01 เมษายน 2556

ไม่กล้าดื่มนมเพราะกลัวกระดูกหักง่าย


เรียน คุณหมอสันต์ ที่เคารพ
ผมอายุ 64 ปี ดื่มนมเป็นประจำทุกวัน เพราะอยากให้กระดูกแข็งแรง แต่เพิ่งได้ทราบจากอินเตอร์เน็ทและข่าวที่เพื่อนๆส่งมาให้ ว่างานวิจัยพบว่าแท้จริงแล้วแคลเซียมและวิตามินดี.ไม่ได้ป้องกันกระดูกหัก แต่จะทำให้เป็นนิ่วในไตมากขึ้น และคำแนะนำมาตรฐานก็แนะนำใหม่ว่าไม่ให้กินแคลเซี่ยมและวิตามินดีแล้ว ผมจึงอยากถามคุณหมอว่าผมควรจะเลิกดื่มนมทุกเช้าหรือไม่ การดื่มนมทุกเช้าจะทำให้กระดูกหักง่ายขึ้นหรือเปล่า

........................................................

ตอบครับ

     สมัยนี้ข่าวสารมารวดเร็วทันใจ คือมาทางอินเตอร์เน็ท ข่าวสารงานวิจัยทางการแพทย์ก็ไม่เว้น ในกรณีข่าวงานวิจัยทางการแพทย์ยังมีสำนักข่าวคอยใส่สีตีไข่เพื่อให้ขายข่าวได้ง่ายขึ้น แนวโน้มแบบนี้มีมาตั้งแต่สมัยผมอยู่เมืองนอกแล้ว พวกเราที่เป็นหมอตอนนั้นเรียกมันว่าเป็นการแพทย์แบบสมัยนิยม (Pop medicine) ดังนั้นการคอยแนะนำวิธีตีความข่าวดูจะกลายเป็นอีกบทบาทหนึ่งของแพทย์ประจำครอบครัวสมัยนี้ไปเสียแล้ว ซึ่งผมก็ไม่ว่าอะไร เพราะการแพทย์แผนปัจจุบันวางพื้นฐานอยู่บนข้อมูลและผลวิจัย เมื่อข้อมูลและผลวิจัยเปลี่ยนไป วิธีการรักษาของแพทย์ก็ต้องเปลี่ยนตาม สำคัญที่แพทย์จะต้องช่วยให้ประชาชนตีความผลวิจัยได้ถูกต้องเท่านั้น มิฉะนั้นประชาชนก็จะตกเป็นเหยื่อของสำนักข่าวและพวกที่ชอบหาประเด็นไปผลิตสินค่าสมัยนิยมแบบไฟไหม้ฟาง (fad product) ขายกันจนรวยสะดือปลิ้น

    ที่มาของข่าวที่ท่านเขียนมานี้ ผมเข้าใจว่ามาจากสองแหล่ง

     แหล่งที่ 1. คือคำประกาศของคณะทำงานพิเศษป้องกันโรคของรัฐบาลอเมริกัน (USPSTF) ซึ่งอยู่ท่านก็ประกาศพลั้วะออกมาว่า แถ่น..แทน.. แท้น คณะทำงานได้ทบทวนหลักฐานวิทยาศาสตร์เกี่ยวกับการกินแคลเซียมบวกวิตามินเป็นอาหารเสริมแล้ว ขอประกาศว่าหญิงในวัยหมดประจำเดือนไม่ควรกินแคลเซียม (วันละ 1 - 1000 มก.)และวิตามินดี.เสริม (วันละ 1 - 400 IU) เพื่อป้องกันกระดูกหัก เพราะไม่มีหลักฐานว่าการกินเสริมดังกล่าวจะป้องกันกระดูกหักได้แต่อย่างใด

