10 มีนาคม 2556

ถูกหาว่าเป็นวัณโรคแฝงและไปเมืองนอกไม่ได้


เรียน คุณหมอสันต์ที่นับถือ
 
ดิฉันชื่อ ..... ได้อ่านบทความของคุณหมอเกี่ยวกับเรื่องวัณโรคแฝง จึงอยากจะขอเรียนปรึกษาและถามคุณหมอดังนี้ค่ะ
 
เนื่องจากดิฉันเคยทำงานที่ต่างประเทศในปี 2010 และขณะนั้นเจ้านายให้พนักงานทุกคนตรวจสกินเทสต์ปรากฏว่าคุณหมอที่นู่นบอกว่าผลเป็นบวก และบอกว่าดิฉันมีเชื้อวัณโรคแฝงซึ่งดิฉันงงมากเลยค่ะเพราะไม่เคยรู้เกี่ยวกับโรคนี้มาก่อนเลย และให้ทำการกินยาประมาณ 6 เดือน และนัดตรวจเลือดอยู่ตลอด ดิฉันทานยาได้ประมาณเกือบ 5 เดือนคุณหมอแจ้งว่าตับดิฉันเริ่มมีปัญหาจึงให้หยุดยาค่ะ
 
และตอนนี้ดิฉันได้ทำวีซ่าเพื่อติดตามสามีเพื่อไปอยู่ต่างประเทศค่ะซึ่งกระบวนการประมาณเกือบสองปี
 ดิฉันได้ตรวจสุขภาพสองครั้งคือในปี2011 คุณหมอบอกว่าทุกอย่างดี ส่วนในครั้งที่สองในปี2013 ทางสถานทูตเค้าแจ้งมาว่าต้องการให้ดิฉันตรวจดังนี้ค่ะ
      - Sputum smear and cultures for Mycobacterium Tuberculosis taken on consecutive days and incubated for 6-8 weeks.
      - Repeat Chest X-Ray
      - Hx of TB treatment and drugs schedule used
 
ดิฉันได้พยายามหาความรู้จากบทความต่างๆซึ่งบางคนเขียนไว้ว่า ถึงแม้ว่าจะเคยกินยาแล้วผลก็จะเป็นบวกอีก จึงอยากเรียนถามคุณหมอดังนี้ค่ะ
 
1.   เราควรไปตรวจอีกครั้งคือทำตามขั้นตอนที่เค้าขอมาซึ่งแน่นอนว่าเค้าต้องให้เราทานยาอีก 6 เดือน ซึ่งก็ต้องเสี่ยงว่าตับจะเสียหายอีกหรือไม่ หรือ ควรเอาผลให้เค้าดูว่าเราเคยตรวจและเคยทานยามาแล้วดีคะ
      ดิฉันได้แจ้งกับคุณหมอท่านแรกแล้ว ส่วนคุณหมอท่านที่สองไม่ได้บอกเพราะคิดว่าคุณหมอท่านแรกได้ส่งประวัติไปแล้ว ดิฉันเป็นกังวลมากค่ะกลัวว่าทานยาอีกจะทำให้สุขภาพเสีย ถ้าเป็นอันตรายต่อสุขภาพดิฉันอาจจะล้มเลิกความตั้งใจค่ะ(ขณะนี้ดิฉันอายุ 55 ปี)
 
ต้องขอรบกวนเวลาคุณหมอด้วยนะคะ และขอขอบพระคุณล่วงหน้าค่ะ กำหนดเวลาจะต้องไปโรงพยาบาลในอาทิตย์หน้าค่ะ
 
(ชื่อ...................)

.............................................

