยังอยู่ในย่านปกติด้วยซ้ำไป คือของคุณ -0.7 (ขณะที่ค่าปกติคือไม่ต่ำกว่า -1.0) ดังนั้นมองจากมุมนี้ กรณีของคุณไม่ควรใช้ยารักษากระดูกพรุน

     มุมมองที่ 2. คือมองจาก FRAX score คำว่าแฟรกซ์สะกอร์นี้เป็นวิธีคำนวณความเสี่ยงการเกิดกระดูกหักที่องค์การอนามัยโลกนำออกมาเผยแพร่ให้ใช้เป็นมาตรฐาน โดยเอาปัจจัยเสี่ยงต่างๆใส่เข้าไป คนทั่วไปสามารถเข้าไปคำนวณแฟรกซ์สะกอร์ของตัวเองได้ที่เว็บไซท์ http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp ผมได้ลองคำนวณของคุณแล้ว ได้คะแนนโอกาสเกิดกระดูกตะโพกหักในสิบปีข้างหน้า 0.5% และโอกาสเกิดกระดูกหักที่ไหนก็ได้ทั่วตัวในสิบปีข้างหน้า 3.5% ซึ่งเป็นโอกาสที่ต่ำมาก ต่ำกว่าเส้นตัดที่แนะนำให้ใช้ยารักษากระดูกพรุนแบบว่ายังห่างไกล (แนะนำให้ใช้ยารักษาเมื่อความเสี่ยงกระดูกสะโพกหักมีมากกว่า 3% หรือความเสี่ยงกระดูกหักโดยรวมมากกว่า 20% ดังนั้นมองจากมุมนี้คุณก็ไม่ควรใช้ยารักษากระดูกพรุน

     มุมมองที่ 3. คือมองจากโหงวเฮ้ง หมายความว่าแพทย์ตัดสินใจจากดุลพินิจส่วนตัว โดยไม่อ้างอิง score หรือ guidelines อะไรทั้งสิ้น วิธีนี้ก็เป็นมาตรฐานอย่างหนึ่งในการรักษาโรคเหมือนกัน ซึ่งแพทย์ของคุณตัดสินใจจากมุมมองนี้ อันนี้ไม่มีถูกผิด แพทย์ของคุณมองเห็นคุณจะจะ รักษาคุณมานานปี ย่อมจะเป็นผู้อยู่ในฐานะใช้ดุลพินิจได้เหมาะสมดีที่สุด แต่หากจะให้ผมเป็นผู้ใช้ดุลพินิจ ผมก็จะอาศัยแค่ข้อมูลที่คุณส่งมาทางไปรษณีย์เท่าที่มี โดยไม่ได้เห็นโหงวเฮ้งของคุณ ผมก็จะออกความเห็นว่ากรณีของคุณเป็นกรณีที่ไม่ควรใช้ยารักษากระดูกพรุน เพราะปัญหาหลักของคุณไม่ใช่เรื่องกระดูกพรุน เพราะคะแนนความแน่นกระดูกก็บอกอยู่แล้วว่ายังไม่พรุน หรือไม่ใช่การมีความเสี่ยงพิเศษที่จะเกิดกระดูกหักอันสืบเนื่องจากกระดูกพรุน (เช่นใช้สะเตียรอยด์ สูบบุหรี่ ติดเหล้า เป็นเบาหวาน เป็นโรครูมาตอยด์) แต่ปัญหาหลักของคุณคือความเสี่ยงที่จะลื่นตกหกล้ม หากจะเกาให้ถูกที่คัน ต้องไปจัดการที่นั่น (ซึ่งผมจะกล่าวถึงต่อไป)  ไม่ใช่มานั่งฉีดยาหรือกินยารักษากระดูกพรุน นี่เป็นความเห็นทางไปรษณีย์ของผมเพื่อประกอบการศึกษาของคุณเท่านั้นนะ ไม่ใช่จะรักษาคุณทางไปรษณีย์ เพราะผมตั้งตัวรับรักษาคนไข้ทางไปรษณีย์ไม่ได้ มันผิดหลักวิชาแพทย์ที่ต้องมีการดูคลำเคาะฟังเป็นแก่นหลัก

