07 กุมภาพันธ์ 2556

มะเร็งตับ และ..อสงไขยเวลา


     น้องสาวของหนูอายุ 44 ปี เป็นตับอักเสบไวรัสบีอยู่ก่อน แต่ไม่มีอาการแล้ว และไม่ได้รับการรักษาอะไรมาก่อนเลย เมื่อสัปดาห์ก่อนเธอมีอาการแน่นท้อง จึงไปตรวจกับหมอ... ซึ่งเป็นหมอโรคทางเดินอาหารโดยตรง ที่ รพศ...... จังหวัด ...... หมอได้ขอทำอุลตร้าซาวด์ แล้วก็พบว่ามีก้อนใหญ่ที่ตับขนาด 8 ซม. อยู่ค่อนข้างกลางตับ มีลักษณะเป็นเนื้องอกซึ่งหมอวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งตับ หมอโรคทางเดินอาหารที่รักษาอยู่แนะนำว่าไม่ควรทำอะไรต่อแล้ว แต่เพื่อนหนูชวนให้พาไปรามา เพื่อรักษาโดยวิธีเอาโฟมไปอุดหลอดเลือดที่ตับ น้องสาวของหนูเขามีลูกสามคน และคนหนึ่งเป็นออติสติก เขาเป็นห่วงลูกมาก อยากให้คุณหมอช่วยแนะนำว่าควรจะไปทำการรักษาที่รามาไหม หากจะทำเขาต้องตัดชิ้นเนื้อตับหรือเปล่า หากตัดชิ้นเนื้อตับจะมีอันตรายไหม

....................................................................

ตอบครับ

     จดหมายของคุณ กระตุกให้ผมคิดถึงพี่สาวที่แสนดีของผมที่ล่วงลับไปแล้ว เธอเป็นทั้งครู ทั้งพี่ และทั้งเพื่อนของผมแบบออล-อิน-วัน เป็นแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญในสาขาของเธอชนิดที่ผมท้าพนันได้ว่าเมืองไทยนี้เธอคือเป็นหนึ่งตัวจริง เธอติดเชื้อตับอักเสบจากการถ่ายเลือดบ่อย แล้วกลายเป็นมะเร็งตับจนร่อแร่ ความที่พวกเราที่เป็นลูกศิษย์รักเธอมาก จึงพยายามทุกทางเพื่อจะให้เธอได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนตับ ซึ่งในที่สุดก็ทำได้จนสำเร็จ แต่การเปลี่ยนตับสมัยเกือบยี่สิบปีมาแล้วมันเป็นเส้นทางที่ทรมานวิญญาณหนักหนา บางช่วงบางจุดเธอซึมเศร้ามากและวิงวอนให้ผมหยุดเครื่องช่วยหายใจของเธอเสีย แต่ผมก็ใจแข็งเพราะเชื่อในหลักวิชาที่ว่าภาวะซึมเศร้าในคนป่วยเรื้อรังจะดีขึ้นเมื่อโรคดีขึ้น เธอกลับดีขึ้นมาได้และมีชีวิตที่มีคุณประโยชน์ได้อีกประมาณหนึ่งปี ก่อนที่จะจากไปอย่างสงบ ผมไม่แน่ใจว่าที่ได้ทำไปนั้นดีสำหรับเธอหรือไม่ แต่ก็ทำไปแล้วเพราะรักเธอ และตอนนี้...ผมคิดถึงเธอ

“...ปล่อยความคิดถึง ปลิวไปในอากาศ
ล่องลอยหัวใจสะอาด ปล่อยไปไกลแสนไกล
กรุ่นกลิ่นบุหงา พัดมาด้วยรักจากใจ
เพียงหวังให้ถึงใคร คนที่รอคนนั้น..

..ฝากเป็นเพลง ให้ลอยล่องลมไป
ล่องลอย ผ่านไปถึงเธอ
แม้จะเนิ่น...นาน ยังรักเธอ
ตราบนาน อสงไขย เวลา
แม้จะเนิ่น...นาน ยังรักเธอ
ตราบนาน อสงไขย เวลา..”