     แหล่งที่ 2. คืองานวิจัยเกี่ยวกับว่าวิตามินดี.ทำให้ระดับแคลเซี่ยมในปัสสาวะสูงขึ้น ฉบับที่โดดเด่นและถูกอ้างอิงมากที่สุดคืองานวิจัยที่นำเสนอในที่ประชุมประจำปีครั้งที่ 94 ของสมาคมต่อมไร้ท่อสหรัฐ ที่เมืองฮิวสตัน ซึ่งมีสาระว่าได้เอาหญิงหมดประจำเดือนแล้วมา 163 คน จับฉลากแบ่งเป็นห้ากลุ่ม แล้วให้กินแคลเซียมกับวิตามินดี.ขนาดต่างๆกันแล้วตามเจาะเลือดและตรวจปัสสาวะดูนาน 4 ปี แล้วสรุปผลได้ว่ายิ่งกินแคลเซียมและวิตามินดี.มากยิ่งมีระดับแคลเซียมในปัสสาวะสูง แต่อุบัติการณ์เกิดนิ่วในไตไม่ต่างกัน ในการนำเสนอข้อมูลนั้นได้ “วิพากย์” แถมด้วยว่าการที่คนกินแคลเซียมบวกวิตามินดีมีระดับแคลเซียมในปัสสาวะสูง อาจเป็นช่องทางให้เกิดนิ่วได้มากกว่าคนที่ไม่กิน

     ทั้งหมดนั่นเป็นข่าวนะครับ เอาละ คราวนี้เรามาวิเคราะห์ข่าวนะ

    ประเด็นที่ 1. การที่ท่านมีความกังวลว่าแคลเซี่ยมในนมจะทำให้กระดูกหักง่ายนั้น เป็นการตีความงานวิจัยแบบหลายทอดหลายต่อมากเลยนะเนี่ย เขียนถึงตรงนี้ผมขอนอกเรื่องหน่อยนะ ตอนที่ลูกชายผมยังเด็กๆ ผมได้ยินเขาทายอะไรเอ่ยกันว่า

“อะไรเอ่ย หมุนคอได้”

คนตอบพยายามตอบอะไรก็ไม่ถูกสักที ในที่สุดก็ขอฟังเฉลย คนเฉลยเฉลยว่า

“หมูยอ”

ซึ่งคนถูกถามก็แย้งว่าอะไรกันไม่เข้าใจ คนถามก็อธิบายคำเฉลยว่า

“..หมูยอ ก็คือ หมอยู
หมอยู ก็คือ หมอคุณ
หมอคุณ ก็คือ หมุนคอ”

คุณตีความงานวิจัยซับซ้อนแบบนี้เปี๊ยะเลย คือ

“..งานวิจัยบอกว่าแคลเซียมในรูปของอาหารเสริม ไม่ป้องกันกระดูกหัก
ถ้างั้นแคลเซียมในรูปอาหารเสริมมันคงจะทำให้กระดูกหัก
แล้วเนื่องจากแคลเซียมในอาหารเสริมกับในนมมันเป็นแคลเซียมเหมือนกัน 
ถ้างั้นแคลเซียมในนมก็คงจะทำให้กระดูกหักด้วย
ดังนั้น อย่าดื่มนมซะเลยเรา..”

     ประเด็นที่ 2. ความเป็นจริงทางวิทยาศาสตร์มันเป็นดังนี้ครับท่าน

1.. แคลเซี่ยมในรูปของอาหารเสริม ไม่ป้องกันกระดูกหัก แต่ก็ไม่ได้ทำให้กระดูกหักง่าย

