07 มกราคม 2556

เบาหวาน น้ำตาลในเลือด น้ำตาลสะสม


สวัสดีปีใหม่ ครับ คุณหมอ มีคำถามมารบกวนคุณหมอ ครับ
   ผมขอแนะนำตัวเองก่อน ด้านสุขภาพ ผมอายุ 32 ปี น้ำหนักตอนนี้ 94 กก. สูง 165 ซม. ไปตรวจร่างกายล่าสุด น้ำตาลตอนเช้า 124 (ผมจำหน่วยไม่ได้) น้ำตาลสะสม 6.2 ไขมัน 204 โดยมี ไตรกรีเซอไรต์ 330 ไต และ ตับปกติ
   1. ผมมีอาการ คือ เหมือนจะเป็นลม มึนหัวมาก เมื่อหิว หรือ ทานอิ่ม รู้สึกกล้ามเนื้อจะล้า ได้ง่ายมาก หยิบจับอะไรนานๆ จะล้ามาก อันนี้เป็นอาการของโรคเบาหวานหรือไม่ครับ แต่ปัสสวะไม่บ่อย กลางคืนไม่เคยลูกมาปัสสวะ ครับ
   2. ตอนนี้ผมพยายามออกกำลังกายและจำกัดอาหารแล้ว วิ่งวันละ 1 ชั่วโมง จะช่วยให้อาการเหล่านี้หายไปหรือไม่ ครับ เท่าที่สังเกตุ หากทาน ไม่มาก จะเกิดอาการเหล่านี้ ครับ ผมรบกวนคุณหมอเท่านี้ครับ
   3. คุณแม่เป็นเบาหวาน ทานยาอยู่ โรคนี้ติดต่อทางกรรมพันธ์ ใช่หรือไม่ครับ
   4. ในอนาคต การรักษาเบาหวาน จะมีเทคนิคใหม่ๆ นอกจากทานยาไปตลอดแบบนี้หรือไม่ครับ

    รบกวนคุณหมอเท่านี้ครับ

........................................................

ตอบครับ

1.      ถามว่าอาการจะเป็นลม มึนหัว เมื่อหิวหรืออิ่ม กล้ามเนื้อล้า เป็นอาการของเบาหวานได้ไหม ตอบว่าทั้งหมดนั้นล้วนเป็นอาการของเบาหวานได้ทั้งสิ้น 

2.      ถามว่าการออกกำลังกายและจำกัดอาหาร จะทำให้โรคเบาหวานหายได้ไหม ตอบว่าได้ครับ ตามงานวิจัยเปรียบเทียบในคนที่น้ำตาลอยู่ในช่วง 100-125 mg/dl อย่างคุณนี้ ซึ่งเรียกว่าอยู่ในระยะ prediabetes การออกกำลังกายและปรับโภชนาการจะมีผลต่อการป้องกันไม่ให้เป็นเบาหวานเต็มรูปแบบได้ดีกว่าการใช้ยารักษาโรคเบาหวานเสียอีก

3.      ถามว่าเบาหวานติดต่อทางกรรมพันธ์ ผมเปลี่ยนคำว่าติดต่อ เป็นคำว่าถ่ายทอดดีกว่านะครับ โรคเบาหวานส่วนหนึ่ง เป็นโรคที่ถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ แต่อีกส่วนหนึ่ง ซึ่งเป็นส่วนใหญ่ เป็นขึ้นเองจากสไตล์การใช้ชีวิตโดยไม่เกี่ยวกับกรรมพันธุ์

4.      ถามว่าในอนาคตจะมีเทคนิคใหม่ๆ นอกจากทานยาไปตลอดแบบนี้หรือไม่ ตอบว่ามีสิครับ ตอนนี้ก็มีอยู่หลายอย่างเพียงแต่อยู่ในระหว่างการวิจัยว่าจะใช้ได้ดีแน่นอนหรือไม่ เช่นการใช้สะเต็มเซล เป็นต้น

      อันที่จริงผมเขียนตอบคำถามบล็อกนี้มาก็หลายปีแล้ว แต่ไม่เคยเขียนเรื่องเบาหวานจริงๆจังๆสักที ทั้งๆที่เบาหวานเป็นโรคที่ “มาแรง” อย่างเหลือเชื่อทั่วโลก รวมทั้งในเมืองไทยด้วย สมัยก่อนเมื่อพูดถึงคนไข้เบาหวานเรานึกถึงคนสูงอายุ เดี๋ยวนี้ลูกเล็กเด็กแดงจนถึงวัยรุ่นหนุ่มสาวที่อ้วนตุ๊ต๊ะ เป็นเบาหวานกันเป็นว่าเล่น ไม่ใช่เฉพาะแต่ในกรุงนะ บ้านนอกคอกนาก็เป็นเบาหวานมากไม่แพ้กัน ผมมีบ้านพักตจว.อยู่ที่มวกเหล็กซึ่งเป็นอำเภอเล็ก..ก มากๆระดับมีคลินิกหมออยู่คลินิกเดียว (แต่มีคลินิกหมาห้าคลินิก หิ หิ) ไฮไลท์ก็คือที่รพ.อำเภอมวกเหล็ก มีคนไข้เบาหวานอยู่ถึง 1,500 คน เรียกว่าแทบจะทุกบ้านมีคนเป็นเบาหวาน อย่างนี้เรียกว่าโรคนี้มาแรงไหมละ ดังนั้นไหนๆคุณก็ชวนคุยถึงเบาหวานแล้ว ผมขอเขียนถึงโรคนี้ให้เป็นเรื่องเป็นราวเสียสักทีนะ

