21 มิถุนายน 2556

Selective mutism กับ พระเตมีย์ใบ้

สวัสดีคะคุณหมอสันต์
ก่อนอื่นขอโทษด้วยนะคะที่ส่งมาถามทางนี้ ดิฉันมีปัญหาปรึกษาเรื่องลูกชายวัยสิบขวบ ลูกชายของดิฉันสามารถพูดได้ปรกติที่บ้านและคนในครอบครัว คือ พ่อ แม่ พี่สาว อาม่า อากง เท่านั้น แต่เมื่อไปโรงเรียนเค้าไม่ยอมพูดกับครูและเพื่อนเลย เป็นมาตั้งแต่เด็กจนตอนนี้อยู่ป 4 หนูพาไปพบจิตแพทย์มาสามที่แล้ว ทุกคนบอกเป็น Selective Multism ดิฉันกังวลมากคุณหมอมีคำแนะนำบ้างมั๊ยคะ ดิฉันกลัวว่าถ้าเค้าโตขึ้นเป็นผู้ใหญ่แล้วจะใช้ชีวิตอย่างไรคะ

.............................................

ตอบครับ

มีเรื่องแปลกประหลาดแบบนี้ด้วยหรือนี่ สงสัยลูกคุณจะเป็นพระเตมีย์ใบ้กลับชาติมาเกิดซะละมัง อุ๊บ..ขอโทษ เผลอพูดเล่น

แต่ไหนๆก็พูดเล่นแล้วก็ขอพูดถึงพระเตมีย์ใบ้ต่อเสียเลย คุณคงเกิดไม่ทันสมัยที่ต้องเรียนเรื่องพระเตมีย์ในชั้นเรียนมั้ง เพราะลูกคุณเพิ่งจะอายุสิบขวบแสดงว่าคุณเพิ่งอย่างมากก็สี่สิบ สมัยผมเรียนประถมต้นต้องเรียนหนังสืออ่านประกอบเรื่องทศชาติ ซึ่งมีเรื่องของพระเตมีย์ใบ้ ซึ่งเป็นลูกกษัตริย์แต่ไม่อยากเป็นกษัตริย์เพราะไม่อยากทำบาปสั่งฆ่าแกงคน จึงออกฟอร์มเป็นเด็กใบ้หูหนวกพิการตั้งแต่อายุหกขวบ พระราชาก็ให้ลองของทุกแบบ จุดไฟใส่ เอาช้างมาไล่ เอางูมาพัน ก็เฉย จนกระทั่งโตเป็นหนุ่มให้อีหนูมาจับโน่นเปิดดูนี่ก็เฉย จนพระราชาปลงและเชื่อตามพราหมณ์ว่าทิ้งไว้จะเป็นกาลกิณีจึงให้นายสารถีพาไปขุดหลุมฝังทั้งเป็นเสียที่ในป่า กำลังที่นายสารถีกำลังขุดหลุมอยู่นั้นพระเตมีย์เห็นพ้นจากการจะต้องเป็นกษัตริย์สมใจแล้วก็เลยลุกขึ้นยืดเส้นยืดสายและเล่นกล้ามด้วยการยกรถม้าจนนายสารถีตาค้าง แล้วก็ฮั้วกับนายสารถีว่าเจ้าอย่าฝังข้อยเลย มาเป็นเพื่อนกันดีกว่า ฉันจะบวชอยู่ในป่านี้แหละ เรื่องจบด้วยการที่พระเตมีย์บวชอยู่ในป่า นายสารถีบวชตาม ต่อมาพ่อแม่ของพระเตมีย์ก็มาบวชตามกันเป็นพรวน บวชกันทั้งเมือง โดยไม่รู้ว่าใครจะเป็นคนใส่บาตรให้ เอวัง ก็มี ด้วยประการฉะนี้แหละโยม