3.. ถามว่าหากคุณหยุดยา zoledronic acid (Aclasta) แล้ว จะเกิดความเสียหายอะไรไหม 

     คำถามนี้สามารถตอบได้จากงานวิจัยซึ่งทำกันที่ซานฟราน (UCSF) ในงานวิจัยนี้เขาหยุดยารักษากระดูกพรุนเมื่อครบห้าปีแล้วตามดูต่อไปอีกห้าปี (ปีที่หกถึงปีที่สิบ) ก็พบว่าอัตราการเกิดกระดูกหักทั่วไปหลังหยุดยาไม่ได้เพิ่มขึ้นแต่อย่างใดเมื่อเทียบกับผู้ไม่ได้หยุดยา ยกเว้นแต่การเกิดปล้องกระดูกสันหลังทรุดซึ่งกลุ่มที่หยุดยาเกิดได้มากกว่าเล็กน้อย ทั้งหมดนี้เป็นข้อมูลในคนเป็นโรคกระดูกพรุนนะ คุณไม่ได้เป็นโรคกระดูกพรุน แต่ข้อมูลความปลอดภัยของการหยุดยาก็พอจะอณุโลมใช้ในคุณได้

4. ถามว่าคนเป็นกระดูกบางอย่างคุณนี้ หากไม่ต้องใช้ยารักษากระดูกพรุน ควรจะทำตัวอย่างไร 

     ตอบว่ามูลนิธิกระดูกพรุนแห่งชาติอเมริกันได้แนะนำให้แพทย์ทำสิ่งต่อไปนี้กับผู้ป่วยแบบคุณนี้ คือ

     4.1 อธิบายให้คนไข้ทราบถึงปัจจัยเสี่ยงของการเกิดกระดูกพรุนและกระดูกหัก ได้แก่ เป็นหญิง, อายุมาก, ผอม, สูบบุหรี่, เคยกระดูกหักมาก่อน, พ่อแม่เคยกระดูกหักมาก่อน, ใช้ยาสะเตียรอยด์, เป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์, ดื่มแอลกอฮอล์จัด, ตรวจมวลกระดูกได้คะแนน T-score ต่ำกว่า -2.5 หรือเป็นโรคที่ทำให้กระดูกพรุน เช่น โรคเบาหวานประเภทที่ 1, โรคไฮเปอร์ไทรอยด์, โรคขาดอาหาร เป็นต้น

     4.2 แนะนำให้กินอาหารที่มีผักผลไม้มากๆ โดยให้ได้รับแคลเซียมจากอาหารระดับวันละ 1200 มก.ขึ้นไป และให้ได้รับวิตามินดี.จากอาหารวันละ 800 มก.ขึ้นไป หากมีหลักฐานว่าไม่สามารถกินอาหารที่มีแคลเซียมและวิตามินดีพอเพียงจึงค่อยเสริมแคลเซียมบวกวิตามินดีในเม็ดเดียวกันวันละเม็ด

     โปรดสังเกตว่าในคำแนะนำนี้ซึ่งเป็นคำแนะนำเพิ่งออกใหม่ปีนี้  (2013) เน้นให้กินแคลเซียมจากอาหารเป็นหลักไม่เน้นให้กินเป็นเม็ด ทั้งนี้เป็นเพราะมาถึงวันนี้มีงานวิจัยสรุปผลได้ชัดแล้วว่าในคนทั่วไปแคลเซียมเสริมเป็นเม็ดไม่ได้ลดการเกิดกระดูกหัก แถมยังเพิ่มโอกาสการเป็นโรคหัวใจขาดเลือดอีกต่างหาก อาหารที่มีแคลเซียมมากชัวร์ก็คือนม นมไร้ไขมัน 1 แก้วให้แคลเซียมประมาณ 300 มก.  

