21 มีนาคม 2556

การตรวจยีน HLA-B*5801 ก่อนเริ่มต้นใช้ยาลดกรดยูริก (allopurinol)


ผมอายุ 64 ปี น้ำหนัก 84 กก. สูง 164 ซม. ไม่มีอาการผิดปกติอะไร ออกกำลังกายด้วยการเดินเล่นทุกวันๆละ 1 ชั่วโมง ปีนี้ไปตรวจสุขภาพประจำปี ผมได้เล่าให้หมอฟังด้วยว่าบางครั้งก็มีอาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อแขนและขาหลังออกกำลังกายบ้าง หมอเจาะเลือดแล้วบอกว่ากรดยูริกซึ่งเดิมสูง 11 ตอนนี้สูงถึง 18 และได้สั่งยา allopurinol ให้ผม (เบิกราชการได้) แต่ภรรยาบอกว่าเคยอ่านที่คุณหมอเขียนว่ากรดยูริกสูงโดยไม่มีอาการไม่ต้องกินยา ผมจึงได้มาอ่านบล็อกของคุณหมอ และขอถามคุณหมอว่ากรดยูริกสูงมากอย่างผมนี้ต้องกินยาหรือไม่ ถ้าไม่ต้องกิน สูงแค่ไหนจึงจะต้องกิน ถ้าต้องกิน มีวิธีป้องกันพิษของยาอย่างไร

ขอบพระคุณคุณหมอมากครับ  

..................................................... 

ตอบครับ 

     1.  งานวิจัยติดตามคนที่มีกรดยูริกสูงโดยไม่มีอาการ (asymptomatic hyperuricemia) ไปห้าปีพบว่าคนที่กรดยูริกอยู่ระดับไม่เกิน 8.0 มก.จะเป็นเก้าท์ 2.0% คนที่กรดยูริกอยู่ระดับ 9.0-10.0 จะเป็นเก้าท์ 19.8% คนที่กรดยูริกอยู่ระดับสูงกว่า 10.0 มก. ขึ้นไป จะเป็นเก้าท์ 30.0% นั่นหมายความว่ากรณีของตัวคุณมีโอกาสเป็นเก้าท์ 30% ใน 5 ปีข้างหน้า นี่มองจากระดับกรดยูริกอย่างเดียวนะ แต่ความจริงยังมีหลักฐานว่ามีตัวเร่งให้เป็นเก้าท์อื่นๆเช่น แอลกอฮอล์ ยาขับปัสสาวะ และความอ้วน ซึ่งในกรณีของคุณ คุณมีดัชนีมวลกาย 31 กก.ต่อตรม. แปลว่าเป็นโรคอ้วนเต็มเปาแล้ว สิ่งแรกที่คุณพึงทำคือลดความอ้วนก่อน แล้วถ้าคุณดื่มแอลกอฮอล์อยู่ก็หยุดซะก่อน เรื่องอื่นค่อยมาว่ากัน

     2. ในแง่ของพิษภัยของการมีกรดยูริกสูง มันมีผลร้ายอยู่สี่กรณีคือ (1) เป็นเก้าท์ (2) เป็นนิ่ว (3) ไตพัง (uric acid nephropathy) (4) ถ้าได้ยาเคมีบำบัดหรือฉายแสงอยู่ จะมีกรดยูริกเกิดในร่างกายมากกว่าปกติเป็นทวีคูณ 
     นอกจากสี่กรณีนี้แล้ว มันไม่มีผลเสียอย่างอื่น อาจมีคนยกประเด็นว่ากฎยูริกสูงทำให้เป็นเมตาโบลิกซินโดรมบ้าง เป็นโรคหัวใจขาดเลือดบ้าง เป็นความดันเลือดสูงบ้าง เป็นเบาหวานบ้าง แต่คำกล่าวอ้างเหล่านั้นยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนพอให้เชื่อถือได้

     3. ถามว่าเมื่อไหร่ควรกินยาลดกรดยูริก ตอบว่าเมื่อกรณีใดกรณีหนึ่งในสี่กรณีข้างต้นเกิดขึ้นก็ควรกินยา คือเมื่อเป็นเก้าท์ หรือเป็นนิ่ว หรือไตวาย หรือได้ยาเคมีบำบัดหรือฉายแสง

     ในแง่ของการต้องเป็นเก้าท์ก่อนแล้วจึงค่อยให้ยา หมอโรคข้อที่อนุรักษ์นิยมยังบอกว่าถ้าเป็นเก้าท์ปวดข้อครั้งเดียวก็ยังไม่ควรรีบผลีผลามให้ยา ควรรอให้ปวดข้อซ้ำซากสักสองสามครั้งก่อน จึงค่อยให้ยา อันนี้แล้วแต่ความห้าวของหมอแต่ละคน

     อนึ่ง ในการวินิจฉัยว่าคนที่เจ็บข้อและมีกรดยูริกในเลือดสูงเป็นโรคเก้าท์จริงหรือเปล่า หมอโรคข้อพันธุ์แท้จะไม่วินิจฉัยจนกว่าจะได้เจาะเอาน้ำในข้อที่อักเสบมาส่องกล้องจุลทรรศน์ที่มีแผ่นโพลาไรซ์เพื่อดูผลึกรูปเข็ม (monosodium urate) ให้เห็นจะจะคาตาก่อน หมอโรคข้อพันธุ์แท้จะไม่รีบร้อนลงมือรักษาโดยวินิจฉัยเอาจากอาการและการสนองตอบต่อยาแก้ข้ออักเสบแค่นั้นไม่ได้เพราะจะผิดพลาดง่าย เพราะบางคนมีกรดยูริกสูงด้วยเป็นข้อเสื่อมด้วยในคนคนเดียวกัน ซึ่งกรณีเช่นนั้นไม่จำเป็นต้องรักษาเก้าท์เพราะยังไม่ใช่โรคเก้าท์ นอกจากนี้บางคนยังมีอาการคล้ายเก้าท์แต่เกิดจากผลึกแคลเซียม เรียกว่าโรคเก้าท์เทียม (pseudogout) หากสุ่มสี่สุ่มห้ารักษาแบบเก้าท์ไปก็ไม่หาย แต่การเจาะน้ำในข้อมาตรวจจะช่วยวินิจฉัยแยกโรคเก้าท์เทียมได้ 
     4. ถามว่าถ้าไม่ได้เป็นกรณีใดกรณีหนึ่งในสี่กรณีข้างต้นเลย แต่ว่าระดับกรดยูริกสูงมากๆเช่นสูงเกิน 13 มก./ดล.อย่างในกรณีของคุณนี้ จะกินยาเลยดีไหม ตอบว่าตรงนี้ไม่มีข้อมูลที่จะมาตอบคุณได้ หมอเองก็แบ่งเป็นสองพวก คือพวกนิยมให้ยาก็จะให้กินเลย พวกไม่นิยมให้ยาก็จะติดตามดูไปทุก 3 เดือนบ้าง 6 เดือนบ้าง รอดูว่ามีอย่างใดอย่างหนึ่งในสี่อย่างเกิดขึ้นก่อนจึงค่อยให้ยา ไม่มีหลักฐานว่าแบบไหนดีกว่าแบบไหน คุณชอบแบบไหนก็ไปหาหมอที่คิดแบบนั้นเลยนะครับ

     5. ถามว่าถ้าจะกินยา มีวิธีใดๆจะลดพิษภัยของยาได้ไหม ตอบว่าสำหรับมนุษย์บางพันธ์เช่นคนจีนเชื้อสายฮั่น การแพ้ยาลดกรดยูริกแบบรุนแรงจะมีความสัมพันธ์กับยีนตัวหนึ่งซึ่งติดตัวมาตั้งแต่เกิด ชื่อ HLA-B*5801 มาก ขณะะที่พันธ์ฝรั่งพันธ์ญี่ปุ่นมีน้อย สำหรับมนุษย์พันธ์ไทย มีงานวิจัยของกลุ่มหมอไทยที่ขอนแก่นศึกษาในคนไทยจนสรุปได้แน่ชัดว่าในคนไทย ความไวและความจำเพาะของการมียีน HLA-B*5801 กับการแพ้ยา allopurinol แบบรุนแรง (Steven Johnson Syndrome) อยู่ในระดับสูงมาก หมายความว่าเราสามารถตรวจดูยืนตัวนี้เพื่อบอกก่อนให้ยาได้ ว่าเรามีโอกาสแพ้ยานี้หรือเปล่า 

(บรรทัดนี้ผมขอยกย่องสรรเสริญคณะแพทย์ไทยที่ขอนแก่นที่ได้ทำงานวิจัยที่มีประโยชน์นี้ไว้ ณ ที่นี้ด้วย) 

     การตรวจยีนตัวนี้รพ.ใหญ่ๆในเมืองไทยทำได้ ดังนั้นหากคุณอยากจะกินยา allopurinol ก็ควรตรวจหายีน HLA-B*5801 ดูก่อน ถ้าไม่มียีน ก็กินได้ ถ้ามียีน ก็ไม่ควรกิน เพราะประโยชน์ที่ได้ไม่คุ้มกับความเสี่ยงจากพิษของยา

     6.      อนึ่ง สิ่งที่คนเป็น asymptomatic hyperuricemia อย่างคุณพึงทำแน่ๆคือ 

     6.1.  ปรับโภชนาการ หลีกเลี่ยงอาหารที่มีสารพิวรีนมาก เช่น ตับ ไต ปลาซาร์ดีน ไก่งวง ส่วนอาหารที่มีสารพิวรีนปานกลาง เช่น หน่อไม้ฝรั่ง เนื้อวัว เนื้อไก่ ปู เป็ด ถั่ว เห็น กุ้ง หมู นั้นก็ควรทานแต่พอควร ส่วนอาหารที่มีสารพิวรีนน้อยเช่น ผลไม้ ธัญพืช ไข่ นม มะเขือเทศ ผักใบเขียวนั้น ทานได้ไม่จำกัด 

     6.2. งานวิจัยบางรายบ่งชี้ว่ามีความสัมพันธ์ระหว่างการบริโภคน้ำตาลฟรุคโต๊สในเครื่องดื่มกับการเป็นโรคเก้าท์มากขึ้น แต่งานวิจัยบางรายพบว่าไม่มีความสัมพันธ์ดังกล่าว อย่างไรก็ตามการดื่มเครื่องดื่มใส่น้ำตาลก็ไม่มีประโยชน์อะไรอยู่แล้ว จึงควรเลิกเสีย

     6.3.  ถ้าอ้วน ต้องลดน้ำหนักด้วยการออกกำลังกายและปรับโภชนาการ เพราะยิ่งอ้วน ยิ่งเป็นเก้าท์มากขึ้น 

     6.4.  ถ้าดื่มแอลกอฮอล์ ต้องเลิก เพราะแอลกอฮอล์ทั้งเป็นตัวให้พิวรีนซึ่งจะกลายเป็นกรดยูริกมากขึ้น ทั้งทำให้ไตขับกรดยูริกทิ้งได้น้อยลง 

     6.5. ถ้าทานยาที่ทำให้เป็นเก้าท์ง่าย ต้องเปลี่ยน เช่นยาขับปัสสาวะทั้งกลุ่ม thiazide, furosemide ยาวัณโรคเช่น ethambutol (Myambutol), pyrazinamide ยาแก้ปวดแอสไพริน ยา levodopa ยาลดไขมัน nicotinic acid เป็นต้น 

     6.6. ดื่มน้ำอย่างน้อยวันละ 2 ลิตร เพราะสาเหตุหนึ่งที่คนกรดยูริกสูงจนไตพังเร็วคือมีน้ำไหลเวียนในร่างกายไม่เพียงพอ 

     6.7. ในการตรวจสุขภาพประจำปีแต่ละครั้ง ต้องมีคำตอบในประเด็นต่อไปนี้อย่างครบถ้วน คือ 

     6.7.1. สถานการณ์ทำงานของไตเป็นอย่างไร โดยต้องทราบค่า eGFR เพื่อบอกให้ได้ว่าไตเสียการทำงานหรือเปล่า ถ้ามีอยู่ในระยะไหนของโรคไตวายเรื้อรัง 5 ระยะ ถ้าไตเริ่มพัง ก็ต้องกินยา

     6.7.2. มีนิ่วที่ไตหรือเปล่า (อย่างน้อยต้องตรวจอุลตราซาวด์ดูไตทุกปี) 


     6.7.3. สถานะของฮอร์โมนต่อมไทรอยด์และพาราไทรอยด์เป็นอย่างไร เพราะสาเหตุสองอย่างของเก้าท์คือโรคไฮโปไทรอยด์ และโรคไฮเปอร์พาราไทรอยด์ โดยอย่างน้อยต้องเจาะเลือดดูฮอร์โมนสองตัวนี้ 


     6.7.4. เป็นเบาหวานหรือเปล่า ถ้าเป็นสถานะของโรคอยู่ระดับไหน เพราะภาวะคีโตนคั่งจากเบาหวานเป็นสาเหตุหนึ่งของเก้าท์ 

     6.7.5. มีภาวะไขมันในเลือดผิดปกติหรือเปล่า ถ้ามีต้องรีบลงมือรีดไขมัน เพราะไขมันในเลือดผิดปกติทำให้เป็นเก้าท์มากขึ้น 

     6.7.6. ดัชนีมวลกายเพิ่มหรือลด ถ้าเพิ่มต้องรีบลดความอ้วนอย่างเอาเป็นเอาตาย 

      6.7.7. ความดันเลือดสูงหรือเปล่า ถ้าสูงเกิน 140/90 ก็ต้องรีบรักษา โดยต้องระวังไม่ใช่ยาที่ไปเพิ่มกรดยูริกด้วย 


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ 

บรรณานุกรม 

1. Kelley W, Schumacher HR. Crystal-associated synovitis. Gout. In: Kelley WN, ed. Textbook of rheumatology. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 1993:1291-336. 

2. Choi HK, Curhan G. Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective cohort study. BMJ2008; 336 : 309 doi: 10.1136/bmj.39449.819271.BE

3. Tassaneeyakul WJantararoungtong TChen PLin PYTiamkao SKhunarkornsiri UChucherd PKonyoung PVannaprasaht S,Choonhakarn CPisuttimarn PSangviroon ATassaneeyakul W. Strong association between HLA-B*5801 and allopurinol-induced Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in a Thai population. Pharmacogenet Genomics. 2009 Sep;19(9):704-9. doi: 10.1097/FPC.0b013e328330a3b8.

4. Lin KC, Lin HY, Chou P. The interaction between uric acid level and other
risk factors on the development of gout among asymptomatic hyperuricemic men in a prospective study. J Rheumatol 2000; 27:1501–1505.