22 พฤษภาคม 2556

เป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) ตั้งแต่อายุน้อย


สวัสดีครับคุณหมอ ผมมีปัญหาสุขภาพเกี่ยวกับเรื่องไต อยากจะรบกวนคุณหมอช่วยแนะนำหน่อยครับ
คือว่า ผมเพิ่งไปตรวจสุขภาพประจำปีมา ได้ค่าผลตรวจเลือด ที่คุณหมอที่ตรวจเลือดสงสัยว่าจะเป็นปัญหาคือ ผมอายุ 27 ปีครับ, น้ำหนัก 65 กก, สูง 175 ซม., ค่า Cr 1.61, ค่า BUN ผมไม่ได้ตรวจครับ ผมอยากรบกวนคุณหมอช่วยประเมินให้ผมหน่อยครับ ว่า ผมมีปัญหาโรคไตแบบใด ในส่วนของคุณหมอที่ตรวจให้ผมบอกว่า ไม่มีอะไร ให้เฝ้าระวังเฉยๆ ไม่ทราบว่าคุณหมอคิดว่ายังไงครับ ผมควรตรวจอะไรเพิ่ม หรือยังไงไม๊ครับ ตอนนี้ผมเป็นกังวลมากเลยครับ
ยังไงรบกวนคุณหมอด้วยนะครับ

.............................................

ตอบครับ

1.. คำวินิจฉัยที่ถูกต้องคือคุณเป็นโรคไตเรื้อรังระยะ (stage) ที่ 3 แล้ว คำแนะนำแบบพูดให้สบายใจว่าไม่มีอะไรในกอไผ่ ไม่ต้องทำอะไรนั้น ไม่ถูกต้อง ที่ถูกต้องคือคุณจะต้องลงมือทำสิ่งต่างๆมากมายเพื่อหาสาเหตุแล้วแก้ไขตามสาเหตุ และเพื่อลงมือป้องกันไตของคุณไม่ให้เสื่อมลงไปมากกว่านี้ การตรวจพบว่าเป็นโรคไตเรื้อรังจึงจะเกิดประโยชน์กับตัวคุณ

2.. วิธีวินิจฉัยโรคไตเรื้อรังในสมัยปัจจุบันวินิจฉัยจากค่า GFR ซึ่งย่อมาจาก glomerular filtration rate แปลว่า “อัตราที่เลือดไหลผ่านหน่วยตัวกรองของไตในหนึ่งนาทีต่อพื้นที่ผิวร่างกายหนึ่งตารางเมตร” กรณีที่ไม่ได้วัด GFR โดยตรง จะใช้วิธีแปลงค่า creatinine (Cr) ให้เป็นค่า GFR โดยพิจารณาร่วมกับเพศ อายุ และชาติพันธุ์ ก็ได้ ซึ่งคุณสามารถแปลงค่าเองได้โดยใส่ข้อมูลดิบเข้าไปในเว็บไซท์ของมูลนิธิโรคไตแห่งชาติอเมริกัน (https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm) ในกรณีของคุณนี้แปลงค่าเป็น GFR ได้ 52 ซีซี.ต่อนาที (ปกติควรไม่น้อยกว่า 90 ซีซี.ต่อนาที)    

3.. การแบ่งระยะของโรคไตเรื้อรังตาม GFR ถือหลักดังนี้

ระยะที่ 1 ตรวจพบพยาธิสภาพที่ไตแล้ว แต่ไตยังทำงานปกติ (จีเอฟอาร์ 90 มล./นาที ขึ้นไป) 
ระยะที่ 2 ตรวจพบพยาธิสภาพที่ไตแล้ว และไตเริ่มทำงานผิดปกติเล็กน้อย (จีเอฟอาร์ 60-89 มล./นาที) 
ระยะที่ 3 ไตทำงานผิดปกติปานกลาง ไม่ว่าจะตรวจพบพยาธิสภาพที่ไตหรือไม่ก็ตาม (จีเอฟอาร์ 30-59 มล./นาที) ระยะนี้ถือว่าเป็นโรคเรื้อรังอย่างสมบูรณ์แล้ว
ระยะที่ 4 ไตทำงานผิดปกติมาก (จีเอฟอาร์ 15-29 มล./นาที)
ระยะที่ 5. ระยะสุดท้าย (จีเอฟอาร์ต่ำกว่า 15 หรือต้องล้างไต)

