15 มกราคม 2556

ตับอักเสบไวรัสซี. ประเด็นก๊อปปี้ และล็อกของไวรัส


เรียนคุณหมอค่ะ
ก่อนอื่นต้องขอขอบคุณคุณหมอที่สละเวลาอันมีค่าอ่านอีเมลล์ฉบับนี้ของครีม(เป็นชื่อเล่น) ค่ะ ครีมอายุ30 ปี และเพิ่งทราบไม่นานมานี้ว่าครีมมีเชื้อไวรัสตับอักเสบซีในร่างกาย คือเมื่อประมาณ 8-9 ปีที่แล้ว คุณแม่ของครีมท่านพบว่าตัวเองเป็นไวรัสตับอักเสบซี โดยตอนนั้นคุณแม่เคยรับเลือดตอนที่ท้องน้องสาวคนเล็ก (ที่บ้านมีครีมมีพี่น้องรวมกันสามคนค่ะ ครีมเป็นคนกลาง) คุณแม่มีภาวะแท้งคุกคามทางคุณหมอเลยตัดสินใจให้เลือดซึ่งช่วงนั้นคือปีพ.ศ. 2528 (ยังไม่เคยพบเจ้าโรคนี้มาก่อน) เวลาผ่านไปเกือบยี่สิบปีจนน้องสาวคนเล็กเรียนมหาวิทยาลัย คุณแม่มีเอนไซด์ตับสูงและเพลียมากเมื่อไปตรวจสุขภาพจึงพบว่ามีเชื้อไวรัสตับอักเสบซีในร่างกาย คุณแม่ได้รับการรักษาอย่างดีจากคุณหมอท่านหนึ่งในขณะนั้นค่ะ และตอบสนองการฉีดวัคซีนเป็นอย่างดี ไม่แพ้ยาใดๆซึ่งนับว่าโชคดีมาก และปัจจุบันคุณแม่ก็เจาะเลือดตรวจอยู่เสมอก็ไม่พบเชื้อไวรัสตับซีเลยค่ะ ซึ่งหลังจากนั้นน้องสาวคนเล็ก คนที่คุณแม่กำลังตั้งท้องขณะได้รับเลือดอยู่นั้นถูกบังคับให้ไปตรวจอย่างละเอียด และก็โชคดีมากค่ะที่น้องสาวคนเล็กไม่ได้รับเชื้อ จนเมื่อช่วงปลายปีที่ผ่านมา (2555) ครีมได้มีโอกาสไปตรวจเลือดที่รพ.ทั้งๆที่ปกติแล้ว
ครีมจะมีการตรวจสุขภาพประจำปีเป็นปกติ โดยค่าเอนไซม์ตับอยู่ในเกณฑ์ปกติ (ถ้าระดับ 0-40 คือปกติ  ค่าของครีมจะอยู่ที่12-14 มาโดยตลอดค่ะ) แต่พอได้จังหวะตรวจละเอียดเลยครึ้มอกครึ้มใจตรวจไวรัสตับทุกชนิด (เพราะมั่นใจว่าตัวเองไม่น่าจะเป็นอะไรเนื่องจากผลการตรวจสุขภาพ 2-3 ปีหลังปกติมากค่ะ) แต่สุดท้ายกลับพบว่าตัวเองมีเชื้อไวรัสตับซี ทั้งๆที่ค่าเอนไซม์ในตับก็ยังเท่าเดิม ไม่สูง ไม่อักเสบ คราวนี้เรื่องใหญ่เลยค่ะ  ครีมเลยตรวจละเอียดเพิ่มเติม  เท่าที่ตรวจพบว่าครีมมีปริมาณไวรัสซีในร่างกาย ประมาณ 4 ล็อค  ซึ่งคุณหมออธิบายว่าไม่สูง แต่ก็ไม่น้อย คุณหมออธิบายให้เข้าใจง่ายๆว่าจากค่าเต็ม 10 คุณมีแค่ 4 แต่เท่าที่ทราบการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบชนิดซี ต้องเกิดจากการรับเลือด  และเพศสัมพันธ์  ซึ่งขอเรียนกับคุณหมอตามตรง ว่าครีมไม่เคยรับเลือดเลยค่ะ และก็ไม่เคยบริจาคเลือดด้วยเช่นกัน  และที่สำคัญกว่านั้น ครีมไม่เคยมีเพศสัมพันธ์กับใครค่ะ เงื่อนไขสองข้อนี้ทำให้แม้แต่คุณหมอเจ้าของไข้ก็ยังไม่แน่ใจว่าครีมได้รับเชื้อมาได้อย่างไร ผู้ต้องสงสัยเลยตกไปที่คุณแม่  แต่คุณแม่ก็รับเลือดตอนท้องน้องสาวคนเล็ก  ทำให้พวกเราไม่เข้าใจว่าเกิดขึ้นได้อย่างไร

