02 มิถุนายน 2556

อย่าดูเบา Placebo effect

เรียน อาจารย์ นพ. สันต์ ที่เคารพ

หนูเป็น X-ray tech อยู่ที่ภาควิชา.... คณะ..... มหาวิทยาลัย.......... หนูมีปัญหาจะต้องเจาะจงถามอาจารย์เท่านั้นเพราะหากเอาไปถามคนอื่นเขาจะคิดว่าหนูเป็นบ้า หนูติดตามอ่านบล็อกของอาจารย์มาสองปีแล้ว ขอบคุณอาจารย์ที่แบ่งปันเวลามาตอบคำถามที่ล้วนแต่มีประโยชน์กับคนอ่านทั่วไป คำตอบของอาจารย์ที่คนอื่นถาม หนูเอาไปใช้ได้มากทีเดียว ปัญหาของหนูอาจไม่เป็นประโยชน์กับคนอ่านท่านอื่น จึงลังเลจะเขียนจะไม่เขียนมาหลายเดือนแล้ว หากอาจารย์เห็นว่าไร้สาระจะไม่ตอบก็ได้ แต่หนูเห็นบางครั้งอาจารย์ก็เลือกตอบจดหมายไร้สาระ อาจารย์จะเลือกตอบของหนูในหมวดจดหมายไร้สาระก็ได้นะคะ
คือหนูมีเพื่อนสนิทเป็น X-ray tech ด้วยกัน เรียนด้วยกันมา เธอปักใจเชื่อว่าเธอจะเป็นมะเร็งตั้งแต่เป็น น.ศ. ตอนนั้นเธอตั้งใจจะไปสอบใหม่เพราะกลัวว่าเรียน X-ray แล้วจะโดนรังสีมากยิ่งจะเป็นมะเร็งเร็ว แต่ในที่สุดก็ไม่ได้สอบใหม่ ก็เรียนจนจบและทำงานต่อในมหาวิทยาลัย แต่เธอจะพูดถึงเรื่องที่เธอรู้สึกว่าเธอจะเป็นมะเร็งอยู่บ่อย เรียกว่าเธอพูดถึงมันปีละหลายหน ทุกปี ในสิบปีที่ผ่านมานี้ แล้วตอนนี้เธอก็เป็นมะเร็งแล้วจริงๆ คือเป็นมะเร็งปากมดลูก (อายุ 33 ปี) ได้ทำผ่าตัดเอามดลูกออกไปทั้งยวงแล้ว แต่ไม่ได้ให้รังสีรักษา หนูอยากถามอาจารย์ว่าเวลาเราเป็นมะเร็ง มันมีอะไรบอกเราให้รู้ล่วงหน้าได้ด้วยหรือ หรือว่าถ้าเราคิดแต่ว่าเราจะเป็นมะเร็งแล้วเราก็จะกลายเป็นมะเร็งจริงๆ แล้วที่คนเขาพูดกันว่าคิดลบได้สิ่งลบคิดบวกได้สิ่งบวก ในทางวิทยาศาสตร์มันเป็นไปได้แค่ไหน หนูว่ามันไม่น่าจะเป็นไปได้ เพราะถ้าเป็นไปได้เราอยากได้อะไรก็คิดเอาสิ ใช่ไหมคะ อาจารย์ช่วยไขข้อข้องใจตรงนี้ให้หนูหน่อยนะคะ เพราะตัวหนูเองก็ชอบมีความคิดแว่บขึ้นมาโดยหนูไม่ได้ตั้งใจคิด มันเกิดๆขึ้นนานๆครั้ง ว่าตัวเราทำงานกับ X-ray วันหนึ่งเราอาจจะเป็นมะเร็งก็ได้นะ ทบหนูเชื่อว่าคำอธิบายตามหลักวิทยาศาสตร์ของอาจารย์จะทำให้หนูสบายใจขึ้น

...................................................

