18 พฤษภาคม 2556

คุณหมอเป็นพาหะตับอักเสบไวรัสบี. แต่อยากเรียนต่อศัลยกรรม


สวัสดีครับ อาจารย์หมอสันต์

ผมมีคำถามจะเรียนถามครับ ผมกำลังเรียนแพทย์อยู่ และมีแพลนจะไปเรียนต่อต่างประเทศครับ ปัญหาคือว่า ผมได้รับเชื้อ
Hepatitis B มาตั้งแต่เกิดแล้ว แต่ไม่เคยมีอาการ สถานะตอนนี้เป็น Hepatitis B carrier ผมสงสัยว่าถ้าจะไปเรียนแพทย์เฉพาะทางต่อต่างประเทศ แพทย์ประจำบ้าน ด้านศัลยกรรม ประเทศ ..... (ถ้าอาจารย์ตอบลงเวปขออนุญาติอย่าบอกชื่อประเทศนะครับ) แล้วเราเป็น carrier เขาจะรับไหมครับ เพราะทราบมาว่าก่อนเรียนต่างประเทศต้องส่งผลเลือดให้เค้าด้วย และขนาดโรงพยาบาลบำรุง.... ของไทย ยังไม่รับหมอที่มี Hep B carrier เลยครับ
และเรามีวิธีที่จะ seroconversion ที่จะลบ HBsAg ออกไปได้ไหมครับ เช่น ฉีด interferon-alpha หรือยาตัวอื่น หรือคุณหมอจะมีข้อแนะนำเพิ่มเติมไหมครับ

ด้วยความเคารพ

..............................................................

ตอบครับ

     1.. ถามว่าประเทศที่คุณหมอจะไปเรียนต่อ มีข้อห้ามไม่ให้คนเป็นพาหะไวรัสตับอักเสบบี.เข้าฝึกอบรมทางด้านศัลยกรรมไหม ตอบว่าผมไม่ทราบครับ แต่ผมทราบว่าโรงเรียนแพทย์ในอังกฤษซึ่งก็เป็นประเทศในยุโรปเหมือนกันมีข้อห้ามนี้อยู่ ยกตัวอย่างเช่นอย่างที่ออกซ์ฟอร์ดมีกฎให้นักศึกษาแพทย์และหมอใหม่ทุกคนต้องตรวจเลือดดูโรคไวรัสที่ติดต่อทางเลือด  (HIV, HepB, HepC) และห้ามไม่ให้คนที่ตรวจเลือดได้ผลบวกเข้าร่วมทำหัตถการที่เสี่ยงต่อการสัมผัสเลือด ซึ่งเรียกรวมๆว่า Exposure Prone Procedures หรือ EPPs ซึ่งก็หมายถึงงานศัลยกรรมทั้งหมดด้วย แต่ว่าให้ทำหน้าที่หมอที่ไม่ต้องทำงาน EPP ได้

     2.. ถามว่ามีวิธีที่จะ seroconversion ที่จะลบ HBsAg ออกไปได้ไหมครับ ตอบว่ามี คือร้องเพลงรอไงครับ เพื่อให้เข้าใจคำตอบนี้มากขึ้น ผมอยากให้คุณหมอเข้าใจพยาธิวิทยาของโรค และกลไกการทำงานของยาต้านไวรัสเช่น interferon-alpha ก่อน คือพยาธิวิทยาของโรคนี้มันแบ่งได้เป็นสามระยะ คือ

     ระยะที่ 1. ระยะยังไม่รู้จักกัน (immune tolerance phase) หมายความว่าร่างกายยังไม่รู้จักเชื้อ ไม่รู้ว่านี่คือศัตรู จึงปล่อยให้อาศัยอยู่ได้อิสระ  

     ระยะที่ 2. รู้จักกันและเริ่มทำสงคราม (immune active หรือ immune clearance phase) เป็นระยะที่ร่างกายเริ่มรู้จักไวรัส และเม็ดเลือดขาวจับกินไวรัส ขณะเดียวกันไวรัสส่วนหนึ่งก็อาศัยเม็ดเลือดขาวเป็นสถานที่ก๊อปปี้เพิ่มจำนวนตัวเอง เป็นการสู้กัน มีความเสียหายต่อเซลตับ มีตับอักเสบ

     ระยะที่ 3. สงบศีกและยอมให้ไวรัสอยู่ (inactive chronic carrier phase) คือสู้กันไม่รู้แพ้ชนะ แต่พออยู่กันอย่างสงบได้ ไวรัสลดจำนวนลงไปมาก แต่ยังมีอยู่ในตัว ร่างกายก็ไม่ได้โถมปราบปรามแล้ว ได้แต่คุมเชิงกันอยู

     ในกรณีของคุณหมอนี้ ผมเดาเอาว่ายังอยู่ในระยะที่ 1 เหตุที่ต้องเดาก็เพราะคุณหมอไม่ได้ส่ง hepatitis profile อย่างละเอียดมาให้ผมดูด้วย ผมจึงเดาเอาว่าแอนติเจนต่อยีนที่บ่งบอกการแบ่งตัวของไวรัส  (HBeAg) ของคุณหมอยังเป็นบวกอยู่ ร่างกายยังไม่ได้ผลิตภูมิคุ้มกันขึ้นมาต่อต้านยีนไวรัส (Anti HBe เป็นลบ) และยังมีจำนวนไวรัสในร่างกาย (HBV-DNA) มากเป็นล้านๆก๊อปปี้ โดยที่ตับก็ยังดีๆอยู่ไม่มีการอักเสบใดๆ (SGPT/SGOT ปกติ) คือเดาว่า profile ของคุณหมอเป็นอย่างนี้ ซึ่งโรคในระยะที่ 1 นี้ การจะให้โรคหายก็คือต้องรอให้ภูมิคุ้มกันของร่างกายกำจัดไวรัสไปตามธรรมชาติอย่างเดียว จะใช้ยาต้านไวรัสเช่น interpheron นั้นไม่มีประโยชน์อะไรเลย เพราะวิธีออกฤทธิ์ของยาต้านไวรัสไม่เหมือนกระสุนปืนที่ยิงโป้งไปที่ตัวไวรัสโดยตรง แล้วตายเลย แต่ยานี้ออกฤทธิ์ผ่านเซลเม็ดเลือดขาวไม่ให้ไวรัสมาแบ่งตัวในเซล คือไวรัสบี.มีธรรมชาติอย่างหนึ่งคือมันจะอ้อยอิ่งออกฟอร์มแกล้งรอให้เม็ดเลือดขาวเฮี้ยนขึ้นมาแล้วจับมันกินเข้าไปในเซลก่อน นั่นหมายความว่ารอให้มีสงครามหรือมีปฏิกริยาการอักเสบหรือปฏิกริยาต่อต้านของร่างกายเกิดขึ้นก่อน มันจึงจะแผลงฤทธิ์ได้ พอเข้าไปในเซลได้ปุ๊บ มันก็จะแอบเข้าไปหากลไกปั๊มยีนซึ่งทำงานคล้ายๆเครื่องปั๊มกุญแจที่อยู่ในเซล แล้วเอาเครื่องนี้ปั๊มเพิ่มจำนวนไวรัสตัวมันเองออกมาเพียบจนทำเอาเซลแตก  ยาต้านไวรัสไปบล็อกเครื่องปั๊มนี้ไม่ให้ทำงาน ดังนั้นเมื่อไม่มีสงคราม เมื่อเม็ดเลือดขาวไม่จับกินไวรัส ยาก็ออกฤทธิ์ไม่ได้

     3.. ถามว่าผมจะมีคำแนะนำอะไรเพิ่มเติมไหม ตอบว่าผมแนะนำว่า

     3.1 ในแง่ของการเลือกสาขาอาชีพ ผมแนะนำให้เลือกอาชีพที่ไม่ต้องทำอะไรที่เลือดของเราจะมีโอกาสไปปนเปื้อนเลือดของคนไข้ พูดง่ายๆว่าสาขาที่ไม่ต้องทำหัตถการในลักษณะ EPP ดังนั้นศัลยกรรม สูติกรรม จึงไม่ใช่สาขาที่เหมาะกับตัวคุณหมอ หันไปทำทางอายุรกรรมหรืออะไรทำนองนั้นดีกว่า ที่ผมแนะนำอย่างนี้ไม่ใช่จะปิดกั้นหรือกีดกันอะไรนะ แต่ผมมองไปข้างหน้าในอนาคตอันไกลโพ้นว่าหากกระบวนการรักษาโรคของไทยเราเข้าสู่รูปแบบสากล หมายความว่าวันหนึ่งการรักษาโรคก็คือการทำสัญญาแพ่งกันระหว่างหมอกับคนไข้ภายใต้กฎหมายการขายบริการ  (ปัจจุบันนี้กฎหมายไทยบางฉบับได้นิยามการแพทย์ว่าเป็นการขายบริการแล้ว) เมื่อถึงวันนั้น ตามเงื่อนไขของสัญญา เราจะต้องแจ้งความเสี่ยงในการรักษาทุกอย่างแก่คนไข้ รวมทั้งความเสี่ยงที่เขาจะติดเชื้อไวรัสจากเราด้วย ซึ่งหากวันนั้นมาถึงจริง คุณหมอก็คงจะเข้าใจผม ว่าผมแนะนำไม่ให้คุณหมอเลือกอาชีพศัลยกรรมด้วยเหตุใด