“.โฮ..โฮ.. โฮ.. ”

     เฮ้.. ลุง สติแตก ใจลอยอีกแล้ว ตื่น.. ตื่น.. ตื่น

     ขอโทษครับ มาตอบคำถามของคุณดีกว่า

     ก่อนตอบคำถามขอเกริ่นให้ท่านผู้อ่านทั่วไปให้รู้จักโรคมะเร็งตับ (hepatocellular carcinoma) พอเป็นสังเขปก่อนนะ เพราะโรคนี้หากนับในระดับโลกแล้วทำให้คนตายมากเป็นอันดับสามเลยทีเดียว การติดเชื้อตับอักเสบไวรัสบี.หรือไวรัสซี.มัก (80%เป็นเหตุนำให้เกิดโรคนี้  สมัยก่อนคนเป็นโรคนี้กว่าจะมาหาหมอก็เป็นมากแล้วจึงมักจะมีอาการของโรคนำมา อย่างเช่นแน่นท้องส่วนบนขวา น้ำหนักลด หรือมีอาการของตับวาย เป็นต้น แต่ว่าสมัยนี้ส่วนใหญ่โรคนี้จะถูกตรวจพบขณะก้อนยังเล็กอยู่โดยที่ยังไม่มีอาการอะไรจากการทำอุลตร้าซาวด์ช่องท้องและการตรวจสารชี้บ่งมะเร็งตับ (AFP)เป็นส่วนหนึ่งของการตรวจสุขภาพประจำปี  ที่จะมาหาหมอเอาตอนมีอาการและพบก้อนบะเล่งเท่งอย่างน้องสาวคุณนี้สมัยนี้ไม่ค่อยมีแล้ว  มะเร็งตับนี้มีเอกลักษณ์ว่าเป็นมะเร็งที่เสียชีวิตเร็ว กล่าวคือเมื่อมีอาการแล้ว มักมีชีวิตอยู่ไปได้อีกประมาณ 6 เดือนโดยเฉลี่ย หากรักษาก็อาจจะอยู่ไปได้นานกว่านั้นขึ้นอยู่กับว่าเป็นมะเร็งระยะไหนและรักษาด้วยวิธีไหน

     1.. ถามว่าก่อนการรักษา ต้องตัดชิ้นเนื้อตับมาตรวจไหม ตอบว่ากรณีทั่วไปขึ้นอยู่กับขนาดของเนื้องอกครับ หากเนื้องอกขนาดเล็กกว่า 2-3 ซม. ซึ่งเป็นขนาดที่ทำการผ่าตัดแล้วมีโอกาสหายได้ หมอจะตัดชิ้นเนื้อออกมาตรวจยืนยัน เพื่อที่จะเดินหน้าทำการผ่าตัดเอาตับออกบางส่วน แต่ถ้าเนื้องอกมีขนาดโตกว่านั้น และมีหลักฐานประกอบว่าสารชี้บ่งมะเร็งตับ (AFP) ขึ้นสูง (ส่วนใหญ่สูงเกิน 400 ng/ml) ก็ไม่ต้องตัดชิ้นเนื้อแล้วครับ รักษาได้เลย เพราะการรักษาส่วนใหญ่เป็นการใช้วิธีไม่ผ่าตัด ส่วนใหญ่หมอเขาจะไม่ตัดชิ้นเนื้อ เพราะการตัดชิ้นเนื้อเองมีความเสี่ยงตายมากกว่าการรักษาเสียอีก น้องสาวของคุณเป็นกรณีหลังเพราะเนื้องอกโตมาก ผ่าตัดไม่ได้แล้ว ผมเข้าใจว่า AFP ก็สูงอยู่แล้ว จะตัดหรือไม่ตัดชิ้นเนื้อก็ได้ครับ 

     2.. พูดถึงการรักษามะเร็งตับในปัจจุบัน มาตรฐานที่นิยมใช้กันเรียกว่าแนวทางรักษาของ Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) ซึ่งแบ่งการรักษาออกเป็นกลุ่มๆได้ดังนี้

     2.1 ถ้าเนื้องอกเล็ก (ไม่เกิน 3 ซม.) และไม่มีโรคร่วม การผ่าตัดเปลี่ยนตับเป็นการรักษาที่ดีที่สุด คือหายได้ อัตรารอดชีวิตถึงห้าปี 85% อัตราการกลับเป็นหลังการรักษาก็ต่ำ (4%)

     2.2 ถ้าเนื้องอกขนาดเล็กกว่า 2 ซม. แต่ไม่มีตับจะเปลี่ยน ก็รักษาด้วยการผ่าตัดเอาตับออกบางส่วน (hepatectomy) ซึ่งยืดอายุได้และหวังผลถึงหายได้เหมือนกัน แต่ต้องยอมรับว่ามีอัตรากลับเป็นซ้ำหลังผ่าตัดสูง (75%)

     2.3 ถ้าเนื้องอกไม่เกิน ซม.แต่มีโรคร่วมมากจนผ่าตัดไม่ได้ มีทางเลือกในการรักษาสองทางคือ 

2.3.1  ฉีดแอลกอฮอล์ผ่านผิวหนังตรงเข้าไปในเนื้องอก เรียกว่า Percutaneous ethanol injection (PEI) ซึ่ง 55% ของคนที่ทำจะรอดชีวิตไปได้ถึง 3 ปี แต่ว่าอัตรากลับเป็นใหม่ก็สูง คือ 64% หรือจะใช้วิธีสอง

2.3.2 คือการใช้คลื่นวิทยุจี้ (radiofrequency ablation - RFA) ซึ่งให้ผลใกล้เคียงกันแต่มีอัตราการกลับเป็นใหม่ (43%) ต่ำกว่าการฉีดแอลกอฮอล์ ในอเมริกาทุกวันนี้จึงนิยมทำ RFA มากกว่า PEI

     2.4 ถ้าเนื้องอกโตกว่า ซม. (บางค่ายนับที่ 5 ซม.) ก็เข้าข่ายเนื้องอกระยะเป็นมากแล้ว (advanced) การรักษาไม่มุ่งเอาหาย แต่มุ่งบรรเทาอาการหรือยืดอายุออกไปอีกเล็กน้อย การรักษาที่นิยมคือวิธีใส่สายสวนหลอดเลือดแดงไปที่ตับแล้วฉีดยาเคมีบำบัดเข้าที่ตัวเนื้องอกเลย เรียกว่า transcatheter arterial chemoembolization  หรือ TACE ซึ่งก็คือวิธีที่คุณเรียกว่าเอาโฟมอุดหลอดเลือดเนี่ยแหละ ที่เขาเอาโฟมหรือเจลไปอุดหลอดเลือดนั้นก็เพื่อป้องกันไม่ให้ยาเคมีบำบัดย้อนหลอดเลือดตอนฉีดแล้วกระจายไปมีพิษต่อส่วนอื่นของร่างกาย วิธีนี้ทำให้เนื้องอกหดลง 16-61% แต่ว่าผลบั้นปลายคือจะยืดอายุได้แค่ไหนนั้นอันนี้ฝ่ายหมอเองยังทะเลาะกันไม่จบ คือพูดง่ายๆว่าสรุปไม่ได้ บางงานวิจัยบ่งชี้ว่าว่าไม่มีประโยชน์เลย แบบว่าทำไม่ทำก็ตายเหมือนกัน บางงานวิจัยบ่งชี้ว่า 27% ของคนไข้ที่ทำ TACE สามารถยืดอายุออกไปได้นานถึง 2 ปี

     ยังมีอีกสูตรหนึ่ง เรียกว่าสูตรลูกปัดกลม (TheraSphere) คือเอาลูกปัดแก้วกลมๆยัดใส้สารกัมมันตรังสีใส่ผ่านสายสวนไปปล่อยไว้ใกล้ตัวก้อนมะเร็ง ลูกแก้วนี้จะปล่อยรังสีอยู่นาน 10-12 วันมีอำนาจทำลายไกลออกไป 1 ซม.จากตัวลูกแก้ว ก็มีรายงานผลว่าได้ผลดีอยู่บ้างในผู้ป่วยบางราย แต่มีข้อจำกัดว่าใช้ได้กับผู้ที่ก้อนมะเร็งเล็กๆในรัศมีที่กำมันตะรังสีจะแผ่ไปถึงเท่านั้น

     ยังมีอีกสูตรหนึ่ง ทำกันที่ฝรั่งเศสเมื่อสองปีก่อน ทำกับคนไข้ระยะเป็นมากแล้วอย่างน้องสาวของคุณนี้จำนวน 204 คน ใช้ยาเคมีบำบัดสูตรเด็ด (GEMOX) ทำให้ตัวก้อนมะเร็งหดเล็กลงก่อนแล้วตามด้วยการผ่าตัดตับบางส่วนออก พบว่าให้ผลดีพอควร ที่เรียกว่าดีพอควรก็คือชลอให้เกิดช่วงเวลาที่โรคไม่คืบหน้าออกไปได้ 4.5 เดือน และทำให้ได้อัตราการรอดชีวิตเฉลี่ยประมาณ 11 เดือน ซึ่งก็ดีกว่าเมื่อไม่รักษาอะไรเลยที่อัตรารอดชีวิตเฉลี่ยจะอยู่ที่ประมาณ 6 เดือน ทั้งนี้ต้องยอมรับว่าที่ได้มาอีกสี่ห้าเดือนนั้นไม่ใช่วันเวลาที่ดีของชีวิตเท่าไหร่ เพราะต้องผจญกับความหฤโหดนานาของยาเคมีบำบัดตลอดแทบไม่ได้ว่างเว้น

     4.. ถามว่าควรจะพาน้องสาวไปฉีดยาเคมีบำบัดเข้าที่ตัวเนื้องอก (TACE) ไหม ตอบว่าแล้วแต่เจ้าตัวเขาสิครับ เพราะทำแล้วดีกว่าอยู่เปล่าๆหรือไม่ ยังไม่มีหมอคนไหนยืนยันได้จะจะเลย หลักฐานมันยังขัดแย้ง (controversy) กันอยู่ เจ้าตัวจึงต้องตัดสินใจเอง หมอชี้นำไม่ได้ คือกรณีน้องสาวคุณนี้สิ่งที่อยากได้คือความยืนยาวของชีวิตเท่านั้น ส่วนคุณภาพชีวิตนั้นไม่เกี่ยว เพราะทุกวันนี้ไม่ได้มีอาการทุกข์ทรมานอะไรจึงไม่ต้องเสาะหาอะไรมาบรรเทาอาการ ในประเด็นความยืนยาวของชีวิต หากมีเจตคติว่าต้องสู้ทุกวิถีทางเพื่อให้มีชีวิตอยู่แม้จนเฮือกสุดท้าย ก็ควรไปทำเพราะอย่างน้อยก็ยังมีความหวังจากงานวิจัยบางชิ้นว่ามันยืดอายุออกไปได้บ้างในบางราย แต่หากมีเจตคติว่าไม่ได้สนใจว่าจะตายเร็วตายช้าไปกี่เดือน แต่ขอตายดีๆ ขอมีชีวิตบั้นปลายที่คุณภาพดีๆหน่อย ก็ไม่ต้องไปทำ เพราะการทำ TACE นี้มันก็คือการฉีดเคมีบำบัดนั่นแหละ ย่อมจะต้องมีผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนของเคมีบำบัดเกิดขึ้นด้วย

     ถามว่าถ้าหมอสันต์เองเป็นมะเร็งตับระยะเป็นมากแล้วอย่างนี้จะทำ TACE ไหม ตอบว่า แหะ..แหะ ไม่ท้ำ ไม่ทำแน่นอนครับ เพราะผมชอบตายเองนะครับ ไม่ต้องการความช่วยเหลือหรือการส่งเสริมใดๆจากเพื่อนร่วมวิชาชีพ

    5.. สำหรับท่านผู้อ่านทั่วไป เมื่ออ่านแล้วเกิดความกลัว และอยากป้องกันมะเร็งตับ ให้ทำตามบัญญัติ 9 ประการ ดังนี้

     5.1 ตรวจสถานะภูมิคุ้มกันไวรัสตับอักเสบบี.และซี.ของตัวเอง คือตัวเองต้องรู้สถานะภูมิคุ้มกันของตัวเองว่าอยู่ตรงไหน ถ้าไม่มีภูมิคุ้มกันไวรัสบี. ก็ฉีดวัคซีนซะ ถ้าเป็นพาหะมีเชื้ออยู่ในตัวก็ไปหาหมอตับทำการรักษา เพราะปัจจุบันนี้ แม้จะเป็นแค่พาหะ แต่การกำจัดเชื้อด้วยยาต้านไวรัสก็มีประโยชน์

     5.2 งดแอลกอฮอล์เด็ดขาด เพราะแอลกฮอล์ทำให้ตับแข็ง ตับแข็งทำให้เป็นมะเร็งตับ

     5.3 งดบุหรี่เด็ดขาด เพราะบุหรี่มีสารก่อมะเร็งเพียบ รวมทั้งมะเร็งตับ

     5.4 กินยาให้น้อยที่สุด แม้กระทั่งยาแก้ปวดพาราเซ็ตตามอลก็ก่อปัญหากับตับได้ ยิ่งสูตรยอดนิยมพาราเซ็ตตามอลบวกแอลกอฮอล์ยิ่งทำให้ตับวายเร็วขึ้น

     5.5 หลีกเลี่ยงอาหารที่ปนเปื้อนเชื้อราซึ่งปล่อยสารอะฟลาทอกซินไปก่อมะเร็งในตับ

     5.6 อย่าอ้วน และอย่าปล่อยให้ไขมันในเลือดสูง เพราะทั้งสองกรณีจะทำให้มีไขมันแทรกเนื้อตับ ซึ่งจะพัฒนาไปเป็นตับอักเสบจากไขมัน แล้วเป็นตับแข็ง แล้วเป็นมะเร็งตับ

      5.7 ถ้าเป็นเบาหวานอยู่ ให้ตั้งใจออกกำลังกาย ปรับโภชนาการให้ดีจนโรคทุเลาหรือหาย เพราะคนเป็นเบาหวานมีโอกาสเป็นมะเร็งตับสูงกว่าคนไม่เป็น

     5.8 เลิกทานปลาดิบ ก้อยดิบ ปลาร้าดิบ เด็ดขาด เพราะเป็นแหล่งของพยาธิใบไม้ในตับ ซึ่งก่อมะเร็งตับชนิดเกิดจากเซลท่อน้ำดี

     5.9 ถ้ามีเงินจ่าย การตรวจอุลตร้าซาวด์ช่องท้องปีละครั้งในโอกาสตรวจสุขภาพประจำปี ก็มีประโยชน์นะครับแม้ว่าจะไม่ใช่คำแนะนำมาตรฐานสำหรับประชาชนทั่วไป เพราะอุลตร้าซาวด์ช่วยตรวจวินิจฉัยมะเร็งตับได้ตั้งแต่ระยะต่ำกว่า 2 ซม. ซึ่งเป็นระยะผ่าตัดออกได้และมีโอกาสหายได้


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1.     Zaanan A, Williet N, Hebbar M, et al. Gemcitabine plus oxaliplatin in advanced hepatocellular carcinoma: a large multicenter AGEO study. J Hepatol. Sep 15 2012;[Medline].
2.     Bugianesi E. Non-alcoholic steatohepatitis and cancer. Clin Liver Dis. Feb 2007;11(1):191-207, x-xi.[Medline].
3.     Colli A, Fraquelli M, Casazza G, et al. Accuracy of ultrasonography, spiral CT, magnetic resonance, and alpha-fetoprotein in diagnosing hepatocellular carcinoma: a systematic review. Am J Gastroenterol. Mar 2006;101(3):513-23. [Medline].
4.     Cormier JN, Thomas KT, Chari RS, et al. Management of hepatocellular carcinoma. J Gastrointest Surg. May 2006;10(5):761-80. [Medline].
5.     Marelli L, Stigliano R, Triantos C, et al. Treatment outcomes for hepatocellular carcinoma using chemoembolization in combination with other therapies. Cancer Treat Rev. Dec 2006;32(8):594-606.[Medline].
6.     Lencioni R, Crocetti L. A critical appraisal of the literature on local ablative therapies for hepatocellular carcinoma. Clin Liver Dis. May 2005;9(2):301-14, viii. [Medline].
7.     needle: results of a pilot clinical trial. Eur Radiol. 1998;8(7):1205-11. [Medline].
8.     Kim RD, Reed AI, Fujita S, et al. Consensus and controversy in the management of hepatocellular carcinoma. J Am Coll Surg. Jul 2007;205(1):108-23. [Medline].