4.. การสืบค้นหาสาเหตุโรคไตเรื้อรังควรทำทุกคน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในคนอายุน้อย เช่นกรณีของตัวคุณนี้เป็นต้น สิ่งที่พึงทำในการสืบค้นหาสาเหตุ คือ

4.1 การตรวจร่างกายและตรวจเลือดเพื่อคัดกรองโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง โดยเฉพาะโรค SLE ซึ่งเป็นสาเหตุที่ทำให้ไตของคนอายุน้อยพังไปโดยไม่รู้ตัวมาแล้วนักต่อนัก

4.2 การตรวจประเมินภาวะไตอักเสบ (glomerulonephritis) ซึ่งในกรณีที่มีเหตุให้สงสัยมาก เช่นผลการตรวจโปรตีน (microalbumin) ในปัสสาวะเป็นบวก หรือผลการตรวจปัสสาวะมีเม็ดเลือดขาวเม็ดเลือดแดงมาก อาจต้องใช้เข็มตัดและดูดชิ้นเนื้อไตออกมาตรวจ (biopsy) เพราะโรคไตอักเสบบางชนิด การรักษาได้ด้วยยาเช่นสะเตียรอยด์จะพลิกฟื้นหรือชลอการเสื่อมของไตได้

4.3 การตรวจประเมินการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะและนิ่วในทางเดินปัสสาวะ ด้วยการตรวจภาพของไตด้วย เอ็กซเรย์ หรืออุลตร้าซาวด์ หรือเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์

4.4 การตรวจประเมินความพิการแต่กำเนิดของระบบไตและหลอดปัสสาวะด้วยอุลตร้าซาวด์หรือเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ เช่นโรคถุงน้ำในไตหลายใบ (polycystic disease of kidneys) เป็นต้น

4.5 การตรวจหาภาวการณ์ติดเชื้อซ้ำซากในระบบทางเดินปัสสาวะ โดยการเพาะเชื้อบักเตรีจากน้ำปัสสาวะดู
4.6 การตรวจประเมินโรคเบาหวานและความดันเลือดสูง ซึ่งเป็นสาเหตุของไตพิการที่บ่อยที่สุดในผู้ใหญ่ โดยเฉพาะผู้ใหญ่ที่อายุมากแล้ว
การตรวจทั้งหมดนี้ ในกรณีที่พบสาเหตุ ก็แก้ไขสาเหตุ ในกรณีที่ไม่พบสาเหตุ ก็มุ่งดูแลสุขภาพเพื่อชลอการเสื่อมของไตและเพื่อป้องกันโรคร่วมซึ่งมักเป็นสาเหตุการตายของคนไข้โรคไต ดังจะได้เล่าในรายละเอียดต่อไป

5.. ในแง่ของการดูแลตัวเอง ประเด็นสำคัญที่สุดคือการป้องกันไม่ให้ไตเสื่อมลงไปเร็วเกินไป เพราะจะจบลงด้วยการต้องล้างไตเร็วเกินควร สิ่งที่พึงทำเพื่อป้องกันไตเสื่อมคือ