2. แคลเซี่ยมในอาหารปกติ ไม่ได้มีฤทธิ์เหมือนแคลเซียมเม็ดที่เรากินเป็นอาหารเสริม ร่างกายมนุษย์มันทำงานซับซ้อนกว่านั้น ยกตัวอย่างเช่นในงานวิจัยสุขภาพหญิงพบว่าแคลเซี่ยมในรูปอาหารเสริมทำให้เป็นนิ่วมากขึ้นเล็กน้อย แต่การวิเคราะห์คนเป็นนิ่วทั่วไปกลับพบว่าคนที่กินอาหารธรรมชาติที่มีแคลเซียมสูง จะมีอัตราการเป็นนิ่วต่ำ เพราะแคลเซียมในมื้ออาหารช่วยลดการดูดซึมออกซาเลทในอาหารเข้าสู่ร่างกาย ตัวออกซาเลทนี้แหละที่เป็นตัวทำให้เกิดนิ่วในไต คนที่กินแคลเซียมในอาหารธรรมชาติมาก จึงเป็นนิ่วน้อย อันนี้เป็นสัจธรรมที่ทราบกันแล้วโดยทั่วไป

3. ในงานวิจัยที่สองซึ่งผลวิจัยพบว่าคนกินแคลเซี่ยมและวิตามินดี.เสริม มีระดับแคลเซี่ยมในปัสสาวะสูงขึ้น แต่มาสรุปผลว่าแคลเซี่ยมและวิตามินดี.เสริมอาจทำให้เป็นนิ่วมากขึ้น แบบนี้เป็นการสรุปผลแบบมั่วนิ่ม ความจริงถ้าอ่านผลวิจัยให้ดีเขาก็รายงานว่าอัตราการเป็นนิ่วไม่ได้แตกต่างกัน แต่ผู้วิจัยสรุปผลโดยอ้างความสัมพันธ์เชิงทฤษฏีว่าการเกิดนิ่วเริ่มจากระดับแคลเซียมในปัสสาวะสูง ซึ่งทฤษฏีดังกล่าวเป็นเพียงความคิด ไม่ใช่ความจริงที่ได้จากการวิจัยครั้งนี้ สาระของผลวิจัยอันที่สองที่ว่ากินแคลเซี่ยมบวกวิตามินดี.แล้วทำให้ระดับแคลเซี่ยมในปัสสาวะสูงขึ้นนี้ เรายังเอามาใช้ในชีวิตประจำวันไม่ได้

4. เกี่ยวกับวิตามินดีเสริมกับการเกิดนิ่วในไตนี้ หลักฐานที่ดีที่สุดเท่าที่มีตอนนี้คืองานวิจัยที่สุ่มเอาผู้ถูกสำรวจโภชนาการและสุขภาพแห่งชาติอเมริกัน (NHANES III) หลายหมื่นคน เลือกเอาคนเป็นนิ่วมา แล้วดูระดับวิตามินดีในเลือด พบว่าการมีระดับวิตามินดีในเลือดสูง ไม่ได้มีความสัมพันธ์กับการมีนิ่วในไตแต่อย่างใด


     กล่าวโดยสรุป ท่านดื่มนมของท่านไปเถอะครับ แล้วจบกันแค่นี้ก็แล้วกัน

     แต่ เดี๋ยวนะ ผมเห็นว่าท่านเป็นผู้สูงอายุที่สนใจอ่านงานวิจัยจากอินเตอร์เน็ท ถ้าท่านมีเวลา ผมจะพูดถึงการจัดชั้นหลักฐานวิทยาศาสตร์ตามลำดับความเชื่อถือได้ให้ฟัง ถ้าท่านไม่มีเวลาก็ไม่ต้องอ่านก็ได้นะครับ เพราะมันหนักหัวอยู่เหมือนกัน

     คือ การวิจัยในทางการแพทย์เองถูกแบ่งเป็นหลายเกรด ตั้งแต่เกรดที่เชื่อถือไม่ได้เลย ไปจนถึงหลักฐานชั้นดีที่เชื่อถือได้แน่นอน เพราะฉะนั้นก่อนที่จะปักใจเชื่อคำแนะนำใด ๆ ในเรื่องสุขภาพ คนทั่วไปจึงจำเป็นต้องรู้วิธีประเมินหลักฐานการวิจัยทางการแพทย์ และต้องประเมินหลักฐานที่ถูกกล่าวอ้างถึงก่อนเสมอ ซึ่งองค์ประกอบหลักที่ใช้ในการประเมินจะมี 2 ส่วนใหญ่ ๆ คือ (1) ระดับชั้นของงานวิจัยตามความน่าเชื่อถือ (2) ความน่าเชื่อของวารสารการแพทย์ที่ตีพิมพ์งานวิจัยนั้น