     4.3 แนะนำให้เล่นกล้ามทุกวัน ตรงนี้สำคัญมาก ยิ่งอายุมากยิ่งต้องขยันเล่นกล้าม สำคัญที่สุดจนผมต้องย้ำแล้วย้ำอีกหลายรอบ ทุกวันนี้ผมเปิดสอนคนป่วยและคนสูงอายุให้มาเรียนฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อหรือเล่นกล้ามด้วย ผมเคยเขียนสอนวิธีเล่นกล้ามไว้ในบล็อกนี้ด้วยแล้วหลายครั้ง คุณย้อนอ่านดูได้ที่ http://visitdrsant.blogspot.com/2012/10/strength-training.html

     4.4 ทำการประเมินความเสี่ยงที่จะเกิดลื่นตกหกล้ม (fall risk) ของคนไข้แต่ละคน แล้วจัดการปัจจัยเสี่ยงเหล่านั้นให้หมดทุกตัว ซึ่งเรื่องนี้สำหรับคุณผมจะเขียนบอกให้ละเอียดอีกหนตอนท้ายบทความนี้

     4.5 แนะนำให้เลิกสูบบุหรี่ และลดการดื่มแอลกอฮอล์เหลือระดับพอควร

     4.6 แนะนำให้วัดส่วนสูงทุกปี เพราะถ้าความสูงลดลงฮวบฮาบต้องรีบประเมินการทรุดตัวของกระดูกสันหลังใหม่ หากกระดูกสันหลังทรุดจริง ก็จะต้องทำการรักษา

     ทั้งหกมาตรการที่เขาให้หมอบอกคนไข้นี้ คุณอ่านแล้วก็ให้ถือว่าหมอเขาบอกคุณแล้ว ให้คุณนำไปปฏิบัติได้เลย

5. มาตรการป้องกันการลื่นตกหกล้ม

     ในเรื่องนี้ สาระก็คือการประเมินความเสี่ยงส่วนบุคคลที่จะเกิดการลื่นตกหกล้ม แล้วจัดการปัจจัยเสี่ยงเหล่านั้นเสีย ซึ่งจากงานวิจัยพบว่าปัจจัยต่อไปนี้เป็นความเสี่ยงทำให้ลื่นตกหกล้มง่าย ถ้าคุณมีต้องรีบจัดการ

     5.1 ไม่มีราวจับในห้องน้ำและทางเดินในบ้าน

     5.2 พื้นบ้านวางแผ่นพรมหรือผ้าเช็ดเท้าไว้แบบหลวมๆที่เหยียบแล้วลื่น หรือสะดุดขอบได้

     5.3 ดวงไฟในบ้านติดไว้ต่ำ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเวลาเดินลงบันได ทำให้ไฟแยงตา เพราะคนแก่ม่านตาปรับตัวช้า หากถูกไฟแยงตา ตาจะพร่ามองอะไรไม่เห็นแล้วพลาดล้มได้ง่าย

     5.4 กินยาที่ทำให้ง่วงหรือทำให้เมา เช่นยาแก้ปวดกลุ่มมอร์ฟีน ยากันชัก ยาคลายกังวล ยาต้านซึมเศร้า ยานอนหลับ ยาแก้แพ้ หากกินอยู่ต้องรีบหยุดยาพวกนี้ให้เร็วที่สุด

     5.5 เป็นคนขี้กังวลงกๆเงิ่นๆ ขาดสติ

     5.6 มีปัญหาความดันเลือดตกเมื่อเปลี่ยนท่าร่าง (Orthostatic hypotension)

     5.7 มีปัญหาหัวใจเต้นผิดจังหวะ (Arrhythmias)

     5.8 การมองเห็นไม่ดี

     5.9 ใช้แว่นตาแบบ bifocals

     5.10 ร่างกายขาดน้ำ

     5.11 เป็นโรคซึมเศร้า

     5.12 เป็นโรคสมองเสื่อม ความคิดอ่านไม่แหลมคม

     5.13 มีปัญหาเดินเหินได้ไม่คล่องแคล่ว

     5.14 ขาดอาหาร

     5.15 ขาดวิตามินดี.