ตอบครับ

     การที่ผู้หญิงอายุ 33 ปีคนหนึ่งจะเป็นมะเร็งปากมดลูกไปนั้นไม่ใช่เรื่องแปลก ไม่ว่าก่อนหน้านั้นเธอจะพร่ำหามะเร็งหรือไม่ก็ตาม เพราะในชั่วชีวิตของผู้หญิงหนึ่งคน โอกาสที่จะเป็นมะเร็งอะไรสักอย่างมีมากถึง 1 ใน 3 อยู่แล้ว อีกอย่างหนึ่ง สำหรับหญิงไทย มะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งยอดนิยมที่มีคนเป็นกันมากที่สุด ดังนั้นกรณีเพื่อนของคุณนี้ มองตามกฎโอกาสหรือความน่าจะเป็นแล้ว น่าจะเป็นเรื่องของอุบัติการณ์หรือความชุกของโรค มากกว่าที่จะเป็นเรื่องของการพร่ำหามะเร็งแล้วได้ป่วยเป็นมะเร็งจริงๆ

     อย่างไรก็ตาม จดหมายของคุณ ทำให้ผมนึกขึ้นได้ถึงเรื่องที่วงการแพทย์เพิ่งหันมาสนใจ หลังจากที่เพิกเฉยไปนานหลายร้อยปี นั่นคือเรื่องความสัมพันธ์ระหว่างจิตใจกับร่างกาย หรือ mind – body relationship ซึ่งในบล็อกนี้ยังไม่เคยพูดถึงเลย วันนี้ประจวบเหมาะกับตัวคุณก็เป็นนักวิชาชีพทางการแพทย์ที่สนใจประเด็นนี้ เรามาพูดถึงเรื่องนี้เป็นการ update ความรู้กันเสียทีก็ดีเหมือนกัน เราจะคุยกันแบบนักวิชาชีพแพทย์คุยกัน ท่านผู้อ่านทั่วไปที่ไม่ชอบอะไรหนักๆจะผ่านไปเลยไม่ต้องอ่านก็ได้นะครับ

     เราย้อนไปตั้งต้นที่ความรู้ดั้งเดิมของวงการแพทย์ก่อนนะ นอกเหนือจากการที่สมองสั่งกล้ามเนื้อมือเท้าให้ทำงานซ้ายหันขวาหันได้ดั่งใจเจ้าตัวแล้ว วงการแพทย์ยังยอมรับว่าความสัมพันธ์ระหว่างร่างกายกับจิตใจยังมีกลไกอื่นอีก 3 ระบบ คือ

     1.. กลไกสั่งการจากไฮโปทาลามัส-ต่อมใต้สมอง-ต่อมหมวกไต (Hypothalamic pituitary adrenal axis หรือ HPA axis) กลไกนี้เป็นระบบควบคุมการผลิตฮอร์โมนสะเตียรอยด์จากต่อมหมวกไตโดยสมองซึ่งจะทำงานเมื่อผจญความเครียดหรือภัยฉุกเฉิน โดยเมื่อได้รับความเครียดหรือสิ่งเร้าถึงภัยฉุกเฉิน เนื้อสมองส่วน hypothalamus จะผลิตฮอร์โมน (CRH) ไปบอกให้ต่อมใต้สมองส่งคำสั่งในรูปของการผลิตฮอร์โมนอีกตัวหนึ่ง (ACTH) ไปกระตุ้นต่อมหมวกไตให้ผลิตฮอร์โมนคอร์ติโคสะเตียรอยด์ (CORT) ออกมา ฮอร์โมน CORT นี้ถ้ามีมากจะไปกระตุ้นร่างกายให้พร้อมสู้ภัยฉุกเฉิน เช่นทำให้สมองตื่นตัว กระตุ้นระบบหัวใจหลอดเลือด เพิ่มน้ำตาลในเลือด ขณะเดียวกันก็ไปกดหรือไปยับยั้งระบบที่ไม่จำเป็นในการสู้ภัยฉุกเฉิน เช่นระบบภูมิต้านทานโรค ระบบสืบพันธุ์ ระบบทางเดินอาหาร ตัวอย่างเช่น เวลาจิตใจเผชิญเหตุการณ์ฉุกเฉินเช่นไฟไหม้ ร่างกายจะเกิดมีเรี่ยวแรงยกข้าวของได้มากเกินปกติ แม้จะไม่ได้กินอะไรก็ไม่รู้สึกหิว   