ชนิดของหลักฐานทางการแพทย์            

งานวิจัยทางการแพทย์ แบ่งลำดับของความเชื่อถือได้ จากเชื่อถือได้มากที่สุดลงไปหาน้อยตามลำดับดังนี้

1.. งานวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบ (Randomized controlled trial -RCT)

คืองานวิจัยที่มุ่งเปรียบเทียบระหว่างผู้ป่วย 2 กลุ่ม โดยการเลือกสมาชิกเข้าแต่ละกลุ่มด้วยวิธีสุ่มตัวอย่างเลือก  (random) ผู้ป่วยกลุ่มที่ 1 เป็นกลุ่มที่ใช้ควบคุมผล  (control)  เช่น ถ้าเป็นการวิจัยเกี่ยวกับยาก็คือให้กินเพียงแค่ยาหลอก (placebo) ส่วนกลุ่มที่ 2 เป็นกลุ่มที่จะถูกทดลองจริง ๆ ได้กินยาจริง ทั้งนี้การที่ใครจะได้กินยาจริง ใครจะได้กินยาหลอก จะถูกปิดบังไม่ให้ผู้เกี่ยวข้องทั้ง 2 ข้างรู้ (double blind)  คือหมอที่เป็นผู้ให้ยาก็ไม่รู้ เพราะยาจะถูกนักวิจัยอีกคนหนึ่งเตรียมมาให้ในขวด โดยที่จะมีทั้งสี และขนาด ที่เหมือนกัน แต่มีหมายเลขโค้ดกำกับไว้ ซึ่งผู้เตรียมรู้อยู่คนเดียว ส่วนผู้ป่วยที่เข้ารับการทดลองก็ไม่รู้เช่นกันว่า ตนจะได้กินยาจริงหรือยาหลอก ทั้งนี้เพื่อป้องกันผลลัพธ์อันเกิดจากจิตวิทยา งานวิจัยแบบ RCT เป็นหลักฐานทางการแพทย์ระดับสูงที่เชื่อถือได้ แต่เนื่องจากการทำวิจัยแบนี้ทำได้ยาก จึงมีผลงานวิจัยระดับนี้ไม่มาก และแต่ละงานวิจัยก็มักมีจำนวนผู้ป่วยเข้าร่วมเป็นกลุ่มตัวอย่างไม่มากนัก
กรณีที่งานวิจัยสรุปผลได้ว่ากลุ่มควบคุมกับกลุ่มทดลองได้ผลลัพธ์แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (positive RCT) ก็ถือว่าผลสรุปนั้นเชื่อถือได้แน่นอน จัดเป็นหลักฐานระดับเชื่อถือได้มากที่สุด แต่หากผลสรุปได้ว่าทั้ง 2 กลุ่มได้ผลลัพธ์ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (negative RCT) หากกลุ่มตัวอย่างของงานวิจัยมีขนาดเล็ก ก็อาจจะมีความเป็นไปได้ว่า หากหากลุ่มตัวอย่างมาเพิ่มแล้วผลลัพธ์อาจเปลี่ยนเป็นแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติได้ ดังนั้นงานวิจัยที่เป็น negative RCT จึงมีความน่าเชื่อถือต่ำกว่า positive RCT เล็กน้อย            

2.. งานวิจัยที่รวมเอาผลวิจัยหลายอันมาวิเคราะห์ (Meta analysis)