1. โรคเบาหวานคืออะไร

     โรคเบาหวาน เป็นภาวะที่ร่างกายมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง  เพราะร่างกายไม่สามารถนำน้ำตาลในเลือดที่ได้จากการรับประทานอาหารไปใช้ได้ตามปกติ ทั้งนี้อาจมีสาเหตุจากตับอ่อนลดการผลิตฮอร์โมนอินซูลินซึ่งเป็นตัวทำหน้าที่ช่วยให้เซลล์ร่างกายเผาผลาญน้ำตาล หรืออาจเกิดจากเซลล์ร่างกายดื้อต่อฮอร์โมนอินซูลิน เมื่อน้ำตาลในเลือดสูงอยู่เป็นเวลานาน ก็จะเกิดโรคแทรกซ้อนต่ออวัยวะต่าง ๆ เช่น ตา ไต หัวใจ ระบบหลอดเลือดของปลายขา และระบบประสาทได้

2. ฮอร์โมนอินซูลิน

      อินซูลิน เป็นฮอร์โมนที่เบต้าเซลล์ของตับอ่อนผลิตขึ้นมาแล้วหลั่งเข้าสู่กระแสเลือด ฮอร์โมนนี้มีหน้าที่เป็นตัวพาน้ำตาลกลูโคสที่เกิดจากการย่อยอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรต (ข้าวและแป้ง)  เข้าสู่เซลล์เนื้อเยื่อต่าง ๆ ของร่างกาย เพื่อเผาผลาญเป็นพลังงานในการดำรงชีวิต ถ้าขาดอินซูลิน หรือการออกฤทธิ์ของอินซูลินไม่ดี ร่างกายก็จะนำน้ำตาลไปใช้ไม่ได้ จึงทำให้เกิดน้ำตาลในเลือดสูง มีอาการของโรคเบาหวาน นอกจากนี้อินซูลินยังช่วยให้เซลล์นำน้ำตาลที่เหลือใช้เข้าไปเก็บในรูปของไกลโคเจน เพิ่มการสังเคราะห์โปรตีนและกรดไขมันด้วย

3. การเกิดเบาหวาน

     ในคนปกติ หากไม่ได้รับประทานอาหาร  ตับจะนำไกลโคเจนมาผลิตเป็นน้ำตาลเพื่อให้ร่างกายนำไปใช้เป็นพลังงานสำหรับสมองและอวัยวะอื่น ขณะเดียวกันเบต้าเซลล์ของตับอ่อนจะค่อย ๆ หลั่งอินซูลินออกมาสู่กระแสเลือดในระดับต่ำ ๆ เมื่อรับประทานอาหาร โดยเฉพาะอย่างยิ่งอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรต  เช่น ข้าว แป้ง อาหารจะถูกย่อยสลายเป็นน้ำตาลกลูโคสในลำไส้เล็ก  แล้วถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดเพื่อนำไปใช้เป็นพลังงานของร่างกาย  ระดับน้ำตาลที่สูงขึ้นในเลือดจะกระตุ้นให้เซลล์ของตับอ่อนหลั่งอินซูลินออกมามากขึ้น ทำให้น้ำตาลถูกนำไปเผาผลาญในเซลล์ร่างกายมากขึ้น เป็นการควบคุมให้ระดับน้ำตาลในเลือดลดลงจนอยู่ในระดับปกติ                
      ในผู้เป็นเบาหวาน ไม่ว่าจะเกิดจากตับอ่อนสร้างฮอร์โมนอินซูลินไม่เพียงพอ หรือเกิดจากเซลล์ร่างกายดื้อต่ออินซูลิน ร่างกายจะนำน้ำตาลไปใช้ไม่ได้ ในขณะเดียวกันก็จะมีการสลายไขมันเพื่อสร้างเป็นน้ำตาลเพิ่มขึ้นอีก   ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดที่สูงอยู่แล้ว ยิ่งสูงขึ้น จนน้ำตาลล้นออกมาทางไตและขับออกมาทางปัสสาวะ ทำให้เราตรวจพบน้ำตาลได้ทางปัสสาวะ       



