22 เมษายน 2556

อยากกินแอสไพริน (Aspirin) ป้องกันมะเร็ง


คุณหมอสันต์ครับ

ผมอายุ 57 ปี น้ำหนัก 71 กก. สูง 166 ซม. ไม่ได้เป็นโรคหัวใจ แต่กลัวจะเป็น เพราะเห็นเพื่อนคนหนึ่งอายุน้อยกว่าผมเพิ่งทำบอลลูนไป อีกคนหนึ่งอายุเท่าผมเสียชีวิตเพราะมะเร็งลำไส้ใหญ่ ผมอยากหาวิธีป้องกันโรคหัวใจและมะเร็งให้ตัวเอง ได้สอบถามเพื่อน (วิศวกร) ที่เป็นชาวต่างชาติ เขาบอกว่าให้กินยาแอสไพริน เพราะฝรั่งกินกันเกือบทุกคน ผมเปิดอ่านดูตามเน็ทก็ยังไม่ค่อยเข้าใจนักว่าควรหรือไม่ควร จึงอยากปรึกษาคุณหมอสันต์ว่าถ้าผมจะกินยาแอสไพรินป้องกันโรคหัวใจและมะเร็งอย่างที่เพื่อนฝรั่งบอก จะดีไหมครับ

........................................

ตอบครับ

     แหมคุณมาถามคำถามยากเอาในวันที่สมองผมกำลังล้า คือผมเพิ่งกลับจากไปสอนเฮลท์แค้มป์ให้ชาวสิงคโปร์สามวันสามคืนมา ยังไม่หายเหนื่อยจากการฟังซิงค์ลิช คำถามของคุณดูเหมือนเป็นคำถามซื่อๆตรงไปตรงมา ว่าในคนที่อยู่สบายดีไม่เป็นโรคอะไรอย่างคุณนี้ จะกินยาแอสไพรินป้องกันโรคหัวใจและมะเร็งดีไหม แต่การตอบแบบตรงไปตรงมาว่า “ดี” หรือ “ไม่ดี” ผมตอบไม่ได้ เพราะตอบไปแล้วคุณจะยิ่งเข้าใจชีวิตผิดไปหนัก จะเป็นบาปกับผมเปล่าๆ ถ้าคุณจะเอาคำตอบจริง ผมก็จะตอบให้ แต่คุณต้องสาบานก่อนว่าคุณจะอ่านคำตอบของผมตั้งแต่ต้นจนจบ แม้ว่ามันจะไม่ค่อยน่าอ่าน หรืออ่านไม่ค่อยรู้เรื่องก็ตาม

ประเด็นที่ 1.. เวลาเราจะเลือกทำอะไรในทางการแพทย์ เราจะชั่งความเสี่ยงและประโยชน์ว่าอย่างไหนมากกว่ากัน แต่ว่าก่อนที่จะเอาอะไรมาเทียบน้ำหนักกันได้ มันก็ต้องมีหน่วยวัดที่เทียบกันได้ก่อน ในทางการแพทย์ใช้หน่วยเทียบที่เรียกว่า “อัตราการลดความเสี่ยง” หรือ Relative Risk Reduction ซึ่งแปลตามตัวว่าคือเปอร์เซ็นต์ความเสี่ยงที่ลดลงได้ถ้ากินยา โดยคิดเทียบเป็นเปอร์เซ็นต์จากความเสี่ยงของคนที่ไม่ได้กินยา ฟังดูงงเต๊ก แต่คุณจำเป็นจะต้องเข้าใจคำนี้ให้ลึกซึ้งก่อน มิฉะนั้นคุณจะถูกภาษาแพทย์พาเข้าป่าไปจนกู่ไม่กลับ ผมจะค่อยๆอธิบายให้ฟังนะ

     งานวิจัยคลาสสิกเรื่องยาแอสไพรินคืองานวิจัยสุขภาพแพทย์ (Physician Health Study) ซึ่งสรุปว่า

..การกินยาแอสไพรินวันละเม็ดนานห้าปี ลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ของการตายจากโรคหลอดเลือดหัวใจลงได้ 45%.. 
     พูดอย่างนี้คุณเข้าใจว่าอย่างไรครับ คุณก็คงเข้าใจประมาณว่าแอสไพรินเนี่ยดีจริงๆ ลดโอกาสที่คุณจะตายในห้าปีข้างหน้าลงได้ถึง 45% ใช่ไหมครับ ถ้าเป็นอย่างนี้ใครไม่กินแอสไพรินก็โง่แล้วใช่ไหมครับ แต่ว่าความเป็นจริงไม่ใช่

     ความเป็นจริงคือในงานวิจัยนี้เขาเอาหมอที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือดมาสองพันคน จับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มที่หนึ่งให้กินแอสไพรินทุกวันหนึ่งพันคน กลุ่มที่สองให้กินยาหลอกหนึ่งพันคน แล้วตามดู 5 ปี พบว่ากลุ่มกินแอสไพรินเกิดหัวใจวาย 12 คน (ความเสี่ยง 1.2%) ขณะที่กลุ่มกินยาหลอกเกิดหัวใจวาย 22 คน (ความเสี่ยง 2.2%) แล้วเขาก็เอาเอาความเสี่ยงมาลบกันดูว่าต่างกันเท่าไหร่ (2.2%-1.2% = 1.0%) แล้วก็เอาส่วนต่างนี้มาคำนวณว่าเป็นกี่เปอร์เซ็นต์ของความเสี่ยงของกลุ่มที่ไม่ได้กินแอสไพริน (1.0% หารด้วย 2.2%) ก็ได้คำตอบว่าเป็น 45% จึงรายงานผลว่าการกินแอสไพรินสามารถลดความเสี่ยงจากหัวใจวายลงได้ 45%.. ฟังดูหรูมากเลยใช่ไหมครับ

     ที่นี้ถ้าผมเปลี่ยนคำพูดเสียใหม่ว่า เมื่อเปรียบเทียบกับคนอาศัยดวง ในช่วงเวลาห้าปี คนกินแอสไพรินทุกวัน 100 คน ตาย 1.2 คน ขณะที่คนอาศัยดวง 100 คน ตาย 2.2 คน คือทุกๆหนึ่งร้อยคนจะตายมากกว่ากัน 1 คน ฟังอย่างนี้แล้วคุณจะรู้สึกว่าแอสไพรินก็ไม่ค่อยน่ากินเท่าไหร่ ใช่ไหมครับ เพราะกินแอสไพรินรอดตาย 98.8% แต่อาศัยดวงเพียวๆก็รอดตายตั้ง 97.8% คิดแบบจิ๊กโก๋ก็คือ..มันก็แปะเอี้ยละว้า

    เอาละ มาถึงตรงนี้ ผมถือว่าคุณรู้จักประเมินน้ำหนักของหน่วยนับที่เรียกว่า risk reduction นี้ดีแล้ว ทีนี้เรามาศึกษาประเด็นอื่นๆที่ลึกซื้งยิ่งขึ้นไปกันนะ

ประเด็นที่ 2. ข้อมูลงานวิจัยต่อมาทำให้สรุปภาพรวมได้ว่าสำหรับกลุ่มคนที่เป็นโรคหัวใจหลอดเลือดแล้ว การกินยาแอสไพรินทุกวันลดความเสี่ยง (risk reduction) การเกิดจุดจบที่ร้ายแรงได้ 46-53% ซึ่งคุ้มกับความเสี่ยงที่จะเกิดจากพิษของยา จึงเป็นมาตรฐานว่าสำหรับคนที่เป็นโรคแล้ว ควรกินยาแอสไพรินทุกวัน เว้นเสียแต่จะทนพิษของยาไม่ได้ (เช่นมีเลือดออก) ทางการแพทย์เรียกวิธีให้ยาแบบนี้ว่าเพื่อป้องกันโรคที่เป็นแล้วไม่ให้ลาม (secondary prevention)

