25 เมษายน 2556

โรคเก้าท์เทียม (Pseudogout)


เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ

ดิฉันอายุ 56 ปี น้ำหนัก 80 กก. สูง 164 ซม. กำลังรักษา hypothyroid โดยแพทย์ให้ทางฮอร์โมนไทรอยด์ ตอนนี้มีอาการปวดเมื่อยตามตัว โดยเฉพาะบริเวณใกล้ข้อ และในข้อเช่นข้อเข่าทั้งสองข้าง มีอาการบวมรอบๆเข่าและที่หน้าแข้งด้วย เวลาเช้าหน้าแข้งจะบวมชัดเจน ไปหาหมอโรคข้อให้ตรวจเรื่องโรครูมาตอยด์ก็ได้ผลปกติ ระดับกรดยูริกก็ไม่สูง (5.4) แต่เจ็บปวดทรมานมาก บางครั้งก้มลงไปหยิบของแล้วเงยขึ้นมาไม่ได้ เพราะหัวเข่าติดและไม่มีแรง จึงต้องคุกเข่าลงกับพื้นก่อน แล้วใช้มือเกาะดึงตัวเองขึ้นมาใหม่ ดิฉันไปอ่านในเน็ท คิดว่าอาการของดิฉันเข้าได้กับโรค pseudo gout เพราะดิฉันเป็น hypothyroid และมีปัญหาโซเดียมคั่งในร่างกายมากด้วย ดิฉันคิดจะไปตรวจเอ็กซเรย์เพื่อยืนยันว่าเป็น pseudo gout เพราะในเน็ทว่าโรคนี้ตรวจยืนยันได้ด้วยเอ็กซเรย์ ดิฉันอยากถามคุณหมอว่าถ้าเป็น pseudo gout ดิฉันควรจะได้รับการรักษาอย่างไร

...............................................

ตอบครับ

แม่เฮย.. สมัยนี้อินเตอร์เน็ทเนี่ยมัน “เน็ดขนาด” นะ เพราะอยากรู้อะไรหาได้หมด แต่ว่ามันเพิ่มงานให้หมอนะเนี่ย แต่เอาเถอะ ผมสนับสนุนให้คนไข้ของผมทุกคนค้นคว้าหาความรู้ จะถามโน่นถามนี้มาก็ไม่ว่ากัน (จะมีเวลาตอบหรือไม่อีกเรื่องนะ) เพราะงานวิจัยทางการแพทย์บอกว่าคนไข้ที่รู้มาก ให้ความร่วมมือในการรักษาโรคเรื้อรังได้ดีกว่าคนไข้ที่รู้น้อย เพราะฉะนั้นคนไข้ของผม ยิ่งรู้มาก ยิ่งดี

   พูดถึงโรคเก้าท์เทียมหรือ pseudo gout คุณถามมาก็ดีเหมือนกัน เพราะผมยังไม่เคยพูดถึงโรคนี้ และไม่คิดมาก่อนว่าจะมีคนไข้แบบคุณ คือไม่ได้เป็นโรคหรอก แต่จินตนาการว่าตัวเองเป็น เอาเถอะ ไหนๆคุณถามมาแล้ว เราคุยกันเรื่องโรคนี้ซะเลย โรคในกลุ่มนี้มีลักษณะสำคัญคือมีการพอกของผลึกผลึกแคลเซียมไพโรฟอสเฟตไดไฮเดรต (CPPD) ที่ผิวข้อ แต่ว่าโรคนี้มันยังมีรายละเอียดปลีกย่อยที่ตกลงกันไม่ได้อยู่อีกมาก แม้แต่การเรียกชื่อในวงการแพทย์เองก็ยังตกลงกันไม่ได้เลย เพื่อให้ท่านผู้อ่านปวดหัวน้อยที่สุด ผมจะเรียกชื่อโรคในกลุ่มนี้ตามแนวร่วมแพทย์ยุโรปต่อต้านรูมาติสม์ (EULAR) ซึ่งจัดระบบเรียกชื่อโรคในกลุ่มนี้เป็น 3 อย่างคือ

     1.. โรคข้ออักเสบเฉียบพลันจากผลึกแคลเซียมไพโรฟอสเฟต (acute CPP crystal arthritis) ก็คือโรคที่สมัยก่อนเรียกกันว่าเก้าท์เทียมหรือ pseudogout เนี่ยแหละ หมายถึงภาวะที่มีผลึกแคลเซียมไพโรฟอสเฟตไปสะสมที่ข้อแล้วเกิดอาการข้ออักเสบ เจ็บข้อ ข้อบวม กะทันหันแบบคนเป็นเก้าท์ เพียงแต่ว่าผลึกที่ข้อไม่ใช่ผลึกกรดยูริก แต่เป็นผลึกแคลเซียมไพโรฟอสเฟตแทน

     2. ภาวะแคลเซียมจับกระดูกอ่อน (cartilage calcification หรือ Chondrocalcinosis) หมายถึงภาวะที่มีแคลเซียมจับผิวกระดูกอ่อนข้องข้อ ซึ่งอาจพบหรือไม่พบในคนเป็นข้ออักเสบเฉียบพลันจากผลึกแคลเซียมไพโรฟอสเฟตก็ได้