ขณะนี้คุณหมอเจ้าของไข้แนะนำให้ตรวจอัลตราซาวด์ดูการทำงานของตับ  ยังไม่ถึงขั้นขอเจาะตรวจชิ้นตับ

ครีมได้อ่านบทความของคุณหมอที่เขียนเกี่ยวกับตับอักเสบซีไว้ เลยอยากจะถามดังต่อไปนี้ค่ะ

1.หากเอนไซม์ตับไม่สูง แต่พบเชื้อไวรัสซี  ยังต้องฉีดวัคซีนมั้ยค่ะ  เพราะเท่าที่ทราบค่าใช้จ่ายสูงมาก
ประกันสังคมก็ไม่รู้จะ Cover หรือไม่ เพราะเคยอ่าน review คนที่เคยเป็น เค้าต้องต่อสู่กับรพ.และร้องเรียนไปที่ประกันสังคมว่ารพ.จะปฏิเสธการรักษา อ้างว่ายาที่ต้องฉีดไม่อยู่ในรายการยาที่ประกันสังคมกำหนด ซึ่งจริงๆอยู่ในรายการยาและคนไข้คนนี้ก็ได้รับการรักษาโดยใช้สิทธิ์ประกันสังคม
(ไม่อยากนึกภาพว่าตนเองต้องจ่ายแพงแค่ไหน)
2.แล้วถ้าไม่ฉีดวัคซีน  รับประทานแค่ยาบำรุงตับ  มันเท่ากับเป็นการซื้อเวลาไปโดยเปล่าประโยชน์หรือไม่ค่ะ  มันจะถือเป็นการนับถอยหลังรอวันเป็นตับแข็งหรือไม่ เพราะตอนนี้ดรีมเพิ่งจะอายุ 30 ปีเท่านั้นเอง

ต้องขอขอบพระคุณคุณหมอมากๆค่ะที่สละเวลาอ่านอีเมลล์ฉบับนี้

ขอบคุณมากๆค่ะ
ครีม
................................

ตอบครับ                                                 

     1..  เรื่องคุณได้รับเชื้อมาจากไหนอย่าไปค้นหาเลยครับ ความเป็นไปได้มันมีหลายอย่างมาก ที่สำคัญคนเป็นไวรัสตับอักเสบซี.มีจำนวนถึง 40% ที่หาเหตุไม่เจอว่าตัวเองได้รับเชื้อมาจากทางไหน อย่างกรณีของคุณมันเป็นไปได้ทั้งนั้นตั้งแต่ได้มาจากคุณแม่ซึ่งท่านได้มาจากไหนไม่รู้ตั้งแต่ก่อนท้องน้องสาว หรือตัวคุณเองได้มาจากไปฉีดยา เจาะหู อะไรอย่างนี้เป็นต้น

     2. ผมขอทำความเข้าใจเรื่องวิธีอนุมาณจำนวนไวรัสในทางการแพทย์หน่อยนะ ซึ่งมันมีอยู่สองประเด็น

