26 มีนาคม 2556

นักกายภาพบำบัดป.โท ถามเรื่องการมอนิเตอร์ผู้ป่วยหัวใจขณะออกกำลังกาย


เรียน นพ สันต์ ใจยอดศิลป์ ที่เคารพ

   สวัสดีค่ะ คุณหมอสันต์ หนูได้มีโอกาสอ่านบทความในบล็อกของคุณหมอ ซึ่งบทความดังกล่าวน่าสนใจและเป็นประโยชน์มากๆ  นอกจากนี้ หนูยังทราบว่าคุณหมอทำงานเกี่ยวกับผ่าตัดหัวใจ น่าจะมีข้อมูลที่เป็นประโยชน์อย่างมาก


หนูขอแนะนำตัวก่อนนะคะ ชื่อ นส .... เป็นนักกายภาพบำบัด และปัจจุบันศึกษาปริญญาโท กายภาพบำบัด หนูทำงานเกี่ยวกับกายภาพบำบัดในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจ ซึ่งมีข้อสงสัยหลายอย่างและอยากจะพัฒนาความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับกายภาพบำบัดและการออกกำลังกายในผู้ป่วยกลุ่มนี้ให้มากขึ้น จึงอยากจะขอถามข้อมูล ดังนี้ค่ะ
1. การออกกำลังกายในผู้ป่วยที่มีภาวะโรคหัวใจ มีความจำเป็นมากน้อยแค่ไหนในการ detect abnormal EKG เช่น PVC และ AF ค่ะ
2. คลื่นไฟฟ้าหัวใจ PVC พบได้เฉพาะในผู้ป่วยโรคหัวใจ หรือพบได้ในภาวะอื่นๆด้วยค่ะ
3. อาการของ unstable angina มีอาการไอแห้งๆด้วยหรือไม่คะ

ขอขอบพระคุณล่วงหน้าสำหรับข้อเสนอแนะและข้อคิดเห็นของคุณหมอนะคะ

ด้วยความเคารพอย่างสูง
นส .....
นักกายภาพบำบัด และนักศึกษาปริญญาโท คณะกายภาพบำบั

.............................................................................

ตอบครับ

     จดหมายคุณเนี่ย เป็นทางการมากเลยนะครับ เป็นนิสัยที่แก้ไม่หายสำหรับพวกที่อยู่ในแวดวงสาธารณสุข คือมีนิสัยใส่ใจกฎระเบียบและธรรมเนียมปฏิบัติ เพื่อดูว่าเรื่องที่จะทำนี้ติดกฎระเบียบข้อไหนบ้าง ถ้าติดกฎระเบียบข้อใดข้อหนึ่งแม้เพียงนิดเดียว ก็จะได้ไม่ต้องทำมันซะเลย นี่ พวกเราพันธุ์สาธารณสุขเป็นอย่างนี้มาแต่กำเนิด ช่างต่างกับพวกมหาดไทย ซึ่งเขาจะทำงานโดยหาทางซอกแซกไปในระหว่างกฎระเบียบเพื่อให้งานของเขาออกมาได้ สมัยผมจบใหม่ๆไปเป็นหมอบ้านนอกอยู่ที่ อ.ปากพนัง จ.นครศรีธรรมราช มีอยู่ครั้งหนึ่งผมไปสมคบกับพวกครูอาจารย์โรงเรียนปากพนังจัดงานแสดงละครร้อง (คล้ายโอเปร่าของฝรั่ง) เพื่อหาเงินมาสร้างตึกของโรงพยาบาล แต่ก็ติดขัดกฎระเบียบหลายอย่าง รวมทั้งต้องเสียภาษีมหรสพอ่วมด้วย ผมไปหารือท่านผู้ว่าราชการจังหวัด ยังจำชื่อท่านได้อยู่เลย ท่านชื่อผู้ว่าธานี โรจนาลักษณ์ ซึ่งเป็นคนน่ารักมาก ท่านเรียกจ่าจังหวัดเข้ามาหาแล้วยื่นบันทึกของผมให้แล้วสั่งว่า