4. เกณฑ์วินิจฉัยเบาหวาน และภาวะใกล้เป็นเบาหวาน

เบาหวานแฝง หรือภาวะใกล้เป็นเบาหวาน คือภาวะที่ระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติแต่ยังไม่ถึงระดับที่เป็นเบาหวาน จากเกณฑ์การวินิจฉัยข้อใดข้อหนึ่ง ดังนี้
            1.  มีน้ำตาลในเลือดหลังงดอาหารทางปาก  (FBS) เป็นเวลา 8 ชม.  หากมีค่าน้ำตาลในเลือด ตั้งแต่ 100 mg/dl แต่ไม่เกิน 125 mg/dl เรียกว่า ระดับน้ำตาลขณะอดอาหารผิดปกติ
            2.  การตรวจโดยการรับประทานกลูโคส 75 กรัม (Glucose tolerance test) หากมีระดับน้ำตาล 2 ชั่วโมงหลังจากทานกลูโคส 140-199 mg/dl (ตั้งแต่ 140 mg/dl แต่ไม่เกิน 199 mg/dl) เรียกว่า ความทนต่อน้ำตาลบกพร่อง
ภาวะใกล้เป็นเบาหวาน เป็นชื่อเรียกเดียวกันกับภาวะน้ำตาลขณะอดอาหารผิดปกติ และภาวะความทนต่อน้ำตาลบกพร่อง ผลการตรวจทั้ง 2 แบบนี้มีคุณค่าและความน่าเชื่อถือพอ ๆ กัน แต่ถูกวงการแพทย์เบาหวานทั่วโลกตกลงเรียกใหม่ว่า “ภาวะใกล้เป็นเบาหวาน” เพื่อผลลัพธ์เชิงการป้องกันโรค

ส่วนการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานนั้น วินิจฉัยเมื่อน้ำตาลหลังอดอาหาร (FBS) สูงตั้งแต่ 126 มก./ดล.ขึ้นไป หรือน้ำตาลสะสม (HbA1c) สูงตั้งแต่ 6.5% ขึ้นไป

5. นัยสำคัญของภาวะใกล้เป็นเบาหวาน

ผู้ที่อยู่ในภาวะใกล้เป็นเบาหวานมีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคเบาหวาน งานวิจัยพบว่า 11% ของคนใกล้เป็นเบาหวาน จะกลายเป็นเบาหวานภายในเวลา 3 ปี และคนที่ใกล้เป็นเบาหวานมีความเสี่ยงในการเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ และเสี่ยงกับการเสียชีวิตมากกว่าคนปกติ การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตของคนที่ใกล้เป็นเบาหวาน สามารถป้องกันการเป็นเบาหวานได้ งานวิจัยของฟินแลนด์พบว่า การลดน้ำหนักให้ได้ 5% ลดการบริโภคไขมันเหลือไม่เกิน 30% ของแคลอรี่รวม ลดไขมันอิ่มตัวให้เหลือไม่ถึง 10% ของแคลอรี่รวม เพิ่มการบริโภคไฟเบอร์(เช่น จากธัญพืชไม่ขัดสี) ให้ได้มากกว่า 15 กรัมต่อ 1,000 แคลอรี่ และออกกำลังกายให้ได้ไม่ต่ำกว่า 150 นาทีต่อสัปดาห์ ทั้งหมดนี้จะลดโอกาสเป็นเบาหวานลงได้ 58 %

6. ปัจจัยเสี่ยงของการเป็นเบาหวาน

  ผู้ที่มีญาติสายตรง (พ่อ,แม่,พี่,น้อง) เป็นเบาหวาน แต่ไม่ได้หมายความว่าลูกของผู้เป็นเบาหวานต้องเป็นเบาหวานทุกคนเสมอไป
  ความอ้วน
  การไม่ได้ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ และความเครียด
  การมีอายุมากขึ้น ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นเมื่ออายุมากกว่า 40 ปี ขึ้นไป
  การอยู่ในภาวะใกล้เป็นเบาหวาน
  เป็นโรคความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง หรือโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ
  มีประวัติเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ หรือมีลูกที่น้ำหนักแรกคลอดมากกว่า 4 กิโลกรัม
  เป็นโรคของตับอ่อน เช่น ตับอ่อนอักเสบ หรือได้รับการผ่าตัดตับอ่อน
   ได้รับยาบางชนิดเช่น สเตียรอยด์ ยาขับปัสสาวะ ยาคุมกำเนิดบางชนิด