ผมจำเรื่องพระเตมีย์ใบ้ได้ดี เพราะตอนนั้นอยู่ป. 4 เท่าลูกชายของคุณตอนนี้แหละ พอเรียนเรื่องพระเตมีย์ใบ้แล้วเราก็เล่นเกมพระเตมีย์ใบ้กัน คือผลัดกันเป็นพระเตมีย์ ให้เพื่อนแลบลิ้นปลิ้นตาหลอกบ้าง ด่าบ้าง จั๊กจี๋บ้าง ใครเผลอขยับและพูดออกมาก็แพ้ ต้องผลัดให้คนอื่นเป็นพระเตมีย์แล้วตัวเองไปทำหน้าที่รุมจี้เขาแทน เล่นไปเล่นมามีคนผ่านรอบคัดเลือกเข้ามาดวลกันในรอบสุดท้ายแค่สองคน ผมด้วยคนหนึ่ง ตัวผมเป็นเต็งหนึ่ง เพราะผมใช้วิธีนั่งขัดสมาธิหลับตาปิดทวารไม่สนใจอะทั้งนั้น ใครมาจักกะจี๋สีข้างผมก็ใช้วิธีเบ่งลมสู้โดยไม่ยอมขยับ จนมีเพื่อนหัวเสไปพาเพื่อนผู้หญิงจอมแก่นคนหนึ่งมา เธอมากระซิบที่ข้างหูผมว่า

          “สันต์.. ถ้าเธอไม่ยอมพูด ฉันจะบีบไข่เธอนะ!

เท่านั้นแหละ ผมเผลอร้องเฮ้ยและกระโดดหนีเลย

ขอโทษ นอกเรื่องไปไกลละ กลับมาตอบคำถามของคุณดีกว่า

     1.. ถามว่าลูกชายไม่ยอมพูดกับใครอย่างนี้ โตขึ้นเป็นผู้ใหญ่จะใช้ชีวิตได้อย่างไร จะมีใครมาสนใจใยดีเขาหรือ ตอบว่า อ้าว มีนะครับ นี่ผมจะเล่าเรื่องจริงให้ฟัง สมัยผมเรียนหนังสือจบใหม่ๆไปเป็นหมออยู่ที่บ้านนอกอำเภอปากพนัง นครศรีธรรมราช ประมาณ พ.ศ. 2524 มีคนไข้ของผมคนหนึ่งเธอเป็นหญิงสาวอายุสิบหกปีหน้าตาสะสวยยิ้มแย้มน่ารักเชียว แต่พูดไม่ได้ตั้งแต่เกิด พูดไม่ได้เลย คือใบ้สนิท พ่อแม่ของเธอพามาหาและขอร้องให้ผมจับเธอทำหมันเสีย เพราะกลัวว่าเธอใบ้ไม่รู้ภาษาไปภายหน้าถูกใครปล้ำข่มขืนเข้าแล้วจะท้องไส้ให้พ่อแม่ลำบาก ผมก็ทำหมันให้ เพราะตอนนั้นผมเป็นหมอเด็กๆเพิ่งจบใหม่ยังมีโลกทัศน์แคบ มานึกย้อนหลังดูถ้าเป็นตอนนี้ผมคงไม่จับเธอทำหมันหรอก แต่ เอาเถอะ นั่นไม่ใช่ประเด็น ประเด็นก็คือหลังจากนั้นเธอก็มีหนุ่มมาติดพัน และมีหนุ่มมาสู่ขอเธอแต่งงานถึงสามคน ก่อนที่ผมจะกลับออกมาจากปากพนัง เธอแต่งงานกับตำรวจหนุ่มคนหนึ่งไปแล้ว ประเด็นของผมก็คือทั้งๆที่เธอเป็นใบ้ แต่ทำไม มีคนอยากได้เธอเป็นเมียเยอะเลย จะว่าเพราะเธอสวยก็ถูกส่วนหนึ่ง แต่ผมว่าเพราะผู้ชายอยากได้เมียที่ไม่พูดมากกว่า อุ๊บ..ขอโทษ เผลอปากเสียอีกแล้ว