     “.. หมอเขาจะจัดงานหาเงินเข้าโรงพยาบาล จ่าไปดูซิว่ามีวิธีไหนที่จะทำได้ทันทีโดยหลบกฎระเบียบได้และไม่ต้องเสียภาษีด้วย

     เห็นไหมครับ วิธีการต่างกัน แน่นอน ผลสำเร็จก็ย่อมต่างกัน คือทำอะไรกับมหาดไทยสำเร็จทุกที ขณะที่ทำอะไรในสาธารณสุขซึ่งเป็นบ้านเราเองมันกลับติดโน่นติดนี่ ขอโทษ นอกเรื่อง มาตอบคำถามของคุณนะ

     1.. ถามว่าการออกกำลังกายในผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจ จำเป็นต้องติดมอนิเตอร์คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) ตลอดเวลาเพื่อดูหัวใจเต้นแบบนอกจังหวะ (PVC) หรือหัวใจห้องบนเต้นรัว (AF) หรือไม่  ตอบว่าไม่จำเป็นครับ คือการติดมอนิเตอร์คลื่นไฟฟ้าหัวใจขณะให้คนไข้ออกกำลังกายมันเป็นความเท่ แต่กินไม่ได้ กล่าวคือติดไปก็ไลฟ์บอย เพราะเกิดอะไรขึ้นคนทำก็อ่านคลื่นไม่ออกเพราะคนพาออกกำลังกายไม่ได้ชำนาญการอ่านคลื่นหัวใจ เพราะขนาดคนไข้นอนอยู่นิ่งๆยังอ่านไม่ออกเลย แถมการติดมอนิเตอร์ยังมีข้อเสีย ทำให้คนไข้ไม่กล้าออกกำลังกายเองที่บ้าน เพราะไม่มียันต์ติดรุงรังเหมือนตอนอยู่ที่โรงพยาบาลทำให้รู้สึกว่าไม่ปลอดภัย เลยไม่ออกกำลังกายมันซะเลย ผ่าตัดหรือทำบอลลูนแล้วก็กลายเป็นเสียผู้เสียคนทำอะไรไม่ได้ นอนแซ่วดูทีวีทั้งวัน

พูดถึงการอ่านคลื่นหัวใจไม่ออกเนี่ย ผมมีโจ๊กที่เป็นเรื่องจริงจะเล่าให้ฟังนะ ไม่กี่เดือนมานี้เขามีประชุมแพทย์โรคหัวใจที่ขอนแก่น หมอโรคหัวใจระดับหมอใหญ่ท่านหนึ่งก็เกิดมีอาการหน้าซีดเหงื่อแตก เพื่อนๆก็บอกว่าคงเครียดมากให้ไปนอนพักสักเดี๋ยวไป๊ เจ้าหน้าที่ก็ติดเครื่องตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจให้ด้วยที่ข้างห้องประชุมนั่นแหละ นอนนิ่งๆให้ตรวจเนี่ยแหละ แล้วคลื่นมันก็ขึ้นมาขยุกขยิก เจ้าหน้าที่ก็บอกว่าสงสัยคลื่นกวนนะคะคุณหมอ แล้วก็ขยับขั้วไฟฟ้าใหม่ ทำไปทำมาปรากฏว่าคุณหมอใหญ่ตาค้างไปเสียแล้วเพราะคลื่นไฟฟ้าที่ขยุกขยิกนั้นคือคลื่นแบบหัวใจห้องล่างเต้นรัว (VF) ที่บ่งบอกว่ายมพบาลกำลังมารับ พอเพื่อนหมอหัวใจที่นั่งประชุมมาเห็นเข้าก็ร้องจ๊าก รีบปั๊มหัวใจและเอาเครื่องช็อกไฟฟ้ามาช็อก โชคดีที่ชะตายังไม่ขาด จึงกลับมามีชีวิตปกติต่อไปได้ ขำไหมละ ตะแล้น..ตะแล้น..ตะแล้น