     5.16 อั้นปัสสาวะไม่อยู่ ปวดขึ้นมาต้องไปทันที

     5.17 กล้ามเนื้อไม่มีแรงทรงตัว

     5.18 หลังไม่ตั้งตรง หลังโกง หลังค่อม ทำให้มองเห็นไม่ชัด

     5.19 เป็นคนขี้ล้ม คือเคยลื่นตกหกล้มมาก่อน

     5.20 เป็นคนกลัวล้ม จะขยับจะเดินก็กลัว กลัวจนขาดสติในการเดิน จึงได้ล้มจริงๆ

     เมื่อคุณได้ประเมินปัจจัยเสี่ยงทั้ง 20 ปัจจัยด้วยตัวคุณเองแล้ว ปัจจัยไหนที่คุณมี คุณก็จัดการมันเสีย อย่าเสียดายเงินที่จะจัดการปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ เช่นให้ช่างเข้ามาติดราว เอาพรมออกไป ย้ายหลอดไฟใหม่ เพราะถ้าคุณล้มแล้วสะโพกหัก คุณจะเสียมากกว่า ในบรรดาปัจจัยเสี่ยงทั้ง 20 ตัวนี้ ตัวที่ผมกังวลมากที่สุดในกรณีของคุณคือการที่กล้ามเนื้อของคุณไม่แข็งแรง เพราะดูจากดัชนีมวลกายของคุณ (18.7) คุณเป็นคนค่อนข้างผอม กล้ามเนื้อไม่ค่อยมี ดังนั้นผมจินตนาการได้เลยว่าการทรงตัวของคุณไม่ดี กล้ามเนื้อลีบระดับนี้ ที่จะไปเต้นร็อกหมุนตัวไปมานั้นคุณคงทำไม่ได้ ดังนั้นตอนนี้ไม่ต้องไปทำงานแล้ว ควรเอาเวลาที่มีมาเล่นกล้าม และทำกิจกรรมฝึกกล้ามเนื้อและเสริมการทรงตัว เช่นไปรำมวยจีน (tai chi) หรือไปเรียนเต้นรำ เป็นต้น

6. ถามว่าในบรรดายาที่กินอยู่ ควรปรับอะไรบ้าง 

     ตอบว่าหากไม่นับยารักษากระดูกพรุน ยาบำรุงทั้งหมดที่คุณกินแต่ละตัวก็ไม่ได้มีโทษอะไรมาก แต่ตัวที่มีหลักฐานว่ามีประโยชน์นั้น ผมขอพูดถึงเพียงสองตัว