อันนี้ไม่ใช่การทำวิจัยจริง ๆ แต่เป็นการเอาข้อมูลของงานวิจัยแบบ RCT หลาย ๆ อันที่วิจัยเรื่องเดียวกัน และมีกระบวนการวิจัยเหมือนกัน มายำรวมกัน แล้ววิเคราะห์ผลใหม่ เท่ากับว่าเป็นการทำวิจัยแบบ RCT เดิมนั่นแหละ แต่มีกลุ่มตัวอย่างใหญ่ขึ้น ดังนั้นการทำวิจัยโดยเอาผลวิจัยหลายอันมาวิเคราะห์นี้จึงเป็นการเพิ่มศักยภาพของงานวิจัย RCT ขนาดเล็กหลายอัน ให้มีผลเหมือนงานวิจัยขนาดใหญ่ และหากวิเคราะห์ได้อย่างถูกต้อง ผลที่ได้ก็จะมีความน่าเชื่อถือมากกว่างานวิจัย RCT ขนาดเล็ก ๆ เสียอีก จึงถือว่า meta analysis เป็นหลักฐานทางการแพทย์ระดับสูงเช่นกัน ซึ่งเว็บไซต์ของโค้กเรน (www.cochrane.org) เป็นแหล่งเก็บผลวิเคราะห์แบบ meta analysis ของการแพทย์ทุกสาขาไว้มากที่สุด           