     2.. กลไกระบบประสาทอัตโนมัติ (ANS)  ซึ่งเป็นระบบควบคุมการทำงานของอวัยวะภายในโดยมีสมองเป็นศูนย์กลาง ออกคำสั่งในรูปของไฟฟ้าส่งไปตามเส้นประสาทอัตโนมัติตรงไปยังอวัยวะเช่น หลอดเลือด หัวใจ ปอด ตับ ทางเดินอาหาร ผิวหนัง ให้อวัยวะเหล่านี้ทำงานมากขึ้นหรือน้อยลงในลักษณะส่วนหนึ่งคอยสั่งให้ทำงานมากขึ้น อีกส่วนหนึ่งคอยสั่งให้ทำงานน้อยลง เป็นการถ่วงดุลกัน คำสั่งที่ระบบประสาทกลางส่งไปตามเส้นประสาทอัตโนมัตินี้ทำไปโดยอาศัยการประมวลข้อมูลทุกด้านของร่างกาย ณ ขณะ แล้วสั่งการไปเองอัตโนมัติ โดยอยู่นอกเหนือการรับรู้หรือบังคับของจิตใจเรา ตัวอย่างเช่น เมื่อประมวลพบว่าร่างกายเสียเลือดจนเหลือเลือดไหลเวียนน้อย ก็จะสั่งให้หลอดเลือดหดตัวลง และให้หัวใจเต้นแรงและเร็วขึ้น เพื่อให้ความดันเลือดสูงขึ้นพอที่จะส่งเลือดไปเลี้ยงได้ทั่วร่างกาย

     3. กลไกการหลอก (Placebo Effect) เมื่อสมองถูกหลอกให้เข้าใจผิดว่าจะเกิดสิ่งหนึ่งขึ้น แต่แท้จริงแล้วไม่เกิดขึ้น จะมีผลเชิงจิตวิทยาให้สมองรับทราบว่าได้เกิดสิ่งนั้นขึ้นกับร่างกายจริง เช่นเมื่อถูกหลอกว่าได้ยาแก้ปวด ก็หายปวดจริงๆ ทั้งๆที่ยานั้นเป็นยาปลอม ความรู้อันนี้ทำให้เวลาทำวิจัยเช่นจะวิจัยผลของยาอะไรต้องทำแบบแบ่งกลุ่มเป็นสองกลุ่มแล้วให้กินยาทั้งสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งกินยาจริง อีกกลุ่มหนึ่งกินยาหลอก โดยไม่ให้รู้ตัวว่ากลุ่มไหนได้ยาจริง กลุ่มไหนได้ยาหลอก ทั้งนี้เพื่อกระจายผลจาก placebo effect ให้เท่ากันทั้งสองกลุ่ม กลไกการถูกหลอกนี้ แต่เดิมมาทางการแพทย์ถือว่าเป็นเรื่องเชิงจิตวิทยาเท่านั้น ไม่ได้เกิดการเปลี่ยนแปลงจริงใดๆบนร่างกาย

     ความรู้ใหม่เรื่อง Placebo effect

     วงการแพทย์ทราบมานานแล้วว่าความเครียดทำให้เกิดการเจ็บป่วยได้หลายแบบ งานวิจัยเชิงระบาดวิทยาขนาดใหญ่ที่อังกฤษชื่อ Whitehall studies พบว่าคนงานระดับล่างที่มีความเครียดมากและมีอิสระในงานน้อย ป่วยเป็นโรคเมตาโบลิกซินโดรมมากกว่าคนทำงานระดับสูงกว่าสองเท่า งานวิจัยเชิงระบาดวิทยาที่มหาลัยยูท่าพบว่าภรรยาที่ทะเลาะกับสามีบ่อยป่วยเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจมากกว่าภรรยาที่สมานฉันท์กับสามีดี ในทางกลับกัน สามีทีมีภรรยาบ้าอำนาจจู้จี้ชอบบงการก็ป่วยเป็นโรคนี้มากกว่าสามีที่มีภรรยาไม่จู้จี้บ้าอำนาจ งานวิจัยที่แสตนฟอร์ดซึ่งทำเพื่อเปรียบเทียบเพื่อดูผลของการทำกลุ่มบำบัดสำหรับหญิงที่เป็นมะเร็งระยะแพร่กระจายเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ทำว่าจะมีคุณภาพชีวิตแตกต่างกันหรือไม่ ผลที่ได้นั้นน่าประหลาดใจ คือนอกจากคุณภาพชีวิตแตกต่างกันแล้ว ยังพบว่าผู้ป่วยที่เข้ากลุ่มบำบัดยังมีอัตราการรอดชีวิตยืนยาวกว่าผู้ที่ไม่ได้ทำกลุ่มบำบัดอีกด้วย

     แต่ความรู้เหล่านี้เป็นเพียงผลที่บ่งบอกว่าความเครียดของจิตใจทำให้ร่างกายป่วยและอายุสั้น แต่ไม่ทราบว่ามันมีกลไกการเกิดอย่างไร จนกระทั่งมีงานวิจัยระยะไม่กี่ปีมานี้หลายงาน ซึ่งทำให้เราพอรู้กลไกการเกิดความสัมพันธ์ระหว่างจิตใจกับร่างกายดีขึ้น

     งานวิจัยหนึ่งทำที่มหาลัยมิชิแกน โดยฉีดน้ำเกลือเข้ากล้ามเนื้อที่คางให้อาสาสมัครสุขภาพดีๆ 14 คนเพื่อให้เกิดความเจ็บปวดรุนแรง แล้วตรวจดูการเปลี่ยนแปลงของสารเคมีในสมองขณะที่เกิดความเจ็บปวด พอครั้งที่สองก็ฉีดอีกโดยบอกว่าคราวนี้จะฉีดยาแก้ป่วยควบให้ด้วย (แต่เป็นยาหลอก ไม่ใช่ยาแก้ปวดจริง) โดยในครั้งหลังนี้ นอกจากคนโดนฉีดส่วนหนึ่งจะมีอาการปวดน้อยลง (20%) แล้ว ผลการตรวจสมองในครั้งหลังยังพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงของสารเคมีเหมือนเมื่อคนได้รับยาแก้ปวดจริงๆ คือมีเปลี่ยนแปลงสารเคมีในสมองในลักษณะที่ทำให้ตัวรับความรู้สึกปวด (pain receptor) ในสมองรับความรู้สึกปวดได้น้อยลง งานวิจัยนี้เป็นหลักฐานครั้งแรกที่บอกว่า placebo effect ไม่ใช่เรื่องที่เกิดจากจินตนาการหรือผลเชิงจิตวิทยาล้วนๆ แต่เป็นเรื่องของการเปลี่ยนแปลงในการทำงานของเซลร่างกายจริงๆ งานวิจัยนี้บ่งชี้ว่ามีความเป็นไปได้ที่ ความคิด (เช่น ความคาดหวัง) จะก่อผลการเปลี่ยนแปลงบนร่างกายอย่างเป็นรูปธรรมได้จริงๆ

     อีกงานวิจัยหนึ่งเป็นการทดลองของนักจิตวิทยาชื่อดังชื่อ Adler เขาเริ่มต้นทำในสัตว์ทดลอง โดยให้หนูกินอาหารที่เคลือบรสหวานของขัณฑสกรและเคลือบยากดภูมิคุ้มกัน (endoxan) ด้วย เมื่อหนูกินเข้าไปแล้วจะมีอาการปวดท้องรุนแรง และยานี้จะไปกดระบบภูมิคุ้มกันให้เม็ดเลือดขาวลดจำนวนลง นานเข้าหนูก็จะเสียชีวิตจากการติดเชื้อ ซึ่งหนูจำนวนหนึ่งจะค่อยๆเรียนรู้และเลิกกินอาหารที่เคลือบรสหวานในที่สุด เมื่อทำวิจัยไปได้ระยะหนึ่งเขาก็เลิกเอายาพิษเคลือบอาหาร คงเคลือบแต่รสหวานของขัณฑสกรอย่างเดียว เพื่อจะดูว่านานแค่ไหนหนูจึงจะเรียนรู้ว่าอาหารหวานต่อจากนี้ไม่ทำให้ปวดท้องแล้ว แต่ข้อมูลที่ได้นำไปสู่ความรู้ใหม่ คือเมื่อหนูที่เคยกินอาหารหวานเคลือบยาพิษและเลิกกินไปนานแล้ว กลับมากินอาหารหวานใหม่ที่ไม่มียาพิษ ต่อพบว่าหนูเหล่านั้นจำนวนมากตายลง เมื่อตรวจซากดูก็พบว่าระบบภูมิคุ้มกันของหนูเหล่านี้ถูกกดอย่างรุนแรงและเม็ดเลือดขาวลดจำนวนลงเสมือนหนึ่งได้ยากดภูมิคุ้มกัน ตัว Adler ซึ่งเป็นเด็กศิลป์เรียนมาทางจิตวิทยาได้สรุปงานวิจัยของเขาว่าเป็นเพราะสมองของหนูเรียนรู้เงื่อนไข (condition) ว่าของหวานมีฤทธิ์กดภูมิคุ้มกันจึงสั่งการให้ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายสนองตอบเหมือนตอนได้ยากดภูมิคุ้มกันจริง ตอนนั้นวงการแพทย์ปฏิเสธข้อสรุปของ Adler เพราะความรู้แพทย์ขณะนั้นเราไม่มีหลักฐานว่าสมองจะไปสั่งงานระบบภูมิคุ้มกันได้อย่างไร แต่เมื่อเวลาผ่านไป ได้เกิดความรู้ใหม่ขึ้นว่ามีเส้นทางเชื่อมโยงระหว่างสมองกับระบบภูมิคุ้มผ่านเส้นประสาทซึ่งแสดงให้เห็นได้ในกล้องจุลทรรศน์ว่าเข้าไปเลี้ยงถึงตัวเซลภูมิคุ้มกันเช่นเม็ดเลือดขาวชนิดมาโครฟาจ (macrophage) ได้โดยตรง และมีงานวิจัยอีกกลุ่มหนึ่งซึ่งพิสูจน์ให้เห็นได้ว่าโมเลกุลข่าวสารที่ผลิตโดยเซลของระบบภูมิคุ้มกันที่เรียกว่าไซโตไคน์ (cytokine) ซึ่งมีมากมายหลายชนิดนั้น บางชนิดมีเต้ารับ (receptor) ทั้งที่เซลของระบบภูมิคุ้มกันเอง และทั้งที่เซลของสมอง นั่นหมายความว่าสมองสื่อสารกับเซลภูมิคุ้มกันได้ด้วยโมเลกุลไซโตไคน์นี้เอง

     (สำหรับท่านผู้อ่านทั่วไปที่ไม่ได้เป็นบุคลากรทางการแพทย์ อาจจะยังไม่เข้าใจวิธีการสื่อสารระหว่างเซลในร่างกายผ่านโมเลกุลข่าวสาร ผมขออธิบายเพิ่มเติมนิดหนึ่ง ว่าเซลในร่างกายมีระบบสื่อสารกันโดยผลิตโมเลกุลข่าวสารเช่นไซโตไคน์นี้แล้วปล่อยเข้ากระแสเลือด เซลอื่นใดในร่างกายที่มีเต้ารับ (receptor) โมเลกุลข่าวสารชนิดนั้นก็จะรับโมเลกุลนี้เข้าไป ซึ่งจะมีผลให้เซลนั้นมีแอคชั่นตามที่โมเลกุลนั้นสั่งมา สุดแล้วแต่ว่าจะเป็นคำสั่งแบบไหน  เช่น ให้ผลิตฮอร์โมนหรือสารบางตัว  ให้หยุดทำงาน หรือให้ทำงานมากขึ้น เป็นต้น เปรียบเสมือนที่คนเราสื่อสารกันโดยเขียนอีเมลปล่อยลงไปในอินเตอร์เน็ท คนที่มีที่อยู่อีเมลตามที่ระบุไว้ก็จะได้รับอีเมลนั้นและรับทราบข่าวสารนั้น)    

     หลักฐานใหม่ที่บ่งชี้ว่าสมองสั่งการตรงไปยังเซลระบบภูมิคุ้มกันได้นี้ตอนนี้แน่ชัดและเป็นที่ยอมรับกันทั่วไปแล้ว ซึ่งได้นำมาสู่การเกิดสาขาวิชาใหม่ที่เรียกว่า Psychoneuroimmunology (PNI) หรือบางทีก็เรียกว่า Psychoendoneuroimmunology (PENI) ซึ่งหากผมจะเรียกภาษาชาวบ้านว่าคือการแพทย์สาขา mind-body ก็คงไม่ผิดนัก

      ทั้งหมดที่เขียนมานี้ก็เพื่อจะบอกคุณว่าปัจจุบันนี้มีหลักฐานว่าสมองสามารถสื่อสารกับเซลร่างกายแบบนอกเหนือจิตสำนึกได้อีกทางหนึ่ง คือการสื่อสารผ่านโมเลกุลข่าวสารเช่น cytokine ต่างๆ คืออย่างน้อยตอนนี้เราทราบแน่แล้วว่าสมองสั่งการตรงกับเซลของระบบภูมิคุ้มกันได้ เราทราบกันดีอยู่แล้วว่าเซลระบบภูมิคุ้มกันเป็นผู้กำหนดการเจ็บป่วยจากภาวะภูมิแพ้ การติดเชื้อ การอักเสบ (เช่นโรคหลอดเลือดหัวใจ) และโรคมะเร็ง (เพราะเซลระบบภูมิคุ้มกันมีหน้าที่เก็บทำลายเซลที่กลายพันธ์ต่างๆในร่างกายเพื่อไม่ให้เติบโตไปเป็นมะเร็ง) ความรู้ที่เรามีอยู่ตอนนี้คงมีเท่านี้ ซึ่งแน่นอนว่าจะเอาความรู้นี้ไปตอบคำถามเจาะลึกรายกรณี เช่นว่า เพื่อนของคุณ ย้ำคิด คิด คิด แต่ว่าตัวเองจะเป็นมะเร็ง จึงเป็นเหตุให้เธอเป็นมะเร็งจริงๆ ใช่หรือไม่ คงจะยังตอบเจาะจงขนาดนั้นไม่ได้นะครับ   

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม 
1.      Zubieta JK, Bueller JA, Jackson LR, Scott DJ, Xu Y, Koeppe RA, Nichols TE, Stohler CS. Placebo Effects Mediated by Endogenous Opioid Activity on μ-Opioid Receptors. The Journal of Neuroscience. 2005: 25 (34) ; 7754–62.
2.      Smith TW, Berg C, Uchino BN, Florsheim P, Pearce G (2006) Marital conflict behavior and coronary artery calcification. Presentation at the 64th Annual Scientific Conference of the American Psychosomatic Society (Denver, CO, USA), 3 Mar 2006
3.      Spiegel D, Bloom JR, Kraemer HC, Gottheil E (1989) Effect of psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast cancer. Lancet 1989 ; 2 : 888–891
4.      Ornish D (1998) Avoiding revascularization with lifestyle changes: The Multicenter Lifestyle Demonstration Project. Am J Cardiol 82: 72T–76T 
5.      Kiecolt-Glaser JK, Preacher KJ, MacCallum RC, Atkinson C, Malarkey WB, Glaser R (2003) Chronic stress and age-related increases in the proinflammatory cytokine IL-6.Proc Natl Acad Sci USA 100: 9090–9095 
6.      Kiecolt-Glaser JK, Marucha PT, Malarkey WB, Mercado AM, Glaser R (1995)Slowing of wound healing by psychological stress. Lancet 1995 : 346 ; 1194–1196 
7.      Glaser R, Kiecolt-Glaser JK (2005) Stress-induced immune dysfunction: implications for health. Nat Rev Immunol 5: 243–251
8.      Raison CL, Capuron L, Miller AH (2006) Cytokines sing the blues: inflammation and the pathogenesis of depression. Trends Immunol 27: 24–31

9.      Covelli V, Passeri ME, Leogrande D, Jirillo E, Amati L. Drug targets in stress-related disorders.Curr Med Chem. 2005;12(15):1801-9|PMID 16029148