22 กุมภาพันธ์ 2556

เวชศาสตร์ครอบครัวและการดูแลสุขภาพแบบองค์รวม


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ ให้สัมภาษณ์หนังสือ Diag Today
16 มค. 56

Diag Today: อาจารย์เรียกตัวเองว่าเป็นแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว จริงๆแล้วแพทย์สาขานี้ทำหน้าที่อะไรคะ

นพ.สันต์

ก็คือแพทย์ทั่วไปหรือ GP แต่เดิมนั่นแหละครับ หน้าที่หลักก็คือเป็นหมอด่านหน้า ใครเป็นอะไรก็มาหา หมอทั่วไปมีหน้าที่มองปัญหาของคนไข้ในลักษณะองค์รวม คือทั้งมิติของกาย จิต สังคม แล้วแยกแยะว่าอะไรเป็นปัญหาที่จะป้องกันไม่ให้เกิดได้ด้วยการส่งเสริมสุขภาพ ก็ให้ความรู้หรือส่งเสริมสุขภาพไป อะไรเป็นโรคที่ไม่ยุ่งยากซับซ้อนก็รักษาไป อะไรเป็นเรื่องที่ต้องอาศัยแพทย์เฉพาะทางก็คัดกรองส่งต่อไปให้แพทย์เฉพาะทางเขารักษา โดยประสานงานและร่วมมือกับเขา

Diag Today: แล้วทำไมเรียกว่าเวชศาสตร์ครอบครัวละคะ

นพ.สันต์

มันเริ่มที่ในอเมริกามังครับ คือที่นั่นเขามีปัญหาว่าแพทย์ทั่วไปกำลังจะสูญพันธ์ จึงหาทางนิยามบทบาทหน้าที่ของแพทย์ทั่วไปที่ทำงานอยู่นอกโรงพยาบาลเสียใหม่ ว่าจะเป็นแพทย์ที่จะถูกฝึกอบรมไปในทางให้รู้จักองค์รวมรอบตัวคนไข้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งครอบครัวของคนไข้เป็นอย่างดี และชื่อแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวหรือ family physician ก็เกิดตั้งแต่ตอนนั้น  แต่ว่าจะเรียกชื่ออะไรไม่สำคัญหรอกครับ การที่เรามุ่งแก้ปัญหาของคนไข้โดยมองปัญหาแบบองค์รวมและเอาคนไข้เป็นศูนย์กลางเป็นสาระสำคัญกว่า

Diag Today: อาจารย์ลองสรุปหลักที่แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวใช้ในการดูแลคนไข้ได้ไหมคะ

นพ.สันต์

คือสาระที่เป็นแก่นของวิชาเวชศาสตร์ครอบครัวเนี่ยมันมีอยู่สิบอย่าง คือ

1. หลักการดูแลสุขภาพแบบต่อเนื่อง (continuous care) คือดูกันตั้งแต่เกิดมา จนถึงโตเป็นผู้ใหญ่ เข้าสู่วัยทำงาน แต่งงาน เข้าสู่วัยกลางคน เกษียณอายุ เข้าสู่วัยชรา จนกระทั่งเสียชีวิต ขึ้นอยู่กับว่าหมอกับคนไข้ใครจะตายก่อนใคร เรียกว่าเกาะติดกับเรื่องสุขภาพของผู้ป่วยไปอย่างต่อเนื่อง คนไข้ไปรักษาอะไรกับใครที่ไหนก็ตามไปรับรู้หมดไม่ให้ข้อมูลหล่นหาย

2. หลักเน้นความสัมพันธ์แบบคนกับคน (personal relationship) หมายถึงว่าความสัมพันธ์ระหว่างทีมงานซึ่งนำโดยแพทย์ฝ่ายหนึ่ง กับผู้ป่วยอีกฝ่ายหนึ่ง คือคบหากันแบบเสมอกัน แบบเพื่อนซี้กัน ทำนองนั้น ไม่ใช่แบบนักวิชาชีพกับผู้รับบริการ 

3. หลักให้ความสำคัญกับข้อมูลที่เป็นอัตวิสัย (subjective data) อันนี้เป็นสุดยอดวิชา คือหมอครอบครัวจะต้องให้ความสำคัญเรื่องที่หมอเฉพาะทางเห็นเป็นเรื่องขี้หมา คือข้อมูลไร้สาระที่ชั่งตวงวัดไม่ได้และไม่นำไปสู่การวินิจฉัยโรค เช่นความรู้สึก ความคิด ความเชื่อ ความคาดหวัง แพทย์ผู้เชี่ยวชาญซึ่งมุ่งวินิจฉัยโรคอาจเพิกเฉยไม่ให้ความสำคัญข้อมูลเหล่านี้ได้ แต่หมอครอบครัวจะเพิกเฉยไม่ได้ ถ้าเพิกเฉยก็ไม่ใช่หมอครอบครัว  

4. หลักมุ่งเน้นเอาผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง (Patient-Centered Care) คือวิธีดูแลของหมอครอบครัวไม่มุ่งเน้นที่โรค หรือวิธีการรักษาโรค แต่ไปเน้นที่ตัวผู้ป่วยทั้งคน โดยเป็นการดูแลที่ผสมผสาน (comprehensive care) ช่วยแก้ไขปัญหาให้ผู้ป่วยแบบองค์รวม ทั้งในมิติของ กาย จิต สังคม (bio-psycho-social) และคำนึงถึงบริบท รอบตัวผู้ป่วย (context of illness) ตั้งแต่ตัวคนป่วย ครอบครัว สังคมรอบตัว 

5. หลักมุ่งส่งเสริมสุขภาพ (health promotion) ในทุกโอกาส อันได้แก่ (1) ให้การศึกษา (health education) ให้ผู้ป่วยมีความรู้และทักษะที่จะดูแลสุขภาพตนเองได้ (2) กระตุ้นช่วยเหลือให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไปสู่วิถีสุขภาพจนสำเร็จ โดยนำทั้งทฤษฎีความเชื่อ (Health Belief Model) ทฤษฏีขั้นตอนการเปลี่ยนแปลง (Stage of Change Model) และทฤษฏีอิทธิพลสังคม (Social Cognitive Theory) มาประยุกต์ใช้ 

6. หลักมุ่งการป้องกันโรค (disease prevention) ในทุกโอกาส อันได้แก่ (1) การให้วัคซีนป้องกันโรค (vaccination) ที่ครบถ้วน (2) การค้นหาและจัดการปัจจัยเสี่ยงของการเป็นโรค (health risk factors management) และ (3) การตรวจคัดกรองเพื่อให้พบโรคสำคัญตั้งแต่ระยะแรก (disease screening) 

7. หลักดูแลผู้ป่วยแบบเจาะลึกเป็นรายคน (personalized care) ทำการประเมินความเสี่ยงสุขภาพส่วนบุคคล (individual health risks assessment) แล้วนำข้อมูลมาจัดทำแผนสุขภาพส่วนบุคคล (personal health plan) ร่วมกับผู้ป่วย แล้วก็ช่วยผู้ป่วยให้บรรลุผลสำเร็จตามแผน 

8. หลักปลอดภัยและพัฒนาต่อเนื่อง (safety & continuous improvement) อันนี้ก็เป็นไฮไลท์สำคัญอีกอันหนึ่ง คือถ้าเรามองประวัติศาสตร์ของวงการแพทย์ การค้นพบที่สำคัญในทางการแพทย์ล้วนเกิดจากหมอทั่วไปที่นั่งทำงานอยู่บ้านนอกทั้งสิ้น หมอครอบครัวที่ดีต้องวาดกระบวนการวิจัยพัฒนาขึ้นมาจากงานประจำ (routine to research) ดูแลสุขภาพโดยใช้ข้อมูลหลักฐาน (evidence based treatment) เป็นตัวชี้นำการตัดสินใจ มีตัวชี้วัดคุณภาพ (health index) ที่บ่งบอกว่าสุขภาพของผู้ป่วยดีขึ้น มีระบบตรวจสอบการประกอบวิชาชีพของแพทย์และรับฟังข้อมูลป้อนกลับ (feed back) จากคนไข้เพื่อนำมาพัฒนางานของทีมงาน 

9. หลักเป็นกุญแจเชื่อม (key link) เครือข่ายสุขภาพรอบตัวผู้ป่วย คือหมอครอบครัวเป็นผู้ประสานเชื่อมโยง (coordination) การดูแลทุกส่วนเพื่อผู้ป่วย ทั้งการคอยหมั่นตรวจสอบว่ายาที่ผู้ป่วยได้รับมาจากสาระพัดผู้เชี่ยวชาญนั้นมันซ้ำซ้อนหรือตีกันหรือเปล่า การส่งต่อผู้ป่วยไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะสาขาที่เหมาะสมในเวลาที่พอดี การแลกเปลี่ยนข้อมูลสุขภาพระหว่างหมอด้วยกัน หมอครอบครัวที่ดีควรเป็นผู้โทรศัพท์หาหมอผู้เชี่ยวชาญ ไม่ใช่เก๊กว่าข้าก็แน่ไม่สื่อสารเชื่อมโยงกับใคร ควรเป็นผู้จัดการทรัพยากร (resource manager) แทนผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่เหมาะสม จากบุคคลและสถานที่ที่เหมาะสม ด้วยต้นทุนที่ต่ำที่สุด ทั้งเงินของชาติ และเงินในกระเป๋าของผู้ป่วย

10. หลักขยายช่องทางให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการ (expanded access) ได้หลายทิศทางอย่างไม่จำกัด และเพิ่มช่องทางสื่อสารระหว่างทีมงานฝ่ายแพทย์กับผู้ป่วย เช่น โทรศัพท์ อีเมล เว็บไซท์ เป็นต้น 

Diag Today: แนวคิดที่ว่าจะดูแลเจาะลึกเป็นรายคน มันจะใช้ได้กับทุกเรื่องหรือคะ เพราะบางเรื่องมันมีรูทีนของมันอยู่ อย่างเช่นเรื่องแล็บเป็นต้น

นพ.สันต์

คุณยกตัวอย่างแล็บมาก็ดีแล้ว ทุกวันนี้แนวทางหลักของแพทย์ก็คือชอบทำอะไรยกแผงเป็นรูทีนเหมือนหมอเถื่อนทำยาชุดขาย จะเช็คอัพก็ทำแล็บกันเป็นโปรแกรมพรืด ทุกคนมาทำเหมือนกันหมด ยิ่งทำปูพรมมากยิ่งแพงมากยิ่งดี แล้วนิยมกันว่าเท่ทันสมัย ในแง่ที่รูทีนเหวี่ยงแหเสียเงินมากนั้นผมไม่ว่ากันเพราะทุกคนต่างก็กลัวพลาดกลัวถูกฟ้อง แต่ประเด็นของผมคือรูทีนที่เราตั้งไว้นั้นจะครอบคลุมเฉพาะคนไข้ที่เราพบบ่อย ถ้ามีคนไข้เป็นโรคที่เราไม่ค่อยได้เจอบ่อยมาในขณะที่เราลืมความพิถีพิถันเจาะลึกเป็นรายคนไปเสียแล้ว เราก็จะตกม้าตาย อะไรไม่ว่าถ้าเราเอะอะก็จะรูทีนเหวี่ยงแหหมดมันทำให้อาชีพนี้น่าเบื่อ คือกลายเป็นอาชีพรูทีน ซึ่งไม่ใช่สไตล์ของผม ยกตัวอย่างเช่นคนไข้คนหนึ่งเป็นโลหิตจาง ผมมานั่งดู CBC เห็นค่า MCV ของเธอปกติ เมื่อเดินตามไปดูสไลด์ที่แล็บก็เห็นว่าเม็ดเลือดแดงของเธอไม่เพียงแต่ไม่เล็กไม่ซีดเท่านั้น ยังออกจะโตด้วยซ้ำไป ผมก็ข้ามรูทีนไปตรวจหาระดับโฟเลทและวิตามินบี.12 เลย แล้วก็วินิจฉัยภาวะขาดวิตามินบี.12 ซึ่งไม่ใช่โรคที่พบบ่อยได้ การดูแลคนไข้แบบเจาะลึกรายคนแบบนี้สนุกว่าเอะอะก็รูทีนรูดมหาราชเป็นไหนๆ

Diag Today: ตัวอาจารย์เองมีเทคนิคหรือขั้นตอนอย่างไรหรือคะ ในการดูคนไข้แบบเจาะลึกเป็นรายคน

นพ.สันต์

ผมไม่ได้ใช้วิธีพิสดารอะไร ก็ใช้วิธีที่ครูเขาสอนมาตั้งแต่เป็นนักเรียนแพทย์นั่นแหละ คือเน้นที่การหาข้อมูลพื้นฐานให้ได้มากที่สุดก่อน

เริ่มต้นด้วยข้อมูลทั่วไปในเวชระเบียนคนไข้ แบบว่าอายุ เพศ เชื้อชาติ อาชีพ บวกกับผลการชั่งน้ำหนักวัดส่วนสูง ผลคำนวณดัชนีมวลกาย ผลวัดความดันและ vital sign อื่นที่บันทึกจากหน้าห้องตรวจ ข้อมูลเริ่มต้นนี้มีประโยชน์มหาศาล เพราะบางครั้งยังไม่ทันอ้าปากซักประวัติเลยเราก็วินิจฉัยปัญหาสำคัญของคนไข้ได้แล้ว จึงน่าเสียดายมากที่โรงพยาบาลหรือคลินิกหลายแห่งไม่ได้ใช้ประโยชน์จากข้อมูลพื้นฐานพวกนี้ อย่างถ้าเราไปหยิบ OPD card ของหลายแห่งมาดูจะเห็นว่าหน้าห้องไม่ได้มีการบันทึก vital sign ไว้ซึ่งเป็นข้อมูลที่ช่วยผมวินิจฉัยโรคได้บ่อยมาก ยิ่งดัชนีมวลกายซึ่งเป็นข้อมูลที่มีประโยชน์มากในยุคที่คนไทยผู้ใหญ่เกือบครึ่งเป็นโรคทุโภชนาการไขมันในเลือดสูงอย่างทุกวันนี้ ยิ่งแทบจะไม่มีการบันทึกกันเลย

พอมาถึงขั้นตอนซักประวัติ ผมจะให้เวลามากเป็นพิเศษ คือคนละประมาณครึ่งชั่วโมง ที่ผมทำได้เพราะคลินิกของผมมีคนไข้ไม่มาก รพ.ของรัฐอาจจะมาอ้อยอิ่งแบบผมไม่ได้ ไม่งั้นคุณหมออาจต้องอดอาหารกลางวัน การซักประวัติของผมจะมุ่งหาพฤติกรรมหรือไลฟ์สไตล์ที่เป็นความเสี่ยงต่อสุขภาพ อย่างเช่นในเรื่องโภชนาการผมจะคุยไปถึงอาหารทีละมื้อ แต่ละมื้อทานอะไร มากแค่ไหน กาแฟชงอย่างไร ใช้ทรีอินวันหรือครีมเทียม ครีมเทียมใช้ยี่ห้ออะไร เพื่อจะดูว่าเป็นไขมันทรานส์หรือเปล่า ใช้น้ำตาลหรือไม่ใช้ อย่างนี้เป็นต้น เมื่อพูดถึงการออกกำลังกายผมก็จะซักไปทุกประเด็นที่เราจะต้องปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของเขา เช่นนอกจากออกกำลังกายแบบแอโรบิกแล้ว มีการฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อหรือเปล่า ฝึกวิธีไหน ลองทำให้ดูหน่อยสิครับ เป็นต้น

แล้วจึงจะตรวจร่างกาย ซึ่งก็เป็นการตรวจร่างกายทั่วไปที่เน้นการดูคลำเคาะฟังธรรมดา ข้อมูลที่ได้จากแค่นี้ผมก็แทบจะหลับตานึกได้แล้วว่าบริบทเชิงพยาธิสรีระวิทยาของร่างกายและจิตใจของเขาหรือเธอมีเรื่องอะไรเกิดขึ้นเป็นสาระสำคัญบ้าง มันเชื่อมโยงกันอย่างไรและก่อให้เกิดโรคอะไรบ้าง มาถึงจุดนี้ผมแทบจะคาดหมายได้เลยว่าแล็บตัวไหนของเขาหรือเธอจะผิดปกติไปอย่างไร การตัดสินใจทำแล็บของผมจึงเป็นการหาหลักฐานมายืนยันคำวินิจฉัยที่ผมมีอยู่ในใจแล้วมากกว่าที่จะเป็นปกาศิตหรือเซอร์ไพร้ส์ที่จะทำให้ผมนะจังงัง และแน่นอนว่าวิธีวางแผนสืบค้นทางแล็บของผมจะเลือกสืบค้นเฉพาะตัวที่เกี่ยวข้องกับบริบทเชิงพยาธิสรีระวิทยาที่ผมวาดภาพไว้ก่อนแล้วเท่านั้น ไม่มีรูทีนหรือแล็บชุดเด็ดขาด 

Diag Today: อาจารย์พูดถึงการเปลี่ยนพฤติกรรมของคนไข้ ถ้าบอกก็แล้ว สอนก็แล้ว คนไข้ก็ยังไม่สนใจทำ อาจารย์ทำอย่างไรคะ

นพ.สันต์

คือวิธีการรักษาคนไข้ทุกอย่าง ผมเอามาจากงานวิจัยทางการแพทย์ที่สรุปว่าได้ผลแน่ชัดแล้ว อย่างการช่วยให้คนไข้ปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตของตัวเอง ผมก็ใช้หลักทฤษฏีขั้นตอนการเปลี่ยนแปลงซึ่งใช้กันทั่วไปในงานวิจัยปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพต่างๆ กล่าวคือผมจะประเมินก่อนว่าคนไข้อยู่ที่ขั้นตอนไหนของเส้นทางการเปลี่ยนจากพฤติกรรมเสี่ยงไปสู่พฤติกรรมสุขภาพ แล้วเลือกใช้ตัวช่วยการเปลี่ยนแปลงที่เหมาะสมกับขั้นตอนนั้น 

เช่นถ้ายังอยู่ในขั้นตอนแรก คือไม่รู้หรือไม่เชื่อ ก็สร้างความรู้และความเชื่อก่อน ด้วยการให้ข้อมูล แสดงหลักฐาน จนมีความรู้และเชื่อว่าเรื่องที่เราพูดนั้นเป็นความจริง 

ถ้ายังอยู่ในขั้นตอนที่สองคือเชื่อแต่ยังไม่คิดเปลี่ยน ผมก็จะใช้ตัวสร้างแรงจูงใจต่างๆรวมทั้งอาศัยคนรอบข้างที่มีอิทธิพลเช่นลูกสาวที่เพิ่งเกิดมาเป็นตัวชักจูงให้เกิดความยินยอมเปลี่ยนพฤติกรรมขึ้น การชักจูงนี้แพทย์เองก็มีบทบาทมาก เช่นงานวิจัยบอกว่าถ้าเจอหน้ากันทีไรที่คลินิกแพทย์ออกปากชวนให้เลิกบุหรี่ทุกครั้ง อัตราการเลิกบุหรี่จะสูงกว่ากลุ่มที่แพทย์ไม่พูดอะไร เป็นต้น 

ถ้ามาถึงขั้นตอนที่สามคือตัดสินใจว่าจะเปลี่ยนแล้วแต่ไม่ลงมือสักที ผมก็ใช้เครื่องมือสร้างตัวเลือกให้ตัดสินใจเลือกลงมือได้ เช่นจะเลิกบุหรี่ผมก็เสนอทางเลือกหลายแบบ เช่นหักดิบเลยเอาไหม ถ้าไม่ชอบลองหมากฝรั่งนิโคตินดูก่อนไหม เป็นต้น 

ถ้ามาถึงขั้นตอนที่สี่คือลงมือเปลี่ยนตัวเองแล้วแต่ล้มลุกคลุกคลานไปไหนไม่รอดสักที ผมก็จะใช้ตัวช่วยคือหาเพื่อนให้ หาสิ่งแวดล้อมให้ หาตัวเสริมวินัยตนเองให้ บางครั้งการเปลี่ยนพฤติกรรมไปไม่รอดเพราะไม่มีทักษะใหม่ที่จำเป็น อย่างเช่นตั้งใจจะออกกำลังกายแบบฝึกกล้ามเนื้อแต่ทำไม่เป็นไปทำแล้วบาดเจ็บปวดเมื่อยมากก็เลิกไป ผมก็แก้ด้วยการจับมาฝึกทักษะ ทุกบ่ายผมจะจัดเวลาหนึ่งชั่วโมงนัดคนไข้มาฝึกทักษะการออกกำลังกาย ตอนนี้ที่ศูนย์ส่งเสริมสุขภาพของโรงพยาบาลของผมกำลังทำห้อง Cooking class เพื่อจับคนไข้ที่มาเรียนทักษะการทำอาหารโภชนะบำบัดให้ตัวเอง ถ้าห้องนี้เสร็จผมก็จะแบ่งเวลาไปสอนที่ห้องนี้ด้วย


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์