28 เมษายน 2556

กินยาเก้าท์ (allopurinol) แล้วมีอาการคัน


เรียนคุณหมอที่นับถือ

ปัจจุบันผมอายุ 62 ปี  สุง 175 ซม.  น้ำหนัก 67 กก. ออกกำลังกายโดยการซ้อมตีกอล์ฟวันเว้นวัน  ครั้งละประมาณหนึ่งชั่วโมงครึ่ง
 ดื่มเบียร์วันละประมาณ 1 ขวด มีโรคประจำตัวคือ
1.  ความดันสูง  ทานยา  Enaril 5 mg.  วันละ 1 เม็ด
2.  ไขมันในเลือดสูง  ทานยา  Lipitor 20 mg.  วันละ 1 เม็ด
3.  โรคเก๊าท์  ทานยา  Allopurinol 100 mg. วันละ 1 เม็ด
4.  ระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ช่วง  upper limit  ดูแลโดยการพยายามคุมอาหารและออกกำลังกาย

ยาทั้ง 3 ตัวนี้ทานมาตลอดได้ประมาณ 15 ปีแล้ว และมีผลการคุมอาการดังผลจากการเจาะเลือดในระยะ 2 ปีล่าสุดตามข้างล่างนี้

                          กพ'54    เมย'54    มิย'54    กย'54    ธค'54

Glucose(FBS)        107        113       113       113        95
HbA1c                      -            -           -            -         5.9
Creatinine                 -            -           -          1.1         -
Uric Acid                   -            -           -          7.6       5.8
Triglyceride             240        121      125       187       200
Cholesterol              273        251      206          -          -
HDL                          62          61        -            -          -
LDL                         175        167      116       104      139
SGPT(ALT)               19           -          14         15        -


                               มีค'55    มิย'55    กย'55    ธค'55    กพ'56
Glucose(FBS)            114        98         97        110       105
HbA1c                          -         5.5          -            -         5.3
Creatinine                     -           -          0.9          -           -
Uric Acid                       -           -           -            -
          -
Triglyceride                160       139       167        194       291
Cholesterol                   -           -           -             -
         -
HDL                             -           -           -
-           -
LDL                             98         92         95         88       155
SGPT(ALT)                  -           -            93         37        38

คำถามที่ผมขอรบกวนถามคุณหมอคือ

1.  อาการของโรคเก๊าท์ที่เคยปวดบวมที่ข้อเท้าเมื่อสิบกว่าปีที่แล้ว หลังจากกินยา Allopurinol แล้วก็ไม่เป็นอีกเลย
ผมเคยเรียนถามคุณหมอที่รักษาว่า  ช่วงที่ไม่ปวดจะหยุดไม่ทานยาได้หรือไม่ คุณหมอท่านบอกว่า  การกินๆหยุดๆไม่ดี อาจทำให้เกิดอาการ  steven Johnson syndrome ได้  ข้อนี้ผมขอเรียนถามคุณหมอว่า  จะเป็นเช่นนั้นจริงหรือไม่?

2.  ปัจจุบันนี้คุณหมอด้านอายุรกรรมเป็นผู้ดูแลผมในเรื่องไขมันในเลือด ซึ่งท่านก็จะปรับปริมาณยามากขึ้นหรือน้อยลงเรื่อยๆตามผลที่ได้จากการเจาะเลือด  คุณหมอเห็นว่าวิธีนี้เหมาะสมหรือไม่? ผมควรเปลี่ยนไปรักษากับหมอที่เชี่ยวชาญเฉพาะด้านหรือไม่? และควรเป็นแพทย์สาขาไหนครับ?