7. ชนิดของโรคเบาหวาน

ในมุมมองของกลไกการเกิดโรค แบ่งเบาหวานออกเป็น 2 ชนิด (type) คือ

                โรคเบาหวานชนิดที่ 1 (type I diabetes) คือเบาหวานที่เกิดจากตับอ่อนไม่สามารถสร้างอินซูลินได้ เป็นโรคในกลุ่มที่ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันแบบผิดปกติที่เรียกว่าออโต้แอนติบอดี้ (autoantibody) ขึ้นมาทำลายอวัยวะของตนเอง มักพบในเด็กและวัยรุ่น แต่ก็มีอยู่ถึง 25 % ที่มาแสดงอาการเอาหลังจากอายุ 20 ปีแล้ว จึงมีชื่อเรียกเบาหวานชนิดที่ 1 ในกลุ่มที่เป็นในผู้ใหญ่ว่า เป็นกลุ่มสร้างภูมิคุ้มกันทำลายตนเองแบบช้าๆ (latent autoimmune diabetes mellitus in adult หรือ LADA) โดยผู้ป่วยมักมีรูปร่างผอม และดื้อต่อการรักษา ทั้งด้วยวิธีโภชนะบำบัด ออกกำลังกาย และใช้ยากิน มักต้องได้รับการรักษาด้วยการฉีดอินซูลินเป็นสำคัญ บางครั้งการวินิจฉัยเบาหวานชนิดที่ 1 ในผู้ใหญ่ต้องใช้วิธีตรวจเลือดหาออโต้แอนติบอดี้ช่วย ในประเทศไทยพบเบาหวานชนิดที่ 1 ประมาณ 3.4%

                โรค เบาหวานชนิดที่ 2 (type II diabetes) เกิดจากเซลล์ร่างกายทั่วๆไปมีภาวะดื้อต่ออินซูลิน คือไม่สามารถนำน้ำตาลจากกระแสเลือดเข้าสู่เซลล์เพื่อนำไปใช้ได้ ทั้ง ๆ ที่ตับอ่อนก็ยังคงผลิตอินซูลิน และปล่อยออกมาสู่กระแสเลือดได้อยู่ แม้ว่าจะปล่อยออกมาในปริมาณที่ต่ำกว่าปกติอยู่บ้าง ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 จึงมักจะอ้วน โดยเฉพาะอย่างยิ่งอ้วนแบบลงพุง (central obesity) ในประเทศไทยพบเบาหวานชนิดนี้ประมาณ 95-97 % ของผู้เป็นเบาหวานทั้งหมด มักพบในผู้ที่อายุมากกว่า 30-40 ปี แต่ปัจจุบันนี้เริ่มพบว่า เด็กป่วยเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 กันมากขึ้น โดยมักเป็นในเด็กอ้วน

8. อาการของเบาหวาน

              อาการที่พบบ่อยในผู้เป็นเบาหวาน มีทั้งส่วนที่เป็นผลจากภาวะน้ำตาลสูงโดยตรง และส่วนที่เป็นอาการเนื่องมาจากโรคแทรกซ้อน คือ
1.. ปัสสาวะบ่อยและมาก / ปัสสาวะกลางคืน คนปกติมักจะไม่ตื่นขึ้นมาปัสสาวะกลางดึก หรือหากจะตื่นขึ้นมาปัสสาวะกลางคืนก็มักไม่เกินคืนละ 1 ครั้ง แต่ในผู้เป็นเบาหวาน เมื่อระดับน้ำตาลสูงมาก จะมีน้ำตาลออกมากับปัสสาวะซึ่งจะดึงน้ำตามออกมาด้วย ทำให้ร่างกายสูญเสียน้ำ มีปริมาณปัสสาวะมาก ต้องตื่นขึ้นมาปัสสาวะกลางดึกบ่อย ๆ
2.. คอแห้ง กระหายน้ำ ดื่มน้ำมาก เป็นผลจากการที่ร่างกายสูญเสียน้ำมากทางปัสสาวะ ทำให้ร่างกายขาดน้ำ เกิดการกระหายน้ำตามมา
3.. หิวบ่อย รับประทานจุ แต่น้ำหนักลด อ่อนเพลีย ความหิวเกิดจากร่างกายเอาน้ำตาลกลูโคสไปใช้เป็นพลังงานได้ไม่พอเพียง ส่วนอาการน้ำหนักลด เกิดจากมีการสลายเอาโปรตีนในเซลล์กล้ามเนื้อและไขมันในเซลล์ไขมันมาเผาผลาญเป็นพลังงานแทนน้ำตาล
4.. ถ้าเป็นแผลจะหายยาก มีการติดเชื้อตามผิวหนัง หรือเกิดฝีบ่อย การที่น้ำตาลในเลือดสูงทำให้ติดเชื้อง่าย และทำให้เม็ดเลือดขาวมีความสามารถในการกำจัดเชื้อโรคลดลง
5.. คันตามผิวหนัง มีการติดเชื้อราง่าย โดยเฉพาะบริเวณช่องคลอด ซอกพับ สาเหตุของอาการคันเกิดขึ้นได้หลายอย่าง เช่น ผิวหนังแห้งเกินไป หรือการอักเสบของผิวหนังจากเชื้อรา ซึ่งพบได้บ่อยในผู้เป็นเบาหวาน
6.. ตาพร่ามัว ซึ่งเกิดจากสาเหตุหลายประการ เช่น จากระดับน้ำตาลในเลือดสูงและน้ำตาลไปคั่งอยู่ในเลนส์ตา ทำให้จอตาผิดปกติ , หรือมีระดับน้ำตาลสูงมานานจนเกิดความผิดปกติของจอประสาทตา หรือตามัวจากต้อกระจก
7.. ชาปลายมือปลายเท้า เนื่องจากเมื่อน้ำตาลในเลือดสูงอยู่นาน จะทำให้เส้นประสาทเสื่อม การรับความรู้สึกไม่ดีดังเดิม กล้ามเนื้ออ่อนแรงหรือพิการ เกิดแผลที่เท้าได้ง่าย เมื่อเกิดแผลขึ้นก็หายยาก แต่ติดเชื้อได้ง่าย
8.. หย่อนสมรรถภาพทางเพศ เนื่องจากเกิดความผิดปกติขึ้นกับเส้นประสาทอัตโนมัติ หรือเกิดจากหลอดเลือดตีบ
นอกจากนี้เบาหวานยังทำให้เกิดอาการอื่นๆได้อีกแต่อาจพบไม่มาก

9. โภชนาการเพื่อป้องกันเบาหวาน

งานวิจัยของฟินแลนด์ ทำให้เกิดการยอมรับกันทั่วไปถึงหลักการสำคัญทางด้านโภชนาการ 4 อย่าง ที่ทำให้คนในภาวะใกล้เป็นเบาหวานสามารถป้องกันเบาหวานได้คือ
(1)     การลดแคลอรี่จากอาหารลง ควบกับการออกกำลังกายเพื่อให้น้ำหนักลดลงจากเดิมอย่างน้อย 5 %
(2)     ลดการบริโภคไขมันอิ่มตัวให้เหลือไม่ถึง 10 % ของแคลอรี่รวม
(3)     ลดการบริโภคไขมันให้เหลือไม่เกิน 30 % ของแคลอรี่รวม
(4) บริโภคเส้นใย (ไฟเบอร์) หรือกากอาหารให้ได้มากกว่า 15 กรัมต่อ 1,000 แคลอรี่ 

9.1 การลดอาหารให้พลังงานลง
แคลอรี่คือหน่วยนับพลังงานที่ร่างกายใช้ ร่างกายสร้างแคลอรี่จากอาหารพลังงาน ได้แก่
(1) คาร์โบไฮเดรต เช่น ข้าว แป้ง น้ำตาล อาหารกลุ่มนี้จะถูกร่างกายเอามาเผาผลาญเป็นพลังงานก่อนเพื่อน โดย 1 กรัมของคาร์โบไฮเดรตจะเผาผลาญได้พลังงาน 4 แคลอรี่
(2) ไขมัน ให้พลังงานมากกว่าคาร์โปไฮเดรตหนึ่งเท่าตัว คือ 1 กรัมของไขมันจะเผาผลาญได้ 9 แคลอรี่ ดังนั้นการลดแคลอรี่จึงต้องมุ่งลดอาหารไขมัน
(3) โปรตีน โดยโปรตีน 1 กรัมให้พลังงานได้ 4 แคลอรี่ แต่ร่างกายจะหันมาใช้โปรตีนเป็นพลังงานก็ต่อเมื่อไม่มีไขมันและคาร์โบไฮเดรตให้ใช้แล้ว ดังนั้นการลดอาหารให้พลังงานจึงควรมุ่งไปที่ไขมันและคาร์โบไฮเดรต ไม่จำเป็นต้องลดโปรตีน
เพราะฉะนั้นเราจึงควรทราบปริมาณแคลอรี่ในอาหารที่ตนเองชอบรับประทาน โดยวิธีอ่านฉลากหรือศึกษาจากผลวิจัย เช่นสถาบันวิจัยมหิดลรายงานไว้ว่า เส้นใหญ่ผัดซีอิ้วให้พลังงาน 635 แคลอรี่ ข้าวราดกระเพราไก่ให้ 495 แคลอรี่ ชีสเบอร์เกอร์ให้ 280 แคลอรี่ ปาท่องโก๋หนึ่งคู่ให้ 140 แคลอรี่ เป็นต้น 
(4) นอกจากนี้ยังต้องทราบแคลอรี่ที่ตนเองใช้ในแต่ละวัน ซึ่งคนทั่วไปต้องการแคลอรี่วันละประมาณ 20-35 แคลอรี่ต่อน้ำหนักตัว 1 กก.ต่อวัน แต่เพื่อให้จำง่าย ผมขอแบ่งความต้องการแคลอรี่ในคนทั่วไปออกเป็น  

กลุ่มที่ 1. ผู้หญิงตัวเล็กๆ ที่ออกกำลังกายสม่ำเสมอ หรือผู้หญิงรูปร่างปานกลางที่ไม่ได้ออกกำลังกายสม่ำเสมอ แต่กำลังต้องการลดน้ำหนัก กลุ่มนี้ต้องการใช้พลังงานวันละ 1,200 1,600 แคลอรี่ 

กลุ่มที่ 2 ผู้หญิงตัวใหญ่หรือผู้ชายร่างเล็กที่ใช้แรงงานมาก หรือผู้ชายรูปร่างปานกลางที่ไม่ได้ออกกำลังกายสม่ำเสมอ หรือผู้ชายรูปร่างปานกลางที่ใช้แรงงานมากอยู่แล้วแต่อยากลดน้ำหนักด้วย กลุ่มนี้ต้องการใช้พลังงานวันละ  1,600-2,000 แคลอรี่ 
กลุ่มที่ 3 ผู้ชายหรือหญิงรูปร่างขนาดกลางถึงใหญ่ที่ชอบออกแรงแข็งขันทั้งวัน หรือผู้ชายตัวใหญ่มากที่ไม่ได้ใช้แรงงานอะไรมากมาย หรือคนตัวใหญ่มากและใช้แรงงานมาก แต่ต้องการลดน้ำหนัก คนกลุ่มนี้ต้องการใช้พลังงานวันละ 2,000 2,400 แคลอรี่

อย่างไรก็ดี ความรู้ที่ว่าในแต่ละวันท่านควรได้รับพลังงานจากอาหารจำนวนกี่แคลอรี่ และตัวท่านเองเป็นประเภทที่ควรจะใช้พลังงานวันละกี่แคลอรี่นั้น เป็นเพียงความรู้พื้นฐานในการกำหนดอาหารที่ควรรับประทานในแต่ละวัน โดยมีเป้าหมายคือไม่ให้รับประทานอาหารพลังงานเข้าไปมากกว่าแคลอรี่ที่ต้องการใช้ สำคัญที่เคล็ดในทางปฏิบัติ ซึ่งมีเคล็ดดังนี้
·        เลือกรับประทานผักสด สลัด หรือซุปใสก่อนการรับประทานอาหารอื่น ซึ่งจะช่วยลดปริมาณอาหารที่มีไขมันหรือแคลอรี่สูงได้
·        หลีกเลี่ยงการดื่มแอลกอฮอล์เพราะมักมีแคลอรี่อยู่เสมอ ควรดื่มน้ำเปล่า หรือ ชาจีนแทนจะดีกว่า
·        งดน้ำหวานหรือน้ำอัดลมหรือน้ำผลไม้ใส่กล่องขายแบบเติมน้ำตาลหวานเจี๊ยบ
·        หลีกเลี่ยงอาหารมัน หรือหวาน
·        เลือกนั่งกับผู้ที่รู้จักและสนทนากับผู้ที่นั่งข้างเคียงขณะรับประทาน เพื่อจะได้รับประทานช้าลง
·        ก่อนรับประทานอาหารควรดื่มน้ำเปล่า เพื่อให้อิ่มเร็วขึ้น
·        ไม่รับประทานอาหารจนอิ่มมากเกินไป เมื่อเหลืออีก 4-5 คำจะอิ่ม ควรหยุดได้
·        ไม่ปล่อยให้ตนเองหิวจัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งก่อนไปงานเลี้ยง ควรรับประทานอาหารว่างก่อนไปงานเผื่อมีการเสิร์ฟอาหารช้า
·        ไม่รับประทานเพราะความเกรงใจผู้อื่น แต่รับประทานเพื่อสุขภาพของตนเอง

9.2 การลดไขมันอิ่มตัวและไขมันทรานส์
ไม่ควรรับประทานอาหารที่มีส่วนผสมของไขมันอิ่มตัวและไขมันทรานส์เกิน 10% ของแคลอรี่ทั้งหมดที่ร่างกายได้รับในแต่ละวัน
คนไทยปัจจุบันนี้ทราบถึงแหล่งที่มาและผลเสียของไขมันอิ่นตัวและไขมันทรานส์กันมากขึ้น และพยายามหลีกเลี่ยงที่จะบริโภคไขมันทั้ง 2 ตัวนี้มากขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งคนที่ปรุงอาหารรับประทานเองมักนิยมใช้ไขมันไม่อิ่มตัว เช่น น้ำมันถั่วเหลือง น้ำมันรำ มาปรุงอาหารแทนน้ำมันปาล์มหรือน้ำมันหมูซึ่งเป็นไขมันอิ่มตัว อย่างไรก็ดี อาหารทอดหรือผัดส่วนมากที่วางขายกันในท้องตลาด ยังใช้ไขมันอิ่มตัวในการปรุงเพื่อประหยัดต้นทุน เพราะฉะนั้นจึงควรหลีกเลี่ยงอาหารปรุงสำเร็จ ซึ่งเป็นแหล่งที่จะทำให้ร่างกายได้รับไขมันอิ่มตัวด้วย ในส่วนของไขมันทรานส์นั้น อาหารอุตสาหกรรมเช่น ครีมเทียมใส่กาแฟ เนยเทียม เค้ก คุ้กกี้ ขนมกรุบกรอบ เป็นแหล่งที่มาหลักของไขมันทรานส์ที่ควรหลีกเลี่ยง
การคำนวณว่าในแต่ละวันเราบริโภคไขมันอิ่มตัวและไขมันทรานส์เกินวันละ 10% ของแคลอรี่หรือยังนั้น เป็นเรื่องที่ทำได้ยาก วิธีที่ง่ายที่สุดที่เราสามารถทำได้ก็คือการลดการบริโภคไขมันอิ่มตัวและไขมันทรานส์ให้น้อยที่สุดเท่าที่จะทำได้ก็พอ 