5.1 ต้องระวังไม่ให้ร่างกายตกอยู่ในภาวะขาดน้ำ (dehydration) ด้วยการดื่มน้ำให้เพียงพออย่างน้อยวันละ 2 ลิตรขึ้นไป บางคนเข้าใจผิด พอหมอบอกว่าเป็นโรคไตแล้วรีบอดน้ำเพื่อป้องกันตัวบวม ไตเลยพังไปเลย ที่ถูกต้องคือโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3 – 4 นี้เป็นระยะที่ยังไม่บวมหรอก ต้องให้ร่างกายได้น้ำไหลเวียนในร่างกายเพียงพอ ไตจึงจะเป็นปกติอยู่ได้ ไม่ใช่ไปกักน้ำ เรื่องความสำคัญของน้ำกับการก่อปัญหาให้กับไตนี้ หลายคนไม่เข้าใจ ผมมีลูกของคนไข้ที่เป็นหนุ่มเป็นแน่นแท้ๆ ไปฝึกทหาร ต้องอดน้ำเพียงไม่กี่วันเท่านั้นเอง ไตพังไปเลย พังแล้วไม่ฟื้นอีกต่างหาก ซึ่งน่าเสียดายมาก พูดถึงการจำกัดน้ำในโรคไต หมอจะให้คนเป็นโรคไตจำกัดน้ำก็ต่อเมื่อเข้าระยะปลายๆของโรคซึ่งมีอาการบวม ดังนั้นอย่าไปงดน้ำด้วยตัวเองเพียงเพราะว่าตัวเองเป็นโรคไต

5.2 อย่าไปรับการฉีดสารทึบรังสี (radiocontrast agents) เพื่อการวินิจฉัยโรคใดๆโดยไม่จำเป็น ไม่ว่าจะเป็นการตรวจสวนหัวใจ การฉีดสีขณะตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ส่วนต่างๆของร่างกาย เพราะสารทึบรังสีที่แพทย์ใช้ในการวินิจฉัยโรค เป็นอะไรที่อันตรายกับคนเป็นโรคไตเรื้อรังอย่างสุดๆ ถ้าหมอจะจับฉีดสีต้องขอความเห็นของหมอไตก่อนเสมอ ว่าสิ่งที่ได้จะคุ้มความเสียหายที่จะเกิดกับไตหรือไม่

5.3 อย่ากินหรือฉีดยาที่มีพิษต่อไตโดยไม่จำเป็น เช่นการกินยาแก้ปวดแก้อักเสบในกลุ่มกลุ่ม non steroidal antiinflammatory drugs (NSAID) และกลุ่ม COX2 inhibitors เช่นยา Voltaren ยา Arcoxia และยาปฏิชีวนะในกลุ่ม aminoglycosides เป็นต้น ถ้าหมอคนไหนจะให้ยาอะไร ควรปรึกษาหมอไตเจ้าประจำของเราทุกครั้ง เพราะหมอสาขาอื่นที่ไม่ใช่หมอไตมักลืมคิดถึงเรื่องไตไป  

เขียนถึงตอนนี้ขอเล่าอะไรนอกเรื่องหน่อยนะ สมัยผมเป็นหมอน้อยอยู่เมืองนอก มีอยู่ครั้งหนึ่งเกิดการทะเลาะกันรุนแรงระหว่างหัวหน้าแพทย์ประจำบ้านโรคไตกับหัวหน้าแพทย์ประจำบ้านศัลยกรรมซึ่งรักษาคนไข้คนเดียวกันที่เป็นทั้งไตเรื้อรังและเป็นทั้งติดเชื้อจากการผ่าตัด ถึงขั้นด่ากันโขมงโฉงเฉงข้ามหน้าคนไข้ที่นอนบนเตียงทำตาปริบๆ เรื่องมีอยู่ว่าหมอผ่าตัดจะต้องใช้ยา amikacin ซึ่งเพื่อแก้ปัญหาการติดเชื้อให้ได้ ข้างหมอไตก็ไม่ยอมให้ใช้เพราะกลัวไตจะพัง ในที่สุดหมอผ่าตัดร้องตัดบทต่อหน้าคนไข้ด้วยเสียงอันดังว่า

“..ผมไม่ให้ยาก็ได้ แต่ถ้าแผลติดเชื้อไม่หายคุณมาเอาคนไข้ไปผ่าเองนะ”

เจอไม้นี้เข้าหมอไตก็ดูท่าจะจนแต้ม เพราะตัวเองก็ผ่าตัดไม่เป็น จึงโยนชาร์ตลงกับพื้นวอร์ดดังเคล้งแล้วสะบัดก้นออกไป ยังไม่ทันถึงประตูวอร์ดก็หันหน้ามาตะโกนว่า

“.. Do anything you want to do, it’s not my kidney”
(มึงจะทำอะไรก็ทำเหอะ ไตเจ๊งไปก็ไม่ใช่ไตของกู)

ผมจำไม่ได้ว่าสุดท้ายไตคนไข้พังไปรึเปล่า แต่จำภาพบรรยากาศได้จึงเอามาเล่าให้ฟัง

5.4 อย่าเที่ยวบ้องตื้นกินสมุนไพรหรือหญ้าแห้งอัดเม็ดต่างๆเปะปะ เพราะสมุนไพรหลายชนิดเป็นพิษต่อไต โดยเฉพาะสมุนไพรจีนบางชนิดทำให้ไตวายบ่อยมาก จนในการซักประวัติคนไข้โรคไตเรื้อรังแพทย์ต้องถามถึงประวัติการกินยาสมุนไพรเสมอ ดังนั้น คนเป็นโรคไตเรื้อรังอย่ากินยาสมุนไพรเป็นดีที่สุด 

6. ในแง่ของการเลือกกินอาหารสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ควร

6.1 ทานโปรตีนในปริมาณพอดีเท่าที่ร่างกายต้องการ ไม่มากเกินไปจนก่อให้เกิดการเสื่อมของไต ไม่น้อยเกินไปจนเกิดภาวะทุพโภชนาการ กล่าวคือกรณีเป็นโรคในระยะที่ 1-3 ควรได้รับโปรตีนวันละ 0.6 – 0.8 กรัม/กก.นน.ตัวที่ควรเป็น กรณีเป็นโรคในระยะที่ 4-5 ควรได้รับโปรตีนวันละ 0.6 กรัม/กก.นน.ตัวที่ควรเป็น โดยอย่างน้อย 60% ของโปรตีนทั้งหมดควรเป็นโปรตีนคุณภาพสูงที่มีกรดอามิโนจำเป็นครบถ้วน เช่น เนื้อ นม ไข่ เป็นต้น อนึ่งในการนับโปรตีนนี้ไม่ใช่ว่าหมู 100 กรัมหมายความว่ามีโปรตีน  100 กรัม ไม่ใช่นะ ต้องรู้ว่าอาหารโปรตีนชนิดไหนมีโปรตีนกี่เปอร์เซ็นต์แล้วคำนวณจำนวนโปรตีนจากเปอร์เซ็นต์นั้น สูตรง่ายๆที่คุณจำไปใช้ได้เลยคือ เนื้อหมู วัว ไก่ ปลา และถั่วต่างๆมีโปรตีน 20 % ไข่มีโปรตีน 12% นมมีโปรตีน 3% ยกตัวอย่างเช่นคุณกินเนื้อหมู 100 กรัมคุณก็จะได้โปรตีน 20 กรัม ไม่ใช่ได้  100 กรัม

6.2 ทานอาหารให้แคลอรี่ไม่น้อยเกินไปจนเกิดการสลายโปรตีน และไม่มากเกินไปจนเหลือใช้และเก็บสะสมในรูปไขมัน กล่าวคือถ้าอายุต่ำกว่า 60 ปีควรได้แคลอรี่วันละ 35 กิโลแคลอรีต่อกก.นน.ตัวที่ควรเป็น ถ้าอายุ 60 ปีขึ้นไปควรได้แคลอรี่วันละ 30-35 กิโลแคลอรีต่อกก.นน.ตัวที่ควรเป็น 

6.3  ทานผักผลไม้มากๆ บางคนเข้าใจผิดพอหมอบอกว่าตัวเองเป็นโรคไตเรื้อรังก็ไม่ยอมทานผลไม้เลยเพราะกลัวโปตัสเซียมสูง นี่เรียกว่ารู้ไม่จริงไม่รู้เสียเลยดีกว่า คือภาวะโปตัสเซียมสูงจะเกิดในคนไข้โรคไตระยะสุดท้ายถึงขั้นต้องล้างไตแล้วเท่านั้น คนเป็นโรคไตระยะ 3 – 4 อย่างคุณนี้อย่าไปงดผักผลไม้ เพราะร่างกายคนเราทุกคนจะขาดอาหารในกลุ่มผักและผลไม้ไม่ได้เลย และหากบางเอิญบางช่วงบางเวลาเจาะเลือดพบว่าโปตัสเซียมสูงขึ้นมาบ้าง ก็อย่าบ้าจี้รีบงดผักผลไม้ เพราะส่วนใหญ่โปแตสเซียมในเลือดสูงมักมีสาเหตุพิเศษเช่นเป็นผลจากยารักษาโรคหัวใจหรือความดัน (เช่นยา ACEI) เป็นต้น

6.4 ต่อเมื่อเป็นโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายต้องล้างไตแล้วเท่านั้นแหละ ที่อาหารการกินต้องมีประเด็นโน่นนี่นั่น อันได้แก่

6.4.1 คนเป็นโรคไตระยะสุดท้าย ควรเลือกทานผักผลไม้ที่มีโปแตสเซียมต่ำ เช่นผักใบเขียวต่างๆเช่น แตงกวา แตงร้าน ฟักเขียว ฟักแม้ว บวบ มะระ มะเขือยาว มะละกอดิบ ถั่วแขก หอมใหญ่ กะหล่ำปลี ผักกาดแก้ว ผักกาดหอม พริกหวาน พริกหยวก หรือผลไม้ต่างๆเช่น สับปะรด แตงโม ส้มโอ ส้มเขียวหวาน ชมพู่ พุทรา มังคุด ลองกอง องุ่นเขียว เงาะ แอปเปิ้ลเป็นต้น

6.4.2 คนเป็นโรคไตระยะสุดท้าย ควรลดหรือเลี่ยงอาหารที่มีโปตัสเซียมสูงเช่น เห็ด หน่อไม้ฝรั่ง บรอคโคลี ดอกกะหล่ำ แครอท แขนงกะหล่ำ ผักโขม ผักบุ้ง ผักกาดขาว ผักคะน้า ผักกวางตุ้ง ยอดฟักแม้ว ใบแค ใบคื่นช่าย ข้าวโพด มันเทศ มันฝรั่ง ฟักทอง อโวคาโด ผักแว่น ผักหวาน สะเดา หัวปลี กล้วย กล้วยหอม กล้วยตากฝรั่ง ขนุน ทุเรียน น้อยหน่า กระท้อน ลำไย ลูกพลับ ลูกพรุน ลูกเกด มะม่วง มะเฟือง มะปราง มะขามหวาน แคนตาลูป ฮันนี่ดิว น้ำส้มคั้น น้ำมะพร้าว น้ำแครอท

6.4.3 ถ้าเป็นโรคไตระยะสุดท้ายด้วย และบวมด้วย หรือมีความดันเลือดสูงด้วย ต้องลดโซเดียมหรือเกลือลงอย่างเข้มงวด กล่าวคือควรประทานอาหารที่มีโซเดียมต่ำกว่า 100 มิลลิโมลต่อวัน หรือต่ำกว่า 2,300 มิลลิกรัมของโซเดียมต่อวัน หรือเทียบเท่า 5.7 กรัมของเกลือแกงต่อวัน

6.4.4 ถ้าเป็นโรคไตระยะสุดท้ายด้วยและมีมีฟอสเฟตในเลือดสูงด้วย ก็ควรหลีกเลี่ยงอาหารที่มีฟอสเฟตสูงเช่น เมล็ดพืช นม เนย กาแฟผง เป็นต้น 