     ตัวแรก คือแคลเซียมเป็นเม็ดหรือแคลเซี่ยมเพียวๆหรือฟู่ๆนั้น ตกกระป๋องไปเรียบร้อยแล้ว คือทุกฝ่ายเห็นพ้องกันว่าไม่ควรกิน เพราะเสียมากกว่าได้ คือทั้งไม่ได้ลดอุบัติการณ์ของกระดูกหักทั้งอาจจะได้โรคหัวใจหลอดเลือดและนิ่วในไตเพิ่มขึ้น ส่วนแคลเซี่ยมบวกวิตามินดี. (เช่น Caltrate Plus) นั้นเป็นอะไรที่ยังโต้แย้งถกเถียงกันอยู่ไม่ตกฟาก พวกที่หากินกับกระดูกพรุนโดยตรงเช่นมูลนิธิกระดูกพรุนแห่งชาติ (NOF) ก็ยังแนะนำอยู่ว่าควรใช้เพราะดีกว่าอยู่เปล่าๆ ส่วนพวกที่ดูแลสุขภาพแบบองค์รวมเช่นคณะทำงานป้องกันโรคสหรัฐ (USPSTF) นั้นฟันธงโป๊กเลยว่าไม่ควรใช้เพราะไม่มีหลักฐานว่ามีประโยชน์อะไร อยู่เปล่าๆดีกว่า แบบว่ามากหมอก็มากความนั่นแหละ ผมนั้นเป็นคนเถรตรงตามหลักฐานและมองการรักษาคนไข้แบบองค์รวม จึงแนะนำคนไข้ของผมว่าไม่กินไม่เกินมันทั้งหมดนั่นแหละไม่ว่าจะแคลเซียมเพียวๆหรือแคลเซียมบวกวิตามินดี ยกเว้นคนที่เจาะเลือดแล้วพบว่าระดับวิตามินดีต่ำ จึงจะให้กินแต่วิตามินดีเพื่อรักษาโรคขาดวิตามินดีจนระดับวิตามินดีกลับมาเป็นปกติแล้วก็หยุด ผมได้ให้รายงานวิจัยหลักๆใหม่ๆที่ทำให้คนเขาทะเลาะกันแนบไว้ในบรรณานุกรมท้ายบทความนี้ด้วย เผื่อคุณข้องใจว่าจะเชื่อตามใครดีจะได้ตามไปอ่านเองแล้วเลือกเชื่อเอาเองตามใจชอบ

     ตัวที่สอง คือวิตามินบี.12 คืองานวิจัยคนแก่ในอเมริกาพบว่ามักจะขาดวิตามินบี.12 และโฟเลทจนมีกฎหมายบังคับให้ใส่วิตามินบี.12 และโฟเลทในอาหารต่างๆ แต่ในคนไทยไม่มีหลักฐานว่าขาดแบบฝรั่งเขาหรือเปล่า หากอยากรู้ก็ต้องไปเดจาะเลือดดูระดับวิตามินบี.12 และโฟเลทดู แต่ถ้าไม่ต้องการเจาะเลือดและจะมั่วนิ่มกินวิตามินบี.12 และโฟเลทเสริมไปเลย ผมก็ว่าเป็นการตัดสินใจที่มีพอจะมีเหตุผล

     ส่วนยาตัวอื่น รวมทั้งกลูโคซามีน, วิตามินซี., วิตามินเค., บีโค. นั้น ล้วนเป็นยาผีบอก หมายความว่าไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่สรุปได้เด็ดขาดในภาพรวมว่ามีประโยชน์จริงจังแต่อย่างใด คุณจะกินไม่กิน ผมก็ไม่ซีเรียสหรอกครับ


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.       National Osteoporosis Foundation. The 2013 CLINICIAN’S GUIDE TO PREVENTION AND TREATMENT OF OSTEOPOROSIS. Accessed on July 30, 2013 at http://www.nof.org/files/nof/public/content/resource/913/files/580.pdf
2.       Shane E (May 2010). "Evolving data about subtrochanteric fractures and bisphosphonates"N. Engl. J. Med. 362 (19): 1825–7. doi:10.1056/NEJMe1003064.PMID 20335574.
3.       Prentice RL, Pettinger MB, Jackson RD, et al. Health risks and benefits from calcium and vitamin D supplementation: Women's Health Initiative clinical trial and cohort study. Osteoporos Int. 2012; Dec 4. [Epub ahead of print]2012. http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00198-012-2224-2.
4.       Reid IR, Bolland MJ. Calcium supplements: bad for the heart? Heart. 2012;98(12):895-6.
5.       Bolland MJ, Grey A, Avenell A, Gamble GD, Reid IR. Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Women's Health Initiative limited access dataset and meta-analysis. BMJ. 2011; 19;342:d2040.
6.       Moyer VA; on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force*.Vitamin D and Calcium Supplementation to Prevent Fractures in Adults: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2013;[Epub ahead of print].
7.       LeBoff MS, Hawkes WG, Glowacki J, et al. Vitamin D-deficiency and post-fracture changes in lower extremity function and falls in women with hip fractures. Osteoporos Int. 2008;19(9):1283-90.