3.  ในระยะประมาณ 6-7 เดือนที่ผ่านมานี้  ผมมีอาการคันตามร่างกาย ตอนแรกคิดว่าอาจเป็นอาการคันยิกยักตามประสาคนทึ่เข้าระยะวัยทอง เหมือนมีมดมาไต่ตรงโน้นตรงนี้  แต่พอลูบดูก็ไม่พบอะไร ต่อมาก็เริ่มคันตามขาและคันมากขึ้นจนเกาเป็นแผล ผมพยายามหายาทารักษาแผลภายนอกมาใช่และทำความสะอาดแผลโดยใช้ Ipodine เช็ด แผลก็แห้งและหายดีขึ้น  แต่ตอนนี้เริ่มย้ายมาคันตามตัวแถวๆแผ่นหลัง
ผมพยายามหาสาเหตุก็นึกไม่ออก  ทำให้นึกถึงยา 3 ตัวที่ผมทานมาเป็นระยะเวลานานพอประมาณ เกิดความสงสัยว่าอาการคันอาจเกิดจากสารเคมีตัวใดตัวหนึ่งตกค้างในร่างกาย คุณหมอมีความเห็นเช่นใดครับ?  ผมควรดูแลอาการอย่างไร? ถ้าควรไปพบแพทย์ควรเป็นแพทย์สาขาไหนถึงจะตรงกับอาการครับ?

ขอรบกวนคุณหมอด้วยครับ

โดยความนับถืออย่างสูง

……………………………..

ตอบครับ

1.. ถามว่าการกินยา allopurinol แบบกินๆหยุดจะทำให้แพ้ยารุนแรงแบบ Steven Johnson Syndrome มากขึ้นหรือเปล่า ตอบว่าไม่มีข้อมูลวิจัยเปรียบเทียบการกินยาแบบต่อเนื่องกับแบบกินๆหยุดๆว่าแบบไหนจะทำให้เกิด Steven Johnson Syndrome เพราะไม่มีใครทำวิจัยที่เชื่อถือได้ไว้ มีแต่ผู้สันทัดกรณีบอกเล่าความรู้สึกของตัวเอง ซึ่งเชื่อไม่ได้

แต่ได้มีงานวิจัยเอาคนไข้ 50 คนมาแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กิน allopurinol แบบต่อเนื่อง อีกกลุ่มหนึ่งให้กินแบบกินสองเดือนแล้วหยุดไปแปดเดือน ทำอย่างนี้อยู่สี่ปี พบว่าในปีแรกทั้งสองกลุ่มมีอาการไม่ต่างกัน แต่ในปีต่อๆไปกลุ่มกินยาแบบกินๆหยุดๆมีอาการเก้าท์มากกว่า จึงสรุปว่าถ้าจะกินยา allopurinol เพื่อคุมอาการให้สงบแล้ว วิธีกินแบบต่อเนื่องไปไม่มีหยุดเป็นวิธีที่ดีที่สุด ข้อมูลที่เป็นผลพลอยได้จากงานวิจัยนี้คืออัตราการเกิด Steven Johnson Syndrome ในการกินยาทั้งสองแบบไม่ต่างกัน

จากข้อมูลที่มีอยู่จึงตอบคุณได้เพียงว่าการกินยาแบบกินๆหยุดๆทำให้เป็น Steven Johnson Syndrome มากขึ้นหรือเปล่ายังไม่มีใครรู้  แต่ที่รู้แน่ๆคือพวกกินๆหยุดๆไปนานเกินหนึ่งปีจะกลับมีอาการปวดข้อมากกว่าพวกที่ขยันกินยาอย่างต่อเนื่อง

อนึ่ง ผมขอตั้งข้อสังเกต ขอโทษ แบบ ส. ใส่เกือก นะ ว่าคุณปวดข้อครั้งเดียวเจาะเลือดแล้วมีกรดยูริกสูง หมอให้กินยา allopurinol มาสิบห้าปีแล้วสบายดีตั้งแต่นั้น มีความเป็นไปได้ 3 อย่าง คือ