6.5 คนปกติทั่วไปไม่ต้องทานวิตามินเสริม แต่คนเป็นโรคไตเรื้อรัง อาจขาดวิตามินดีร่วมด้วย (ทราบจากการเจาะเลือดตรวจดูระดับวิตามินดี) ซึ่งในกรณีเช่นนั้น ควรรับประทานวิตามินดีทดแทน เพราะคนเป็นโรคไต ประสิทธิภาพของการแปลงวิตามินดีจากแสงแดดไปใช้ประโยชน์อาจเสียไป

7.. ในการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังอย่างคุณนี้ จะต้องใช้ตัวชี้วัดสุขภาพที่ยึดถือมาตรฐานสูงกว่ากรณีคนทั่วไป และต้องตรวจตัวชี้วัดเหล่านี้สม่ำเสมอ กล่าวคือ


7.1 ความดันเลือด ต้องไม่ให้เกิน 130/80 mmHg ขณะที่คนปกติอื่นๆยอมให้ได้ถึง 140/90 มม.

7.2 ไขมันเลว (LDL) ในเลือดต้องต่ำกว่า 100 มก./ดล. ขณะที่คนปกติอื่นๆยอมให้ได้ถึง 160 - 190 มก.

7.3 ต้องรักษาน้ำหนัก ให้ดัชนีมวลกายอยู่ระหว่าง 18.5 – 23 กก./ตรม. ในกรณีของคุณนี้มีดัชนีมวลกาย  21.2 ก็ถือว่ากำลังดีแล้ว

7.4 กรณีเป็นเบาหวาน ต้องรักษาระดับน้ำตาลในเลือดก่อนอาหาร (FBS) ให้อยู่ระหว่าง 90-130 หรือระดับน้ำตาลสะสม  (HbA1C) น้อยกว่า 7.0% 

7.5 ระดับอัลบูมินในเลือด  (ซึ่งบ่งบอกภาวะความพอเพียงของอาหารโปรตีน) ไม่ควรต่ำกว่า 3.5 ก./ดล.

7.6 ระดับฮีโมโกลบิน  (ซึ่งบ่งบอกภาวะโลหิตจาง) ต้องรักษาไว้ไม่ให้ต่ำกว่า 10% ในกรณีที่มีภาวะโลหิตจาง (ฮีโมโกลบินต่ำกว่า 10%) ต้องไปให้หมอไตดู เพราะอาจจะต้องใช้ยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงหรือ erythropoiesis stimulating agent (ESA)  

8.. ควรป้องกันโรคที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีนให้หมด อย่างน้อยควรฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี.ครบชุดสามเข็ม และฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ปีละเข็มทุกปี

9.. ประเด็นสุดท้าย อันนี้ไม่ใช่หลักวิชาแพทย์นะ แต่เป็นการมองจากมุมผลประโยชน์ของผู้ป่วย คือผมแนะนำว่าคนเป็นโรคไตเรื้อรังระยะที่  3 ขึ้นไปอย่างคุณนี้ ควรหาหมอโรคไต (nephrologist) ไว้เป็นที่พึ่งสักหนึ่งคนและควรไปให้เขาหรือเธอตรวจอย่างสม่ำเสมออย่างน้อยทุก 6 เดือน จริงอยู่หมอทุกคนทุกสาขาก็รักษาโรคไตเรื้อรังระยะ 3 – 4 อย่างคุณนี้ได้ แต่ผมว่าให้หมอโรคไตดูแลจะดีที่สุด ในแง่ของการติดตามดูแลไตนี้ หากคุณไม่มีหมอโรคไตจะดูแล ตัวชี้วัดที่ดีที่สุดคือในการดูแลตัวเองคือ GFR ทั้งนี้คาดหมายว่ามันจะค่อยๆเสื่อมหรือค่อยๆลดลงๆทุกปี แต่มันไม่ควรลดลงเร็วกว่าปีละ 7 ซีซี.ต่อนาที ถ้ามันลดลงเร็วกว่านั้น ต้องแจ้นไปหาหมอโรคไตให้ได้


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์