     2.. ถามว่าคนไม่ยอมพูดยอมจา จะสื่อสารกับคนอื่นและทำมาหากินได้หรือ ตอบว่าได้นะครับ เพราะเครื่องมือหลักในการสื่อสารคือการฟัง ไม่ใช่การพูด ผมจะเล่าเรื่องจริงให้ฟังอีกเรื่องหนึ่งนะ หลายเดือนมาแล้วผมไปสอนกลุ่มคนมีเงินซึ่งแบงค์อยากจะเอาใจเลยจ้างผมไปสอนวิธีดูแลตัวเองให้มีอายุยืน ผมสังเกตุเห็นลูกศิษย์ของผมคนหนึ่งอายุราวเจ็ดสิบกว่าไม่พูดไม่จาแต่ตั้งใจฟังและแสดงแววตา “เก็ท” ประเด็นสำคัญที่ผมย้ำทุกครั้ง  พอพักเที่ยงผมจึงไปนั่งกินข้าวด้วย จึงได้ทราบว่าท่านเป็นซีอีโอ.ของบริษัทยักษ์ใหญ่แห่งหนึ่งที่เอ่ยชื่อแล้วร้องอ๋อ ท่านเป็นมะเร็งที่กล่องเสียง ผ่าตัดกล่องเสียงออกไปแล้ว จึงพูดไม่ได้ ความจริงก็ไม่ถึงกับพูดไม่ได้ แต่มันพูดลำบาก จะเค้นออกมาแต่ละคำ จึงไม่พูดดีกว่า ผมถามท่านว่า

          “..พี่ไม่พูดแล้วบริหารบริษัทที่มีคนเป็นหมื่นๆได้ไง” ท่านตอบว่า
         
“..ผมใช้วิธีฟังเอา ตั้งแต่ผมหยุดพูดมาฟัง ผมรู้อะไรมากขึ้นแยะ และตัดสินใจอะไรดีกว่าเดิมแยะ”
         
          ดังนั้นคนไม่พูดจะไม่มีปัญหาในการสื่อสารหรอกครับ ตราบใดที่เขารู้จักฟัง แต่คนไม่ฟังนะลำบากแน่นอน

    3.. ถามว่าจะช่วยลูกชายซึ่งป่วยเป็นโรค selective mutism ได้อย่างไร ตอบว่าเนื่องจากยังไม่เคยมีการวิจัยเปรียบเทียบว่าวิธีรักษาแบบไหนได้ผลดีที่สุด ผมจึงทำได้แค่เล่าให้คุณฟังว่าที่เขาทำๆกันมานั้น มันมีวิธีรักษาแบบไหนบ้าง เผื่อว่าตัวคุณ คนในครอบครัว ครู และเพื่อนๆที่โรงเรียน อาจช่วยเขาได้บ้างหากรู้วิธีเหล่านี้ วิธีการรักษาที่มีรายงานไว้ ได้แก่