(1) คุณไม่ได้เป็นเก้าท์ เพียงแต่บังเอิญมีสองอย่างมาเกิดพร้อมกัน คือภาวะกรดยูริกในเลือดสูง (asymptomatic hyperuricemia) มาเกิดขึ้นพร้อมกับการปวดข้อ ซึ่งอาจจะปวดจากเรื่องอื่น เช่น ข้ออักเสบจากการใช้งาน ข้อเสื่อม หรือแม้กระทั่งข้ออักเสบจากผลึกแคลเซี่ยม (เก้าท์เทียม) ทางเดียวที่จะพิสูจน์ได้ว่าคุณเป็นอะไรแน่คือการเจาะน้ำเลี้ยงข้อในวันที่คุณปวดข้อร้องโอดโอยมาส่องกล้องตรวจดูว่ามีผลึกของกรดยูริกให้เห็นจะจะ จึงเป็นเก้าท์จริง และถือเป็นมาตรฐานของการวินิจฉัยเก้าท์ ดังนั้นคุณพอจำได้ไหมละว่าหมอคนแรกที่วินิจฉัยเก้าท์ให้คุณได้ทำแบบนี้หรือเปล่า ถ้าไม่ ก็..เสร็จ

(2) คุณเป็นเก้าท์จริง แต่ไม่จำเป็นต้องใช้ยา แต่หมอรีบใช้ยาไปหน่อย เมื่อใช้แล้วก็ต้องใช้เลยมา 15 ปี หากไม่ใช้ยาเลย หลังการปวดหนึ่งครั้งในครั้งแรก ก็มีโอกาสมากพอสมควรที่อาการจะหายไปเองนานเป็นสิบๆปีหรือตลอดไป แพทย์โรคข้อจำนวนหนึ่งจึงชอบชลอการใช้ยาออกไป รอให้เกิด gouty attack หลายๆครั้งก่อนจึงจะใช้ยา
(3) คุณเป็นเก้าท์จริง จำเป็นต้องใช้ยาจริง และการใช้ยาก็ประสบความสำเร็จในการคุมอาการดีมากจวบจนทุกวันนี้

ทั้งสามแบบนี้เป็นแบบไหน คุณมีข้อมูลที่จะวินิจฉัยได้มากที่สุดคนเดียว เพราะหมอเก่าของคุณเขาคงไปอยู่ที่ไหนแล้วไม่รู้ป่านนี้ ถ้าจะให้ผมเดาแอ็ก ผมเดาว่าคุณเป็นแบบที่หนึ่ง เดานะครับ ถูกผิดอย่าว่ากัน

         2.. ถามว่าตอนนี้หมออายุรกรรมดูแลเรื่องการปรับยาลดไขมันอยู่จะโอเค.ไหม ตอบว่าหมอสาขาไหนก็ได้ ไม่แตกต่างกันขึ้นอยู่กับความคุ้นเคยกับยาแต่ละตัวของคุณหมอท่านนั้น  แต่ตัวคุณเองดูแลตัวเองจะดีที่สุด เพราะองค์ประกอบที่จะทำให้ไขมันในเลือดลดลงได้ยั่งยืนนั้น เรื่องหลักคือโภชนาการและการออกกำลังกาย ซึ่งคุณเป็นคนคุม ไม่ใช่หมอคนไหนคุม  และผลข้างเคียงของยาที่อันตรายและเป็นข้อบ่งชี้ว่าเมื่อไรจะต้องหยุดยา ตัวคุณก็เป็นคนเฝ้าระวัง ไม่ใช่หมอเขาจะมาระวังให้ ส่วนเรื่องโด้สยานั้นเป็นเรื่องรอง หมอคนไหนคุมก็ใช้วิธีปรับโด้สแบบเดียวกัน ในทางปฏิบัติถ้าคุณไม่สามารถสื่อสารทางโทรศัพท์กับหมอของคุณได้ในระหว่างไม่ได้เจอหน้ากัน  คุณคุมโด้สยาด้วยตัวเองก็จะดีกว่ารอให้หมอคุม เพราะคุณพบหมอสามเดือนครั้ง แต่ถ้าคุณคุมเอง ฤทธิ์ข้างเคียงของยาเช่นปวดเมื่อยกล้ามเนื้อคุณรู้ทันทีและปรับยาเองได้ทันทีไม่ต้องรออีกสามเดือน เพราะกรณียาทำให้เกิดการสลายตัวของกล้ามเนื้อ (rhabdomyolysis) ซึ่งเป็นเรื่องซีเรียส หากรอไปสองสามเดือนคุณอาจจะม่องเท่งเสียก่อน  