ตอบครับ

ก่อนตอบคำถามผมขอเกริ่นให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นทราบเป็นปูมหลังก่อนนะว่าวัณโรคแฝง (latent TB) หมายถึงคนที่มีเชื้อวัณโรคตัวเป็นๆอยู่ในตัว แต่ตัวเองไม่แสดงอาการเจ็บป่วยเป็นวัณโรคแต่อย่างใด ส่วนใหญ่คนเหล่านี้จะไม่ไอ และในเสมหะก็มักไม่มีเชื้อ จึงมักไม่แพร่เชื้อให้คนอื่น ได้แต่อมเชื้อไว้ในตัว รอวันที่ตัวเองอ่อนแอ เชื้อวัณโรคก็จะกลับมาคึก (re-activation) กลายเป็นวัณโรคจริงๆ 

ทีนี้มาตอบคำถามของคุณ

1.. มันต้องตั้งต้นก่อนว่าตัวคุณเคยฉีดวัคซีนบีซีจี.ปัองกันวัณโรคมาแล้วหรือยัง ดูตามอายุคุณ (55 ปี) คนรุ่นคุณเกิดหลังนโยบายที่กระทรวงสาธารณสุขจับมนุษย์ฉีดบีซีจี.ที่โรงเรียนหมดทุกคนแบบรูดมหาราช บางคนเป็นลูกข้าราชการโดนฉีดหลายที ไม่ใช่เพราะพ่อแม่เส้นใหญ่ แต่เป็นเพราะย้ายโรงเรียนบ่อย แล้วระบบข้อมูลวัคซีนของเราลงไว้ในสมุดข่อยของใครของมันเพื่อส่งเข้ากระทรวงฯ กระทรวงก็รับไปกองไว้เป็นสุสานสมุดข่อยอันศักดิ์สิทธิ จะเปิดก็ไม่ได้ จะทิ้งก็ไม่ได้ ดังนั้นการได้วัคซีนเบิ้ลแล้วเบิ้ลอีกในสมัยนั้นเป็นเรื่องธรรมดา ที่เด็ดสะระตี่ยิ่งกว่านั้นก็คือแม้ในสมัยนี้ การได้วัคซีนเบิ้ลก็ยังเป็นเรื่องธรรมดาเหมียน..น เดิม เพราะแม้ข้อมูลสมัยนี้จะบันทึกในคอมพิวเตอร์ แต่ก็เป็นคอมพิวเตอร์แบบ

     “..ค่ำคืน ฉันยืนอยู่เดียวดาย”

คือเป็นคอมพิวเตอร์ stand alone โรงพยาบาลใคร โรงพยาบาลมัน ไม่เกี่ยวกัน บันทึกเข้าไปเหอะ บันทึกไว้ที่ไหน มันก็อยู่ที่นั่น แต่ไม่รู้ว่าที่นั่นคือที่ไหน แถมบางทียังมีอีกนะ รู้ว่าที่นั่นคือที่ไหน แต่เข้าไปหาไม่ได้แม้คำสั่งให้ค้นหาจะสั่งตรงมาจากตัวหมอใหญ่ เพราะฝ่ายไอ.ที.จะรายงานกลับมายังหมอใหญ่ว่า...

     "..ดิสก์ชำรุด"