วิธีทำกายภาพคนไข้หัวใจให้ปลอดภัย ครูของคุณจะสอนอย่างไรให้คุณจำไว้ตอบข้อสอบเถอะนะ แต่ในการปฏิบัติผมแนะนำให้คุณหัดอ่านสัญญาณชีพโดยวิธีดูโหงวเฮ้ง ขณะทำกายภาพ กล่าวคือ

     1.1. ประเมินอัตราการหายใจโดยแอบสังเกต ดูจมูก (ถ้าจมูกบาน = กำลังแย่) ดูคอ (ถ้าเส้นที่คอขึ้น แสดงว่ากำลังแย่ เพราะมีการใช้กล้ามเนื้อ accessory muscle) ดูหน้าอก ถ้ากระเพื่อมเร็ว แปลว่ากำลังหอบ

     1.2 ประเมินความดันเลือดและการไหลเวียนของเลือดโดยการดูเลือดฝาด ถ้าซีดเป็นไก่ต้มก็เป็นเรื่อง จับมือคนไข้ ทำให้เราได้ข้อมูลสองอย่าง หนึ่งคือรู้ว่าเลือดไปมือพอหรือไม่จากอุณหภูมิของมือ สองรู้ว่ากำลังของกล้ามเนื้อของคนไข้ดีหรือไม่จากการที่เขาบีบมือเราเบาหรือแรง ดูว่าเลือดไปเลี้ยงสมองพอหรือไม่ด้วยการดูการสนองตอบเมื่อเราพูดคุย การยิ้ม ถ้าคนไข้ไม่สนองตอบ ก็ให้ดูการควบคุมดวงตาว่าสมองยังคุมการกลอกตาไปมาดีอยู่หรือไม่ ถ้าตาลอยหรือตาเหลือกก็แสดงว่าสมองเริ่มไม่ได้เลือดแล้ว การดู ตาลอยนี้พวกครูสอนออกกำลังกายตามฟิตเนสถือเป็นข้อมูลเด็ดในการประเมินความปลอดภัยขณะบังคับให้นักเรียนออกกำลังกายหนักๆ คือถ้าตายังไม่ลอยก็แสดงว่ายังไม่เป็นลม ยังออกแรงหนักกว่านั้นได้

     2. ถามว่าคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบเต้นนอกจังหวะปกติ (PVC) พบได้เฉพาะในผู้ป่วยโรคหัวใจ หรือพบได้ในภาวะอื่นๆด้วย ตอบว่าพบได้ในทุกกรณี รวมทั้งคนปกติ การมี PVC จึงไม่มีความหมายอะไร เพราะงานวิจัยทำให้เราทราบว่า PVC ไม่ได้เป็นสัญญานว่าหัวใจกำลังจะหยุด ทั้งไม่ได้เป็นญาติกับ VF ซึ่งเป็นสัญญาณร้ายที่แสดงว่าหัวใจกำลังหยุดเต้น ดังนั้นเวลาคุณทำกายภาพบำบัดให้คนไข้ ไม่ต้องกลัว PVC

     3. ถามว่าอาการของ unstable angina มีอาการไอแห้งๆด้วยหรือไม่ ก่อนที่จะเข้าใจคำว่า unstable angina คุณต้องเข้าใจคำว่า stable angina ก่อน คือคำว่า stable angina คือการเจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือดที่เกิดจากหลอดเลือดหัวใจตีบ แบบไม่มีลิ่มเลือดไปผสมโรงอุดตันหลอดเลือด ย้ำ ตีบ แต่ไม่ตัน  การเจ็บหน้าอกแบบ stable ต้องมีคุณสมบัติครบถ้วนสามอย่างคือ 
(1) เจ็บตื้อๆกลางอก (2) เจ็บมากขึ้นถ้าออกแรง (3) ดีขึ้นถ้าพักหรืออมยา การเจ็บหน้าอกแบบนี้ไม่อันตราย เวลาคุณทำกายภาพอย่ากลัวถ้าคนไข้เจ็บหน้าอกแบบนี้ มันเป็นเพียงเครื่องบอกว่าคนไข้ออกแรงมากถึงจุดที่หัวใจเขาได้เลือดไม่ทัน คุณต้องผ่อนความแรงในการเคี่ยวเข็ญคนไข้ลง แต่ไม่ได้หมายความว่าห้ามทำกายภาพบำบัดนะ

     ส่วนการเจ็บหน้าออกแบบ unstable angina คือการเจ็บหน้าอกที่บ่งบอกถึงภาวะหัวใจขาดเลือดชนิดรุนแรงที่มักเกิดจากมีลิ่มเลือดไปผสมโรงอุดหลอดเลือดจนตันสนิท คือเลือดวิ่งไปเลี้ยงหัวใจไม่ได้เลย ย้ำ.. ตัน ไม่ใช่แค่ตีบ ซึ่งเป็นกรณีอันตราย หากแก้ไม่ทันกล้ามเนื้อหัวใจก็จะตายลง ในเชิงอาการวิทยามันมีเอกลักษณ์อย่างใดอย่างหนึ่งในสามอย่างนี้ คือ (1) เจ็บนานต่อเนื่องนาน พักไม่หาย (เกิน 20 นาที) หรือ (2) เพิ่งเจ็บเป็นครั้งแรกก็เจ็บแรงเลย (3) เจ็บแบบเพิ่มขึ้นๆๆแบบ เจ็บ..เจ้บ..เจ๊บ.. เหมือนจังหวะ crescendo ของเพลงซิมโฟนี่ ถ้าเจ็บแบบใดแบบหนึ่งในสามแบบนี้เรียกว่า unstable angina หรือพูดง่ายๆว่าเจ็บแบบหัวใจจะวาย แบบนี้อันตราย ขณะทำกายภาพถ้าคนไข้เจ็บหน้าอกแบบนี้คุณต้องถือเป็นภาวะฉุกเฉิน ต้องรีบตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจดูว่ามีกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันหรือไม่ ถ้ามีก็ต้องไปรักษาฉุกเฉินโดยเปิดหลอดเลือดด้วยวิธีฉีดยาละลายลิ่มเลือดหรือสวนหัวใจใช้บอลลูนขยายทันที ถ้าช้าก็มีหวัง..ซี้แหงแก๋

     ทีนี้มาตอบประเด็นที่คุณสงสัยว่าอาการของ unstable angina มีอาการไอแห้งๆด้วยได้หรือไม่คะ ตอบว่ามันเป็นไปได้แต่ว่านานๆจะเจอสักครั้ง มันไม่ได้เป็นเช่นนั้นเสมอไปดอกนะ การที่ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันแสดงออกด้วยอาการไอหรือหอบเหนื่อยหายใจไม่อิ่ม แทนที่จะแสดงออกด้วยการเจ็บหน้าอก ก็เพราะเมื่อกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด บางครั้งมันทำงานน้อยลงทันที เรียกว่าเกิดหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (acute heart failure) ทำให้เลือดท้นอยู่ที่ปอดเพราะหัวใจปั๊มเลือดส่งไปข้างหน้าไม่ทัน เรียกง่ายๆว่าเกิดน้ำท่วมปอดเฉียบพลัน  (acute pulmonary edema) จึงมีอาการไอหรือหอบเหนื่อยหายใจไม่อิ่มขึ้นมาทันทีทันใดได้

ตอบคำถามคุณหมดแล้วนะ พูดถึงการฟื้นฟูหัวใจ (cardiac rehabilitation) ผมเคยเขียนแนะนำคุณหมอ ตจว. ท่านหนึ่งไปครั้งหนึ่งนานมาแล้ว คุณหาอ่านได้ที่ http://visitdrsant.blogspot.com/2011/11/cardiac-rehabilitation.html

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์