        3. ถามว่าอาการคันตามร่างกายเกิดจากอะไร ตอบว่าในกรณีของคุณอย่างน้อยเกิดได้จาก 4 สาเหตุครับ คือ

     (1) เกิดจากยา enalapril (Enaril) ยาในกลุ่มนี้ชื่อกลุ่มมันชื่อ ACEI นักศึกษาแพทย์เรียกสั้นๆว่ายาแซ่ริ่ล มีผลข้างเคียงเด่นสามประการที่นักศึกษาแพทย์จำขึ้นใจคือ ไอ-คัน-ขึ้นผื่น ถ้าเกิดจากยานี้ หยุดยาก็หายปึ๊ด

      (2) เกิดจากยา allopurinol ถ้าคุณอ่านฉลากยาฉบับภาษาอังกฤษให้ดีเขาเขียนว่าให้หยุดยา allopurinol แล้วโทรศัพท์หาหมอขอคุณทันทีถ้ามีผลข้างเคียงรุนแรงต่อไปนี้ เช่น
·         ไข้ เจ็บคอ ผิวหนังพุพอง หรือเป็นผื่นแดง
·         มีผื่นที่ผิวหนัง ไม่ว่าจะเป็นเล็กน้อยเพียงใด
·         ปวดหรือเลือดออกเวลาปัสสาวะ
·         คลื่นไส้ ปวดกระเพาะ คัน เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ปัสสาวะสีทึบ อุจจาระสีซีด ตัวเหลืองตาเหลือง ฯลฯ

ที่เขาบอกขึงขังอย่างนี้เพราะว่าการแพ้ยา allopurinol รุนแรงแบบ Steven Johnson Syndrome ซึ่งถึงตายหรือคางเหลืองและเป็นความกันบ่อยมากจนบริษัทผู้ผลิตยา Zyloric ต้องถอนยาออกจากตลาดไปพักใหญ่นี้ บ่อยครั้งมันค่อยๆเกิดขึ้นแบบเนียนๆ มีอาการผิดปกติแบบแพ้นิดๆนำมาก่อนเป็นการเตือนล่วงหน้านาน..น...น มาก แต่หมอและคนไข้ไม่ทันไหวตัว จึงปล่อยผ่านไป จนกระทั่ง...ตูม ปากเจ่อ หนังลอก เดี้ยง และบ่อยครั้ง...เด๊ด

     (3) เป็นอาการระยะแรกของตับแข็ง เพราะคุณเป็นนักดื่ม แม้ว่าเอ็นไซม์ของของตับ (SGOT, SGPT) จะยังปกติอยู่ ผู้ป่วยตับแข็งหลายรายมีอาการคันตามผิวหนังนำหน้ามาหลายปี

     (4) เป็นอาการระยะแรกของคนเป็นบ้าเหล้า (alcoholism) เพราะโรคบ้าเหล้าจำนวนหนึ่งนำมาด้วยอาการคันโน่นคันนี่ตามตัวเหมือนแมลงไต่ ทั้งๆที่ของจริงไม่มีอะไร

     คุณอยากเป็นอะไรก็เลือกเอา อุ๊บ.. ขอโทษ พูดเล่น คุณน่าจะเป็นจากอะไรก็วินิจฉัยเอาเองนะครับ