    3.1 วิธีเป็นนายแบบให้ตัวเอง (Self Modeling)
วิธีทำก็คือถ่ายทำวิดิโอในสถานที่ที่เขาไม่ยอมพูด (เช่นในห้องเรียน) โดยถ่ายทำเป็นฉากๆ ใช้กล้องสองตัวได้ก็ดี ตัวหนึ่งโคลสอัพคนพูด อีกตัวถ่ายมุมกว้าง ดังนี้
ฉากที่ 1. มีเขานั่งอยู่ในห้องเรียน อาจมีเพื่อนๆอยู่ด้วย แล้วให้คนที่เขาไม่ยอมพูดด้วย (เช่นครู) เข้ามา แล้วถามคำถามเขาสองสามคำถาม ซึ่งแน่นอนเขาก็ไม่พูด ไม่เป็นไร
ฉากที่ 2. มีเขานั่งอยู่ในห้องเรียนเหมือนฉากที่ 1 ทุกประการ แล้วให้คนที่เขาพูดด้วย (เช่นคุณแม่หรือคุณพ่อ) เข้ามาถามคำถามเดิมแบบที่ครูถามในฉากที่หนึ่ง ซึ่งคราวนี้เขาจะตอบ ก็บันทึกไว้
แล้วเอาวิดิโอทั้งสองฉากมาตัดต่อแบบตัดต่อภาพยนตร์ให้เป็นหนังเรื่องใหม่ (จ้างพวกถ่ายคลิปงานแต่งงานทำให้ก็ได้) คือตัดต่อให้เป็นว่าเขานั่งอยู่ ครูเข้ามาถามเขา แล้วเขาตอบคำถามให้ครู โดยขณะเขาตอบ ครูก็ยืนฟังอยู่ตรงนั้น
แล้วให้เขาดูวิดิโอที่ตัดต่อแล้ว พอดูมาถึงตอนที่เขาตอบคำถามครูเสร็จก็หยุดเทปแล้วให้รางวัลเขาสักหน่อย ทำแบบนี้ซ้ำๆๆ นานหลายเดือน อาจถ่ายทำไว้หลายม้วน คนแสดงในแต่ละม้วนอาจเปลี่ยนจากครูเป็นเพื่อนของเขา หรือเป็นคนอื่นๆก็ได้ ให้ดูวิดิโอซ้ำบ่อยๆในตอนแรก แล้วห่างไปๆ

    3.2 วิธีปริศนาบันดาลใจ (Mystery Motivation)
วิธีทำคือให้แม่จัดของขวัญที่คาดหมายว่าเป็นสิ่งที่เขาอยากได้ แล้วทำซอง เขียนที่หน้าซองเป็นชื่อของเขาชัดๆ และมีเครื่องหมายปริศนา “?” กำกับไว้ด้วย เอาซองนี้ไปวางไว้ตรงที่เห็นชัดๆในห้องเรียน แล้วเตี๊ยมกับครูและเพื่อนๆในชั้นให้บอกเขาว่ามีจดหมายปริศนามา แต่เขาจะต้องบอกขอรับซองจดหมายด้วยเสียงที่ดังพอที่ครูและเพื่อนจะได้ยินทั่วกันก่อน เขาจึงจะได้จดหมาย เมื่อถึงจุดที่เขาเอ่ยปากขอรับจดหมายต่อหน้าคนที่เขาไม่เคยพูดอะไรให้ได้ยิน เขาก็จะได้รางวัลที่อยู่ในนั้น

     3.3 วิธีค่อยๆกระแซะ (Stimulus fading)
วิธีทำคือตั้งวงสนทนา มีแต่คนคุ้นเคยที่เขายอมพูดด้วยทั้งนั้น แล้วก็เกิดสถานการณ์ที่มีคนนอก (ที่เตี๊ยมกันไว้แล้ว) กระแซะตัวเองเข้ามาร่วมวง ต้องขยันทำบ่อยๆ เมื่อเขายอมพูดด้วยกับคนกระแซะคนแรกแล้ว คนกระแซะก็อาจเปลี่ยนหน้าไป อาจจบลงเป็นวงใหญ่มีคนกระแซะเข้ามาหลายคน

    3.4 วิธีสร้างความด้านชา (desensitization)
วิธีทำคือให้เขาสื่อสารกับคนที่เขาไม่ยอมพูดด้วยโดยวิธีที่ไม่ได้นั่งเผชิญหน้ากันตรงๆ เช่นอีเมล เฟซบุ๊ค ไลน์ แชท บันทึกเสียงส่งไปให้ บันทึกวิดิโอส่งไปให้ หรือกระซิบทางโทรศัพท์ ทำซ้ำๆจนเขารู้สึกคุ้นๆกับการสื่อสารกับคนนั้น แล้วไปจบที่การสื่อสารคุยกันแบบ face to face ได้ในที่สุด