  แหะ..แหะ ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น  

     เอ เราคุยกันถึงไหนแล้ว อ้อ การจะเป็นนักเรียนนอก ต้องรู้ว่าตัวเองเคยฉีดวัคซีนบีซีจี.มาแล้วหรือยัง ถ้าฉีดมาแล้ว เวลาเขาจะจับตรวจสกินเทสต์ (ทูเบอร์คูลินเทสต์) ได้บอกเขาหรือเปล่าว่าหนูเคยฉีดวัคซีนบีซีจี.มาแล้ว ถ้าไม่บอกก็จะเป็นการเริ่มต้นบทเพลงชีวิตพญาโศกเวอร์ชั่นยาวเต็มเหยียดเลยละคุณเอ๊ย เพราะหมอฝรั่งนับถือการทำทูเบอร์คูลินเทสต์ว่าเป็นวิธีศักดิ์สิทธิที่พระเจ้าส่งมาให้วินิจฉัยวัณโรคแฝงโดยเฉพาะ ถ้าคุณฉีดวัคซีนบีซีจี.มา ทำทูเบอร์คูลินเทสต์มันก็ได้ผลบวกแหงๆแม้ว่าคุณจะไม่ได้เป็นวัณโรคแฝง แล้วคุณก็โดนจับโยนกลับประเทศ หรืออย่างนุ่มนวลก็โดนจับกินยารักษาวัณโรคแบบเต็มแม็ก แล้วถ้ากินยาได้ไม่เต็มแม็กเพราะตับพังเสียก่อนอย่างคุณนี้ คราวนี้ก็ยิ่งลำบากแล้วสิครับ เพราะคุณจะถูกตราหน้าไว้ในสมุดข่อยฝรั่งว่าเป็นผู้ป่วยวัณโรคแฝงที่ยังไม่ได้รับการรักษาเต็มแม็ก ตราบใดที่ตราบาปนี้ไม่ถูกยกเลิก ตราบนั้นคุณก็เข้าเมืองฝรั่งไม่ได้ เพราะหมอฝรั่งนั้นกลัววัณโรคมากเสียยิ่งกว่าบุรุษไปรษณีย์กล้วสุนัข จะไปว่าฝรั่งก็ไม่ได้ เพราะวัณโรคสมัยนี้มันกลับมาร้ายอีกแล้ว ผมเพิ่งอ่านหนังสือพิมพ์ TIME ฉบับล่าสุดนี้ซึ่งเล่าว่าเชื้อวัณโรคในอินเดียตอนนี้มีชนิดที่ดื้อยาทุกตัวที่มีอยู่ในโลกนี้ อย่างนี้น่ากลัวไหมละ

ก่อนจะตอบข้อต่อไป ขอสรุปความสำคัญสำหรับข้อนี้ก่อนนะ สรุปว่านักเรียนไทยที่จะไปเรียนเมืองนอกทุกคนต้องรู้ว่าตัวเองฉีดวัคซีนบีซีจี.มาแล้วหรือยัง รู้อย่างเดียวไม่พอ ต้องมีหลักฐานด้วย เพราะหมอฝรั่งไม่เชื่อขี้ปากกะเหรี่ยงที่อยากเข้าประเทศเขาแบบว่าใจจะขาด หลักฐานที่ว่านั้นต้องเป็นบันทึกสมุดเหลือง  (yellow book) ซึ่งเป็นสมุดบันทึกการฉีดวัคซีนเฉพาะบุคคลตามแบบของ WHO ที่ใช้ได้ทั่วโลก โดยการบันทึกต้องมีแพทย์หรือนักวิชาชีพทีฉีดยาให้ลงลายมือกำกับ ใครที่ไปเรียนเมืองนอกโดยไม่มีสมุดเหลือง ชีวิตอนาคตมีสิทธิเดี้ยงนะ จะบอกให้ สมุดเหลืองนี้ขอได้จากแผนกตรวจสุขภาพของโรงพยาบาลชั้นนำทั่วไป ที่รพ.พญาไท 2 ก็ได้ ถ้าเป็นรพ.รัฐบาล ที่มีบริการสมุดเหลืองให้ชัวร์ๆคือที่รพ.อายุรศาสตร์เขตร้อน