     2.1 จำนวนของไวรัสในเลือด วิธีคลาสสิกคือบอกเป็น Viral load ซึ่งมีหน่วยเป็นตัว (copy) ของไวรัสต่อซีซี. แต่เนื่องจากวิธีตรวจของแต่ละบริษัทก็มีวิธีนับจำนวนก๊อปปี้ไวรัสไม่เหมือนกัน จึงมีผู้คิดหน่วยสากลขึ้นมา คือแทนที่จะบอกเป็นก๊อปปี้ก็บอกเป็นหน่วยสากลต่อซีซี. (IU/ml) แทน คือหากรายงานเป็น IU/ml ก็ถือว่ามีความหมายเดียวกันไม่ว่าจะตรวจมาจากวิธีไหน ดังนั้นแล็บที่ทันสมัยจะเลิกใช้ค่าก๊อปปี้ไปหมดแล้ว จะรายงานเป็น IU/ml หมด ตัวเลขที่เอามาคูณหรือหารค่า copy/ml ให้เป็น IU/ml นี้ก็แตกต่างกันไปตามยี่ห้อและรุ่นของน้ำยาแล็บที่ใช้ อย่างเช่นในเมืองไทยสมัยส่วนใหญ่ใช้น้ำยาของโรชรุ่นหนึ่งที่ผมจำได้ใช้ค่า 2.7 ไปหารจำนวนก๊อปปี้ก็จะออกมาเป็นค่า IU/ml ยกตัวอย่างเช่นตรวจไวรัสได้ 20,000 ก๊อปปี้ต่อซีซี.ก็เท่ากับ 7407 IU/ml เป็นต้น 

     2.2 การเพิ่มหรือลดจำนวนของไวรัสในเลือด นิยมรายงานว่าเพิ่มหรือลดเท่ากับ viral load ของเดิมคูณด้วยสิบได้กี่ครั้ง ยกตัวอย่างเช่นครั้งแรกตรวจพบว่ามีไวรัส 20,000 ก๊อปปี้ต่อซีซี. อีกสามสัปดาห์ต่อมาตรวจซ้ำพบว่าจำนวนไวรัสได้เพิ่มขึ้นเป็น 200,000 ก๊อปปี้ต่อซีซี. เขาก็จะรายงานว่าตรวจได้เพิ่มขึ้น 1 ล็อก (log change) หมายความว่าจำนวนไวรัสเพิ่มมาเท่ากับของเดิมคูณด้วยสิบได้หนึ่งครั้ง คือคำว่าล็อกนี้เป็นระบบการเพิ่มจำนวนที่เอาสิบเข้าไปคูณในแต่ละ 1 ล็อก หรือเช่นถ้าครั้งที่สองนี้ตรวจได้ 2,000,000 (สองล้าน) ก๊อปปี้ เขาก็จะรายงานว่าตรวจได้เพิ่มขึ้น 2 ล็อก คือเท่ากับเอาสิบเข้าไปคูณค่าที่ตรวจได้ครั้งก่อนสองครั้ง การบอกเป็นล็อกนี้ทำให้เราทราบว่าไวรัสกำลังเพิ่มจำนวนระเบิดเถิดเทิงแค่ไหน หรือว่ากำลังลดจำนวนลง (เช่นรายนี้ถ้าตรวจได้ลดลง  -1 ล็อก ก็เท่ากับมีไวรัสลดลงเหลือ 2,000 ก๊อปปี้) ในกรณีของคุณนี้ไวรัสเพิ่มขึ้นจากครั้งก่อน 4 ล็อก ก็หมายความว่าเพิ่มขึ้นจากครั้งก่อนหนึ่งหมื่นเท่า เช่น สมมุติว่าครั้งก่อนเจาะได้ 20,000 (สองหมื่น) ก๊อปปี้ ครั้งนี้ก็คือเพิ่มขึ้นเป็น 200,000,000 (สองร้อยล้าน) ก๊อปปี้ ซึ่งก็นับว่าเป็นการเพิ่มที่ระเบิดเถิดเทิงทีเดียว การที่คุณฟังคุณหมอพูดแล้วเข้าใจว่าคะแนนเต็มมีอยู่ 10 ล็อก ของคุณได้แค่ 4 ล็อก แล้วคุณแปลว่ายังเป็นโรคไม่มากนั้น เป็นความเข้าใจผิดแบบคนละเรื่องเดียวกันไปเลย คือหมอเขาพยายามจะบอกคุณว่าล็อกคือระบบการบอกจำนวนด้วยหน่วยที่คูณค่าเดิมเข้าไปทีละสิบ คือในทางคณิตศาสตร์ล็อกเป็นระบบเลขฐานสิบ คือเลข 10 นี้หมอเขายกมาเพื่ออธิบายคำว่า “ล็อก” โอ๊ย พูดไปพูดมาแล้วเหนื่อย สรุปว่าคุณจะเข้าใจผมไหมเนี่ย คือเลข 10 นี้ไม่ได้เกี่ยวอะไรกับการเป็นโรคมากหรือน้อยเลย นัยสำคัญของการเพิ่มจำนวนไวรัสทางการแพทย์ถือเอาที่หาก (เจาะเลือดห่างกันสองสามสัปดาห์ขึ้นไป) พบว่าไวรัสเพิ่มครั้งละมากกว่าครึ่ง (0.5) ล็อกก็ถือว่าเป็นการเพิ่มจำนวนอย่างมีนัยสำคัญแล้ว ของคุณเพิ่มทีหนึ่ง 4 ล็อกก็เรียกว่าเพิ่มกันเร็วแบบตาเหลือกแล้วแหละ