ประเด็นที่ 3. สำหรับคนที่ไม่ได้เป็นโรคหัวใจหลอดเลือด เมื่อปีกลายนี้เอง ได้มีการรวบรวมงานวิจัยหลายรายการที่ทำมาแล้วกับคนไข้รวมเป็นแสนคน มาวิเคราะห์ซ้ำ (เมตาอานาไลซีส) สรุปได้ว่าการกินแอสไพรินลดความเสี่ยง (risk reduction) ที่จะเกิดหัวใจวายแบบไม่ถึงตายลงได้ 20% โดยที่ไม่ได้ลดความเสี่ยงที่จะเกิดอัมพาต และไม่ได้ลดอัตราตายจากโรคหัวใจหลอดเลือด ขณะเดียวกันก็มีความเสี่ยงที่จะเกิดเลือดออกระดับไม่ถึงตายเพิ่มขึ้น 54% วงการแพทย์จึงสรุปว่าการกินยาแอสไพรินเพื่อป้องกันโรคหัวใจหลอดเลือดในคนที่ยังไม่ได้เป็นโรค (primary prevention) ได้ไม่คุ้มเสีย และไม่แนะนำให้กิน

ประเด็นที่ 4. การกินแอสไพรินป้องกันมะเร็ง การทบทวนงานวิจัยทั้งหลายที่ได้ทำมาแล้วในโลกนี้ ของคณะทำงานป้องกันโรคของรัฐบาลอเมริกัน  (USPSTF) พบว่าการกินแอสไพรินวันละเม็ดนาน 20 ปีลดความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ลงได้ 20% (risk reduction..อย่าลืม) โดยจะเห็นประโยชน์ชัดเมื่อกินติดต่อกันไปแล้ว 8 -10 ปีขึ้นไป นอกจากนี้ยังลดอุบัติการณ์มะเร็งชนิดอื่นโดยรวมลงได้ 12% ลดอัตราตายด้วยเหตุอื่นที่ไม่ใช่หัวใจหลอดเลือด (รวมทั้งมะเร็ง) ลงได้ 10% ลดอัตราตายจากทุกเหตุลงได้ 6-8%
อย่าลืมความหมายที่แท้จริงของ risk reduction นะ ฟังดูหรู แต่สำหรับเรื่องที่มีโอกาสเกิดต่ำเช่นการตายของคนที่ยังไม่ป่วยไม่ไข้นี้ ตัวเลข risk reduction ที่ต่ำกว่า 50% ถือว่าเป็นอะไรที่จิ๊บๆมาก

ประเด็นที่ 5. แล้วตกลงจะให้กินหรือไม่ให้กินแอสไพรินละครับ ตอบว่าคุณต้องตัดสินใจเอาเองแหละ ผมให้ข้อมูลหมดแล้ว องค์กรวิชาชีพที่ออกคำแนะนำให้คนไม่ป่วยไม่ไข้อะไรเลยอย่างคุณนี้ให้ลงมือกินแอสไพรินแล้วก็มี เช่น วิทยาลัยแพทย์โรคทรวงอกอเมริกัน (ACCP) ออกคำแนะนำเมื่อปีกลาย (2012 Guidelines) ว่า

“...แนะนำให้คนอายุ 50 ปีขึ้นไปที่ไม่ได้เป็นโรคหัวใจและไม่มีความเสี่ยงเลือดออก ควรกินแอสไพรินขนาดวันละ 75-100 มก.ทุกวันเพื่อป้องกันการตายจากโรคที่ยังไม่เคยเป็น หรือ primary prevention (เช่นจากมะเร็งและจากโรคหัวใจ)”
         
ดังนั้นตัวคุณจะเอาไงก็เอาเหอะครับ ถ้าตัดสินใจว่าจะกินแล้วให้ไปซื้อหากินเองนะครับ อย่าหวังว่าหมอจะสั่งจ่ายยาให้คุณนะ เพราะแพทย์ไทยหรือแพทย์ที่ไหนทั่วโลกก็เหมือนกัน คือจะต้องอาศัยเวลานานประมาณ 10-20 ปีอุ่นเครื่องความคิดก่อนที่จะเปลี่ยนวิธีรักษาคนไข้ของเขา..นี่เป็นสัจจะธรรม

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1.      Steering Committee of the Physician Health Research Group. Final report on the aspirin component of the ongoing physicians’ health study. New Engl J Med 1989;20:129-35
16.  Wolff T, Miller T, Ko S. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: an update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009; 150:405.
17. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, et al. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012; 141(2)(Suppl):7S-47S.