9.3 การลดไขมันรวมให้เหลือไม่เกิน 30% ของแคลอรี่ทั้งหมด
            แม้ว่าเราควรจะบริโภคไขมันไม่อิ่มตัว เช่น น้ำมันถั่วเหลืองแทนไขมันอิ่มตัวอย่างน้ำมันปาล์ม น้ำมันหมู เพื่อลดอุบัติการการป่วยเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งเกิดจากไขมันอิ่มตัวไปเพิ่มโคเลสเตอรอลชนิดเลวในร่างกาย แต่การเปลี่ยนมารับประทานไขมันไม่อิ่มตัวนี้ก็เป็นคนละเรื่องกับการลดการบริโภคไขมันโดยรวมลงให้เหลือไม่เกิน 30% ของแคลอรี่ที่ได้ทั้งหมด ซึ่งมีเจตนาจะลดแคลอรี่จากอาหารลงให้ต่ำกว่าแคลอรี่ที่เผาผลาญไปในแต่ละวัน เพื่อผลต่อการลดน้ำหนักและป้องกันโรคเบาหวาน เพราะฉะนั้นคำแนะนำให้ลดการบริโภคไขมันลงไม่ให้เกิน 30% ของแคลอรี่ที่ร่างกายจะได้รับในแต่ละวันนี้ จึงหมายถึงการลดการบริโภคไขมันทุกชนิดลง ไม่ว่าจะเป็นชนิดอิ่มตัวหรือไขมันทรานส์หรือไขมันไม่อิ่มตัว โดยหากเป็นไปได้ก็ควรจะลดไขมันอิ่มตัวและไขมันทรานส์ลงให้เหลือน้อยที่สุดก่อน ถ้าไขมันยังมากเกินอีกก็ลดไขมันไม่อิ่มตัวลงเป็นลำดับต่อไป
            การลดปริมาณอาหารไขมันโดยรวมลง ทำได้โดย
(1)     เลี่ยงอาหารไขมันที่มองเห็นด้วยตา (visible fat) ทุกชนิด
(2)     เปลี่ยนวิธีปรุงอาหารจากทอด ผัด แกงกะทิ มาเป็น ปิ้ง ต้ม นึ่ง ย่าง แทน
(3)     รับประทานผักและผลไม้ให้มาก ด้านหนึ่งเพื่อให้อิ่มท้องเสียก่อนจะได้ไม่รับประทานไขมันมาก โดยไม่ต้องกลัวว่าจะได้น้ำตาลจากผลไม้มากเสียจนไม่ยอมรับประทานผลไม้เลย เพราะผลไม้มีความจำเป็นในแง่ที่เป็นอาหารกากและเป็นแหล่งวิตามินเกลือแร่ ควรรับประทานผลไม้เต็มที่ แต่ไปลดไขมันและคาร์โบไฮเดรตจากแหล่งอื่น เช่น ข้าว แป้ง และน้ำตาลในขนมหวานแทน อีกประการหนึ่งพึงเข้าใจว่า น้ำตาลเกี่ยวกับการเป็นเบาหวานในแง่ที่มันเป็นแหล่งให้แคลอรี่ที่เหลือใช้ ซึ่งอาหารไขมันในปริมาณเท่ากันเป็นแหล่งให้แคลอรี่ได้มากกว่าน้ำตาลถึงหนึ่งเท่าตั;

9.4 การรับประทานกากชนิดละลายได้ เกิน 15 กรัมต่อ 1,000 แคลอรี่
เพราะงานวิจัยในอาสาสมัครพบว่ากากชนิดละลายได้ ช่วยลดไขมันชนิดเลว (LDL) ลดไตรกลีเซอไรด์ เพิ่มไขมันชนิดดี (HDL) และลดอุบัติการการเป็นเบาหวานได้ เพราะฉะนั้นนอกจากจะลดการบริโภคคาร์โบไฮเดรตเช่นข้าว แป้ง น้ำตาล ลงเพื่อลดแคลอรี่แล้ว เราควรทดแทนอาหารที่เคยปรุงจากธัญพืชขัดสี ด้วยธัญพืชทั้งเมล็ดหรือธัญพืชไม่ขัดสี เช่น เลิกทานข้าวขาวมาทานข้าวซ้อมมือหรือข้าวกล้องแทน เลิกทานขนมปังขาวมาทานขนมปังโฮลวีทแทน เป็นต้น และหาโอกาสทานอาหารในรูปของ "เมล็ด" ทั้งเมล็ด เช่นงา เมล็ดดอกทานตะวัน ให้บ่อยๆ เพราะธัญพืชไม่ขัดสีและเมล็ด เพราะมีกากชนิดละลายได้เป็นส่วนประกอบที่สำคัญ

9.5 อย่าจำกัดแคลอรี่ด้วยการจำกัดผลไม้

ความกลัวรสหวานจนเลิกทานผลไม้เป็นความเข้าใจที่ผิดในทางโภชนาการ เพราะในประเด็นการให้แคลอรี่ แม้ว่าผลไม้มีรสหวานเพียงใด แต่การวิจัยเปรียบเทียบกรัมต่อกรัมก็ยังพบว่าผลไม้ให้แคลอรี่ต่ำกว่าอาหารคาร์โบไฮเดรตเช่นข้าวขาวหลายเท่า อีกประการหนึ่ง ผลไม้จะเป็นแหล่งของวิตามินและแร่ธาตุที่จำเป็นต่อร่างกายที่ร่างกายจะขาดมิได้ ดังนั้นควรมุ่งลดคาร์โบไฮเดรตเช่นข้าวขาว แป้ง น้ำตาล ซึ่งให้แต่แคลอรี่มากๆโดยไม่ให้วิตามินหรือเกลือแร่อื่นใด หันมาทานผักและผลไม้ซึ่งให้แคลอรี่น้อยกว่าข้าวแยะแถมยังให้วิตามินและเกลือแร่ด้วย

10. การออกกำลังกายเพื่อรักษาเบาหวาน

การออกกำลังกายเพื่อรักษาเบาหวานมีหลักเช่นเดียวกับการออกกำลังกายเพื่อให้มีสุขภาพดีทั่วๆไป คือต้องออกกำลังกายให้ถึงระดับมาตรฐานตามที่กำหนดโดยสมาคมเวชศาสตร์การกีฬาอเมริกันและสมาคมหัวใจอเมริกัน (ACSM/AHA) กล่าวคือต้องออกกำลังกายแบบต่อเนื่องหรือแอโรบิกให้ถึงระดับหนักพอควร (นิยามโดยต้องหอบจนร้องเพลงไม่ได้) นานต่อเนื่องกันไปอย่างน้อย 30 นาที สัปดาห์ละอย่างน้อย 5 วัน ควบกับการฝึกกล้ามเนื้อหรือเล่นกล้ามอีกอย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 วัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเล่นกล้ามนี้มีงานวิจัยที่สรุปผลได้แน่ชัดว่ามีผลต่อการรักษาเบาหวานมาก เพราะกล้ามเนื้อเป็นโรงงานเผาผลาญน้ำตาลโดยตรง การมีมวลกล้ามเนื้อจึงเป็นการแก้ปัญหาที่ค่อนข้างตรงจุดในแง่ที่ช่วยเร่งการเผาผลาญแคลอรี่ส่วนเกินในร่างกายทิ้งไป สมาคมแพทย์เบาหวานอเมริกันถึงกับออกเป็นข้อกำหนดให้แพทย์โรคเบาหวานในอเมริกาเขียนใบสั่งการออกกำลังกายไว้ในใบสั่งยาคนไข้เบาหวาน เพื่อกันทั้งแพทย์และคนไข้ลืมการออกกำลังกายซึ่งเป็นเรื่องสำคัญกว่ายาไป ตัวอย่างเช่นเขียนว่า ให้ออกกำลังกายด้วยการยกดัมเบลหนักข้างละ 2 กก. ขึ้นลงเหนือศีรษะ วันละ 3 ชุด ชุดละ 15 ครั้ง เป็นต้น การรักษาเบาหวานในเมืองไทยทุกวันนี้ก็มีการเน้นความสำคัญของการออกกำลังกายมากขึ้นโดยทำกันในรูปแบบของการให้ความรู้นอกห้องแพทย์ แต่ว่ายังไม่ค่อยได้ผลดีนัก เพราะคนไข้ฟังแล้วยังไม่ค่อยเก็ท

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

  1. Wang J, Luben R, Khaw KT, et al. Dietary energy density predicts the risk of incident type 2 diabetes: the European Prospective Investigation of Cancer (EPIC)-Norfolk Study. Diabetes Care. Nov 2008;31(11):2120-5.
  2. Dluhy RG, McMahon GT. Intensive glycemic control in the ACCORD and ADVANCE trials. N Engl J Med. Jun 12 2008;358(24):2630-3.
  3. CDC. National Diabetes Fact Sheet, 2007. Centers for Disease Control and Prevention. Available at http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/pdf/ndfs_2007.pdf. Accessed January 20, 2010.