3.. งานวิจัยเชิงระบาดวิทยา 
     บางทีก็เรียกว่าเป็นงานวิจัยสังเกตเชิงวิเคราะห์  (observational analytical study) ซึ่งเป็นการวิจัยแบบติดตามดูกลุ่มคนไปข้างหน้า หรือย้อนหลังไปดูกลุ่มคน ซึ่งเขากินยา หรือได้รับการรักษา หรือใช้ชีวิตของเขาอย่างนั้นอยู่แล้ว การตามดูนี้อาจตามดูคนกลุ่มหนึ่งแล้วเอาข้อมูลไปเปรียบเทียบกับคนอีกกลุ่มหนึ่ง ก็ได้ แต่ย้ำว่าทั้ง 2 กลุ่มนี้ต่างก็ทำของเขา หรือเป็นของเขาอย่างนั้นอยู่แล้ว ไม่ได้เอาประชากรทุกคนมาจับฉลากสุ่มแบ่งเป็น 2 กลุ่มแบบงานวิจัย RCT
งานวิจัยเชิงระบาดวิทยามีความผิดพลาดได้มาก เพราะแต่ละกลุ่มที่นักวิจัยไปตามดู อาจจะมีปัจจัยกวนที่ผู้วิจัยควบคุมไม่ได้ซ่อนอยู่ ตัวอย่างเช่นในรอบแรก ผู้วิจัยไปตามดูกลุ่มคนกลุ่มหนึ่งซึ่งดื่มกาแฟมาก แล้วเอาข้อมูลไปเทียบกับกลุ่มคนอีกกลุ่มหนึ่งซึ่งไม่ดื่มกาแฟ แล้วพบว่าคนกลุ่มที่ดื่มกาแฟเป็นโรคหัวใจมาก จึงสรุปผลวิจัยว่ากาแฟทำให้เป็นโรคหัวใจ แต่ในรอบ 2  เมื่อสำรวจเพิ่มเติมถึงการสูบบุหรี่ของคนทั้ง 2 กลุ่ม จึงได้พบว่าคนดื่มกาแฟชอบสูบบุหรี่ด้วย ขณะที่คนไม่ดื่มกาแฟสูบบุหรี่น้อย เมื่อแยกเอาพวกที่สูบบุหรี่ออกไปเสียทั้งหมด แล้ววิคราะห์แต่คนดื่มกาแฟกับไม่ดื่มกาแฟโดยไม่เกี่ยวกับการสูบบุหรี่ จึงได้พบว่า อัตราการเป็นโรคหัวใจของคนดื่มกับไม่ดื่มกาแฟไม่ต่างกัน หมายความว่ากาแฟไม่ได้ทำให้เป็นโรคหัวใจ ซึ่งเป็นข้อสรุปที่แตกต่างจากการวิจัยรอบแรกอย่างตรงกันข้าม ที่เป็นเช่นนี้เพราะการที่คน 2 กลุ่มแยกกันเป็นกลุ่มเองตามธรรมชาติ มักจะมีปัจจัยกวนอื่น ๆ ที่ทำให้ทั้ง 2 กลุ่มนี้แตกต่างกันซ่อนอยู่แล้วโดยที่ผู้วิจัยไม่ทราบ ซึ่งการจะทำให้ปัจจัยกวนเหล่านี้ กระจายไปในทั้ง 2 กลุ่มมากพอ ๆ กัน ก็ต้องใช้วิธีเอาประชากรรวมทั้งหมดมาสุ่มจับฉลากแบ่งกลุ่มเท่านั้น ซึ่งก็หมายถึงต้องทำวิจัยแบบ RCT นั่นเอง
งานวิจัยเชิงระบาดวิทยายังแยกย่อยได้เป็น 2 อย่าง อย่างแรกคือการตามดูคนที่ยังไม่ป่วย ว่ากลุ่มไหนจะป่วยมากกว่ากัน (cohort study) ระหว่างกลุ่มที่มีปัจจัยเสี่ยงกับกลุ่มที่ไม่มี เช่น การวิจัยตามดูกลุ่มคนที่ออกกำลังกายสม่ำเสมอ กับกลุ่มคนที่ไม่ออกกำลังกาย แล้วดูว่าท้ายที่สุดแล้วกลุ่มใดเป็นโรคหัวใจมากกว่ากัน หรือเช่น ตามดูกลุ่มคนที่กินวิตามินซีวันละ 1 เม็ดทุกวัน กับกลุ่มคนที่ไม่กินวิตามินซีเลย ว่าใครจะเป็นมะเร็งมากกว่ากัน เป็นต้น ผลวิจัยแบบนี้จะรายงานออกมาเป็น “สัดส่วนของอุบัติการณ์เป็นโรคของกลุ่มที่มีปัจจัยเสี่ยงกับกลุ่มที่ไม่มี (relative risk RR)” เช่นในตัวอย่างแรก สมมุติว่าหลังจากตามดูไป 5 ปีแล้วพบว่ากลุ่มที่ออกกำลังกาย 100 คน ป่วยเป็นโรคหัวใจ 5 คน (5% หรือ 0.05 ส่วน) ส่วนกลุ่มไม่ออกกำลังกาย 100 คน ป่วยเป็นโรคหัวใจ 10 คน (10% หรือ 0.1 ส่วน) อย่างนี้ก็เรียกว่าคนไม่ออกกำลังกาย (มีปัจจัยเสี่ยง) มีอัตราการเป็นโรคมากกว่าคนออกกำลังกาย (ไม่มีปัจจัยเสี่ยง) = 0.1 / 0.05 = 2 หมายความว่า คนไม่ออกกำลังกายมี relative risk มากกว่าคนออกกำลังกาย 2 เท่า  
อย่างที่ 2 คือการวิจัยหาว่าคนที่ป่วยแล้ว มีปัจจัยเสี่ยงมากหรือน้อยกว่าคนที่ไม่ป่วย (case control study) วิธีการก็คือ เอาคนที่ป่วยแล้ว มาเปรียบเทียบกับคนกลุ่มอื่นที่มีลักษณะประชากรคล้าย ๆ กันแต่ยังไม่ป่วย แล้ววิเคราะห์ดูว่า กลุ่มไหนมีปัจจัยเสี่ยงมากกว่ากัน เช่น เอาผู้หญิงที่เป็นเบาหวานมา 100 คน แล้วก็ไปหาผู้หญิงที่ไม่ได้เป็นเบาหวานที่มีอายุและลักษณะการใช้ชีวิตคล้าย ๆ กันมาอีก 100 คน แล้วชั่งน้ำหนักดูทั้ง 2 กลุ่มว่า กลุ่มไหนจะมีน้ำหนักตัวมากกว่ากัน เพื่อจะพิสูจน์ว่า การมีน้ำหนักตัวมากสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานหรือไม่ รายงานผลการวิจัยชนิดนี้ จะรายงานเป็นสัดส่วนของแต้มต่อของการมีปัจจัยเสี่ยง (odd ratio) เช่น สมมุติว่าในกลุ่มที่เป็นเบาหวานชั่งน้ำหนักแล้วพบว่าอ้วน 40 คน (40% หรือ 0.4 ส่วน) ขณะที่กลุ่มคนที่ไม่เป็นเบาหวานอ้วนเพียง 10 คน (10% หรือ 0.1 ส่วน) หมายความว่าแต้มต่อ (odd) ที่จะอ้วนของกลุ่มเป็นเบาหวาน = 0.4/0.6 = 0.66 ขณะที่แต้มต่อที่จะอ้วนของกลุ่มไม่เป็นเบาหวาน = 0.1/0.9 = 0.11 ดังนั้นงานวิจัยนี้ก็จะรายงานว่าคนเป็นเบาหวานมีแต้มต่อที่จะอ้วนมากกว่าคนไม่เป็นเบาหวาน (odd ratio) = 0.66/0.11 = 6 เท่า
          แม้ว่างานวิจัยเชิงระบาดวิทยาจะไม่ดีเท่างานวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบ แต่ก็ใช้เป็นหลักฐานสำคัญทางการแพทย์เป็นส่วนใหญ่ เพราะการวิจัยในคนบางอย่างไม่สามารถสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มได้ เช่น ถ้าจะวิจัยเปรียบเทียบการออกกำลังกายกับไม่ออก แล้วสุ่มตัวอย่างแบ่งคนเป็น 2 กลุ่ม โดยคนที่จับได้เบอร์ดำต้องออกกำลังกายทุกวัน คนที่จับได้เบอร์แดงห้ามออกกำลังกาย อาจจะทำให้บางคนที่จับได้เบอร์แดงไม่ยอมร่วมมือ เพราะเขาชอบออกกำลังกายอยู่แล้ว ด้วยเหตุนี้งานวิจัยเชิงระบาดวิทยาจึงยังมีความสำคัญอยู่