     มันยังมีการใช้ค่าล็อกบอกจำนวนไวรัสในอีกความหมายหนึ่ง คือไม่บ่งบอกถึงการเปลี่ยนแปลง แต่บ่งบอกถึงจำนวนไวรัส ณ วันที่ตรวจนั้น โดยวิธีโอนจำนวนไวรัสเป็น IU/ml มาเป็นค่าล็อกดื้อๆ เลย คือมีไวรัสอยู่กี่ IU/ml ก็เอามาทำเป็นเลขฐานยกกำลังสิบ เช่นเดิมมีไวรัสอยู่ 10,000 IU/ml เปลี่ยนเป็นเลขฐานยกกำลังสิบก็หมายความว่าเอาเลขสิบกี่ตัวมาคูณกันจึงจะได้ผลลัพท์เท่ากับ 10,000 ถ้าขี้เกียจคิดขึ้นตัวเลข 10,000 แล้วกดปุ่ม log ที่เครื่องคิดเลขมันก็จะให้ตัวเลขฐานล็อกมาว่าคือ 4.0 ก็เรียกง่ายๆว่ามีไวรัสอยู่ 4 ล็อก ซึ่งหากเป็นการใช้ค่าล็อกในแง่นี้ก็เท่ากับว่าของคุณมีไวรัสอยู่ประมาณ 10,000 IU/ml หรือประมาณ 27,000 ก๊อปปี้ (ถ้าใช้น้ำยาของโรชรุ่นที่ผมรู้จัก) ซึ่งก็ถือว่าจำนวนไวรัสยังไม่มาก

     3. ที่คุณว่าคุณแม่ได้วัคซีนดีเลยหายจากตับอักเสบซี.นั้นเป็นความเข้าใจผิด ยาที่ใช้รักษาไวรัสตับอักเสบซี.ปัจจุบันก็คือยาต้านไวรัสนั่นเอง ไม่ใช่วัคซีน ณ วันนี้ยังไม่มีวัคซีนใดๆป้องกันไวรัสตับอักเสบซี.ได้ผล

     4. ถามว่าหากเอนไซม์ตับไม่สูง แต่พบเชื้อไวรัสซี จะต้องใช้ยาต้านไวรัสไหม ตอบว่าในกรณีของคุณการเพิ่มจำนวนของไวรัส (ล็อก) มีนัยสำคัญ บ่งชี้ไปในทางน่าใช้ยา ผมมีความเห็นว่าในชั้นนี้ควรตั้งใจว่าจะสมัครใจใช้ยาก่อนแล้วยอมให้หมอตัดตัวอย่างเนื้อตับมาตรวจก่อนตัดสินใจยืนยันเป็นขั้นสุดท้ายว่าจะได้ใช้ยาจริงหรือไม่ ถ้าผลชิ้นเนื้อมีตับอักเสบเรื้อรังจริงก็ใช้ยา ถ้าไม่มีก็รอดูเชิงไปก่อนได้ เพราะยาต้านไวรัสทั้งหลายทั้งปวงล้วนจะออกฤทธิ์ก็ต่อเมื่อไวรัสบุกเข้าโจมตีเซลตับ คือต้องมีตับอักเสบ ยาจึงจะได้ผล เนื่องจากไวรัสเข้าไปในเซลแล้วจะไปขโมยเครื่องปั๊มดีเอ็นเอ.ของเซลตับของเรามาปั๊มก๊อปปี้ตัวไวรัสออกมายั้วเยี้ยจนเซลแตก ยาต้านไวรัสพวกนี้จะไปบล็อกเอ็นไซม์ซึ่งเหมือนเครื่องปั๊มกุญแจนั้นไม่ให้ไวรัสแอบใช้ได้ ดังนั้นหากไม่มีตับอักเสบ ก็หมายความว่าไม่มีการบุกโจมตีเซล ไม่มีสงคราม ยาก็ออกฤทธิไม่ได้ แม้ให้ยาไปก็ไลฟ์บอยหาประโยชน์อะไรมิได้

     5. ถามว่าการใช้ยาต้านไวรัสมีค่าใช้จ่ายสูงมาก กลัวประกันสังคมไม่จ่าย ตอบว่า มาตรฐานที่ใช้รักษาโรคนี้คือการควบยา peginterferon alfa กับยา ribavirin นาน 48-72 สัปดาห์ ขึ้นกับว่าเป็นไวรัสสายพันธ์ (genotype) ใด ยาทั้งสองตัวนี้มีชื่ออยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติแล้ว หากมีข้อบ่งชี้ครบถ้วน ก็ใช้ได้ ทั้งนี้หมายความว่าแพทย์ผู้รักษาประเมินองค์ประกอบอื่นๆในตัวคุณแล้วไม่พบข้อห้ามการใช้ยานะ ถ้ารพ.ที่เป็น contractor ของคุณไม่ยอมจ่ายยาให้คุณโดยอ้างโน่นอ้างนี่ คุณก็ไปร้องเรียนกับคณะกรรมการแพทย์ของสำนักงานประกันสังคมสิครับ ผมรับประกันว่าคุณมีสิทธิ์เต็มๆตามกฎหมายที่จะได้ใช้ยาทั้งสองตัวนี้ ถ้าผลการตัดชิ้นเนื้อตับบ่งชี้ให้ใช้

     6. ถามว่าถ้าไม่ใช้ยาต้านไวรัส ทานยาบำรุงตับแทน จะเป็นตับแข็งไหม ตอบว่า ณ ขณะนี้ยังไม่มีหลักฐานว่ามียาบำรุงตับขนานใดชลอการเป็นตับแข็งในคนป่วยไวรัสตับอักเสบซี.ได้ สถิติปัจจุบันมีว่า ความเสี่ยงที่จะเป็นตับแข็งมีอยู่ 5-25% ในช่วงเวลา 25-30 ปีข้างหน้า จัดว่าเป็นความเสี่ยงที่มากกว่าความเสี่ยงของการใช้ยา ดังนั้นถ้าผลชิ้นเนื้อตับยืนยันว่ามีตับอักเสบเรื้อรัง ผมสนับสนุนให้คุณยอมใช้ยาต้านไวรัส ผมหมายถึงยาฟรีของประกันสังคมนะ


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ 

บรรณานุกรม
  1. American Association of the Study of Liver Disease (AASLD). Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C: An Update. HEPATOLOGY 2009:49 (4): 1335-1374; DOI: 10.1002/hep.22759
  2. คณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ. บัญชียาหลักแห่งชาติ ปรับปรุงล่าสุดถึง ประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแห่งชาติ (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2555 ประกาศ ณ วันที่ 21 สิงหาคม พ.ศ. 2555. Accessed at http://www.nlem.in.th/medicine/essential/list on January 15, 2013