     3. โรคข้อเสื่อมจากไพโรฟอสเฟต (Pyrophosphate arthropathy) หมายถึงภาวะข้อเสื่อมทั้งหลายที่มีผลึกแคลเซียมไพโรฟอสเฟตเข้าไปพอกอยู่ด้วย ซึ่งมักพบในคนที่มีความผิดปกติของการเผาผลาญไพโรฟอสเฟตตั้งแต่เกิด 

กลไกการเกิดโรคในกลุ่มนี้เป็นอย่างไรไม่มีใครทราบ มีแต่ความเชื่อในหมู่แพทย์ว่าเซลกระดูกอ่อนที่ข้อผลิตสารไพโรฟอสเฟตออกมามากเกินจนทำให้ตกตะกอนกับแคลเซียม แต่ยังไม่มีหลักฐานว่าผลึกที่ตกตะกอนแล้วนี้ไปก่อโรคหรือก่ออาการอะไรหรือไม่อย่างไร รู้แต่ว่ามีอาการและพบมีผลึกนี้ร่วมอยู่ด้วย และเรารู้ด้วยว่าโรคนี้เป็นแล้วหายเองได้ (autoremission) โดยไม่มีคำอธิบายใดๆว่าทำไมถึงหาย และรู้ว่าปัจจัยเสี่ยงที่พบร่วมกับโรคนี้ได้แก่

1.      มีการบาดเจ็บของข้อมาก่อน
2.      ในครอบครัวมีแคลเซียมพอกกระดูกอ่อน (chondrocalcinosis) กันทั้งบ้าน
3.      เป็นโรคมีธาตุเหล็กสะสมในตัวมากเกิน (hemochronatisis)
4.      เป็นโรคอื่นๆ เช่น ไฮเปอร์ไทรอยด์ ไฮโปไทรอยด์ โรคไตแต่กำเนิดหลายชนิด โรคเก้าท์ โรคกระดูกอ่อน โรคแคลเซี่ยมในเลือดสูง (hypocalciuric hypercalcemia) โรคเบาหวาน
5.      การฉีดน้ำเลี้ยงข้อเทียม (hyaluronate) ก็มีความสัมพันธ์กับการเป็นเก้าท์เทียมได้ โดยไม่ทราบว่ามันไปทำให้เกิดเก้าท์เทียมได้อย่างไร

     การวินิจฉัยโรคนี้มีเกณฑ์อยู่สองแบบ คือเกณฑ์วินิจฉัยว่าเป็นโรคนี้แบบแน่นอนชัวร์ปึ๊กคือต้องสาธิตให้เห็นว่ามีผลึก CPPD นี้แบบจะๆที่ข้อ เช่นด้วยเอ็กซเรย์วิเคราะห์ผลึก (crystallography หรือ diffraction) ซึ่งไม่มีใช้ในรพ.ทั่วไป ในชีวิตจริงแพทย์จึงอาศัย “เกณฑ์น่าจะเป็น” (probably criteria) กล่าวคือเอ็กซเรย์ข้อแล้วเห็นมีแคลเซียมจับแผ่นกระดูกอ่อนในข้อ (chrondrocalcinosis) ควบกับเจาะดูดเอาน้ำเลี้ยงข้อมาส่องกล้องจุลทรรศน์แล้วมองเห็นผลึกแบบแคลเซียมไพโรฟอสเฟต ซึ่งผมเอารูปมาลงให้ดูด้วย ต้องมีทั้งสองอย่างนี้จึงจะวินิจฉัยได้ว่า “น่าจะเป็นเก้าท์เทียม”  


     วิธีรักษาโรคนี้ที่เหมาะสม ณ ขณะนี้ ก็ยังไม่มีใครทราบ เพราะไม่เคยมีงานวิจัยเปรียบเทียบวิธีรักษา มีแต่การรักษาที่ทำตามกันมาเป็นประเพณี กล่าวคือถ้าเป็นน้อยแค่หนึ่งหรือสองข้อก็เจาะเอาน้ำเลี้ยงข้อออกแล้วฉีดสะเตียรอยด์เข้าไป ถ้าไม่อยากเจาะข้อก็ให้ลองกินยาแก้ปวดแก้อักเสบ (NSAID) ดู ถ้าไม่อยากกินยาแก้ปวดแก้อักเสบก็ให้ลองกินยา colchicines ดู ถ้ายังไม่ได้ผลก็ให้ลองกินยาสะเตียรอยด์ดู ถ้ายังไม่ได้ผลอีกก็โน่น ให้กินยาเคมีบำบัดเช่น methotrexate ซะเลย ชั่วดีถี่ห่างอย่างไรก็เป็นแค่การรักษาตามประเพณี ในอนาคตคงจะมีงานวิจัยเปรียบเทียบที่บอกเราได้ว่าการรักษาวิธีใดดีที่สุด
  
     เอาละ ตอบคำถามคุณละนะ คุณอยากจะไปตรวจเอ็กซเรย์นั่นก็ตรวจไปเถอะครับ เพราะคุณเป็นคนจ่ายค่าเอ็กซเรย์เอง แต่ผมแนะนำว่าสิ่งที่คุณควรจะทำอย่างน้อยก็คือให้คุณลดน้ำหนักก่อน แล้วปวดเข่ามันก็จะดีขึ้น ตอนนี้ดัชนีมวลกายคุณเกือบ 30 ขอสัก 25 ได้ไหม คือถ้าลดจาก 80 กก.เหลือหนักประมาณ 67 กก.ได้ก็หรูนะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม