10 มกราคม 2556

โลหิตจางจากการขาดโฟเลท (folate deficiency anemia)


เรียนนายแพทย์สันต์ที่เคารพ
หนูอายุ 27 ปี มีปัญหาเรื่องอ่อนเพลียเรื้อรังที่มีแต่จะเป็นมากขึ้นจนไม่มีแรงจะไปทำอะไร คุณพ่อกับคุณแม่เขาไปเดินออกกำลังกายและชวนหนูทุกวันแต่หนูไม่มีแก่ใจเลยเพราะมันหมดแรง น้ำหนักตัวก็ลดลงจากเดิม 45 กก. ตอนนี้น้ำหนักตัวเหลือ 41 กก. หนูสูง 155 ซม. เมื่อปีที่แล้วตอนที่หนูอยู่สวิสไปหาหมอที่นั่นตรวจแล้วบอกว่าเป็นโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กและไม่ได้แนะนำให้ทำการรักษาเป็นพิเศษแต่อย่างใด เมื่อหนูกลับมาเมืองไทยแล้วได้ไปตรวจคัดกรองโรคทาลาสซีเมียโดยละเอียด มีหมอตรวจหลายคน ตรวจหลายครั้ง ได้ผลดังข้างท้ายนี้ โดยสรุปหมอบอกว่าไม่ได้เป็นโลหิตจางธาลาสซีเมีย แต่เกิดจากการเสียเลือดประจำเดือนและให้ธาตุเหล็กมาทาน หนูทานอยู่พักหนึ่งไม่เห็นมีอะไรดีขึ้นก็เลยหยุดไป ตอนนี้บางครั้งมึนหัวโคลงเคลง อ้อ ลืมเล่าให้ฟังว่าตอนเรียนหนังสือหนูเคยทานยาคุมกำเนิดอยู่ 3 ปี ตอนนี้หยุดทาน แต่ประจำเดือนก็ไม่มาอีกเลย

ขอคำแนะนำจากคุณหมอค่ะ  

Hb 6.8 (12-16)
Hct 25.1 (36-47)
RBC 2.95 (3.8-5.4)
MCV 87.5 (80-95)
MCH 25.8 (27-32)
MCHC 29.5 (32-36)
RDW 22.6 (11.6-14.5)
Hypochromia 1+
Microcytosis 1+
Macrocytosis , few
Ovalocytosos, few
Schistocyte, few
Polychromasia, few

Hemoglobin typing                 
OF test positive
HbA2 1.40 (2.0-3.5)
HbF <0 .5=".5" o:p="o:p">
Interpretation: A2A Normal typing with or without alpha-thalassemia
Suggestion: ควร confirm ด้วย DNA analysis

PCR alpha thal complete profile
Alpha-Thal1 (SEA Type)        Negative
Alpha-Thal1 (Thai Type)        Negative
Alpha-Thal2 (3.7 kb Type)     Negative
Alpha-Thal2 (4.2 kb Type)     Negative
PCR for HbConstant spring   Negative
PCR for HbPakse      Negative

Interpretation: Non alpha thalassemia (Thai, SEA, 3.7kb, 4.2 kb, HbCS, HbPakse)
Comment:
1.        ไม่มีความเสี่ยงต่อ alpha thalassemia ชนิดรุนแรง
2.        ควรพิจารณาผลร่วมกับ Hb typing เพื่อหาความเสี่ยงต่อเบต้าธาลาสซีเมียด้วย
End of report

………………………………………………………….

ตอบครับ

ผลเลือดของคุณที่แน่ๆก็คือกำลังอยู่ในภาวะโลหิตจางที่รุนแรงใกล้จะตายแล้ว เพราะฮีโมโกลบิน (Hb) ต่ำมาก แต่มีข้อที่น่าสังเกตคือดูจากขนาดของเม็ดเลือด (MCV) ซึ่งค่อนข้างโต หากมีสาเหตุจากขาดธาตุเหล็กก็อาจไม่ใช่สาเหตุเดียว อาจมีสาเหตุอื่นที่ทำให้โลหิตจางโดยเม็ดเลือดยังมีขนาดโตดีอยู่เช่น ขาดโฟเลต หรือวิตามินบี 12 ปัญหาของคุณน่าจะซับซ้อนไม่ธรรมดาและซีเรียสมาก ผมแนะนำให้คุณไปเจาะเลือดดูค่าต่อไปนี้ให้ครบคือ (1) Ferritin (2) Folic acid (3) Vitamin B12 และเก็บอุจจาระไปตรวจหาไข่พยาธิปากขอด้วย เมื่อได้ผลเลือดและผลอุจจาระแล้วเอาไปให้หมอโลหิตวิทยา (hematologist) ที่รพ.ไหนสักแห่งดู พร้อมกับเล่าอาหารการกินของคุณให้หมอเขาฟังโดยละเอียด โรคเป็นมากขนาดนี้อย่ามารักษาทางอินเตอร์เน็ทเลย เดี๋ยวคุณตายไปจริงๆบาปกรรมจะตกแก่ผมเปล่าๆ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

..................................................................

จดหมายจากผู้ป่วยฉบับที่สอง (10 มค. 56)

หนูไปเจาะเลือดตามที่หมอบอกแล้ว ได้ผลดังนี้
Ferritine 3.89 ng/mL (13.00-150.00)
Folic acid 3.7ng/mL (4.6-18,7)
Vitamin B 12 344.9 pg/mL (211.0-911.0)
ส่วนอุจจาระหนูยังไม่ได้เอาไปตรวจ เพราะหนูอาย ส่วนอาหารของหนูนั้นหนูก็ทานโปรตีนเช่นเนื้อหมูไม่ได้ขาด ส่วนผักก็ทานในรูปของต้มจับฉ่ายบ้างพอควร เพียงแต่ตอนหลังมานี้หนูเบื่ออาหาร อ้อ ลืมบอกคุณหมออีกเรื่องหนึ่งว่าหนูดื่มแอลกอฮอล์ (วิสกี้) มากพอควรด้วยคะ
คุณหมอช่วยตอบจดหมายหนูด้วยนะคะ หนูสัญญาว่าจะไปหาหมอก็ต่อเมื่อได้อ่านคำตอบของคุณหมอแล้ว แต่หนูจะไม่ไปหาหมอที่ไหนเด็ดขาดถ้ายังไม่ได้อ่านคำตอบของคุณหมอ เพราะหนูเคยไปหามาแล้วแต่ไม่เคยได้รับคำแนะนำที่จ่างแจ้งเลย

...............................................................

ตอบครับ (ครั้งที่สอง)

ฮั่นแน่.. มาฟอร์มขู่บังคับอีกละ ชอบกันจริงจริ๊ง เด็กสมัยนี้ไม่รู้เป็นอะไร ชอบเอาความเป็นความตายของตัวเองมาบีบบังคับผู้ใหญ่แบบว่าไม่รักหนูละก็หนูจะตายให้ดูนะ เป็นนิสัยที่ไม่เข้าท่าเลย อุตสาห์ไปอยู่เมืองนอกเมืองนามา แต่ก็ยังไม่วายติดนิสัยตัวละครน้ำเน่าไทยแก้ไขไม่หาย

เอาเถอะ มาดูปัญหาสุขภาพของคุณดีกว่า

คำวินิจฉัยโรคที่คุณเป็นตอนนี้ตามหลักฐานที่ส่งมาให้ก็คือ

     1. โรคโลหิตจางรุนแรง ซึ่งมีสองโรคซ้อนกันอยู่คือ
1.1  ขาดธาตุเหล็ก (iron deficiency anemia)
1.2  ขาดโฟเลท (folate deficiency anemia)
2.  ขาดโปรตีนและแคลอรี่ (protein-calorie malnutrition) ทั้งนี้ดูจากดัชนีมวลกาย
3.      ประจำเดือนไม่มาเนื่องจากภาวะขาดอาหาร (secondary amenorrhea)

คำแนะนำของผมก็คือไปหาหมอทางด้านโลหิตวิทยาทันที การรักษาตัวเองในระหว่างนี้ สิ่งที่พึงทำคือ

     1..ทานอาหารให้เพียงพอที่จะนำไปสร้างเม็ดเลือด ในประเด็นต่อไปนี้

     1.1 ทานอาหารที่มีโฟเลทมาก คำว่าโฟเลทกับโฟลิกแอซิดนี้คือตัวเดียวกัน มันมีมากในผักสดผลไม้สดและธัญพืชไม่ขัดสี ความที่มันเป็นวิตามินชนิดละลายน้ำ (water soluble vitamin) การปรุงอาหารโดยการต้มผักอย่างต้มจับฉ่ายจึงสูญเสียโฟเลทไป ควรหัดทานผักสด งานวิจัยอาหารไทยพบว่าผักไทยที่มีโฟเลตมากได้แก่ถั่วต่างๆ ผักคะน้า กะหล่ำ ผักโขม ผักกาด และผลไม้เช่นส้ม สับปะรด ฝรั่ง มะละกอ คนเป็นมังสะวิรัติจึงไม่ขาดโฟเลทยกเว้นเฉพาะช่วงตั้งครรภ์ซึ่งร่างกายต้องการมากเป็นพิเศษ ประเด็นสำคัญคือการสูญเสียโฟเลตจากการปรุงอาหารด้วยความร้อน งานวิจัยเดียวกันพบว่าการนึ่งผัก 20-60 นาทีทำให้โฟเลตเสียไป 90% ดังนั้นจึงควรหาโอกาสทานผักสดหรือผักที่ที่ไม่ต้องปรุงด้วยความร้อนนานๆด้วย

     1.2 ทานอาหารที่มีธาตุเหล็กมาก จะให้ดีควรทานธาตุเหล็กที่อยู่ในเนื้อสัตว์ เพราะธาตุเหล็กที่ได้จากอาหารที่เป็นพืชไม่ได้อยู่ในรูปของโมเลกุลฮีม (nonheme iron) ทำให้ร่างกายนำมาใช้ยากเพราะต้องอาศัยกรดสกัดเอาตัวเหล็กออกมาก่อนจึงจะดูดซึมไปใช้ได้ ต่างจากธาตุเหล็กจากสัตว์เช่นเลือด ตับ เนื้อ ซึ่งอยู่ในรูปของฮีมที่ร่างกายดูดซึมไปใช้ได้ง่าย ที่พูดอย่างนี้ไม่ได้หมายความว่าพืชไม่ได้ให้ธาตุเหล็ก ให้เหมือนกันแต่มันใช้ยาก พืชที่มีธาตุเหล็กเหลือเฟือเช่น ในถั่วต่างๆ ผักต่างๆ เช่น ผักกูด ผักแว่น ใบแมงลัก เห็ดฟาง พริกหวาน กะเพราแดง ขึ้นฉ่าย และธัญพืช อย่างไรก็ตามคนทานมังสวิรัติจึงต้องทานอาหารที่ให้ธาตุเหล็กมาก ร่วมกับอาหารที่ให้วิตามินซีมากเพราะวิตามินซีช่วยการดูดซึมธาตุเหล็ก งานวิจัยผู้ทานอาหารมังสวิรัติพบว่าการทานอาหารประเภทข้าวและผักที่เราทานอยู่เป็นประจำโดยไม่มีเนื้อสัตว์เลย การดูดซึมธาตุเหล็กที่มีอยู่ในอาหารไปใช้จะเกิดขึ้นเพียง 3-10% เท่านั้น แต่ถ้าได้วิตามินซีจากผลไม้อีก 25-75 มก. (ฝรั่งประมาณครึ่งลูก) การดูดซึมของธาตุเหล็กที่มีอยู่ในข้าวและผักนั้นจะเพิ่มขึ้น จึงควรทานอาหารที่มีวิตามินซี.สูงร่วมกับอาหารที่มีธาตุเหล็กสูงไปด้วยเสมอ ถ้าเป็นผลไม้ที่มีวิตามินซีสูงก็ เช่น ส้ม ผรั่ง มะม่วง มะละกอ แคนตาลูป มะเฟือง สตรอเบอรี่ กีวี สับปะรด ส่วนผักที่มีวิตามินซีสูงก็เช่น พริกหวาน ผักบุ้ง คะน้า ตำลึง พริก มะเขือเทศ บรอกโคลี นอกจากอุปสรรค์เรื่องร่างกายใช้ nonheme ironได้ยากแล้ว ยังมีประเด็น สารแทนนิน ที่พบในน้ำชา กาแฟ จะขัดขวางการดูดซึมธาตุเหล็กให้ร่างกายได้รับเหล็กน้อยลงไปอีก แคลเซียมที่ได้จากนมหรือจากยาเม็ดแคลเซียมก็ขัดขวางการดูดซึมธาตุเหล็กเช่นกัน

     1.3 ทานอาหารที่มีวิตามินบี.12 ให้มากๆ วิตามินตัวนี้ร่างกายต้องใช้สร้างเม็ดเลือด เราได้วิตามินบี.12 จากการที่บักเตรีช่วยหมัก (fermentation) ดังนั้นอาหารหมักๆเหม็นๆเช่นกะปิ น้ำปลา ปลาร้า จึงมีวิตามินบี. 12 มาก ในผักสดที่เราทานก็มีวิตามินบี.12 อยู่บ้าง นอกจากนี้เรายังมีทางได้วิตามินบี.12 มาจากการที่บักเตรีพวก Bifidobacteria และ lactobacilli ในลำไส้ของเรา เอาสารคาร์โบไฮเดรตในกลุ่มโอลิโกแซคคาไรด์จากอาหารเช่นจากถั่วต่างๆไปย่อยด้วยวิธีหมักจนได้แก้สและวิตามินบี.12 ออกมาเป็นผลพลอยได้ แค่นี้ก็พอใช้แล้ว ปัญหาจะเกิดก็ต่อเมื่อเราทานยาปฏิชีวนะซึ่งมักทำให้บักเตรีที่หมักอาหารในลำไส้ของเราเกิดล้มตายเป็นเบือ เมื่อนั้นคนก็จะขาดวิตามินบี.12 ได้ สำหรับท่านผู้อ่านที่เป็นคนสูงอายุ ข้อมูลการศึกษาในผู้สูงอายุอเมริกันว่าคนเราเมื่ออายุมากขึ้นลำไส้จะดูดซึมวิตามินบี.12 ไปใช้ได้น้อยลง ดังนั้น เมื่ออายุมากขึ้น การทานและหากไม่ชอบทานของหมักๆเหม็นๆ การทานวิตามินบี.12 เสริมด้วยก็น่าจะดี

     1.4 ทานอาหารโปรตีนให้มากๆ โปรตีนจากสัตว์จะพร้อมใช้มากกว่าจากพืช คืออาหารโปรตีนทุกชนิดเมื่อทานเข้าไปแล้วร่างกายจะย่อยลงไปเป็นกรดอามิโนก่อน แล้วค่อยเอาไปสร้างเม็ดเลือดหรือสร้างเป็นเนื้อหนังมังสาขึ้นมาภายหลัง ในบรรดากรดอามิโนทั้งหลายนี้ บางส่วนร่างกายก็สร้างขึ้นเองได้ แต่มีอยู่ 8 ตัวที่ร่างกายสร้างขึ้นไม่ได้ คือ ทริปโตแฟน, เฟนิลอะลานีน, ไลซีน, ทริโอนีน, วาลีน, เมไทโอนีน, ลิวซีน, ไอโซลิวซีน ประเด็นมันอยู่ที่ว่าพืชทุกชนิดไม่มีชนิดไหนมีกรดอะมิโนจำเป็นครบทั้ง 8 ตัว เช่นถั่วเหลืองที่ว่ามีกรดอะมิโนจำเป็นมากที่สุดก็มีแค่ 7 ตัว ยังขาดเมไทโอนีน งามีเมไทโอนีนแยะแต่ขาดตัวอื่นหลายตัว ข้าวกล้องมีเมไทโอนีนแต่ขาดไลซีน เป็นต้น ดังนั้นการทานมังสวิรัติต้องทานพืชอาหารโปรตีนหลายอย่างคละกันเพื่อให้ได้กรดอะมิโนจำเป็นครบทุกตัว เช่นทานถั่วเหลืองผสมกับงา (สูตรยอดนิยม) หุงข้าวกล้องกับถั่วดำ เป็นต้น ส่วนโปรตีนจากสัตว์เช่นนมวัวและไข่นั้นจะมีกรดอะมิโนจำเป็นครบทั้ง 8 ตัวในตัวของมันเอง
     ยังมีอีกประเด็นหนึ่งคือทานโปรตีนเท่าไรถึงจะพอ สูตรง่ายๆคือขอให้ได้โปรตีนอย่างน้อยวันละ 50 กรัม 50 กรัมนี้ หมายถึง 50 กรัมของโปรตีน ไม่ใช่กรัมของเนื้อนมไข่ ยกตัวอย่างคุณทานเนื้อหมู 100 กรัม (สะเต๊กชิ้นโตหนึ่งชิ้น) คุณจะได้โปรตีน 20% คือ 20 กรัมเท่านั้นเอง หรือถ้าคุณทานไข่ใบโตหนึ่งฟอง (70 กรัม) คุณจะได้โปรตีน 10% คือ 7 กรัมเท่านั้นเอง คุณดื่มนม 1 แก้ว (250 ซีซี.) คุณจะได้โปรตีนประมาณ 3.3% คือ 8.2 กรัมเท่านั้นเอง ดังนั้นวันหนึ่งถ้าคุณอยากได้โปรตีน 50 กรัมคุณต้องทานสเต๊กชิ้นโตหนึ่งชิ้น ไข่สองฟอง นม 2 แก้ว ประมาณนี้ แหล่งอาหารโปรตีนที่ดีมากคือถั่วต่างๆ ผลเปลือกแข็ง (nut) และเมล็ด (seed) ซึ่งมีโปรตีนประมาณ 20-30% แถมยังมีวิตามินและเกลือแร่มาก ถั่วต่างๆคุณคงรู้จักดีอยู่แล้ว ตัวอย่างของผลเปลือกแข็งก็เช่น มะม่วงหิมพานต์ เกาลัด แป๊ะก๊วย อัลมอนด์ มะคาเดเมียเป็นต้น ตัวอย่างของเมล็ดก็เช่น งา เมล็ดทานตะวัน เมล็ดเก๋ากี้ เป็นต้น คุณหาผลเปลือกแข็งและเมล็ดเหล่านี้มาทานเป็นของว่างแทนขนมหวานหรือเค้กคุ้กกี้ซึ่งมีให้แต่พลังงานก็จะมีประโยชน์ดีกว่า 
     ถ้าไม่ชอบเคี้ยวอาจหาโปรตีนผง (Whey protein) ละลายน้ำทานแทนก็ได้เหมือนกัน การใช้โปรตีนผงก็ต้องดูข้างขวดให้ดี ว่าเป็นผงแบบ whey concentrate ซึ่งมีเปอร์เซ็นต์โปรตีนไม่สูงมาก (30-80%) หรือเป็นผงแบบ hydrolysate ซึ่งมีโปรตีนสูงถึงระดับใกล้เคียง 100%

     2.. คุณต้องเริ่มออกกำลังกายให้ได้ระดับมาตรฐาน ยังโคลงเคลงอยู่ก็ออกเบาๆก่อน แล้วค่อยๆให้หนักขึ้นๆ เพราะการออกกำลังกายจะกระตุ้นให้มีการปล่อยสารช่วยสร้างเม็ดเลือด (erythropoietin) การออกกำลังกายนี้ต้องทำควบคู่ไปกับการปรับได้อาหารโปรตีนพอเพียง และต้องออกกำลังกายทั้งแบบแอโรบิกและแบบฝึกกล้ามเนื้อ ผมเคยเขียนเรื่องการออกกำลังกายไปแล้วหลายครั้ง หาอ่านดูได้

     3.. ในระยะ 3-6 เดือนแรกคุณต้องเสริมเหล็ก โฟเลท และวิตามินบี.12 ในรูปของยาเม็ด อันนี้จำเป็น เพราะคุณเป็นมากหากมัวรอจากอาหารอย่างเดียวอาจไม่ทันใจ การที่ระดับเหล็กในร่างกายของคุณต่ำมากนั้นร่างกายต้องใช้เวลา 3-6 เดือนนำเหล็กเข้าไปสำรองไว้ให้พอใช้ ดังนั้นระยะแรกนี้ใช้วิธีเสริมดีที่สุด หาซื้อเอาได้ตามร้านขายยา ทั้งสามตัวเป็นอาหาร ไม่ต้องมีพิธีรีตองในการซื้อและในการใช้

     4. ยังไงก็ต้องไปหาหมอ เพราะนอกจากที่ผมพูดมาข้างต้นแล้ว ยังมีประเด็นที่คุณทำเองไม่ได้ เช่นการค้นหาสาเหตุที่อาจทำให้มีการสูญเสียเหล็กหรือโฟเลทจากร่างกาย เช่นมีพยาธิปากขอคอยดูดเลือด มีความผิดปกติของระดับฮอร์โมนไทรอยด์จนการเผาผลาญอาหารผิดปกติไป เป็นต้น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. สำนักโภชนาการ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข. โครงการศึกษาปริมาณโฟเลทในอาหารไทย. Accessed on September 30, 2011 at http://nutrition.anamai.moph.go.th/temp/main/view.php?group=2&id=121