     2. ถามว่าทำวีซ่ามาสองปีแล้วไม่เสร็จ รอบสุดท้ายนี้หมอฝรั่งให้ตรวจเสมหะ เพาะเชื้อจากเสมหะ เอ็กซเรย์ปอดซ้ำ และขอประวัติการได้ยาวัณโรค ควรจะทำตามนั้นไหม ตอบว่าก็คุณอยากไปอยู่เมืองนอกกับฝาละมีของคุณหรือเปล่าละ ถ้าอยากไปก็ต้องทำตามนั้นทุกประการ ไม่มีทางหลีกเลี่ยงได้ แต่ผมแนะนำให้ทำเพิ่มเติมอีกอย่างหนึ่ง คือให้ตรวจเลือดคัดกรองวัณโรคด้วยวิธี  QuantiFERON -TB Gold In-Tube test (QFT-GIT) ซึ่งเป็นการตรวจหาโมเลกุลภูมิคุ้มกันชื่อ interferon gamma (IFN-gamma) อันเป็นโมเลกุลที่ปล่อยออกมาจากเม็ดเลือดขาวขณะถูกกระตุ้นโดยเชื้อวัณโรค ถ้าผลตรวจได้ผลลบ มันจะเป็นหลักฐานชิ้นเดียวที่จะช่วยประกันว่าคุณไม่มีเชื้อวัณโรคอยู่ในตัว ไม่ได้เป็นวัณโรคแฝง แม้ว่าผลทูเบอร์คูลินเทสต์จะได้ผลบวก การตรวจ Gold In Tube test นี้มีความไวและความจำเพาะดีกว่าการตรวจด้วยวิธีทูเบอร์คูลินเทสท์ อีกทั้งการเคยฉีดหรือไม่เคยฉีดวัคซีนบีซีจี.มาก่อนก็ไม่มีผลต่อการตรวจชนิดนี้ เพราะโมเลกุลที่ Gold In Tube ตรวจหานี้ร่างกายสร้างขึ้นเพื่อสนองตอบต่อเชื้อวัณโรคของคน ส่วนวัคซีนบีซีจี.นั้นเป็นเชื้อวัณโรคของวัว โมเลกุลภูมิต้านทานมันจึงแตกต่างกัน ผลการตรวจ Gold In Tube test นี้จึงชัดแจ้งกว่า คือถ้าได้ผลลบก็แสดงว่าไม่มีเชื้อวัณโรคอยู่ในตัวแน่ ไม่ต้องกินยา แต่ถ้าได้ผลบวกก็ต้องถูกวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรคแฝงแหงๆ อย่างไรเสียก็ต้องกินยาให้ครบ จึงจะเข้าประเทศเขาได้

3.. ถามว่าหากต้องกินยารักษาวัณโรคอีกรอบ ตับจะไม่พังวอดวายหรือ ตอบว่าอย่ามองโลกในแง่ร้ายสิครับ ยาวัณโรคมีให้หมอเขาเลือกตั้งหลายตัว ประวัติเก่าจะทำให้หมอรู้ว่าตับสู้ยาตัวไหนไม่ได้ เขาก็จะเลี่ยงไปหาสูตร (regimen) อื่นๆที่ปลอดภัยกับตับของคุณมากกว่า
4.. ถามว่าหากเปลี่ยนไปใช้นโยบายปิ้งปลาประชดแมว ไม่ไปไม่เปยมันละเมืองนอก ผ. ก็ไม่ไปหาแล้ว หาเอาใหม่แถวนี้ก็ได้ (ขอโทษ ผมปากเสีย พูดเล่นจริง.. เอ๊ย ไม่ใช่ พูดเล่นเลอะเทอะเกินไป) แถมตรวจ Gold In Tube ได้ผลบวกด้วย จะต้องกินยารักษาวัณโรคเพื่อความปลอดภัยของตัวเองไหม ตอบว่าอันนี้แล้วแต่ดุลพินิจของหมอโรคปอดที่ดูแลคุณอยู่แล้วละครับ แนวทางที่แพทย์โรคปอดของไทยใช้กันเป็นส่วนใหญ่ (อย่าลืมว่าตัวผมเองผมก็เป็นสมาชิกของสมาคมแพทย์โรคทรวงอกและสมาคมปราบวัณโรคแห่งประเทศไทยด้วยนะ) ก็คือดูตามความเสี่ยงที่จะเป็นวัณโรค ถ้าเสี่ยงที่จะเป็นมากกว่าคนทั่วไป เช่นติดเชื้อไวรัสเอ็ชไอวี. หรือใช้ยากดภูมิคุ้มกันอยู่ หมอก็มักจะให้ยารักษาวัณโรคครบสูตร แต่ถ้าไม่มีความเสี่ยง หมอส่วนใหญ่จะไม่นิยมให้ยารักษา เป็นความไม่นิยมเฉยๆนะ ไม่มีหลักฐานรองรับว่าทำอย่างนี้ดีหรือไม่ดี ความนิยมเกิดจากหมอไทยถือว่าคนไทยกับเชื้อวัณโรคนั้นเป็นเพื่อนกัน เมืองไทยมีเชื้อวัณโรคปลิวไปในอากาศทั่วไปในที่มีคนแออัด และผู้คนก็นิยมเลี้ยงเชื้อวัณโรคไว้ในตัวกันเป็นแฟชั่น ถ้าขืนจับพวกเขากินยากันหมด จะเอายาที่ไหนมาให้กินละครับ