     3.5 วิธีฝึกพูดเหมือนคนพูดไม่เป็น (Shaping)
วิธีทำคือกระตุ้นหรือให้รางวัลเขาเมื่อเขาสื่อสารกับคนที่ไม่ต้องการสื่อสารด้วย เริ่มด้วยการสื่อสารโดยไม่ใช้ภาษาพูด เช่นใช้ท่าทาง แล้วเริ่มเปล่งเป็นเสียงที่ไม่เป็นคำ เช่น เอ้อ อ้า แล้วพยายามพูดกับคนนั้นให้ได้สักหนึ่งคำ แล้วก็หลายๆคำ

     3.6 วิธีอัดยา (Drug treatment)
อันนี้ตัองให้จิตแพทย์เป็นผู้รักษา ยาที่ใช้ก็คือยาต้านซึมเศร้านั่นแหละ การใช้ยาก็ไม่น่าจะใช้นานเกินหนึ่งปี เพราะถ้าเกินนั้นยังไม่พูดยาก็คงไม่มีประโยชน์แล้วแหละ

ทั้งหมดนี้จะเห็นว่ามากเรื่องเหมือนกันนะ คุณแม่อาจจะรู้สึกว่ามันอะไรกันนักหนานะ กะอีแค่อ้าปากพูดกับคนเนี่ยนะ ต้องให้แม่ลำบากถึงเพียงนี้ สักเพี้ยะดีไหมเนี่ย แต่ผมแนะนำว่าใจเย็นๆช่วยเขาไป มองในแง่ดีไว้ รีบช่วยเขาตอนนี้ดีกว่าปล่อยให้เขาบื้อไปจนถึงวัยหนุ่ม ถึงตอนนั้นเขาจะคุ้นกับบทคนซื่อบื้อเสียแล้ว จะแก้ยาก จริงอยู่ ทุกวันนี้คุณแม่อาจจะหงุดหงิดไม่ได้อย่างใจที่เห็นลูกชายซึ่งเป็น selective mutism มีแคแรคเตอร์แบบคนกลัวสังคม เช่น ขี้อาย ไม่สบตาคน แยกตัว เฉยชา ไม่ยิ้ม ร่างกายก็แข็งๆเกร็งๆ ขี้กังวล มู้ดดี้ แต่ว่าด้านดีของเด็กที่เป็นโรคนี้ก็มีนะครับ คือพวกเขามักจะมีไอคิวสูงกว่าเกณฑ์เฉลี่ย มีความคิดริเริ่มสร้างสรรค์สูง ชอบศิลปะ ดนตรี มีความเห็นใจคนอื่น และมีสำนึกในเรื่องผิดชอบชั่วดีสูง ใจเย็นๆ ค่อยๆช่วยเขาไปโดยประยุกต์ใช้เทคนิคที่ผมเล่ามาแล้ว คุณแม่ลงทุนลงแรงทำเองเลย ลุยเองเลย อย่าไปหวังว่าหมอเขาจะมีเวลามาทำให้ จะไปจ้าง therapist เมืองไทยก็ไม่มีให้จ้าง ดังนั้นต้องแม่ทำเอง พยายามทำไป ความพยายามอยู่ที่ไหน ความพยายามอยู่ที่นั่น เอ๊ย..ไม่ใช่ ความสำเร็จ อยู่ที่นั่น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1.      Viana, A. G.; Beidel, D. C.; Rabian, B. (2009). "Selective mutism: A review and integration of the last 15 years". Clinical Psychology Review 2009 ; 29 (1): 57–67. doi:10.1016/j.cpr.2008.09.009.PMID 18986742.
2.     Kehle, Thomas J., Madaus, Melissa R., Baratta, Victoria S. Bray, Melissa A. (1998) Augmented Self-Modeling as a Treatment for Children with Selective Mutism. Journal of School Psychology. 1998 ; 36 (3) 247-260.
3.      Anstendig, Karin (1998). Selective Mutism: A Review of the Treatment Literature by Modality from 1980-1996. Psychotherapy 1998 ; 35, 381-391.