     3.2 ความคิดที่อยากไปเรียนต่อเมืองนอกเมืองนาเป็นความคิดที่ดีและผมสนับสนุนสุดลิ่มทิ่มประตู แต่ผมแนะนำเพิ่มเติมว่าให้คุณหมอเริ่มซื้อประกันสุขภาพนานาชาติที่ครอบคลุมการเจ็บป่วยทั่วโลกไว้เสียแต่วันนี้  (เช่น BUPA international) เพราะเมื่อเราไปอยู่เมืองนอก หากเขาเห็นว่าเราเป็นโรคที่ต้นทุนการรักษาแพงหูดับอย่างตับอักเสบไวรัสบีนี้ขณะที่เราไม่มีประกันสุขภาพของเราเอง จะหานายจ้างรับเราเข้าทำงานยากมาก และถึงหานายจ้างหรือสถานฝึกอบรมได้โดยเรารับผิดชอบสุขภาพตัวเอง หากป่วยขึ้นมาขณะอยู่เมืองนอกจริงๆ เราจะหมดเนื้อหมดตัวถึงขั้นล้มละลายได้ ผมมีเพื่อนรุ่นน้องคนหนึ่งนะ ไปประชุมหรือดูงานเมืองนอกสองสามอาทิตย์เนี่ยแหละ แล้วเกิดป่วยเป็นถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันต้องผ่าตัดขึ้นมา โอ้โฮ เรื่องใหญ่มาก เพราะค่าผ่าตัดหลายล้าน ต้องวิ่งเต้นจับเส้นสายช่วยกันอุตลุต จึงได้ผ่าตัดราคาประหยัดแบบหลบเลี่ยงกฎระเบียบได้บ้างเล็กน้อย แต่พี่แกก็ยังต้องจ่ายล้านกว่าบาท (สมัยเมื่อสิบปีมาแล้วนะ เงินไม่ใช่น้อย)

     3.3 ในขณะที่ด้านหนึ่งคุณหมอเดินหน้าทำหน้าที่ของหมอที่ดี คือหาทางเรียนต่อเพื่อทักษะความรู้ให้ตัวเอง แต่อีกด้านหนึ่งผมก็อยากให้ทำหน้าที่ของคนไข้ด้วย ซึ่งในฐานะคนไข้นี้ คุณหมอต้องทำสามอย่างคือ

     3.3.1 คุณหมอต้องเข้าหาและเกาะติดอาจารย์แพทย์ที่เป็น hepatologist คนใดคนหนึ่งไว้ ถ้าโรงเรียนแพทย์ของคุณหมอไม่มีอาจารย์สาขานี้ ก็ควรไปเสาะหาที่รพ.อื่น ไม่ใช่ปล่อยตัวเองให้อยู่ในมือของหมอประจำคลินิกสวัสดิการ รพ. เพราะความรู้ในการรักษาโรคนี้เปลี่ยนแปลงเร็วมาก หมอที่ไม่ได้อยู่กับโรคนี้ทุกวัน ไม่ว่าจะเป็นหมอทั่วไป หมออายุรกรรม หรือแม้แต่หมออายุรกรรมเฉพาะด้านโรคทางเดินอาหาร (gastroenterologist) ยากที่จะตามความรู้โรคนี้ได้ทัน

     3.3.2 คนในครอบครัวของคุณหมอทุกคน รวมทั้งแฟนของคุณหมอด้วย ควรได้รับการตรวจภูมิคุ้มกันโรคนี้ ใครไม่มีภูมิคุ้มกัน ก็ควรจับฉีดวัคซีนให้หมด

     3.3.3 เตรียมพร้อมฟูมฟักภูมิต้านทานของร่างกายเราไว้ให้ดี ด้วยการวางรูทีนชีวิตให้มีการพักผ่อนให้พอ ออกกำลังกายให้หนักทุกวัน กินอาหารถูกส่วนซึ่งต้องหนักไปทางผักและผลไม้ และจัดการความเครียดทางใจให้ดี เพราะเมื่อวันทำสงครามระหว่างเรากับเชื้อโรค (immune clearance phase) มาถึง ไม่มีอะไรช่วยเราได้มากเท่าภูมิต้านทานของร่างกายตามธรรมชาติของเราเอง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. University of Oxford. Consent to being tested for hepatitis B, hepatitis C and HIV (bloodborne viruses. Accessed on May 17, 2013 at http://www.admin.ox.ac.uk/media/global/wwwadminoxacuk/localsites/occupationalhealth/documents/Consent_form-Medical_Student.pdf

2. Keeffe EB, Dieterich DT, Han SH, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: an update. Clin Gastroenterol Hepatol. Aug 2006;4(8):936-62.