5. ถามว่าถ้าเป็นวัณโรคแฝงแล้วจะทำตัวอย่างไรดี คำตอบข้อนี้ใช้ได้กับผู้อ่านทุกท่านด้วยนะครับ คือให้ทุกท่านถือว่าตัวเองเป็นวัณโรคแฝงไว้ก่อน จนกว่าจะมีโอกาสได้พิสูจน์ด้วยการทำ gold tube test ว่าไม่ได้เป็น การปฏิบัติตัวเมื่อเป็นวัณโรคแฝงก็คือการฟูมฟักระบบภูมิคุ้มกันของเรานั่นเอง ระบบนี้เป็นปราการแรกและปราการสุดท้ายของเรา หลักฐานปัจจุบันมีว่าภูมิคุ้มกันโรคจะดีขึ้นถ้า (1) ออกกำลังกายสม่ำเสมอ (2) ไม่ขาดอาหาร โดยเฉพาะโปรตีน วิตามิน แร่ธาตุ ซึ่งสองอย่างหลังมีมากในผักและผลไม้ (3) ไม่เครียด ความเครียดหมายความรวมถึงการอดหลับอดนอนด้วย เมื่อตัวเราเครียด ระบบร่างกายจะเร่งการใช้งานระบบหัวใจหลอดเลือดและระบบฮอร์โมนกระตุ้นเพื่อให้ร่างกายพร้อมสู้หรือพร้อมหนี แต่จะไปชลอหรือหยุดระบบที่ใม่จำเป็นในภาวะฉุกเฉินสามระบบคือระบบสืบพันธ์ ระบบภูมิคุ้มกันโรค และระบบทางเดินอาหาร คุณคงได้ยินใช่ไหมละที่โบราณว่า (ขอโทษ) “กลัวจนขี้หดตดหาย” นั่นแหละผลจากการที่ความเครียดปิดระบบทางเดินอาหาร การปิดระบบสืบพันธ์ไม่ได้มีผลเสียอะไรมากมายสำหรับคนอายุ 55 ปี (อุ๊บ ขอโทษ เผลอปากเสียอีกแย้ว.. ตบปาก) แต่การปิดระบบภูมิคุ้มกันโรคเนี่ยสิ เสียหายหนัก ทำให้ติดเชื้อง่าย แพ้ง่าย เป็นมะเร็งก็ง่าย เพราะระบบภูมิคุ้มกันทำหน้าที่คอยเก็บกินเซลมะเร็งที่เกิดขึ้นที่นั่นที่นี่ด้วย ดังนั้น....อย่าเครียด

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
  
บรรณานุกรม

1.. Mazurek GH, LoBue PA, Daley CL, et al. Comparison of a Whole-Blood Interferon Gamma Assay with Tuberculin Skin Testing for Detecting Latent Mycobacterium tuberculosis Infection. JAMA 2001;286:1740-1747

...........................................

จดหมายจากผู้อ่าน
11 มีค. 56
เรียนคุณหมอสันต์
 
ขอบพระคุณคุณหมอมากเลยค่ะ ได้ความรู้มากมายและตอนนี้เข้าใจแจ่มแจ้งแล้วค่ะ คนไทยส่วนมากไม่เคยได้ยินโรคตัวนี้เพราะเวลาไปตรวจสุขภาพก็ไม่มีการพูดถึง ดิฉันก็พึ่งรู้เกี่ยวกับโรคนี้เมื่อมีการตรวจสุขภาพที่ต่างประเทศ ก็อย่างที่คุณหมอบอกล่ะค่ะ เค้าถือว่าเป็นเรื่องปกติของคนแถบเอเชีย ดิฉันจะทำตามคำแนะนำของคุณหมอค่
 
นับถือ
(........)