4.. รายงานผู้ป่วย (Case series)
เป็นการศึกษากลุ่มผู้ป่วยโรคใดโรคหนึ่งแบบสังเกตแล้วบันทึกไว้ (observational study) แล้วเล่าให้ฟังว่า ทำอย่างนี้แล้วได้ผลเป็นอย่างไร โดยไม่ต้องไปเปรียบเทียบกับใคร ไม่มีกลุ่มควบคุม เช่น รายงานว่าพบเด็กที่กินยาถ่ายมะเกลือมาแล้วตาบอด 2 คน อย่างนี้เป็นต้น รายงานผู้ป่วยถือว่าเป็นหลักฐานการแพทย์ชั้นต่ำเท่าที่พึงจะหาได้จากการศึกษาในคนจริง ๆ ถ้าต่ำกว่านี้ก็จะเป็นหลักฐานการวิจัยในสัตว์และในห้องทดลอง
เหตุที่ถูกจัดเป็นหลักฐานขั้นต่ำเพราะมันบอกเพียงแต่สิ่งที่พบเห็นตรงหน้า เช่น กรณีรายงานพบเด็กกินมะเกลือแล้วตาบอด 2 คน ก็ยังไม่ใช่หลักฐานว่ามะเกลือทำให้ตาบอดจริงหรือไม่ เพราะอาจจะมีปัจจัยกวนอื่น ๆ ได้อีกมากที่ทำให้เด็ก 2 คนนั้นตาบอด ซึ่งในรายงานนี้ไม่ได้ตรวจสอบและบันทึกไว้ นอกจากนี้ยังไม่มีแง่มุมเชิงเปรียบเทียบ ไม่ว่าจะเป็นการเปรียบเทียบเด็กที่กินมะเกลือกับเด็กที่ไม่ได้กิน ว่ากลุ่มไหนจะมีโอกาสเกิดตาบอดมากกว่ากัน หรือการเปรียบเทียบเด็กที่ตาบอดไปแล้ว กับเด็กที่ตาไม่บอดว่า กลุ่มไหนมีแต้มต่อของการกินมะเกลือมากกว่ากัน เป็นต้น             