     ตอบคำถามของคุณครบทุกข้อแล้วนะ คราวนี้ขอผม ส. ใส่เกือก อีกรอบได้ไหมครับ คือการที่คุณเขียนจดหมายมาหาผมนี้ก็แสดงว่าคุณเป็นคนเอาถ่านในเรื่องดูแลรักษาสุขภาพของตัวเอง ทำไมคุณๆไม่หยุดดื่มแอลกอฮอล์เสียละครับ เพราะแอลกอฮอล์ในกรณีของคุณนี้ เสียมากกว่าได้ กล่าวคือแอลกอฮอล์เป็นตัวป้อนสารพิวรีนให้ร่างกายซึ่งนำไปสร้างเป็นกรดยูริกในร่างกาย อีกทั้งการดื่มแอลกอฮอล์ควบกับการกินยาลดไขมันก็เป็นวิธีฆ่าตัวตายที่แนบเนียนระดับตบตาบริษัทประกันได้ (ขอโทษ ปากเสียอีกแล่ว) ไม่เชื่อคุณอ่านฉลากยาลดไขมันดูก็ได้นะ เขาห้ามไม่ให้คนดื่มแอลกอฮอล์กินยานี้ หมายความว่าหากคุณได้รับพิษภัยของยานี้โดยที่คุณดื่มแอลกอฮอลเป็นอาจิณอยู่ด้วย คุณไปฟ้องเอาเงินชดเชยจากบริษัทยาไม่ได้นะ เพราะเขาบอกคุณแล้วว่ายานี้ไม่ได้มีไว้ให้พวกขี้เหล้ากิน เพราะว่าแอลกอฮอลมันไปเร่งการทำลายตับและเร่งการสลายตัวของกล้ามเนื้อของผู้ใช้ยานี้ ซึ่งจะทำให้พวกขี้เหล้าได้รับพิษภัยจากยานี้มากกว่าคนธรรมดา

     ถ้าผมเป็นคุณนะ ผมจะเอาเงินค่าเหล้าไปซื้อเครื่องวัดความดันอัตโนมัติมาเครื่องหนึ่ง แล้วผมจะหยุดยา allopurinol และยา atorvastatin (Lipitor) เสียทันที แล้วผมจะเปลี่ยนอาหารการกินไปกินแบบมังสะวิรัติหรือเกือบๆมังสะวิรัติที่มีไขมันต่ำและเกลือต่ำ หรือกินอาหารแบบ DASH Diet เพิ่มการออกกำลังกายเป็นทุกวัน โดยออกกำลังกายให้ถึงระดับมาตรฐาน คือออกกำลังกายแบบแอโรบิกให้หอบแฮ่กๆจนร้องเพลงไม่ได้อย่างน้อยครั้งละครึ่้งชั่วโมงห้าวันต่อสัปดาห์ และฝึกกล้ามเนื้ออย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 ครั้ง (ผมเขียนเรื่องการออกกำลังกายไว้บ่อย หาอ่านย้อนหลังเอาได้) แล้ววัดความดันทุกสัปดาห์จนเห็นว่าความดันตัวบนส่วนใหญ่ไม่ได้ขึ้นสูงเกิน 140 มม.เลย แล้วผมก็จะกลับไปหาหมอแล้วบอกหมอว่าผมจะขอค่อยๆหยุดยาลดความดัน แล้วผมจะทำทุกอย่าง (อาหาร ออกกำลังกาย หยุดแอลกอฮอล์ จัดการความเครียด) เพื่อจะอยู่ให้ได้โดยไม่ต้องใช้ยาทั้งสามตัว นี่คือสิ่งที่ผมจะทำถ้าผมเป็นคุณ แต่นี่ผมไม่ได้เป็นคุณ และคุณนั่นแหละเป็นคุณ หิ..หิ มันก็แล้วแต่ตัวคุณแล้วละครับ


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม