11 มิถุนายน 2556

จะได้ไปเมืองนอกอยู่แล้ว แต่หาที่ตรวจ Gold In-tube test ไม่ได้

สวัสดีค่ะอาจารย์หมอ 

ตอนนี้หนูได้เรียนต่อ ป.โท ที่อเมริกา และทางมหาวิทยาลัยได้ส่งเอกสารสำหรับการตรวจดูภูมิคุ้มกันและอาการโรคต่าง ๆ ซึ่งหนึ่งในนั้นคือ TB test ไปแล้ว (ซึ่งน้ำยา PPD หายากมากค่ะ วนหารอบเชียงใหม่เลย) ตอนนี้ก็ได้ผลมาแล้วเป็น Positive 30 x 40 mm.หนูจึงหาข้อมูลสำหรับการตรวจอีกแบบหนึ่งคือ QFT - Quantiferon TB Gold test (คุณหมอที่ทำ TB test ให้หนู เขาบอกว่าไม่รู้จักการทดสอบประเภทนี้เลยอ่ะค่ะ) จนกระทั่งมาเจอข้อความของอาจารย์หมอในฉบับ 11 มีค. 56 ที่ว่า  "... ตอบว่าให้คุณไปหาอายุรแพทย์โรคปอด (pulmonologist) แล้วขอทำการตรวจ Gold In-Tube test หรือ T-SPOT TB test สนนราคาในรพ.ของรัฐประมาณ 3,000 บาท" 

หนูอยากทราบว่าอาจารย์หมอมีรายชื่อโรงพยาบาลที่รับทำการทดสอบประเภทนี้้ไหมคะ  หนูพยามติดต่อหลายโรงพยาบาลแล้ว ไม่มีค่ะ รู้สึกเหนื่อยแล้วค่ะ  อย่างไรขอรบกวนอาจารย์หมอหน่อยนะคะ และหากไม่มีตรวจในประเทศไทย หนูควรจะทำอย่างไรดีคะ ต้องส่งเอกสารภายใน 12 กค. และเปิดเทอม สิงหาคมนี้ค่

……………………..
         
ตอบครับ

ผมให้ความสำคัญกับการที่ผมเขียนบทความแล้วชาวบ้านอ่านไม่รู้เรื่อง หรือเอาไปใช้ประโยชน์จริงไม่ได้เสมอ เพราะถือว่าเป็นความเซ่อของผมเอง ต้องรีบแก้ไข เพราะผมอยากเป็นคนดี (เพราะเขาว่ากันว่าคนดีแก้ไข คนจัญไรแก้ตัว) จึงขอเอาจดหมายฉบับนี้ลงตอบแทรกลัดคิว ทั้งๆที่หลายท่านอาจจะเห็นว่าทำไมผมตอบเรื่องขี้ปะติ๋ว แต่เรื่องใหญ่ๆที่ตัวเองเขียนมาไม่เห็นได้ตอบสักที

ถามว่ามีโรงพยาบาลที่ไหนรับตรวจ Gold In-Tube test บ้าง ตอบว่าที่เชียงใหม่ผมไม่รู้ แต่ที่กรุงเทพที่ผมใช้บริการอยู่ก็คือที่พระมงกุฎและรามาธิบดี ผมมั่นใจว่าที่ศิริราชก็มี แต่ถ้าจะเอาสะดวกละก็คุณไปขอตรวจรพ.เอกชนขนาดใหญ่ที่ไหนก็ได้ (รวมทั้งที่รพ.พญาไท 2 ด้วย) แต่ผมบอกใบ้ให้นะว่ารพ.เอกชนเหล่านี้เขาไม่มีแล็บที่ทำ Gold In-Tube test ของตัวเองหรอกนะ เขารับมาแล้วเอาออกทางประตูหลังส่งไปจ้างให้ห้องแล็บรพ.ขนาดใหญ่ของรัฐทำให้ แล้วก็เก็บเงินคุณ บวกค่าหัวคิวบ้างตามธรรมเนียม หากคุณชอบสะดวกและชอบจ่ายค่าหัวคิวก็เชิญได้

ส่วนประเด็นที่ว่าแพทย์ที่คุณไปหาไม่รู้จัก Gold In-Tube test มันเป็นเรื่องธรรมดา คุณอย่าไปว่าหมอเขาเลย เพราะวิชาแพทย์กว้างใหญ่ไพศาลแตกแขนงเป็นเกือบร้อยอนุสาขา แถมมีเรื่องใหม่ๆเกิดขึ้นทุกวัน ไม่มีแพทย์คนไหนตามทุกเรื่องได้ทันหรอก โดยเฉพาะเรื่องที่ไม่ได้อยู่ในความสนใจของแพทย์ท่านนั้นอยู่ก่อน อย่าว่าแต่แพทย์เลย ถึงคนทั่วไปก็เป็นแบบเดียวกัน เอ้า ผมจะทดสอบตัวคุณก็ได้นะ ผมถามคุณในฐานะคนทั่วไปว่า

ในเมืองไทยนี้จะหาซื้อกระป๋องยาอมฮอลล์เก่ารุ่นปี 1987 ที่มีรูปแหม่มฝรั่งถือช่อดอกไม้ได้ที่ไหน คุณตอบผมได้ไหมละ 

เสร็จ..ใบ้รับประทาน เห็นแมะ 

(เฉลย..ซื้อได้ที่กองขยะหลังตลาดมวกเหล็ก หิ..หิ)   

          ไหนๆก็แวะคุยกันถีงการตรวจคัดกรองวัณโรคด้วยวิธี Gold In-Tube test ผมสรุปให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นที่เผลอเข้ามาอ่านตรงนี้ให้ฟังสั้นๆเพื่อจะได้ความรู้ติดปลายนวมไปบ้างนะ ว่านักเรียนไทยที่จะไปเรียนต่อเมืองนอกมักจะไปไม่ได้ หรือไปแล้วถูกส่งกลับ เพราะตรวจคัดกรองวัณโรคด้วยวิธีทุเบอร์คุลินเทสต์ (tuberculin test – TT หรือเรียกตามน้ำยาที่ใช้ว่า purified protein derivative - PPD) แล้วได้ผลบวก หมอฝรั่งจึงวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรคแฝง (latent TB) หมายความว่ามีเชื้อวัณโรคตัวเป็นๆซุ่มอยู่ในตัว ต้องกินยารักษาวัณโรคให้ครบก่อนจึงเข้าประเทศเขาได้ (โดยเฉพาะอเมริกา) แต่หมอไทยบอกว่าหมอฝรั่งงี่เง่าไม่รู้เรื่อง ไม่ใช่วัณโรคแฝงหรอก ไม่ต้องกินยา เพราะนักเรียนคนนี้เคยได้วัคซีนบีซีจี. (ป้องกันวัณโรค) มาก่อน เมื่อตรวจทุเบอร์คุลินมันก็ต้องได้ผลบวกอยู่แล้วแม้จะไม่ได้เป็นวัณโรค หมอไทยบางคนให้ทำทุเบอร์คุลินเทสต์ซ้ำ ปรากฎว่ายิ่งทำซ้ำยิ่งได้ผลบวกแรงขึ้นๆ เพราะตัวน้ำยาทุเบอร์คุลินก็คือตัวแทนของเชื้อวัณโรค (มันมาจากตะกอนน้ำที่เอาเชื้อวัณโรคมาปั่น) มันก็จึงทำตัวเหมือนวัคซีนคือยิ่งฉีดเข้าไปก็ยิ่งกระตุ้นภูมิคุ้มกัน หมอไทยกับหมอฝรั่งพูดคนละเรื่องเดียวกันโดยต่างก็ยืนกระต่ายคนละขา คือ

 หมอไทยบอกว่า "ไปเมืองนอกได้แล้ว ผมรับรองให้ ไม่ต้องกินยา"

 
หมอฝรั่งบอกว่า "ยูไม่กินยา ก็เข้าประเทศไอไม่ได้" 


ผลก็คือนักเรียนไทยได้แต่เซ แซ่ดๆ ไป เซ แซ่ดๆ มา เลยเขียนจดหมายมาหาผมกันแล้วหลายคน ซึ่งผมได้แนะนำให้ไปตรวจคัดกรองวัณโรคด้วยวิธี  QuantiFERON -TB Gold In-Tube test (QFT-GIT) ซึ่งเป็นการตรวจหาโมเลกุลภูมิคุ้มกันชื่อ interferon gamma (IFN-gamma) อันเป็นโมเลกุลที่ปล่อยออกมาจากเม็ดเลือดขาวขณะถูกกระตุ้นโดยเชื้อวัณโรค วิธีตรวจชนิดนี้เขาทำในห้องแล็บจึงทำซ้ำๆได้ ไม่เหมือนตรวจทุเบอร์คุลินที่ทำในร่างกายคนและทำได้เพียงครั้งเดียว การตรวจ Gold In Tube test นี้มีความไวและความจำเพาะดีกว่าการตรวจด้วยวิธีทูเบอร์คูลินเทสท์ อีกทั้งการเคยฉีดหรือไม่เคยฉีดวัคซีนบีซีจี.มาก่อนก็ไม่มีผลต่อการตรวจชนิดนี้ เพราะโมเลกุลที่ Gold In Tube ตรวจหานี้ร่างกายสร้างขึ้นเพื่อสนองตอบต่อเชื้อวัณโรคของคน ส่วนวัคซีนบีซีจี.นั้นเป็นเชื้อวัณโรคของวัว  (ตัว B ย่อมาจาก Bovine ซึ่งแปลว่า “งัว”) โมเลกุลภูมิต้านทานมันจึงแตกต่างกัน ผลการตรวจ Gold In Tube test นี้จึงเป็นหลักฐานชัดแจ้งกว่า คือถ้าได้ผลลบก็แสดงว่าไม่มีเชื้อวัณโรคอยู่ในตัวแน่นอน ไม่ต้องกินยา แต่ถ้าได้ผลบวกก็ต้องถูกวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรคแฝงแหงๆ ซึ่งตามธรรมเนียมปฏิบัติของฝรั่งก็ต้องกินให้ครบก่อน จึงจะเข้าประเทศเขาได้

อ้อ นึกว่าจะจบแล้วแต่เพิ่งนึกขึ้นได้ ขอแสดงความยินดีด้วยนะที่จะได้ไปเรียนเมืองนอกเมืองนา หวังว่าคุณแม่คงไม่ตามไปเป็นนางกำนัลให้เกะกะนะ อยู่เมืองนอกให้ตั้งใจเรียนรู้วิธีใช้ชีวิตในสังคมที่เขาหมายหัวเราไว้ตั้งแต่แรกเห็นว่าเราเป็น “ควาย” เพราะโลกของความเป็นจริงมันเป็นอย่างนั้น คือคนเขาคิดว่าเราเป็นควาย เขาไม่ได้มองว่าเราเป็น “เจ้าหญิง” เหมือนตอนที่เราอยู่กับพ่อแม่ เป้าหมายชีวิตใม่ได้อยู่ที่การพิสูจน์ให้คนอื่นเห็นว่าเราไม่ใช่ควาย แต่อยู่ที่การได้เข้าใจอย่างลึกซึ้งในประเด็นที่ว่าชีวิตที่ดีคือการเป็นควายที่มีคุณค่าต่อโลกและสังคม ไม่ใช่การเป็นเจ้าหญิงที่เป็นภาระหนักอกกับทุกๆคนที่เกี่ยวข้อง   

           
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม


1.. Mazurek GH, LoBue PA, Daley CL, et al. Comparison of a Whole-Blood Interferon Gamma Assay with Tuberculin Skin Testing for Detecting Latent Mycobacterium tuberculosis Infection. JAMA 2001;286:1740-1747

..............................................

จดหมายจากผู้อ่าน
11 มิย. 56
คลีนิคprimium รามา มีครับ เคยไปสอบถามหมอด้านโรคติดเชื้อ พยาบาลป็นคนอ่านผลการนูน จนทของรามาที่มีความเสี่ยง เค้าให้ทำ skinttest ทุกปี เห็นจนทบางคน ปีแรกทำไม่เจอ ปีที่สองทำskin test อีกเจอ แต่ไม่มีรอยโรคที่ปอด หมอเลยให้ทาน INH 9เดือน หมอบอกว่ากันไม่ให้เชื้อ active ได้90 %4-5ปี แต่ผมก็สงสัยว่า เพราะการทำ skin test บ่อยๆมันเลยทำให้ ผลเป็น positve หรือเปล่า ขอหมอเจาะ QuantiFERON หมอบอกว่าไม่จำเป็นครับ แต่อ่านของ อจ สันต์ แล้ว สำหรับผม ไปเจาะเลือด ดีกว่า กินยา9เดือนครับ side effect เยอะ คลื่นไส้ แถมskin test ที่ขึ้นpositve ก็ไม่รู้ว่า ขึ้นเพราะติดเชื้อ mycobacteria อื่นหรือเปล่า ไม่ทราบว่าผมคิดเห็นถูกหรือไม่ กราบขอบพระคุณอาจารย์ สันต์ สำหรับความรู้ครับ

ตอบครับ

ขอบคุณมากที่ช่วยยืนยันอีกทางว่ารามามีการตรวจนี้

ถามว่าทำ PPD แล้วได้ผลบวก ไม่พบรอยโรคที่อื่นใดรวมทั้งปอด ก่อนกินยาวัณโรคควรเจาะเลือดตรวจ QuantiFERON หรือ Gold In-tube test ก่อนดีไหม ตอบว่า ดีแน่นอนครับ และเป็นคำแนะนำมาตรฐานของศูนย์ควบคุมโรคอเมริกันว่ากรณีผู้ป่วยได้วัคซีนบีซีจี.มาก่อน หากทำ PPD skin test ได้ผลบวก ต้องตรวจยืนยันด้วยวิธี IRGA (เช่น Gold In-tube test) เสมอไป เพราะผู้ป่วยที่เคยได้วัคซีนบีซีจี.มาก่อน โอกาสทำ PPD skin test ได้ผลบวกเทียมโดยไม่ได้เป็นวัณโรคทั้งวัณโรคแฝงหรือวัณโรคเต็มยศ มีมาก และในเมืองไทยนี้ คนที่อายุไม่เกิน 40 ปี อัตราได้วัคซีนบีซีจี.มาแล้วอยู่ประมาณเกือบ 100% ครับ เพราะห้องคลอดทุกแห่งทั่วประเทศจับฉีดตั้งแต่เกิดหมด


นพ. สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Center of Disease Control and Prevention. Tuberculosis testing and diagnosis. Accessed on June 11, 2013 at http://www.cdc.gov/tb/topic/testing/default.htm

............................................................

จดหมายจากผู้อ่าน 2
14 มิย. 56
สวัสดี ค่ะอาจารย์หมอ

ก่อนอื่นต้องขอแก้ข่าวหน่อยนะคะ ที่ว่าบทความอ่านไม่รู้เรื่อง หรือใช้ประโยชน์จริงไม่ได้อ่ะค่ะ  เพราะหลังจากหนูอ่านบทความของอาจารย์ หนูก็เลย ตัดสินใจไม่ให้ทำ TB test ครั้งที่สองค่ะ  ยังไงๆ ก็ออกมา positive ยิ่งกว่าเดิมอีกต่างหาก  สำนวนการเขียนแบบสบายๆ ของอาจารย์ก็ทำให้รู้สึกว่าง่ายต่อการที่จะส่งข้อความมาสอบถามด้วยค่ะ  เหมือนนั่งคุยกันได้ความรู้มาหลายเรื่องเลยเชียวค่ะ   เช่น ที่ขาย กระป๋องฮอล์  เป็นต้น 5555+ 

ต้องขอบคุณมากนะคะ ที่ลัดคิว และชี้ทางสว่างให้อย่างทันใจ  ยังไงหนูจะติดต่อไปทาง รพ.ที่อาจารย์ให้มานะคะ
ส่วนที่ศิริราช หนูติดต่อไปแล้ว ถามเค้าว่า "มีการตรวจหาเชื้อวัณโรคแบบ QFT ไหมคะ"  ทางผู้รับสายบอกว่าไม่มีการตรวจประเภทนี้ค่ะ หรือหนูจะใช้คำถามผิดไป อาจจะลองโทรไปถามใหม่ว่า "มีการตรวจแบบ Gold in Tube Test ไหมคะ" ดีกว่า แฮ่ๆๆ  

และขอบคุณสำหรับข้อคิดดีๆ ในการใช้ชีวิตที่นู่นด้วยค่ะ  หนูจะอดทน และตั้งใจเรียนกลับมาพร้อมกับความรู้ที่มารับใช้บ้านเมืองของเราค่ะ สู้ๆๆ 
หนูไปเรียน ป.โท ด้านการให้คำปรึกษา และจะต่อด้วย ประกาศนียบัตร Play Therapy ค่ะ :)  

.............................................