5.. งานวิจัยในสัตว์หรือในห้องทดลอง (Animal or lab studies)
การวิจัยในสัตว์ หรือการวิจัยในห้องทดลอง ไม่ว่าจะมีกระบวนการวิจัยดีเพียงใดก็ตาม ก็ถือว่าเป็นหลักฐานที่ไม่เพียงพอที่จะเอามาสรุปใช้กับคน และเชื่อถือได้น้อย ถือเป็นหลักฐานทางการแพทย์ขั้นต่ำที่สุด            

6.. เรื่องเล่าจากประสบการณ์ (Anecdotal)
เรื่องเล่าไม่ใช่งานวิจัย แต่เป็นเพียงคำบอกเล่าของคนบางคน ที่อาจบอกเล่าเรื่องที่เล่าต่อกันมา หรือบอกเล่าประสบการณ์ของตนเอง ไม่มีการสังเกตอย่างเป็นระบบ ไม่มีการบันทึกผล ในทางการแพทย์ไม่ถือว่าเป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ 

 แหล่งเก็บหลักฐานทางการแพทย์    
      
          นอกจากหอสมุดโค้กเรน ซึ่งเป็นที่เก็บผลวิเคราะห์รวมงานวิจัยอื่น ๆ แบบ meta analysis แล้ว หอสมุดการแพทย์แห่งชาติสหรัฐอเมริกา (US National Library of Medicine) ก็ถือเป็นแหล่งเก็บผลงานวิจัยทางการแพทย์ทั้งหมดที่ใหญ่ที่สุด โดยผู้ใช้ทั่วโลกสามารถค้นหาผ่านเว็บไซต์ www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed ได้ นอกจากนี้ บรรดาวารสารการแพทย์ที่เชื่อถือได้ ก็เป็นแหล่งเก็บหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่เข้าถึงได้ผ่านทางเว็บไซต์เช่นกัน การที่เจาะจงว่าต้องเป็นวารสารการแพทย์ที่เชื่อถือได้ก็
เพราะในวงการแพทย์มีวารสารเป็นจำนวนมาก บางวารสารทำขึ้นมาเพื่อสนับสนุนการขายสินค้าโดยเฉพาะ เพราะฉะนั้นวารสารที่เชื่อถือได้ จะต้องมีระบบการกลั่นกรองเนื้อหาโดยบุคคลที่สาม (Peer review journal) ซึ่งวารสารเหล่านี้จะเป็นวารสารที่มีชื่ออยู่ในดัชนีวารสารการแพทย์สากล (Index Medicus) ตัวอย่างของวารสารที่มีชื่อเสียงและเชื่อถือได้เช่น New England Journal of Medicine, JAMA, Lancet, Circulation เป็นต้น
      
................................
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1.      U.S. Preventive Services Task Force. Vitamin D and Calcium Supplementation to Prevent Fractures, Topic Page. Accessed on Apr 1, 2013 at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsvitd.htm
2.      Rattue, Petra. "Kidney Stone Risk Associated With Long-Term Vitamin D And Calcium Intake."Medical News Today. MediLexicon, Intl., 29 Jun. 2012. Web.
1 Apr. 2013. http://www.medicalnewstoday.com/articles/247284.php
3.      Tang JMcFann KKChonchol MB. Association between serum 25-hydroxyvitamin D and nephrolithiasis: the National Health and Nutrition Examination Survey III, 1988-94. Nephrol Dial Transplant. 2012 Dec;27(12):4385-9. doi: 10.1093/ndt/gfs297. Epub 2012 Jul 9.
4.      International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2005; 112: III-1–III-136.